Текст книги "Справочник психиатра"

Роли и типы поведения пациента находятся в прямой связи с его так называемой «внутренней картиной болезни», то есть формирующимся у больного целостным образом собственного заболевания. Внутренняя картина болезни у психиатрических больных существенно отличается от таковой у людей без патологий со стороны психики. Поведение больного зависит как от характера присутствующей у него патологии, так и от индивидуальных черт характера (они также претерпевают изменения под воздействием заболевания).

Демонстративность страдания

При демонстративности страдания больной склонен преувеличивать тяжесть своего положения и давать понять окружающим, насколько ему плохо. При такой модели поведения от пациента можно часто слышать многочисленные жалобы, особенно на то, что его плохо или неправильно лечат.

Уход в болезнь

В данном случае больной замыкается в себе и тяжело идет на контакт с врачом. Все его мысли так или иначе сводятся к тому, что он нездоров. Нередко имеет место преувеличение больным степени тяжести своего состояния.

Несоответствие речи и поведения

Неискренность в общении с лечащим врачом и попытки скрыть свое заболевание могут быть обусловлены тем, что пациент не осознает того, что он тяжело болен. Больной старается вести себя так, как по его мнению ведет себя здоровый человек. Он может долгое время общаться с врачом (т. е. идет на контакт), однако убедить его в наличии заболевания и необходимости лечения бывает достаточно проблематично.

Неадекватность

Неадекватность у людей с заболеваниями психики может проявляться по-разному. В наиболее сложных случаях пациент не осознает, где он находится и с кем общается. У таких больных может наблюдаться и замкнутость, и неприкрытая агрессия, и ряд других поведенческих и эмоциональных реакций, не соответствующих месту его пребывания и окружению.

Разумеется, врач не должен оставаться безучастным, если пациент предъявляет какие-либо жалобы. Он может конфронтировать с пациентом, преувеличивать или преуменьшать значение его жалоб.

Многое зависит от психологии самого врача, который может подсознательно относиться к пациенту как к ребенку и уделять ему повышенное внимание или же идти на поводу неприязни к больному и быть к нему равнодушным.

Игнорирование и преуменьшение значимости

Многие переживания психиатрического больного врачу целесообразно обесценивать (девальвировать) или частично или полностью игнорировать, если имеет место грубая неадекватность, выраженное чувство тревоги или чрезмерная аффективная (эиоциональная) насыщенность у больного. К теме, которую больной желает обсудить, можно вернуться спустя некоторое время, когда будет отмечено снижение степени выраженности аффекта.

Важно помнить, что переживания больного, неоднократно игнорируемые врачом, со временем начинают игнорироваться и самим больным. Игнорирование может заключаться, например, в том, что внимательно выслушивая пациента, врач воздерживается от каких-либо комментариев. Такая техника имеет смысл, к примеру, если больной активно высказывает идеи величия или при маниакальной «скачке идей». Девальвация идей больного может осуществляться врачом посредством детального объяснения тех или иных аспектов заболевания и убедительного доказательства неправоты больного.

Противоборство

Противоборство, или конфронтация – это реакция врача, которая наиболее оправдана при болезнях зависимости (алкоголизме, наркомании). В данном случае по отношению к пациенту необходимы так называемая «суровая доброта» и контроль. Больному нужно аргументированно показать, что его проблемы связаны со злоупотреблением чем-либо. Важно дать ему понять, что конфронтация направлена на болезнь, но не на него самого. Также противоборство, зачастую, необходимо при нарушениях личности у больного. При конфронтации следует соблюдать тактичность, поскольку в противном случае может быть утрачено доверие к врачу со стороны пациента.

Преувеличение значимости

Преувеличение значимости патологии бывает необходимо на ранних стадиях заболеваний, связанных с зависимостями, когда у больного, например подростка, может появиться криминальное поведение. В этом случае врач рисует ему мрачную картину дальнейшего развития событий, драматично описывает то, к чему может привести больного такое поведение и отсутствие лечения. Самокритичность больного может значительно затормозить процесс развития патологии. Ему разъясняется, что у свободной личности есть множество путей, и при правильном выборе все может закончиться благоприятно. Преувеличение врача дает больному возможность осознать масштабы собственной проблемы.

Помощь в переоценке переживаний пациента

Многие больные и пациенты в стадии клинического выздоровления нуждаются в помощи при оценке собственных психотических переживаний (галлюцинаций, бреда, сверхценных идей). Многим из них необходимо искусственно повысить статус такого переживания, указав на его творческий характер. Важно объяснить, что пребывание в клинике ни в коей мере не дискредитирует больного в обществе и через специальное лечение прошли многие выдающиеся люди. Если у пациента возникают галлюцинаторные образы, врач может попросить его зарисовать их или более-менее литературно описать. После этого можно в беседе с больным провести определенные параллели с выдающимися людьми, страдавшими психоневротическими расстройствами. Так, при навязчивых страхах и галлюцинациях у больного можно упомянуть в разговоре с ним великого русского писателя Ф. М. Достоевского, страдавшего психическим расстройством, или не менее значимого в русской литературе Н. В. Гоголя, которому, как известно, даже «мерещились летающие над Невой гробы». Даже сам факт проявления интереса врачом к рассказу больного о своих психотических переживаниях существенно повышает их статус. Если пациент страдает эпилепсией, можно упомянуть Петра Первого, если шизофренией – великого голландского художника Винсента Ван Гога. Пациент должен понять, что именно индивидуальные переживания делают людей уникальными и неповторимыми.

Различные виды реакции пациента на заболевания в той или иной мере являются механизмами психической защиты, среди которых различают первичные и вторичные.

Уход в себя

Такой первичный механизм психической защиты, как «уход в себя», характеризуется внешним безразличием, холодностью и равнодушием больного. Он как бы уходит в свой внутренний мир, причем это могут быть творческие фантазии. В данном случае внешняя холодность является своеобразной маской, под которой скрывается ранимость и повышенная чувствительность к стрессам. Такой вид реакции может быть абсолютно нормальной реакцией на сверхсильный стресс.

Отрицание

При отрицании болезни (первичный механизм психической защиты) пациент полностью отказывается воспринимать информацию, которая ему неприятна по тем или иным причинам.

Идеализация

Идеализация (первичный механизм психической защиты) заключается в восприятии больным другого субъекта как абсолютно идеального, не имеющего недостатков. Больной может верить и убеждать других, что именно вот тот человек, Бог, звезда эстрады, политик, могут ему помочь. Также идеальным больной может считать самого себя. Это своеобразная защита от страха.

Проекция

Проекция (первичный механизм психической защиты) представляет собой ошибочное восприятие больным собственных внутренних процессов как происходящих извне. Например, больной со скрытой или явной агрессией может считать, что все вокруг настроены враждебно по отношению к нему.

Вытеснение

Вытеснение, или репрессия (вторичный механизм психической защиты), заключается в том, что пациент забывает неприятную информацию. Часто люди забывают события, приведшие к психической травме (момент автокатастрофы, период сразу после сообщения о гибели близкого человека и др.).

Регрессия

Регрессия (вторичный механизм психической защиты) – это возврат к инфантильной (детской) модели поведения. Чаще наблюдается у больных с неврозами, может быть у здорового человека в состоянии стресса.

Высмеивание

Высмеивание себя (своей болезни) и окружающих – это форма психической защиты, часто наблюдающаяся на фоне маниакальных эпизодов и гебефрении. Данную форму реакции больного на болезнь целесообразно принять, если в высмеивании нет элементов агрессии.

Рационализация

Рационализация (вторичный механизм психической защиты) делает для пациента его поведение хорошо контролируемым, логичным и обоснованным. Однако истинные причины своих поступков больной при этом не осознает. Данная реакция довольно часто сопровождает бредовые состояния, навязчивости и сверхценное мышление.

Реактивное образование

Реактивное образование (вторичный механизм) – это психическая защита от запретных устремлений, которая осуществляется посредством постоянного выражения в поведении и мыслях противоположного. Например, во время госпитализации родственники больного шизофренией проявляют чрезмерную заботу о нем, а после выписки – враждебность. Таким образом, они подменяют истинные чувства и могут провоцировать обострение заболевания и повторную госпитализацию больного.

Сублимация

Сублимация (вторичный механизм психической защиты) – это неосознаваемое перенаправление своих истинных желаний в социально приемлемый вид деятельности, например творчество.

Подавление

Подавление (вторичный механизм психической защиты) – по сути, является вариантом такой реакции, как вытеснение. Происходит снижение мотивации к удовлетворению своих желаний и интересов и постепенно они утрачивают для человека значение.

Морализация

Морализация (вторичный механизм психической защиты) представляет собой постоянный поиск способа убеждения самого себя в правильности и «высокоморальности» определенного поступка. Человек не хочет чувствовать себя виноватым, размышлять критично, он сам себя оправдывает прикрываясь моральными нормами, чаще формальными. Расценивается как разновидность рационализации.

Самообвинение

Самообвинение, или аутоагрессия (вторичный механизм психической защиты) представляет собой перенаправление негативного отношения к внешнему объекту на самого себя. Часто приводит к суициду (самоубийству).

Интеллектуализация

Интеллектуализация (вторичный механизм психической защиты) – неосознанное стойкое стремление сохранять контроль над эмоциями на основе интерпретации ситуации, которая кажется пациенту наиболее рациональной.

Изоляция

Изоляция (вторичный механизм психической защиты) – это удаление из сознания эмоциональной составляющей событий, травмирующих психику. За эмоциональной холодностью пациента скрывается повышенная восприимчивость к данному событию.

Расщепление

Расщепление эго или «собственного Я» (первичный механизм психической защиты). При такой реакции пациент воспринимает в данный момент что-то или кого-либо только с позитивной или только с негативной стороны, а качества, которые не вписываются в созданную им картину мира, воспринимаются как нечто совершенно отдельное. Противоположные чувства к одному и тому же объекту или самому себе вызывают противоречивые высказывания и поступки.

Смещение

Смещение, или вымещение (вторичный механизм психической защиты) представляет собой поиск виноватого в тех или иных неприятных больному событиях. Собственная вина, как правило, при этом больным отрицается.

Альтруизм

Альтруизм – это достаточно своеобразная реакция на болезнь, которая сопровождается забвением собственного эго и стремлением жертвовать всем ради других, по мнению больного, более слабых. Данный защитный механизм психики является одним из наиболее социально приемлемых и не требует коррекции со стороны.

Оценка психического состояния

Любой человек, вне зависимости от того, является он психиатрическим пациентом или нет, воспринимается посторонним наблюдателем как некий целостный образ. При обычном общении многие показатели внешних реакций другого человека нами игнорируются, хотя отдельные позы, движения рук, а также мимика являются очень важными показателями психического состояния человека. Немаловажно при этом учитывать характер голоса субъекта (тембр, резонанс и т. д.), а также его речь.

Изучение мимики, позы, жестов, речи и голоса имеют большое значение при исследовании пациента психиатром, поскольку те или иные внешние проявления не только отражают настоящее психическое состояние больного, но и могут сопутствовать ряду патологических отклонений. Помимо этого, необходимо обратить внимание на устремления объекта и характер его творческой деятельности (если пациент склонен к таковой). Регистрация, а главное – классификация психических нарушений, всегда представляли определенную сложность. По сей день существуют разнообразные мнения специалистов, касающиеся самих расстройств психики и их отдельных проявлений. В ряде случаев возникают определенные сложности при разграничении психического здоровья и наличия определенных отклонений. Для оценки состояния пациента применяют различные психиатрические диагностические шкалы. Первым опытом в создании систематизированной шкалы оценки психического состояния можно считать попытки определить реакцию пациента на световые и звуковые раздражители, предпринятые еще в XX в. В более или менее современном виде психиатрические шкалы появились в госпитале при университете Джона Гопкинса в США в 20‐х гг. прошлого столетия, в виде записей о дневном поведении пациентов в специальной карте.

С развитием психиатрии (введением активной терапии с помощью психофармакологических препаратов), появилась насущная необходимость в стандартизации и количественной оценке психических отклонений и их оценке с учетом динамики. В связи с этим, возникло множество психиатрических, психологических и поведенческих диагностических шкал, а также различных опросников. Особенно высокая потребность в стройной системе оценки состояния пациента появилась после введения в клиническую психиатрическую практику методов математического анализа, позволяющих выявить некоторые закономерности и внешне скрытые связи в развитии заболеваний.

Диагностические шкалы, используемые в настоящее время в клинической психиатрии, можно разделить на:

✓ шкалы широкого диапазона, в которых учитываются многие факторы, – применяются для выявления психических расстройств;

✓ шкалы для оценки отдельных психопатологических расстройств и синдромов;

✓ стандартизированные системы, представляющие собой совокупность различных шкал и опросников для оценки истории развития болезни, состояния больного, а также их динамики.

Второй тип диагностических шкал является наиболее распространенным и, в свою очередь, подразделяется на шкалы для:

✓ оценки психотических состояний;

✓ оценки аффективных расстройств;

✓ оценки отдельных синдромов;

✓ оценки отдельных нозологических форм.

Нередко отмечается явное сходство между шкалами, которые используются в психиатрии и психологии. Наглядным примером может служить достаточно давно применяющийся «тест Векслера», предназначенный для оценки уровня интеллекта и имеющий сходство с относительно недавно созданной нейропсихологической шкалой для выявления мягкой деменции.

Различные заболевания психической сферы (в частности неврозы) непосредственно связаны с различными нарушениями в опорно-двигательной системе, в том числе и с нарушениями осанки. Часто диагностирующийся в последнее время «синдром хронической усталости», или «неврастения», или «вегетососудистая дистония», напрямую связан с патологией опорно-двигательного аппарата, в том числе с нарушением осанки. Наиболее часто встречающийся признак неврастении – головные боли, тахикардия, головокружения и постоянное ощущение усталости. У пациентов, страдающих неврозом, как правило, неравномерно напряжены мышцы, и при взгляде на них создается впечатление «зажатости». Человек способен в течение жизни самостоятельно корректировать свою осанку, избавляясь от проблем, связанных с ее нарушением. Правда, для этого годами приходится передвигаться в позе, которая для данного человека несколько непривычна.

ИНТЕРЕСНО

Указанный принцип лег в основу психосоматической коррекции австралийского актера Фредерика Александера (1869–1955). Благодаря этой технике, можно достаточно эффективно расслаблять те или иные группы мышц, снимая накопившееся в них напряжение.

Периодическое изменение положения тела вполне может стать причиной изменения эмоционального состояния индивидуума. К примеру, лица подросткового возраста часто подвержены «первичным эмоциональным нарушениям». Если подросток подвержен психоэмоциональным комплексам (а чаще всего это ему свойственно), то у него отмечаются нарушения осанки, при котором оба плеча выдвинуты вперед и он горбится. Далее получается замкнутый круг – запуск циклического изменения перестройки различных групп мускулатуры способствует формированию относительно стойкой патологической осанки, которая, в свою очередь, вызывает закрепление психоэмоциональных нарушений у подростка и формирование у него неврозов.

Поза, которая зависит от положения конечностей, головы и плеч, может являться своеобразным маркером тревоги, депрессии или релаксации.

Неспособность пациента в течение длительного времени сохранять одну позу получило в медицине название акатизия. Первичными проявлениями данной патологии служат мучительные ощущения, которые и порождают двигательную активность; сами движения при этом носят вторичный характер. Акатизия обусловлена нарушениями в ретикулярной формации головного мозга.

Таксикинезия характеризуется постоянным стремлением к ходьбе и прочим движениям, однако в данном случае потребность в движениях является первичной и не сопровождается мучительными ощущениями. Это расстройство отмечается при некоторых органических поражениях головного мозга (в частности, на фоне эпидемического энцефалита), а также в качестве осложнения при терапии препаратами из группы нейролептиков. Таксикинезию относят к транзиторным нейролептическим синдромам, которые в ряде случаев могут приобретать хроническое течение.

Пропульсия – это непреодолимое движение туловища вперед в момент ходьбы (самопроизвольная пропульсия) или после легкого толчка извне (индуцированная пропульсия). Данная патология свойственна паркинсонизму и болезни Паркинсона.

Так называемые «салаамовы судороги» – ритмичные движения головы и туловища в направлении вперед-назад. Они иногда сопровождаются также ритмическими сгибаниями/разгибаниями конечностей. Данное отклонение включается в состав т. н. миоклонической эпилепсии Веста, которая наблюдается у пациентов в младенческом возрасте.

На фоне длительной терапии нейролептиками у зрелых людей и лиц пожилого и старческого возраста может развиваться дистонический синдром, который проявляется наклоном и односторонним изгибанием в области грудной клетки, шеи и головы («синдром пизанской башни»). При данном синдроме могут также отмечаться атетоидные (медленные волнообразные) движения в конечностях и различные гримасы на лице.

Движения, внешне напоминающие движения марионеток, свойственны синдрому Энжелмена, при котором умственная отсталость сочетается с гримасничаньем, эпилептиформными припадками и «насильственным» смехом.

Если у обследуемого наблюдается т. н. «эмбриональная поза» (подбородок прижат к коленям, которые охвачены руками), это может быть одним из признаков выраженной олигофрении, маразма или кататонического ступора.

При кататоническом синдроме больные могут застывать в причудливых и даже в неудобных для человека позах. «Синдром воздушной подушки», т. е. длительное приподнятое положение головы лежащего без подушки пациента, является характерным для кататонии.

Положение ног отражает в позе степень доминантности конкретного индивидуума. Постоянно совершаемые перемещения ног в статичном положении относятся к синдрому Витмаака – Экбома из ряда нейролептических пирамидных расстройств. Синонимами данной патологии являются «синдром беспокойства голеней», «сидром беспокойных ног», «синдром неутомимых ног». Довольно характерными для него являются также боли приступообразного характера и нарушения чувствительности, исчезающие лишь во время движения. Все перечисленные клинические проявления являются следствием скрытой тревоги и причисляются к соматоформным расстройствам.

Клонические сокращения мышц ног, сопровождающиеся подпрыгиванием и танцеобразными движениями больного – «синдром Бамбергера» – являются особой формой истерии.

При аутизме и шизофрении у больных детей может развиться т. н. «балетная ходьба», при которой дети передвигаются на цыпочках. Указанный симптом является регрессивным, так как вытягивания стоп отмечаются задолго до появления у ребенка способности передвижения в вертикальном положении – буквально в первые часы после появления на свет.