Текст книги "Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям"

Концептуализация Эйба

С первой сессии было ясно, что Эйб страдает от подавленности, тревожности и одиночества. Я поставила ему диагноз «большое депрессивное расстройство тяжелой степени с тревожным дистрессом». Я задала несколько конкретных вопросов, чтобы разработать первичную концептуализацию. Например, спросила, когда он обычно чувствует себя хуже всего – в каких ситуациях и/или в какое время дня. Эйб рассказал, что весь день чувствует себя примерно одинаково, только к вечеру становится немного хуже. Потом я спросила, как он чувствовал себя прошлым вечером. Когда Эйб подтвердил, что он был так же подавлен, как обычно, я уточнила: «О чем вы думали?»

С самого начала я получила образец важных автоматических мыслей. Эйб сообщил, что он часто думает: «Как много мне нужно сделать. Но я так устал. Если даже я постараюсь (заняться уборкой квартиры), то сделаю все плохо», «Как мне плохо. И ничто не заставит меня чувствовать себя лучше». Также он сообщил о картинке, которая появляется в его сознании: в каком-то неопределенном будущем он сидит в темноте и чувствует полную безысходность и беспомощность.

Я ищу факторы, которые поддерживают депрессию Эйба. Главной проблемой являлось избегание. Он избегал прибираться в квартире, заниматься повседневными делами, общаться с друзьями, искать работу и просить помощи у других. Таким образом, ему не хватало опыта, который могли дать ему чувство контроля, удовлетворения или связи с кем-либо. Его негативный образ мышления спровоцировал пассивность и ничегонеделание, а это, в свою очередь, усилило чувство беспомощности.

Когда Эйб был ребенком, он пытался придать смысл своему мирку, накапливая опыт путем общения с другими и непосредственного наблюдения. На его восприятие, без сомнения, влияла генетика. Ранний опыт в семье заложил фундамент для глубинных убеждений в компетентности/некомпетентности.

Эйб был старшим из трех братьев. Когда ему было 11 лет, отец оставил семью. Мать работала на двух работах и во многом полагалась на него. Она часто просила Эйба выполнять достаточно сложные для него дела – держать дом в чистоте, стирать белье и заботиться о младших братьях. Для Эйба было очень важно быть хорошим сыном, выполнять все поручения и помогать другим. Он ожидал, что у него получится делать все то, о чем просила мать, но нередко задания были ему не по плечу. Он думал: «Мне нужно делать это лучше», «Мне нужно больше помогать маме» и «Я должен уметь заставить братьев вести себя хорошо». Несколько раз, когда он спрашивал мать, что ему делать, чтобы лучше контролировать поведение братьев, она раздраженно отвечала: «Сам решай, что делать».

Не все мальчики в этом возрасте видят у себя недостатки. Некоторые, к примеру, ставят завышенные ожидания матери ей в вину. Мать Эйба, конечно, ожидала от него слишком многого, учитывая его возраст и уровень развития. Когда, придя с работы, она видела, что младшие носятся как угорелые или на кухне беспорядок, она ругала Эйба: «Ты ничего не можешь сделать как следует. Ты меня расстраиваешь». Эйб принимал за истину все ее слова и чувствовал сильное огорчение. Часто он уходил к себе в комнату и долго раздумывал над своими промахами.

Глубинные убеждения Эйба

Со временем обоснованное убеждение Эйба в том, что он компетентен, пошатнулось из-за «домашних» событий. Он начал подмечать свои «неудачи». Если даже он видел, что сделал что-то хорошо, то принижал свои достижения: «Я прибрался на кухне, но в гостиной все еще беспорядок», «Я добился того, чтобы братья сделали домашнее задание, но не смог пресечь их драку». Неудивительно, что Эйб стал чувствовать себя некомпетентным. Результатом игнорирования своих сильных сторон стало глубинное убеждение «Я некомпетентен».

Негативное убеждение Эйба четко ограничивалось «неудачами» дома. В школе он получал средние оценки, как и его одноклассники. Учителей и мать в основном устраивала его успеваемость, поэтому все устраивало и его. Спортивные достижения Эйба были выше среднего, и тренеры хвалили его. Поэтому Эйб обоснованно считал себя компетентным в отношении школы и спорта. Также он адекватно воспринимал себя как достойного человека, который производит хорошее впечатление на других людей.

Убеждения Эйба относительно его мира и других людей были по большей части реалистично позитивными и адаптивными. Он полагал, что большинство людей настроены доброжелательно или во всяком случае будут настроены доброжелательно, пока он показывает хорошие результаты. Свой мир он считал относительно безопасным. После того как отец оставил семью, мир стал казаться ему потенциально непредсказуемым, но он также усвоил, что может справиться с большинством неурядиц. Будущее виделось ему неясным, но потенциально благоприятным.

Эйб был на пике своих способностей, когда окончил среднюю школу, устроился на работу и переехал в отдельную квартиру на пару с другом. В то время его адаптивные убеждения были в основном активизированы. Он хорошо зарекомендовал себя на работе, часто общался с друзьями, занимался спортом и поддерживал отличную физическую форму, даже начал откладывать деньги на будущее. Он был честным, ответственным и усердным работником. Ему нравилось помогать семье и друзьям, не дожидаясь просьб с их стороны. Он женился в 23 года – через год после знакомства с будущей женой. Несмотря на то что она частенько критиковала его, он видел себя человеком компетентным, достойным и способным нравиться другим людям. Однако у него была скрытая уязвимость: он чувствовал себя некомпетентным, когда не мог соответствовать своим же завышенным ожиданиям. Эта уязвимость получила развитие в основном как результат негативного общения с матерью в юности.

Эйб стал переживать стресс, когда у него родились дети, иногда он ругал себя за то, что не проводит с ними достаточно времени. Его жена также пребывала в состоянии стресса, поэтому стала настроена к нему более критически. Но в то время он еще не впал в депрессию. Он хорошо справлялся со своими обязанностями до тех пор, пока был уверен, что делает все на высшем уровне и на работе, и дома. Его связанное с этим убеждение было таким: «Если я достигаю высоких результатов, значит, у меня все в порядке». Проблема возникла тогда, когда он заметил, что справляется с задачами не столь хорошо, с чем было связано другое убеждение: «Если я не достигаю высоких результатов, это говорит о том, что я некомпетентен». Негативные глубинные убеждения (латентные в прошлом) активизировались, когда он стал придавать огромное негативное значение трудностям на работе и распаду брака. В дополнение он воспринимал себя как беспомощного и неспособного контролировать ситуацию.

Промежуточные убеждения и ценности Эйба

Промежуточные убеждения Эйба лучше поддавались модификации, чем глубинные. Эти взгляды (например, «Важно упорно трудиться, быть продуктивным, ответственным, надежным, внимательным к другим, соблюдать взятые на себя обязательства, поступать правильно и делиться с другими») отражали его ценности, поведение и его правила (например, «Я должен упорно трудиться»). Они развивались таким же образом, как и глубинные убеждения, по мере того как Эйб пытался наделить смыслом окружающий мир, других людей и себя самого. В результате общения со своей семьей и в меньшей степени с другими людьми возникли следующие предположения:

«Если я буду упорно трудиться, со мной все будет в порядке (но если не буду, прослыву неудачником)».

«Если я буду справляться сам, то со мной все будет в порядке (но если попрошу помощи, это будет означать мою некомпетентность)».

До курса терапии Эйб не формулировал для себя эти промежуточные убеждения, однако они влияли на его мышление и направляли его поведение.

Поведенческие стратегии Эйба

Начиная с подросткового возраста Эйб выработал определенные паттерны поведения, в основном функциональные, чтобы соответствовать собственным ценностям и избежать активизации своего глубинного убеждения (и связанного с ним эмоционального дискомфорта). Он упорно трудился и дома, и в спорте, и когда нашел свою первую работу. На работе он установил для себя высокую планку и прилагал все усилия, чтобы помогать другим. Сам же он просил о помощи редко, даже когда того требовала ситуация. Он боялся, что другие начнут воспринимать его как некомпетентного. Временами он чувствовал себя уязвимым и пытался справиться со своими «слабостями». Предположения Эйба были откровенно негибкими, тем не менее он успешно шел по жизни – до тех пор, пока сам не стал относиться к себе как к некомпетентному и не соответствующему своим ценностям.

Последовательность событий, которая привела Эйба к депрессии

На протяжении всей жизни у Эйба регулярно возникали негативные мысли о себе, особенно в ситуациях, когда, по его мнению, он не показывал должных результатов. «Я должен был сделать это лучше» – эта мысль была с ним и в подростковом возрасте, и позже на работе и в семье, особенно когда он обзавелся детьми. Подобные мысли приводили к умеренной дисфории, но после того, как он прикладывал больше усилий, ему, как правило, становилось лучше.

Автоматические мысли такого вида стали частыми и интенсивными и послужили предвестником начала депрессивного эпизода. На работе появился новый руководитель по имени Джозеф, который был на 15 лет моложе Эйба. Эйб руководил отделом обслуживания клиентов в компании, занимавшейся торговлей осветительным оборудованием. Ему нравилось общаться с клиентами и двумя другими сотрудниками, находившимися у него в подчинении. Джозеф перевел его в отдел по работе с оборудованием, что подразумевало меньше общения и требовало знания незнакомой ему компьютерной программы. Эйб начал совершать ошибки и стал настроен весьма самокритично. У него появились мысли вроде: «Что со мной случилось? Это не должно быть так сложно». Он интерпретировал трудности с новыми должностными обязанностями как следствие своей некомпетентности. У него развились дисфория и тревожность. Но депрессии пока не было.

В конце концов Эйб попросил помощи, но Джозеф отмахнулся, сказав, что Эйб должен сам разобраться, что нужно делать. Вместо того чтобы снова попросить о помощи, Эйб начал прилагать больше усилий, но по-прежнему не мог понять, как выполнять некоторые из своих новых обязанностей. Он все чаще думал: «Джозеф теперь будет думать обо мне еще хуже. А что, если он скажет, что я некомпетентен? Меня могут уволить». Его убеждения в некомпетентности и уязвимости стали еще сильнее.

Вскоре негативные эмоции начали проецироваться на семейную жизнь, поскольку он постоянно обдумывал сложившуюся на работе ситуацию. Когда у него развились симптомы депрессии (в особенности подавленное настроение и сильная усталость), его поведение изменилось. Он стал отстраняться от других людей, включая жену. За обедом он не сказал ни слова, несмотря на попытки жены разговорить его. После обеда вместо того, чтобы заняться делами по дому, он сидел в кресле, прокручивая в голове свои кажущиеся промахи. По выходным часами смотрел в телевизор. Жена возмущалась, когда он стал гораздо меньше помогать по дому и почти перестал разговаривать с ней. Она начала критиковать его чаще, чем раньше. Его самокритичные мысли становились все более интенсивными. А избегание привело к тому, что он видел все меньше возможностей чувствовать себя компетентным, контролирующим ситуацию, продуктивным и поддерживающим связь с другими людьми, то есть важнейшими его ценностями, и испытывал все меньше желания заниматься теми делами, которые давали ему ощущение радости и удовлетворения и которые могли бы поднять ему настроение.

По мере развития более серьезных симптомов депрессии он начал избегать и других дел, успешность выполнения которых вызывала у него сомнения, например оплаты счетов или работы в саду. У него появилось множество автоматических мыслей о неудаче в тех ситуациях, в которых была хоть небольшая вероятность ее потерпеть. Эти мысли вызывали тревогу и чувство безнадежности. Он считал все эти трудности следствием врожденных изъянов, а не признаками подступавшей депрессии. У него развилось генерализованное чувство некомпетентности, беспомощности, и в итоге он максимально сократил свою деятельность. Его отношения с женой стали натянутыми, и однажды разразился конфликт. Он интерпретировал его как знак, что он несостоятелен и как муж.

За последующие несколько месяцев проблемы Эйба на работе усугубились. Джозеф понизил его в ежегодном рейтинге достижений. Депрессия стала более явной, когда жена подала на развод. Эйба поглотили мысли о том, как он разочаровал жену, детей и начальника. Он чувствовал себя (то есть имел убеждение в том, что он был) неудачником. Он находился (имел убеждение, что находится) всецело во власти печали и безнадежности («Я больше не контролирую свою жизнь») и думал, что ничего не может сделать, чтобы ему стало лучше («Я беспомощен»). Затем он лишился работы.

Эта последовательность событий иллюстрирует диатез-стрессовую модель. У Эйба были определенные уязвимости – устойчивые и ригидные ценности насчет результативности и ответственности, искаженная обработка информации, тенденция расценивать себя как некомпетентного и генетически обусловленные факторы риска. Когда эти уязвимости встретились со стрессогенными факторами (потеря работы и развод), Эйб впал в депрессию.

Депрессия поддерживалась следующими факторами или механизмами:

• негативная интерпретация опыта;

• искаженная избирательность внимания (акцент на том, что он сделал не так или не сделал вовсе);

• избегание и бездействие (как результат – нет чувства удовлетворения, меньше связей с другими людьми);

• социальная отстраненность;

• повышенная самокритика;

• снижение навыков решения проблем;

• негативные воспоминания;

• руминация по поводу кажущихся неудач;

• беспокойство насчет будущего.

Эти факторы отрицательно влияли на самооценку Эйба и поддерживали его депрессию. Они-то и стали важными целями лечения.

Сильные стороны Эйба, ресурсы и личные достоинства

Даже несмотря на то, что Эйб находился в тяжелой депрессии, когда впервые пришел ко мне на прием, его жизнь вовсе не была беспросветной. Его дети и их супруги предлагали ему поддержку. Его настроение немного улучшалось, когда он общался с внуками, особенно на тему спорта. Он по-прежнему обслуживал себя сам, пусть на базовом уровне. Его финансовые запасы истощались, но оставались еще некоторые сбережения. Он был способен минимально выполнять дела по дому и готовить еду. В прошлом его можно было назвать ответственным и трудолюбивым мужем, отцом и сотрудником. На работе он приобрел множество навыков, которые могли пригодиться и в другой сфере деятельности. Он был здравомыслящим человеком и умел эффективно решать проблемы.

Подводя итог, можно сказать, что убеждение Эйба о некомпетентности уходило корнями в его детство (мать постоянно твердила ему, что он плохо выполняет работу и подводит ее). Тем не менее в школе у него был нейтральный или относительно позитивный опыт и преобладало глубинное убеждение, что с ним все в порядке. Спустя годы сильный стресс на работе и дома внес свой вклад в активизацию глубинного убеждения в некомпетентности и использование дезадаптивных копинг-стратегий, из которых самой заметной было избегание, что спровоцировало его убеждение в беспомощности. Он избегал просить помощи, отстранился от жены и друзей и часами просиживал на диване вместо того, чтобы заниматься продуктивной деятельностью. В дополнение к этому стал в высшей степени самокритичен. В конце концов Эйб впал в депрессию, и его дисфункциональные глубинные убеждения активизировались в полной мере.

Убеждения Эйба спровоцировали интерпретацию событий в негативном ключе. Он не воспринимал свои мысли критически, но принимал их безоговорочно. Сами по себе мысли и убеждения не вызывали депрессии. Ее причиной, вне всяких сомнений, был ряд психологических, генетических и биологических факторов. У Эйба могла иметься генетическая предрасположенность к депрессии, однако его реакция на жизненные трудности и поведение в этих ситуациях активизировали психологическую уязвимость. Когда депрессия стала выраженной, эти негативные когниции меняли его настроение и способствовали дальнейшему поддержанию расстройства.

Диаграммы когнитивной концептуализации

Большую важность представляет разработка обеих концептуализаций, основанной на сильных сторонах и проблемно-ориентированной. Диаграмма когнитивной концептуализации (ДКК) помогает систематизировать значительный объем данных, полученных от клиента. Вы можете начать заполнять эти диаграммы (между сессиями), как только получите соответствующие сведения во время оценочной и первой сессий. Актуальные данные вы продолжите искать на протяжении всего курса лечения. Большинство клиентов, таких как Эйб, в начале лечения будут делиться негативной информацией, поэтому важно задавать им вопросы, чтобы получать позитивную информацию. Важно также быть начеку, чтобы не пропустить позитивную информацию, которую клиенты могли упустить или обесценить.

Диаграмма когнитивной концептуализации, основанная на сильных сторонах

Диаграмма когнитивной концептуализации, основанная на сильных сторонах (ДКК-СС, рис. 3.4), помогает упорядочить паттерны функциональных когниций и поведения клиента. Среди прочего она описывает отношения между:

• важными событиями в жизни и адаптивными глубинными убеждениями;

• адаптивными глубинными убеждениями и смыслом автоматических мыслей;

• адаптивными глубинными убеждениями, связанными с ними промежуточными убеждениями и адаптивными копинг-стратегиями;

• ситуациями, адаптивными автоматическими мыслями и адаптивным поведением.

На рис. 3.5 перечислены вопросы, которые помогут заполнить диаграмму. Вы получите актуальные данные для верхней части диаграммы на оценочной сессии (например, когда попросите клиента описать лучший период в жизни), а остальные сведения будете собирать на протяжении всего курса лечения. Список на рис. 3.6 (адаптирован из Gottman & Gottman, 2014) поможет обозначить положительные качества клиента.

ДКК-СС слишком сложна, чтобы подходить всем клиентам. Если вы хотите попробовать с конкретным клиентом, возьмите копию бланка. Вы можете заполнить концептуализацию совместно, выбирая те ситуации, в которых можно проследить адаптивные автоматические мысли и изменение поведения. Либо вы можете подождать, пока клиент не начнет оценивать себя и свой опыт более реалистично и не прибегнет к конструктивным копинг-стратегиям.

Рис. 3.4. ДКК-СС Эйба. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania

Рис. 3.5. ДКК-СС. Вопросник. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania

Рис. 3.6. Список положительных качеств. Адаптировано с разрешения Gottman and Gottman (2014). Copyright © 2014 J. Gottman and J. S. Gottman

Традиционная диаграмма когнитивной концептуализации

Традиционная (то есть основанная на проблемах) ДКК (рис. 3.7) упорядочивает информацию о дисфункциональных когнициях и реакциях клиента. Вы собираете данные на оценочной сессии и на протяжении курса лечения. Начинайте заполнять ее, как только увидите паттерны в содержании автоматических мыслей или дисфункциональном поведении. На данной ДКК изображены, помимо прочего, отношения между:

• важными событиями в жизни и глубинными убеждениями;

• глубинными убеждениями и смыслом автоматических мыслей;

• глубинными убеждениями, промежуточными убеждениями и дисфункциональными копинг-стратегиями;

• триггерными ситуациями, автоматическими мыслями и реакциями.

На рис. 3.8 указаны вопросы, помогающие заполнить ДКК. Когда вы только начинаете заполнять ДКК для конкретного клиента, считайте первые попытки пробными; пока собранной вами информации недостаточно для того, чтобы определить, насколько автоматические мысли клиента типичны и важны. Заполненная диаграмма может увести вас по ложному следу, если для анализа вы выберете ситуации, в которых темы автоматических мыслей клиента не являются частью общего паттерна.

Делитесь частичной концептуализацией с клиентом в устной форме на каждой сессии, по мере того как подведете итог вашим заключениям в виде когнитивной модели. Иногда, особенно вначале, вы можете проиллюстрировать ваши заключения диаграммой когнитивной модели, нарисованной от руки. Изначально у вас могут иметься данные для заполнения только верхнего (важные данные о жизни) и нижних (три когнитивные модели) прямоугольников. Оставьте остальные прямоугольники пустыми или пометьте предполагаемые элементы вопросительным знаком, чтобы обозначить их черновой статус. Вы заполните недостающие и предполагаемые элементы вместе с клиентом на последующих сессиях.

Рис. 3.7. (Традиционная) ДКК. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania

Рис. 3.8. Традиционная ДКК: Вопросы. Copyright © 2018 CBT Worksheet Packet. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, Philadelphia, Pennsylvania

Нижнюю половину ДКК заполните, начиная с трех типичных текущих ситуаций, связанных с проблемами в настоящем, которые выводят клиента из равновесия или заставляют его прибегать к неконструктивному поведению. Если тем автоматических мыслей несколько, убедитесь, что вы выбрали ситуации, отражающие эти темы. Затем впишите ключевые автоматические мысли, последующую эмоцию, соответствующее поведение (если таковое имеется) и физиологическую реакцию (иногда она имеет значение для клиента с высоким уровнем тревожности). Если в данной ситуации клиент переживает несколько эмоций, убедитесь, что для каждой автоматической мысли, за которой следуют эмоциональная и поведенческая реакции, отведен отдельный прямоугольник (рис. 3.9).

Рис. 3.9. Адаптация ДКК для дополнительных эмоций

На ранней стадии лечения можно не спрашивать клиента о значении его негативных мыслей, потому что выяснение этих более глубоких когниций может спровоцировать дистресс. Вы можете высказывать предположения насчет этого значения, но пометьте ваши предположения вопросительным знаком, чтобы напомнить себе, что в какой-то момент нужно будет подтвердить их точность. Прямоугольник со значением автоматических мыслей на рис. 3.8 находится под прямоугольником, где указаны автоматические мысли, потому что вначале выявляется автоматическая мысль. В действительности глубинное убеждение активизируется и запускается (точнее говоря, активизируется схема, содержащая глубинное убеждение) в определенной ситуации и порождает автоматические мысли (см. главу 17).

В подходящее время (обычно несколько позже) можно прямо спросить у клиента о значении его мыслей, используя технику «стрелки вниз» (с. 285–286). Значение автоматических мыслей в каждой ситуации должно быть логически связано с одним из глубинных убеждений. Заметьте, что вам не нужно спрашивать о значении автоматической мысли, когда когниция является генерализованной (специфичной для многих ситуаций). Автоматическая мысль Эйба «Я неудачник» была также глубинным убеждением, потому что он не верил, что был неудачником только в одной ситуации (например, когда видел кипу писем на столе). Когда у него появлялась такая мысль, подразумевалось, что он неудачник во всем.

Чтобы завершить заполнение верхней части диаграммы, спросите себя (и клиента):

• Как возникло и стало развиваться глубинное убеждение?

• Какие события в жизни клиента могут быть связаны с появлением и подкреплением убеждений?

Типичные данные о детстве включают в себя такие значимые события, как продолжительный или повторяющийся конфликт между родителями или другими членами семьи; развод родителей; негативное общение с родителями, братьями, учителями, сверстниками или другими людьми, в ходе которого ребенок чувствовал, что его обвиняют, критикуют или принижают другим способом; серьезные соматические заболевания или ограниченная функциональность; смерть значимых других; буллинг; физические или сексуальные домогательства; эмоциональная травма; другие неблагоприятные жизненные обстоятельства (например, частые переезды, травмы, детство, проведенное в нищете, постоянная дискриминация).

Данные, относящиеся к делу, могут быть и не столь явными: например, подростковая убежденность (которая может быть валидной, а может и не быть) клиента в том, что он хуже братьев или сестер; что он отличался от сверстников или был унижен ими; что он не оправдал ожиданий родителей, учителей или кого-то другого; что у родителей в любимчиках был кто-то из братьев или сестер.

Затем спросите себя: «Каковы самые важные промежуточные убеждения клиента: правила, отношения и условные предположения?» Дисфункциональные правила часто начинаются с «Я должен» или «Я не должен». Дисфункциональные отношения часто начинаются с «Плохо…». Эти правила и отношения нередко связаны с ценностями клиента либо служат ему защитой от активизации глубинного убеждения. Промежуточные убеждения клиента часто отражают его правила и отношения и связывают дезадаптивные копинг-стратегии с глубинным убеждением. Они часто выражаются следующим образом:

«Если я (прибегну к копинг-стратегии), то (мое глубинное убеждение может подтвердиться не сразу; какое-то время со мной все будет в порядке). Однако если я (не прибегну к копинг-стратегии), то (очень вероятно, что мое глубинное убеждение получит подтверждение)».

На рис. 3.10 изображены промежуточные убеждения и копинг-стратегии клиентки E., ее паттерны дисфункционального поведения, связанные с промежуточными убеждениями. Заметьте, что большинство копинг-стратегий являются паттернами нормального поведения. Трудности, с которыми сталкиваются клиенты, заключаются в избыточном использовании этих стратегий по отношению к более адаптивным стратегиям в определенных ситуациях

В какой-то момент, обычно в середине курса лечения, стоит поделиться с пациентом информацией из верхней и нижней частей ДКК, если цель сессии – помочь ему увидеть общую картину. Сделайте устный обзор концептуализации, нарисуйте для клиента упрощенную диаграмму (рис. 3.11) и получите обратную связь. Иногда совместное заполнение ДКК приносит клиенту значительную пользу. (Не показывайте клиенту уже заполненную ДКК, это может стать не лучшим обучающим опытом.) В то же время многие клиенты могут чувствовать себя неловко или подумать, что их опыт обесценивают. Для того чтобы получить данные, необходимые для заполнения диаграммы, задавайте вопросы. Если вы излагаете свою гипотезу, обязательно подчеркните ее предположительный характер и уточните у клиента, «правдоподобно ли это звучит». Корректные гипотезы обычно находят положительный отклик.

Подведем итог. ДКК основаны на данных, которые предоставляет клиент. Вы должны считать гипотезы предварительными, пока клиент их не подтвердит. Диаграммы подвергаются постоянной переоценке и уточнению по мере сбора дополнительных сведений, и ваша концептуализация не будет завершена, пока клиент не закончит лечение. Хотя вы можете и не показывать клиентам саму диаграмму, вы будете устно (и часто на бумаге) концептуализировать их опыт, начиная с первого сеанса, чтобы помочь им разобраться в своих текущих реакциях на ситуации. В какой-то момент вы представите клиенту общую картину, чтобы он понял:

• какой вклад более ранний опыт внес в развитие его убеждений;

• как развились определенные предположения или правила жизни;

• как эти предположения повлияли на возникновение конкретных копинг-стратегий и паттернов поведения.

Некоторые клиенты интеллектуально и эмоционально готовы увидеть общую картину на ранних этапах терапии. Для подготовки других клиентов требуется время (особенно тех, с кем у вас не сложились устойчивые терапевтические отношения, или тех, кто не вполне понимает когнитивную модель или не считает ее правдоподобной). Как говорилось ранее, когда бы вы ни представили вашу концептуализацию, попросите клиента подтвердить ее, опровергнуть или внести изменения.

Рис. 3.10. Когнитивная концептуализация клиентки E

Рис. 3.11. Упрощенная ДКК

Онлайн-курс (beckinstitute.org/CBTresources) поможет вам овладеть сложным процессом концептуализации. Часто бывает полезно практиковаться в концептуализации персонажей фильма или романа.