Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям"

Подводя итоги

Базовые принципы, описанные в этой главе, подходят для большинства пациентов. На основании вашей когнитивной концептуализации каждого клиента вы можете варьировать используемые методики для подбора индивидуального метода лечения. КПТ учитывает культуральные особенности клиента, историю его семьи и другие важные характеристики: природу его трудностей; цели и устремления; способность формировать крепкий терапевтический альянс; мотивацию к изменению; прошлый опыт терапии; предпочтения. Основой лечения всегда выступают прочные терапевтические отношения.

Вопросы для размышления

Какие из 14 принципов лечения уже были известны вам как элементы КПТ? Какие были новыми для вас? Какие вас удивили?

Практические упражнения

Опишите своими словами, в чем важность каждого принципа лечения. Подумайте, что еще вам хотелось бы знать о каждом из принципов, и сформулируйте вопрос по существу.

Просмотрите запись целой терапевтической сессии. Отметьте в «Чек-листе принципов лечения» (beckinstitute.org/CBTresources), какие принципы демонстрируются в этом видео.

Глава 3. Когнитивная концептуализация

Когнитивная концептуализация является краеугольным камнем КПТ. В этой книге вы узнаете о различных элементах и самом процессе концептуализации. В данной главе вы найдете ответы на следующие вопросы:

Что такое когнитивная концептуализация?

Как начать процесс концептуализации?

Как автоматические мысли помогают понять реакции клиента?

Что такое глубинные и промежуточные убеждения?

Что такое более комплексная когнитивная модель?

Какова концептуализация Эйба?

Как составить диаграмму когнитивной концептуализации?

Введение в когнитивную концептуализацию

Ваша концептуализация определяет ход лечения. Она помогает:

• понять сильные и слабые стороны клиентов, их устремления и трудности;

• осознать, как у клиентов развилось психологическое расстройство с дисфункциональным мышлением и поведением;

• укрепить терапевтические отношения;

• спланировать лечение на сессиях и между ними;

• выбрать подходящие интервенции и адаптировать лечение;

• преодолеть сложности в терапии.

Релевантная, развивающаяся концептуализация помогает планировать эффективную терапию (Kuyken et al., 2009; Needleman, 1999; Persons, 2008; Tarrier, 2006). Вы начинаете строить концептуализацию при первом контакте с клиентом и дорабатываете ее при каждой последующей встрече. Важно понимать когнитивную концептуализацию диагноза клиента: типичные когниции, поведенческие стратегии и поддерживающие факторы. Также вам нужно понять, подходит ли концептуализация конкретному клиенту. Вы непрерывно собираете данные, перевариваете то, что услышали, проверяете ваши гипотезы о клиенте и при необходимости меняете концептуализацию. Например, на первых сессиях я не знала, что у Марии было убеждение в собственной никчемности. Оно проявилось только тогда, когда у нее произошла серьезная ссора с матерью и сестрой.

По мере того как клиент предоставляет вам новую информацию о себе, вы подтверждаете, опровергаете или меняете ваши гипотезы. Вы постоянно спрашиваете себя: «Является ли информация, которую я только узнал, частью уже выявленного паттерна или это что-то новое?» Если это что-то новое, сделайте себе заметку проверить на последующих сессиях, не будет ли эта информация частью другого паттерна.

Вы делитесь концептуализацией с клиентом и спрашиваете у него, выглядит ли она правдоподобно. Если концептуализация точная, клиент обязательно скажет что-нибудь вроде «Да, я думаю, это правильно». Если вы ошиблись, клиент скажет: «Нет, это не так, это скорее _________________». Получение обратной связи укрепляет терапевтический альянс, позволяет сделать концептуализацию более точной и проводить эффективное лечение. Фактически совместная концептуализация может сама по себе иметь терапевтический эффект (Ezzamel et al., 2015; Johnstone et al., 2011). Эйб почувствовал себя лучше, когда я предположила, что в действительности у него только одна проблема – то, что он считает себя некомпетентным и неудачником.

«Я думаю, что вы верите в это так сильно, что избегаете делать вещи, которые кажутся сложными. А когда вы подавлены, сложным кажется всё. (Пауза.) Я права?»

Важно уметь «влезть в шкуру клиента», развить эмпатию к его переживаниям, чтобы понять, что он чувствует, и увидеть мир его глазами. Мысли, эмоции и поведение клиента обретают смысл, когда мы обращаем внимание на его прошлый и текущий опыт, сильные и слабые стороны, ценности и личные особенности, генетические и эпигенетические данные.

Ваша концептуализация поможет развить положительные качества и навыки. Мы помогаем клиентам осознать, что знание своих сильных сторон и внутренних ресурсов повысит их продуктивность, настроение и жизнестойкость. Концептуализация также прояснит, почему на пути к достижению целей появились препятствия.

Начало процесса концептуализации

На протяжении всего процесса лечения нужно держать в голове много вопросов, чтобы составить и потом уточнять концептуализацию. В главе 5 описана оценочная сессия, на которой происходит сбор большей части информации: общие сведения о клиенте; основные жалобы и симптомы, психический статус и диагноз; лекарственные назначения и сопутствующее лечение; значимые отношения; функционирование в лучший период жизни; различные аспекты анамнеза. Во время дальнейшего лечения вы будете продолжать собирать информацию.

Автоматические мысли помогают объяснить реакции клиента

КПТ основана на когнитивной модели, которая предполагает, что восприятие человеком событий (как внешних, например неудача на экзамене, так и внутренних, например физические симптомы, приводящие к дистрессу) влияет на его эмоции, поведение и физиологию.

То, что люди думают и чувствуют, определяется не ситуацией самой по себе, а тем, как конкретный человек истолковывает ее (Beck, 1964; Ellis, 1962). Представьте, что несколько человек читают текст об основах КПТ. Они совершенно по-разному реагируют на одну и ту же ситуацию в эмоциональном и поведенческом плане, и реакция эта основывается на том, какие мысли возникают в голове по мере чтения.

• Читатель A. думает: «Да, в этом есть смысл. Вот она, книга, которая научит меня быть хорошим терапевтом!» Читатель A. чувствует вдохновение и продолжает читать.

• Читатель B. думает: «Этот подход слишком прост. Он никогда не сработает». Читатель B. чувствует разочарование и закрывает книгу.

• Читатель C. думает: «Это не то, что я ожидал. Только напрасно потратил деньги». Читатель C. чувствует недовольство и в целом не видит от книги никакой пользы и бросает ее читать.

• Читатель D. думает: «Мне точно надо все это изучить. А что, если я не пойму? Что, если я никогда не буду на это способен?»

• Читатель E. другого мнения: «Это не для среднего ума. Из меня никогда не выйдет терапевта». Читатель E. приуныл и включил телевизор.

Эмоциональный настрой человека и его поведение связаны с тем, как он оценивает ситуацию.

Реакции людей всегда обретают смысл, если мы знаем, что они думают.

Больше всего вас будет интересовать более глубинный уровень мышления, который задействован одновременно с более очевидным поверхностным мышлением. Вы можете проследить эти два уровня, читая этот текст. Какая-то часть вашего сознания фокусируется на содержащейся в тексте информации, то есть вы пытаетесь вникнуть в фактические данные. На другом уровне мышления проскакивают быстрые оценочные мысли о данной ситуации. Это автоматические мысли, которые не являются результатом обдумывания или рассуждения. Они возникают спонтанно и быстро сменяют друг друга. Вы можете почти не замечать их. Более вероятно, что вы осознаете настроение или поведение, которое последует за ними.

Если даже вы осознаёте свои мысли, скорее всего, вы относитесь к ним без критики, считая их достоверными. Вы даже не задумываетесь проверить их. Однако вы можете научиться выявлять автоматические мысли, следя за изменениями в эмоциях, поведении и/или физиологии. Спросите себя: «О чем я сейчас думаю?», если:

• вы начинаете чувствовать дисфорию;

• вы чувствуете, что склоняетесь к дисфункциональному поведению (или избеганию адаптивного поведения);

• вы замечаете изменения в теле или сознании, которые ведут к дистрессу (например, одышка или руминации).

Выявив автоматические мысли, вы можете оценить валидность своих мыслей. Например, когда мне нужно выполнить множество задач, у меня иногда возникает автоматическая мысль: «Мне никогда все это не закончить». Однако я провожу автоматический анализ реальности, вспоминая прошлый опыт и напоминая себе: «Все в порядке. Ты всегда доводишь до конца то, что требуется».

Когда люди понимают, что их интерпретация ситуации ошибочна, и меняют ее, они могут заметить, что настроение улучшилось, они стали вести себя более адаптивно и/или их физиологическое возбуждение снижается. На языке когнитивных терминов это звучит так: когда дисфункциональные мысли подвергаются объективной рефлексии, как правило, меняются эмоции, поведение и физиологические реакции.

Откуда же берутся автоматические мысли? Почему один человек интерпретирует ситуацию не так, как другой? Почему один и тот же человек может интерпретировать одинаковые события в разное время по-разному? Ответ кроется в устойчивых когнитивных феноменах – убеждениях.

Содержание автоматических мыслей всегда обретает смысл, если мы понимаем убеждения человека.

Убеждения

Представления о себе, других людях и окружающем мире формируются с детства. Глубинные убеждения формируют настолько фундаментальные интерпретации, что люди часто не могут их осознать. Человек воспринимает эти идеи как абсолютную истину – «именно так все и есть на самом деле» (Beck, 1987). Хорошо адаптированные люди бо́льшую часть времени действуют согласно своим реалистичным позитивным убеждениям. Однако у всех нас есть латентные негативные убеждения, которые могут частично или полностью активизироваться в ситуации тематически связанных с ними событий или при наличии стрессоров.

Адаптивные убеждения

Многие клиенты, такие как Эйб, до дебюта заболевания были преимущественно здоровы с психологической точки зрения, имели хорошие отношения с другими людьми и жили по большей части в безопасной среде. При таких исходных данных они с большой вероятностью развивали гибкие, конструктивные, реалистичные убеждения о себе, мире, других людях и будущем (рис. 3.1). Они считали себя достаточно эффективными и важными для других людей. У них были сформированные представления о других людях, к большинству из них они относились положительно или нейтрально и только некоторых оценивали как потенциально опасных (но полагали, что смогут постоять за себя). Свой мир они также видели реалистично – как смесь предсказуемости и неопределенности, безопасности и угроз (полагая при этом, что могут справиться с большинством неурядиц на своем пути). Они усматривали в своем будущем позитивные, нейтральные и негативные переживания (считая, что смогут справиться с несчастьем – иногда при поддержке других людей – и что в конце концов все будет хорошо).

Рис. 3.1. Адаптивные (позитивные) глубинные убеждения относительно себя. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania

Латентные негативные убеждения могут временно активизироваться, если клиенты негативно оценивают спад своей эффективности, межличностную проблему или совершенное ими действие, идущее вразрез с их моральными принципами. Однако спустя непродолжительное время они с большой долей вероятности могут вернуться к более реалистичным глубинным убеждениям (если только у них не возникнет острое расстройство). Когда такое случается, для восстановления изначально адаптивных убеждений может потребоваться терапия.

У других пациентов, особенно с расстройствами личности, таких как Мария, ситуация сильно отличается. Позитивные убеждения в период взросления и впоследствии во взрослой жизни могут быть неразвиты или вовсе отсутствовать, и обычно требуется лечение для развития и укрепления адаптивных убеждений.

Некоторым клиентам присущи чрезмерно позитивные убеждения, особенно если у них наблюдается маниакальное или гипоманиакальное состояние. Они могут видеть себя, других, мир и будущее в нереалистично позитивном свете. Когда такие убеждения дисфункциональны, пациентам может потребоваться помощь в переоценке своего опыта в более реалистичном, даже негативном ключе.

Дисфункциональные негативные убеждения

У людей с нарушениями психического здоровья в анамнезе или живущих в опасных условиях глубинные убеждения могут быть негативными. В момент, когда эти убеждения возникли, они могли быть реалистичными и даже полезными, но при наличии острого эпизода заболевания эти убеждения, скорее всего, будут категоричными, нереалистичными и дисфункциональными. Негативные глубинные убеждения по отношению к себе обычно делятся на три категории (рис. 3.2):

• беспомощность (быть неэффективным, то есть неспособность доводить дело до конца; неумение постоять за себя и/или сравнивать себя с другими людьми);

• непривлекательность (личные качества, мешающие заводить или поддерживать близкие отношения с другими людьми);

• никчемность (быть аморальным или опасным для окружающих).

Клиенты могут иметь убеждения, относящиеся к одной, двум или всем трем категориям, а также более одного убеждения в каждой из категорий.

Рис. 3.2. Дисфункциональные глубинные убеждения о себе

Пример из практики

Вспомним читателя (клиентку) Е. из примера выше. Клиентка E. думает, что она недостаточно умна, чтобы усвоить предлагаемый текст, часто сталкивается с затруднениями, когда берется за новое дело (арендовать машину, собрать книжный шкаф, подать заявку на кредит в банке). Судя по всему, ее глубинное убеждение – «Я некомпетентна». Это убеждение может проявляться, когда она в депрессивном состоянии; оно может быть активизированным некоторое время или находиться в «спящем режиме». Когда оно активизировано, E. интерпретирует ситуации через призму этого убеждения, даже если такая интерпретация заведомо не является валидной.

E. избирательно фокусирует внимание на той информации, которая подтверждает ее глубинное убеждение, игнорируя то, что ему противоречит. Например, E. не учла, что умные и компетентные люди могут при первом прочтении не полностью понять материал. Не учла она и того, что автор мог недостаточно понятно изложить материал. Она не подумала, что трудности с пониманием могли быть связаны скорее со слабой концентрацией внимания, нежели с низкими умственными способностями. Она забыла, что при первом ознакомлении с новой информацией часто испытывала трудности, но затем хорошо усваивала материал. Поскольку активизировалось ее убеждение о собственной некомпетентности, она автоматически интерпретировала ситуацию негативно. В итоге убеждение получило подкрепление, несмотря на то что было дисфункциональным. Важно заметить, что все произошло автоматически.

Рисунок 3.3 иллюстрирует этот искаженный процесс обработки информации. Круг с прямоугольной выемкой представляет когнитивную схему клиентки E. Согласно Ж. Пиаже, схема – это психическая структура, которая упорядочивает информацию. В основе схемы клиентки находится глубинное убеждение «Я некомпетентна». Когда она проживает релевантный опыт – схема активируется, и негативная информация, содержащаяся в прямоугольниках, немедленно обрабатывается и подтверждает глубинное убеждение, тем самым делая его сильнее.

Рис. 3.3. Диаграмма обработки информации. Данная схема демонстрирует, что негативная информация обрабатывается незамедлительно и подкрепляет глубинное убеждение, тогда как позитивная информация дискредитируется (преобразуется в негативную) или игнорируется

Однако когда E. успешно справляется с делом, запускается другой процесс. Позитивные данные изображены в виде треугольников, которые не подходят к схеме. Ее мозг автоматически принижает значимость такой информации («Да, сессия с моим клиентом прошла хорошо, но это потому, что он очень хотел меня порадовать»). Такие интерпретации, по сути, меняют форму данных с позитивных «треугольников» на негативные «прямоугольники». Теперь информация вписывается в схему и в результате укрепляет негативное глубинное убеждение.

Некоторые позитивные данные E. просто не замечает. Она не отрицает доказательства собственной компетентности: например, то, что вовремя платит по счетам или приходит на помощь друзьям. Но стоит ей единожды потерпеть неудачу – и она начнет интерпретировать это как подкрепление своего дисфункционального глубинного убеждения. Несмотря на то что Е. не дискредитирует позитивные данные, она не обрабатывает их как соответствующие ее глубинному убеждению; эта информация «отскакивает» от схемы. С течением времени глубинное убеждение E. в собственной некомпетентности становится все сильнее.

У Эйба тоже было глубинное убеждение в собственной некомпетентности. К счастью, когда он не находится в подавленном состоянии, активизирована другая схема, включающая глубинное убеждение «Я достаточно компетентен» (убеждение «Я некомпетентен» в это время неактивизировано). Когда же он подавлен, схема некомпетентности доминирует. Одна из важных целей лечения – помочь Эйбу оценивать свой опыт (как позитивный, так и негативный) более реалистично.

Промежуточные убеждения: отношения, правила и предположения

Глубинные убеждения являются фундаментальными. Если клиент находится в подавленном состоянии, эти убеждения становятся негативными, категоричными, глобальными, ригидными и слишком обобщенными. Автоматические мысли зависят от ситуации и считаются поверхностным уровнем мышления. Между этими двумя уровнями находятся промежуточные убеждения. На развитие этого класса убеждений, который включает часто несформулированные отношения, правила и предположения, влияют глубинные убеждения. Заметьте, что отношение часто указывает на ценности клиента. Например, у клиентки E. были следующие промежуточные убеждения:

Отношение: «Как же ужасно потерпеть неудачу».

Правило: «Нужно сдаваться, если испытание слишком сложное».

Предположение: «Если я возьмусь за сложное дело, у меня ничего не получится. Если я не буду этого делать, у меня все будет хорошо».

Эти убеждения воздействуют на ви́дение ситуации, что, в свою очередь, влияет на то, что Е. думает, чувствует и как себя ведет. Соотношение промежуточных, глубинных убеждений и автоматических мыслей отражено на следующей схеме:

Как возникают глубинные и промежуточные убеждения? С древних времен люди пытаются придать смысл тому, что их окружает. Чтобы действовать адаптивно, им нужно упорядочить свой опыт, представив его как логически согласованное целое (Rosen, 1988). Взаимодействие с миром и другими людьми, определяемое генетической предрасположенностью, ведет к определенным интерпретациям – убеждениям, которые могут различаться достоверностью и актуальностью. Особую важность для КПТ-терапевта представляет то, что дисфункциональные убеждения можно пересмотреть и в процессе лечения развить более реалистичные и функциональные убеждения.

Самый быстрый способ помочь клиентам вести себя более адаптивно – выявить и укрепить их позитивные адаптивные убеждения и изменить дисфункциональные. Когда эта задача будет выполнена, клиенты начнут интерпретировать текущие и будущие ситуации более конструктивно. В большинстве случаев с самого начала лечения мы можем работать над позитивными убеждениями как напрямую, так и опосредованно. Над негативными глубинными убеждениями обычно вначале требуется работать опосредованно и только в дальнейшем – напрямую. Даже выявление таких убеждений может спровоцировать у клиента негативные эмоции.

Более комплексная когнитивная модель

Иерархия когниций может быть проиллюстрирована следующим образом:

Важно заметить, что последовательность восприятия ситуаций, ведущих к появлению автоматических мыслей, которые, в свою очередь, влияют на реакцию человека, иногда чересчур упрощается. Мысли, настроение, поведение и физиология могут влиять друг на друга.

Существует множество внутренних и внешних триггерных стимулов, вызывающих у клиентов автоматические мысли:

• отдельные события (например, неудача с поиском работы);

• поток мыслей (например, мысли об отсутствии работы);

• воспоминание (например, об увольнении с работы);

• образ (например, неодобрительное выражение лица начальника);

• эмоция (например, оценка того, насколько велика дисфория);

• поведение (например, пребывание в постели);

• физиологические или психические стимулы (например, ускоренное сердцебиение или замедленное мышление).

Некоторые пациенты могут пережить сложную последовательность событий со многими триггерными ситуациями, автоматическими мыслями и реакциями (пример расширенной когнитивной модели см. в главе 12, с. 284–285).