Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям"

Действия между оценочной и первой терапевтической сессиями

Перед началом первой терапевтической сессии вам нужно написать заключение об оценочной сессии и составить план лечения. Вы можете с согласия клиента связаться со специалистами, которые работали с ним ранее, запросить у них выписки о проведенном лечении и собрать дополнительную информацию. Вы также можете связаться со специалистами, которые в настоящее время работают с этим клиентом, обсудить свои выводы и скоординировать действия. В ходе подобных телефонных разговоров можно получить важную информацию, которая не попала в письменные заключения. Кроме того, вам следует начать формулировать предварительную когнитивную концептуализацию и предварительный план лечения (см. также главы 3 и 9).

Подводя итоги

На начальной сессии вы должны провести тщательную оценку, чтобы собрать данные, которые позволят сформулировать точную концептуализацию, поставить диагноз и составить план лечения. Старайтесь достигнуть сразу нескольких целей: развить терапевтические отношения, укрепить надежду на благополучный исход, дать клиенту психообразование относительно КПТ и когнитивной модели, работать с чувством безнадежности и скептицизмом, поставить общие цели лечения, составить план действий, сформулировать ожидания от лечения, а также подвести итоги и получить обратную связь.

В дальнейшем продолжайте оценивать клиента на каждой сессии, чтобы убедиться в правильности постановки диагноза и при необходимости уточнить концептуализацию.

Вопросы для размышления

Что важно сделать на оценочной сессии в дополнение к сбору данных для постановки диагноза?

Практические упражнения

Создайте частичную запись о лечении реального или воображаемого клиента (части 1 и 2 приложения B).

Глава 6. Первая терапевтическая сессия

Главная цель первой сессии – вселить надежду на успех терапии. Этого можно добиться, занимаясь психообразованием (например, о научной обоснованности психотерапии, если исследования показывают, что КПТ эффективна для того состояния, в котором находится клиент), пересматривая общий план лечения, непосредственно выражая уверенность в том, что вы поможете клиенту чувствовать себя лучше, и выявляя его ценности, устремления и цели.

Вам также нужно установить доверительные отношения с клиентом, ознакомить его с лечением, оценить его настроение (и в дальнейшем следить за его колебаниями и корректировать лечение), собрать дополнительные данные для концептуализации, обучить клиента когнитивной модели, составить график его активности или начать решать конкретную проблему, составить новый план действий и получить обратную связь. Структура первой сессии изображена на рис. 6.1. О структуре следующих сессий рассказывается в главе 9.

В этой главе вы найдете ответы на следующие вопросы:

Как оценить настроение клиента и воздействие медикаментозных средств (и других методов лечения)?

Как составить исходную повестку сессии?

Как спрашивать о новостях и разбирать план действий?

Как провести психообразование в отношении депрессии, негативного мышления, плана лечения и когнитивной модели?

Как выявить ценности, устремления и цели?

Как составить план действий?

Как подвести итоги сессии и получить обратную связь?

Рис. 6.1. Структура первой терапевтической сессии

Перед первой сессией сверьтесь с исходной оценкой клиента и держите в голове первичную концептуализацию и план лечения. Поскольку важно разработать индивидуальную схему лечения, подготовьтесь к смене курса. Большинство сессий КПТ для амбулаторных пациентов длятся от 45 до 50 минут, но первая обычно продолжается примерно час. Постарайтесь выявить одну или несколько автоматических мыслей клиента. Тогда вы сможете составить или обновить когнитивную модель. Ищите возможность на протяжении всей сессии вызывать положительные эмоции, например, предложите клиенту вызвать мысленный образ того, как реализуются его устремления, или проведите краткую беседу об интересах и ценностях, или используйте самораскрытие.

Клинические советы

Если потребуется, перед началом запишите ключевые слова в заметках о сессии (рис. 10.1, с. 237–239).

В ходе первой сессии проведите психообразование в необходимом объеме. Обзор актуальных концепций приведен в буклете Coping with Depression (J. S. Beck, 2020), который можно рекомендовать в качестве одного из пунктов плана действий.

Оценка настроения

В начале сессии поприветствуйте клиента и оцените его настроение. Исследования показывают, что результаты работы повышаются, если терапевт вместе с клиентом постоянно следит за прогрессом лечения и использует обратную связь для его улучшения (Miller et al., 2015). Можно взять опубликованные материалы, например шкалу депрессии Бека (Beck Depression Inventory-II (Beck et al., 1996)), шкалу тревоги Бека (Beck Anxiety Inventory (Beck & Steer, 1993a)) и шкалу безнадежности Бека (Beck Hopelessness Scale (Beck & Steer, 1993b)). Кроме того, можно воспользоваться общедоступными материалами, например Опросником здоровья пациента (Patient Health Questionnaire (PHQ-9; www.integration.samhsa.gov/images/res/PHQ%20-%20Questions.pdf) или Шкалой генерализованного тревожного расстройства (Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7; www.integration.samhsa.gov/clinical-practice/gad708.19.08cartwright.pdf)). Если клиент не готов заполнить эти опросники, обратите внимание на его настроение. Для этого попросите по шкале от 0 до 10 оценить свое самочувствие: «10 обозначает самое подавленное состояние, в котором вы когда-либо находились, 0 обозначает совершенно не подавленное состояние. Насколько сильной была ваша депрессия на прошедшей неделе?» Полезно также попросить клиента оценить свое благополучие (как это сделано на примере диалога ниже).

Особенно важно оценить степень склонности клиента к суициду (и/или импульсы к агрессии или убийству). Завышенные показатели могут говорить о том, что клиент подвержен риску. Если это так, проведите оценку рисков (Wenzel et al., 2009), чтобы определить, нужно ли отвести следующую часть сессии (или сессию в целом) на разработку плана обеспечения безопасности клиента. Может также понадобиться проверить наличие у клиента других проблем, таких как бессонница, симптомы тревожности и импульсивное поведение. Они могут иметь существенное значение для составления повестки сессии. Преимущество заполнения клиентом опросников в том, что можно быстро получить представление об их проблемах без дополнительных вопросов.

Если вы используете опросники по симптомам, попросите клиента также дать субъективную оценку («Как вы чувствовали себя на этой неделе?») и сравните ее с объективной оценкой по шкалам. Независимо от того, как вы измеряете настроение, убедитесь, что клиент говорит именно о настроении за неделю, а не о текущем дне. Оповестите клиента о том, что собираетесь оценивать его настроение каждую неделю. Вы можете сказать следующее: «Мне хотелось бы, чтобы вы приходили на каждую сессию за несколько минут до ее начала, чтобы заполнить эти опросники. [Предлагаете разумное обоснование.] Они помогут мне быстро оценить то, как вы чувствовали себя в течение прошедшей недели, хотя и буду всякий раз просить вас описать ваше самочувствие своими словами».

Как вы увидите далее, я начинаю сессию с оценки настроения Эйба. По мере того как он говорит, я быстро просматриваю его отметки на шкалах PHQ-9 и GAD-7, которые он оставил непосредственно перед сессией. Я прошу его оценить его благополучие. (Хочу убедиться, что мы не только снижаем уровень депрессии и тревожности, но и помогаем улучшить общее самочувствие.)

Джудит: Здравствуйте, Эйб. Как вы себя чувствуете сегодня?

Эйб: Да не особо.

Джудит: Не очень хорошо?

Эйб: Да.

Джудит: Можно я взгляну на опросники, которые вы заполнили?

Эйб: Конечно.

Джудит: Спасибо, что заполнили их. [Повторяет обоснование.] Как я уже упоминала на прошлой неделе, они помогут нам обоим убедиться в том, что со временем вы делаете успехи. (Глядя в опросники.) Давайте посмотрим. Каково ваше настроение сейчас по сравнению с настроением на прошедшей неделе?

Эйб: Примерно такое же.

Джудит: Да, об этом говорят и опросники. Вот в этом, который измеряет уровень депрессии (показывает PHQ-9), и на прошлой, и на этой неделе отмечено 18, а в этом, измеряющем уровень тревожности (показывает GAD-7), по-прежнему отмечено 8. (Пауза.) А как бы вы оценили свое ощущение благополучия на прошлой неделе? Ноль означает отсутствие благополучия, а 10 – наибольшее ощущение благополучия, которое вы когда-либо испытывали.

Эйб: Думаю, где-то 1.

Клинические советы

Оценка настроения должна быть краткой. Если клиенты углубляются в подробности, вы можете, извинившись за то, что перебиваете их, сказать одну из следующих фраз:

• Можете ли вы охарактеризовать свое самочувствие на этой неделе одним-двумя предложениями?

• Можем ли мы включить ваше самочувствие в повестку сессии и заняться им через несколько минут?

Проверка приема лекарств и других методов лечения

Если для того, чтобы справиться с психологическими трудностями, клиент принимает медикаментозные средства, нужно провести краткую оценку соблюдения им назначений врача, а также возможных проблем и побочных эффектов. Здесь важно сформулировать вопрос с акцентом на количество приемов: «Сколько раз на этой неделе вам удалось принять назначенное [таким-то врачом] лекарство?» (а не «Принимали ли вы лекарства на этой неделе?») (Предложения по контролю соблюдения приема лекарств см.: J. S. Beck, 2001; Sudak, 2011.)

Если клиент получает медикаментозное лечение или иные виды терапии (например, электрошоковую терапию, транскраниальную магнитную стимуляцию или другую терапию для стимуляции мозга), вам нужно получить его разрешение, чтобы обмениваться информацией с врачом, который проводит лечение. Если клиенты обеспокоены такими проблемами, как побочные эффекты лекарств, дозировка, лекарственная зависимость или поиск альтернативных медикаментов, помогите им составить список вопросов к лечащему врачу и предложите записать его ответы. Если клиент не принимает лекарства, но вы полагаете, что налицо фармакологическое или иное воздействие, можете предложить ему пройти общемедицинскую или психиатрическую консультацию.

Клинические советы

В определенных ситуациях полезно предложить клиенту не начинать курс приема лекарств или дополнительного лечения сразу же, а вначале получить больше информации и только потом принимать решение.

Составление исходной повестки сессии

В идеале составлять повестку сессии нужно оперативно. Если вы рассказываете клиенту про структуру нынешней сессии, он чувствует себя более комфортно. Приводя рациональные доводы, вы делаете терапию более понятной, а это позволяет вовлечь его в процесс лечения.

Джудит: [предлагает сотрудничество] Если вы не возражаете, давайте составим повестку сессии. [Приводит обоснование.] Мне нужно выявить наиболее важные для вас моменты – и тогда мы вместе решим, на что потратить время. Поскольку это наша первая сессия, нам нужно многое прояснить, поэтому у нас не так много времени на обсуждение повестки сессии. Мы сможем заняться ею вплотную на следующей неделе. (Пауза.) Вас это устраивает?

Эйб: Да.

Джудит: Вы видите, что я постоянно делаю заметки [приводит обоснование]. Это для того, чтобы запомнить, на что нужно обратить внимание. Дайте мне, пожалуйста, знать, если это будет вас беспокоить.

Эйб: Хорошо.

Затем вы перечисляете пункты повестки сессии.

Джудит: Прежде всего мне хотелось бы узнать, что происходило между прошлой и нынешней сессиями [приводит обоснование], чтобы понять, есть ли еще какие-либо важные вещи, которые нам нужно обсудить сегодня. Также мне хотелось бы посмотреть, какие задания из плана действий вам удалось выполнить, и затем немного поговорить о вашем диагнозе.

Эйб: Хорошо.

Джудит: Далее мы поставим цели и, если останется время, поговорим о том, что вы можете сделать в рамках нового плана действий. Либо начнем работать над достижением одной из ваших целей. (Пауза.) В конце сессии я жду от вас обратную связь. (Пауза.)

Эйб: Хорошо.

Джудит: [выясняет у Эйба возможные пункты повестки сессии] Есть ли еще что-то, что вы хотели бы уточнить или о чем хотели бы поговорить?

Эйб: Нет, я думаю, хватит. Этого достаточно.

Имейте в виду, что во время сессии могут возникнуть потенциально важные поводы для обсуждения. Примите совместное решение, продолжать ли говорить о новой проблеме или вернуться к изначальной повестке.

Последние значимые события и обзор плана действий

В рамках традиционной КПТ вопрос клиенту о последних новостях обычно звучал так: «Что произошло между прошлой и нынешней сессиями, о чем мне нужно знать?» Это неизбежно приводило к тому, что клиент начинал ворошить негативные переживания, особенно на ранних стадиях лечения. Гораздо конструктивнее спрашивать: «Что произошло хорошего?» Как вы увидите далее, в КТОВ (Beck et al., в печати) нужно начинать с позитивного опыта и помогать клиентам делать адаптивные выводы. Обсуждение последних новостей часто пересекается с разбором плана действий.

Джудит: Вы знаете, Эйб, когда человек находится в подавленном состоянии, он обычно не может отделаться от мыслей о своих проблемах [приводит обоснование]. Поэтому важно сконцентрироваться на том, что происходит сейчас. Можете ли вы вспомнить прошедшую неделю и рассказать мне, что у вас получилось лучше всего?

Эйб (подумав): Лучше всего было, когда я сводил своего внука Итана поесть мороженого.

Джудит: То есть вам удалось сделать это?

Эйб: Да.

Джудит: [дает положительное подкрепление] Прекрасно. Это ведь был один из пунктов вашего плана действий.

Эйб: Да. Все прошло здорово.

Джудит: [побуждает к диалогу, чтобы поднять настроение Эйба] И как? Полакомились мороженым?

Эйб: Да.

Джудит: Итан хорошо провел время?

Эйб: Думаю, да.

Затем я прошу Эйба сконцентрироваться на этом опыте и сделать позитивные выводы и об опыте, и о нем самом.

Джудит: Итак, чем была хороша ваша прогулка?

Эйб: Ну, выбраться куда-то, заняться чем-то – это хорошо. Да просто провести с ним время, повеселиться – вот что было лучше всего.

Джудит: [задает дополнительные вопросы, чтобы Эйб мог заново испытать позитивные переживания] О чем вы разговаривали?

Эйб: В основном о футболе – он ведь играет в команде. Мы говорили о том, как у него получается.

Джудит: [побуждает к диалогу, выказывает интерес] И как у него получается? Он хороший игрок?

Эйб: Ну, по его словам выходит, что хороший. Не видел его в последнее время, так что точно не могу сказать. Но, думаю, так и есть.

Джудит: [пытается активизировать позитивное глубинное убеждение] Эйб, что говорит о вас тот факт, что вы сводили внука поесть мороженого? На прошлой неделе вы говорили мне, что давно не делали этого.

Эйб: Похоже, мне давно следовало это сделать.

Подкрепление когнитивной модели

Как и другие клиенты, Эйб высказал самокритичную автоматическую мысль. Я использовала возможность преобразовать это в соответствии с когнитивной моделью.

Джудит: Понимаю вас. И держу пари, что вам жаль, что вы давно не делали этого. [Выясняет, придает ли Эйб негативный смысл своему избеганию.] А как вы думаете, почему не делали этого так долго?

Эйб: Не знаю. Я продолжаю думать: «Все слишком сложно».

Джудит: Когда у вас возникает мысль «Все слишком сложно», как вы себя чувствуете в плане эмоций? [Предоставляет множественный выбор.] Вам радостно, грустно, тревожно?

Эйб: Грустно. По-настоящему грустно.

Джудит: И чем обычно все заканчивается?

Эйб: Да просто сидением на диване.

Джудит: Правильно ли я поняла ваш рассказ? Это случалось много раз. [Подводит итоги в форме когнитивной модели.] Ситуация заключается в том, что вы раздумываете, делать или не делать что-нибудь, например сводить внука на прогулку, и у вас появляется мысль: «Все слишком сложно». Из-за этой мысли вы начинаете чувствовать себя хуже, и все обычно заканчивается сидением на диване.

Эйб: Да, все так.

Затем я помогаю Эйбу сформировать ответ на автоматические мысли. Далее вместо того, чтобы придерживаться изначального курса, я продолжаю тему последних новостей.

Джудит: Что ж, может быть, мы вернемся к этой мысли чуть позже. А сейчас о новостях: случилось ли между прошлой и нынешней сессиями что-нибудь такое, о чем мне стоило бы знать?

Эйб: Ничего не приходит на ум. Да я, в общем-то, ничего и не делал.

Разбор плана действий

Если на оценочной сессии вы согласовали план действий с клиентом, важно узнать, какие его пункты он выполнил и насколько это было полезно. Я обычно начинаю с разбора терапевтических заметок, которые сделала на минувшей неделе.

Джудит: Давайте посмотрим на ваш план действий и подумаем, что еще вы можете сделать. Вы взяли план с собой?

Эйб: Да.

Джудит: Отлично. Положили ли вы его рядом с кофеваркой, как планировали, чтобы читать по утрам, а затем в течение дня?

Эйб: Я читал его каждое утро, но потом перестал.

Джудит: Хорошо. (Делает мысленную заметку: позже на этой сессии обсудить чтение плана действий дважды в день.) Можете ли вы сейчас прочитать терапевтические заметки и высказать свое мнение о них?

Эйб: «Если я начну чувствовать себя еще более подавленным, то напомню себе, что в терапии есть смысл».

Джудит: Думаете ли вы так же до сих пор?

Эйб: Да, вполне.

Джудит: Что еще написано в заметке?

Эйб: «С помощью Джудит я каждую неделю шаг за шагом буду работать над достижением целей. Я научусь оценивать свои мысли, которые могут быть достоверными на сто процентов, могут быть совсем недостоверными или где-то посередине».

Джудит: Что вы об этом думаете? Если вы подавлены, ваши мысли могут не всегда быть достоверными.

Эйб: Ну, до сих пор они казались достоверными на сто процентов.

Джудит (делая заметку): Давайте вернемся к этому чуть позже. Что там дальше?

Эйб (читает): «Я почувствую себя лучше, каждый день понемногу меняя свои мысли и поведение».

Джудит: Именно.

Затем мы просматриваем действия за прошедшую неделю согласно плану.

Джудит: Давайте посмотрим, что у нас далее по плану. Вам удалось взять Итана на прогулку поесть мороженого. Как насчет третьего пункта? Прочтете его?

Эйб: «Хвалить себя каждый раз, когда буду выполнять какой-либо пункт плана действий, и стараться выполнять чуть более трудные задачи».

Джудит: Удалось ли вам похвалить себя за то, что сходили с Итаном поесть мороженого?

Эйб: Не очень, нет. Конечно, нужно это делать. [автоматическая мысль]

Джудит: Что ж, давайте через несколько минут поговорим о том, насколько депрессия мешает вам. Удалось ли вам поощрить себя за чтение терапевтических заметок по утрам?

Эйб: Да, по большей части.

Джудит: Очень хорошо.

Затем я подвожу итоги, чтобы сделать процесс терапии более понятным и придерживаться намеченного курса.

Джудит: Мы оценили настроение, составили повестку сессии, вы познакомили меня с последними новостями, и мы разобрали план действий. Далее я хотела бы поговорить о вашем диагнозе.

Диагноз и психологическое образование при депрессии

Большинство клиентов хотят в общих чертах знать свой диагноз и быть уверенными в том, что вы не считаете их безумными, странными или ненормальными. На первой сессии лучше избегать ярлыков вроде «расстройство личности» (а иногда и более серьезных психических расстройств). Описывать трудности, с которыми столкнулся клиент, можно, например, так: «Похоже, что у вас большое депрессивное расстройство. Кроме того, видимо, у вас были давние проблемы, связанные с отношениями и с работой. Верно?»

Желательно проинформировать клиента, как вы поставили диагноз, и провести для него начальное психологическое просвещение в отношении его состояния. Нужно, чтобы он приписывал некоторые свои проблемы расстройству, а не характеру. Мысли наподобие «Со мной что-то не так», «Я ленив», «Я совсем сдал» негативно влияют на настроение и, возможно, на поведение, а следовательно – снижают мотивацию.

Джудит: Мне хотелось бы поговорить о вашем диагнозе. Эйб, вы по-настоящему больны. Болезнь эта называется депрессией. Время от времени каждый человек может сказать о себе: «Я подавлен», но это не одно и то же. Когда люди так говорят, это можно сравнить с обычной простудой. Но [предлагает аналогию] то, чем страдаете вы, тянет [можно сравнить] скорее на тяжелую форму воспаления легких. Вы видите разницу между простудой и воспалением легких?

Эйб: Да.

Джудит: У вас заболевание, которое называется депрессией. Я точно знаю это, потому что у меня есть справочник, который помогает мне диагностировать заболевания у людей, приходящих ко мне на лечение. Он называется «Диагностический и статистический справочник по психическим расстройствам» (DSM). В нем перечислены симптомы болезни под названием «депрессия». (Пауза.) И в ходе нашего разговора на прошлой неделе я убедилась в том, что эта болезнь у вас действительно есть.

Затем я перечисляю симптомы, которые наблюдаются у Эйба и которые говорят о том, что у него депрессия.

«Поправьте меня, если я не права. Вы все время чувствуете усталость. Вы чувствуете себя очень, очень подавленным на протяжении длительного времени. Вы потеряли интерес практически ко всему. Вы редко испытываете удовольствие. Вы потеряли аппетит. Вы стали спать гораздо больше, чем раньше. У вас проблемы с концентрацией внимания и принятием решений, а иногда вы даже думаете о смерти. (Пауза.) Это симптомы большого депрессивного расстройства. Словом, это настоящая болезнь».

Описав симптомы, я хочу внушить Эйбу надежду.

Джудит: К счастью, исследования показывают, что при этом заболевании помогает когнитивно-поведенческая терапия. Именно ею я и занимаюсь. (Пауза.) Итак, что вы думаете о том, что вы по-настоящему больны?

Эйб: То, что вы говорите, логично, и у меня все эти симптомы есть. Вы точно меня описали. Не знаю, насколько я болен. Скорее я просто не могу делать то, что должен делать.

Аналогия между депрессией и воспалением легких

Джудит: Если бы у вас было тяжелое воспаление легких, смогли бы вы делать все то, что должны, пока болеете?

Эйб: Нет.

Джудит: Потому что у вас не было бы на это сил, правильно?

Эйб: (Кивает.)

Джудит: При тяжелых симптомах вам даже не удалось бы сконцентрироваться на чем-то. В этом отношении депрессия точь-в-точь напоминает воспаление легких. И частью этой болезни являются ваши депрессивные мысли.

Психологическое образование в отношении депрессии и негативного мышления

Клиенты могут начать винить себя самих в появлении их симптомов. Вот что я сказала Эйбу, чтобы пресечь подобные попытки.

Джудит: В том, что у вас наблюдается депрессивное мышление, нет вашей вины. Эти мысли возникают автоматически. Мы их так и называем – автоматическими мыслями. Депрессивные автоматические мысли являются симптомом депрессии, так же как усталость, сонливость и подавленное настроение. (Пауза.) Все ли вам понятно?

Эйб: Да.

Джудит: Когда человек находится в депрессии [предлагает метафору], он как будто носит очень темные очки. И все, что он проживает, он видит сквозь эти очки: все предстает в темном свете, кажется мрачным. (Пауза.) Что скажете?

Эйб: Думаю, все так и есть.

Дополнительное психологическое образование в отношении плана лечения и депрессивного мышления

Для того чтобы вселить надежду, я обрисовываю, как мы собираемся поступить с депрессивными мыслями.

Джудит: Поскольку вы подавлены, мы наверняка знаем, что некоторые из ваших автоматических мыслей не являются достоверными на сто процентов. Какие-то могут быть достоверными, но они неконструктивны. Я собираюсь научить вас, как оценивать мысли, – и вы сами сможете определять, насколько достоверными или конструктивными они являются. Хорошо?

Эйб: Да.

Джудит: Я также хочу предложить другую аналогию. Когда человек находится в депрессии, он как будто лошадь с шорами на глазах. Зачем на лошадей надевают шоры?

Эйб: Чтобы они не отвлекались. Чтобы смотрели только вперед.

Джудит: Именно. И когда человек находится в депрессии, на него как будто надеты шоры. Он видит только то, что расположено непосредственно перед ним. А поскольку на нем надеты еще темные очки, он видит это в мрачном, негативном свете. И мы с вами, Эйб, снимем эти шоры – и вы сможете видеть всё, что происходит вокруг.

Эйб: Хорошо.

Джудит: Как вы думаете, полезно ли будет помнить эту аналогию на предстоящей неделе?

Эйб: Да, наверное.

Затем мы совместными усилиями создаем терапевтическую заметку, к которой Эйб сможет обращаться между сессиями.

Джудит: Хотите сами записать или лучше мне?

Эйб: Да, лучше вы.

Джудит: Хорошо. Может быть, начать с этого… «Когда я начну ругать себя, то напомню себе…» Как вы думаете, что будет лучше напомнить?

Моя просьба подвести итоги своими словами помогает оценить его уровень понимания, повысить активность на сессии и подкрепляет его адаптивную реакцию.

Эйб: …что я вижу только часть картины.

Джудит: И какую часть вы видите?

Эйб: Ту, которую видно через темные очки.

Джудит: Да, «я вижу только часть картины через темные очки».

Чтобы реакция закрепилась, я предлагаю еще две идеи.

Джудит: Как насчет фразы: «В том, что я делаю, нет моей вины»?

Эйб: (Вздыхает.)

Джудит: Звучит неубедительно?

Эйб: Не слишком.

Я не хочу записывать то, с чем Эйб не согласен, поэтому переформулирую свою мысль.

Джудит: Тогда как насчет этого: «Джудит говорит, что в этом нет моей вины»?

Эйб: Хорошо.

Джудит: Точно хорошо?

Эйб: Да.

Джудит: Итак, «Джудит говорит, что в этом нет моей вины». И что же я говорю о том, почему вы так поступаете?

Эйб: Потому что у меня депрессия.

Джудит: Правильно. «Это происходит потому, что у меня депрессия». (Пауза.) Как вы думаете, сможете прочитать это на неделе?

Эйб: Да, да. Я могу.

Психологическое образование в отношении когнитивной модели

В следующей части сессии я объясняю, иллюстрирую и записываю когнитивную модель с примерами, которые привел Эйб. Также я прошу Эйба пересказать своими словами то, что сообщила ему я, чтобы оценить уровень его понимания.

Джудит: Теперь я хотела бы поговорить немного подробнее о вашем депрессивном мышлении. Вот мы говорили о том, почему вы долго не ходили с Итаном поесть мороженого. Помните ли вы, что думали в этой ситуации? Что было у вас на уме?

Эйб: Точно не могу сказать.

Джудит: Вы сказали: «Все слишком сложно».

Эйб: А-а.

Джудит: Правильно? И как вы себя чувствовали, когда так думали?

Эйб: По-настоящему подавленным.

Джудит: И чем все обычно заканчивалось?

Эйб: Сидением на диване.

Джудит: Давайте я нарисую диаграмму, которая иллюстрирует эту ситуацию.

Теперь, если у вас появится другая мысль, будете ли вы чувствовать себя по-другому? Например, вы подумаете: «Что ж, все кажется слишком сложным, но, поскольку я в депрессии, это может и не быть правдой. Терапия имеет смысл. Джудит сказала, что может помочь мне, и я уже сделал кое-что хорошее, сходив с Итаном за мороженым». Как вы почувствуете себя после таких мыслей?

Эйб: Лучше.

Джудит: Именно. (Указывает на диаграмму когнитивной модели.) Чувствовать себя уставшим или подавленным заставляет не ситуация сама по себе, а то, что вы думаете о ситуации. Поэтому если вы подумаете: «Все слишком сложно», то, несомненно, почувствуете себя подавленным и усядетесь на диван. Если же вы подумаете: «Терапия имеет смысл. Джудит говорит, что может помочь мне», то вы почувствуете себя немного лучше и наверняка у вас будут силы чем-нибудь заняться.

Эйб: Понимаю.

Джудит: Одно из самых важных умений – научиться выявлять автоматические мысли. Это просто навык, как езда на велосипеде. Я научу вас, как это делать. А после этого мы выясним, является ли мысль достоверной на сто процентов, совсем недостоверной или где-то посередине. (Пауза.) Позвольте спросить, перед тем как вы пошли с Итаном есть мороженое, думали ли вы о том, что это будет очень сложно?

Эйб: Да.

Джудит: А как все обернулось?

Эйб: Все прошло очень хорошо.

Джудит: Было ли это настолько сложным, как вы представляли?

Эйб: Нет.

Джудит: Это хороший пример того, что у вас могут появляться автоматические мысли вроде «Это слишком сложно», но они могут оказаться либо совсем недостоверными, либо не совсем достоверными. Правильно?

Эйб: Да.

Джудит: Можете ли вы пересказать своими словами, о чем мы сейчас беседовали?

Эйб: Ну, вы говорили, что у меня появляются негативные мысли, потому что я в депрессии.

Джудит: Правильно. И как влияют на вас эти мысли?

Эйб: Из-за них я чувствую себя плохо и просто сижу на диване.

Джудит: Вы правы. Ваши мысли влияют на самочувствие и поведение. Если вы подумаете: «Сводить Итана поесть мороженого слишком сложно» вместо «Это очень трудно», что случилось бы, как вы думаете?

Эйб: Не знаю. Наверное, я вообще не позвонил бы ему.

О том, что делать, если клиенты испытывают трудности с выявлением автоматических мыслей, рассказано в главе 12 (с. 290–293). Но будьте осторожны и не преуменьшайте важность выявления автоматических мыслей, когда это делается с трудом. Вы же не хотите, чтобы клиенты думали, что они некомпетентны.

Клинические советы

Если у ваших клиентов возникнут трудности с выявлением автоматических мыслей, приведите им следующий пример.

Терапевт: Мне хотелось бы несколько минут поговорить о том, как мысли влияют на самочувствие и поведение.

Клиент: Хорошо.

Терапевт: Что бы вы подумали, если бы восемь часов назад отправили СМС вашему лучшему другу, а он не ответил?

Клиент: Наверное, подумал бы, что что-то не так.

Терапевт: Как бы вы почувствовали себя из-за этих мыслей?

Клиент: Начал бы беспокоиться.

Терапевт: И что бы вы сделали?

Клиент: Наверное, отправил бы еще одно СМС, а не получив ответа – позвонил бы.

Терапевт: Отлично. Вот хороший пример того, как ваши мысли влияют на ваше самочувствие и поведение.

Если вы хотите подкрепить когнитивную модель, можете предложить другую автоматическую мысль в той же ситуации. Например, спросите, что почувствовала бы клиентка, если бы у нее возникла мысль: «Всегда он вот так со мной поступает. Он такой грубый». Затем попросите ее подвести итоги тому, что она только что узнала.

Клинические советы

Когда когнитивные способности клиента нарушены или ограничены, можно использовать более конкретные обучающие средства, например картонные фигурки с различными выражениями для обозначения эмоций и пустыми «облачками» над головой для записи мыслей.

Включение в план действий пункта о подкреплении когнитивной модели

Я предлагаю Эйбу спрогнозировать его автоматические мысли на будущей неделе. И напоминаю, что прогноз может быть достоверным, а может и не быть.

Джудит: Вот что я попрошу вас сделать на этой неделе. Когда ваше настроение ухудшится или когда у вас что-то перестанет получаться, спросите себя: «Что сейчас пришло мне на ум?»