Текст книги "Справочник психиатра"

Оглушение, или оглушенность, определяется психиатрами как расстройство сознания, по тяжести стоящее между сомнолентностью и сопором. При этом с больным можно вступить в формальный контакт, однако заставить его ответить на вопрос довольно трудно, а побудить к каким-то действиям практически невозможно.

Оглушенность может возникать при:

✓ травмах головного мозга;

✓ опухолях головного мозга;

✓ диабетической коме;

✓ при тяжелых инфекционных и других заболеваниях;

✓ шизофрении;

✓ депрессивном синдроме.

В основном это состояние обусловлено соматической патологией.

Болевая, тактильная и прочие виды чувствительности у больного снижены, поэтому для ответной реакции ему необходимо не только несколько раз громко повторить фразу, но и, например, потрясти за плечо. Разговаривает такой пациент неохотно, тихим голосом, может ответить только на самые простые вопросы. От него нельзя услышать жалоб даже в том случае, когда у него что-то болит.

При оглушении сохраняется правильная реакция на боль. Например, если попытаться уколоть палец больного иглой, он уберет руку. Это отличает оглушение от сопора, когда в ответ на болевое раздражение пациент совершает ненаправленное движение.

Лицо больного амимичное (маскообразное), глаза обычно закрыты. Он не может назвать дату, час или сообщить какие-то другие сведения, требующие ориентирования во времени и пространстве. Оглушение редко бывает продолжительным, в отличие от уже упомянутой сомнолентности. Зачастую оно представляет собой кратковременную стадию нарушения сознания и затем переходит в сопор.

Оглушенность может протекать как состояние различной тяжести. Его легчайшая степень, называемая также обнубиляцией, представляет собой нерезкие изменения, при которых сознание человека то затемняется, то снова становится полноценным. При утяжелении степени оглушения состояние больного прогрессивно ухудшается, периодов просветления нет.

Различить сомнолентность, оглушение и сопор у реальных больных порой бывает очень трудно. Различие затрудняется еще и тем, что некоторые специалисты трактуют то или иное состояние как легкую или тяжелую степень угнетения сознания. Например, ранее считалось, что сопор – это тяжелая форма оглушенности. Тем не менее, между всеми этими понятиями имеются различия.

Причинами сопора могут быть все тяжелые физические заболевания, потенциально грозящие комой и шоком:

✓ тяжелое течение сахарного диабета;

✓ кровоизлияние в головной мозг;

✓ черепно-мозговая травма;

✓ сильная продолжительная боль;

✓ инфекционные заболевания, протекающие с поражением центральной нервной системы (сепсис, менингоэнцефалит);

✓ различные отравления;

✓ передозировка лекарственных, в том числе наркотических препаратов.

Пациент, находящийся в сопоре, не отвечает на самые простые вопросы и не реагирует на происходящее вокруг. Со стороны он выглядит как человек без сознания – лежит не двигаясь, с закрытыми глазами, не просит помощи. Если ему нанести болевое раздражение, ответ проявится в виде неопределенной реакции, т. е. ненаправленного движения тела. Например, при раздражении пальца руки острым предметом больной может дернуть головой, открыть глаза или издать какой-то звук. В отличие от двух предыдущих расстройств сознания, в сопоре человек не способен регулировать мочеиспускание и дефекацию (опорожнение кишечника).

При обследовании пациента рефлексы могут быть снижены, но сохранены. В ответ на раздражение роговицы глаза, ахиллова сухожилия и др. ответная реакция ослаблена, но есть. Тонус мышц тела значительно снижен – посадить больного, а тем более поставить на ноги нельзя. Мимика отсутствует, за исключением тех случаев, когда человека активно пытаются привести в чувство – он может морщиться, хмуриться и проявлять другие вялые реакции недовольства или боли. В отличие от комы, при сопоре у пациентов сохраняется глотательный рефлекс.

Сопор требует активных действий по госпитализации и лечению больного, так как потенциально опасен переходом в еще более тяжелое состояние – кому.

Под термином «кома» подразумевают такое состояние, когда у больного полностью отсутствует сознание и от него невозможно добиться какой-либо реакции на физическое воздействие.

Кома может развиться от действия нескольких десятков причин, объединяет которые лишь одно – все они воздействием направлены непосредственно на головной мозг. Чем тяжелее и агрессивнее причинный фактор, тем глубже кома и меньше вероятность восстановить сознание больного.

Такое глубокое нарушение сознания может наступить вследствие:

✓ инсульта;

✓ тяжелого повреждения головы;

✓ из-за роста опухоли в головном мозге;

✓ энцефалита;

✓ сахарного диабета;

✓ заболеваний надпочечников (например, острая надпочечниковая недостаточность);

✓ заболеваний щитовидной железы (тиреотоксический криз и др.);

✓ нарушений водно-солевого обмена (обезвоживание);

✓ слишком сильного перегревания или переохлаждения организма;

✓ электротравмы;

✓ отравлений;

✓ передозировки лекарственных препаратов.

Иногда до того, как у больного разовьется кома, на первый план в его состоянии выступают симптомы основного заболевания, т. е. ее причины. Однако зачастую бывает, что отсутствие сознания – это единственный симптом, который можно наблюдать у больного. В таких случаях требуется подробное обследование для выявления фактора, приведшего к развитию комы, и постановки диагноза.

Кома может развиваться в течение разного времени – от нескольких минут до нескольких суток. Во втором случае у больных возможно подробно проследить утяжеление состояния: переход от оглушенности к сопору и далее. Длительно развивающаяся кома характерна для долготекущих хронических заболеваний, например, медленно растущей опухоли головного мозга. В других ситуациях – когда больной утрачивает сознание очень быстро – среди причин следует искать экстренные, например инсульт.

Если больной пришел в себя после комы, он не помнит о том, что произошло, и не может назвать время, в течение которого было нарушено сознание. Некоторые пациенты, которых удалось вылечить, сообщают, что иногда слышали, что происходит вокруг, и с довольно большой точностью сообщают детали разговоров, которые велись возле них. Это означает, что человек не постоянно находился в коме: в результате лечения степень угнетения его сознания колебалась, иногда переходя из полного отсутствия сознания в затемнение сознания, когда человек способен что-то воспринимать.

На первый взгляд кома, при которой полностью гаснет сознание, мало отличима от обморока. На самом деле это не так. Установить наличие комы у больного несложно – его невозможно привести в сознание и вызвать ответную реакцию на внешнее воздействие или рефлексы. При обмороке же привести человека в чувство так или иначе можно, причем в короткий срок и часто даже без помощи медикаментов.

Для удобства и определения тяжести состояния больного реаниматологами предложена классификация комы по трем степеням.

I степень – умеренная кома. Граничит с сопором и обычно встречается в качестве начального периода заболевания или при действии «легкой» причины, например, нетяжелого отравления. При этом на боль человек может среагировать слабой двигательной активностью, но, в отличие от сопора, не подает звуков и не может открыть глаза. У больного ослаблены, но сохранены коленные, роговичные и другие рефлексы, но могут быть усилены патологические рефлексы.

Патологические – это такие рефлексы, при которых организм реагирует на раздражитель противоположным образом, чем в норме. По своей сути, они «антизащитные». Например, при раздражении кожи подошвенной части стопы у здорового человека возникает подошвенный рефлекс в виде сгибания стопы (вытягивание пальцев). Патологический стопный рефлекс проявляется иначе: в ответ на то же действие извне стопа и пальцы разгибаются.

II степень – глубокая кома. Состояние больного утяжеляется, попытки вызвать какие-то рефлексы бесполезны, пациент ни на что не реагирует. Мышцы находятся в состоянии полного расслабления. Единственным признаком жизнедеятельности организма остается работа сердца и органов дыхания, что и обеспечивает продление жизни больному. Тем не менее, уже на этой стадии сердечно-сосудистая и дыхательная системы могут страдать – возможны нарушение ритма и проводимости сердца, появление патологического типа дыхания.

III степень – кома терминальная, или конечная. Сопровождается полным отсутствием рефлексов и мышечного тонуса, тяжелейшими нарушениями дыхания и работы сердца, отсутствием выделения мочи и кала. Присутствует склонность к остановке дыхания, жизнеугрожающим аритмиям, падению артериального давления, что требует перевода больного на искусственную вентиляцию легких и постоянного контроля жизнедеятельности. Из комы III степени больные выходят редко.

Делирий

Делирий – это нарушение сознания, сопровождающееся большим количеством физических и психических симптомов, в первую очередь галлюцинаций, благодаря чему довольно легко распознается у больных.

Это понятие известно большинству людей в связи с широким распространением термина «алкогольный делирий» – «белая горячка». Тем не менее, к такому нарушению сознания может привести не только абстинентный синдром (отмена алкоголя) у алкоголиков.

В качестве причин могут выступать любые факторы, вызывающие расстройство обмена веществ в центральной нервной системе:

✓ кислородное голодание;

✓ недосыпание;

✓ отмена наркотиков при наркозависимости;

✓ инфекционные и другие тяжелые заболевания головного мозга;

✓ тяжелые соматические патологии.

Последнее требует небольшого пояснения. Например, цирроз печени может сопровождаться печеночной недостаточностью, при которой этот орган не выполняет функцию обезвреживания токсинов. Кроме того, разрушение печени приводит к попаданию в кровь тканевых ферментов. Все эти вещества проникают через оболочки нервных клеток и оказывают на них вредное действие, что и становится причиной нарушения сознания.

ИНТЕРЕСНО

Понятие «делирий» – безумство – существует уже более 1,5 тыс. лет. Оно было предложено древнеримским философом и врачом Цельсом для описания состояния больных, страдающих бредом и резкими нарушениями поведения.

Иногда делирий может быть вызван психическими расстройствами – истерией, нарушениями психики у пожилых людей. Также он встречается при шизофрении.

При делирии больного беспокоят галлюцинации. Последние сначала часто проходят стадию иллюзий – когда человек видит (слышит) что-то одно, а воспринимает это по-другому. Например, висящее на вешалке пальто может на секунду представиться стоящим человеком. Галлюцинации при делирии в основном зрительные. Так как они представляются человеку реально увиденными вещами, на фоне галлюцинаций развивается еще один симптом – бред.

Эмоциональное состояние больного резко нарушается: на фоне делирия возможно появление эйфории (чрезмерной радости), или наоборот, страха, чувства угнетенности. У некоторых пациентов отмечаются сенестопатии – ложные физические ощущения. Они могут проявляться в виде боли, покалывания, ощущения тепла или холода; при этом каких-то внешних воздействий на тело или признаков физической болезни у человека нет.

Во время делирия выраженность нарушения сознания может колебаться. Как правило, при его многодневном продолжении в светлое время суток состояние больного несколько облегчается, галлюцинации исчезают и он практически приходит в себя, а вечером и ночью все симптомы обостряются.

Больной ориентируется в собственной личности и обычно в пространстве, однако теряется во времени: не помнит год и месяц, не в состоянии назвать примерное время суток и продолжительность галлюцинаций. При угрожающем характере видений он может быть настороженным и агрессивным, так как обостряется чувство опасности и недоверия к окружающим. В такой период человек способен совершить суицид, напасть на людей, пытающихся оказать ему помощь, и в итоге представляет опасность для себя и окружающих.

Наиболее «безобидным» можно считать так называемый профессиональный делирий. Он сопровождается в основном действиями профессионального характера: человек выполняет или имитирует какую-то работу, которой он занимается каждый день (например, часовщик совершает мелкие движения руками, сходные с таковыми при сборке часов). Резкого двигательного возбуждения и агрессии обычно при этом нет.

Это нарушение нередко сопровождается изменениями в физическом состоянии. У больного появляется повышенное потоотделение, а при алкогольном делирии пот приобретает специфический запах – «старых носков». Вследствие переживаний, вызванных галлюцинациями, может повышаться (иногда оно, наоборот, падает) артериальное давление и ускоряться пульс. Дыхание обычно учащенное. Температура тела изменяется в пределах нескольких десятых градуса. Часто отмечается крупная дрожь в руках или во всем теле.

При делирии больной чаще ослаблен, хотя при угрожающих галлюцинациях под влиянием страха способен совершать действия, требующие огромной физической силы.

Лекарственный, наркотический, алкогольный делирий протекают со сходной клинической картиной, которая была описана выше. Однако есть еще одна разновидность делирия, при которой поведение больных может отличаться. Так называемый мусситирующий делирий встречается у людей с тяжелыми физическими заболеваниями, например, при энцефалите. Больные отрешены от реальности, не реагируют на вопросы, не могут сфокусировать взгляд и, как кажется со стороны, сосредоточены на том, что происходит у них в голове. Они могут молчать, издавать какие-то неопределенные звуки или произносить целые слова, с трудом различимые окружающим. Движения нецеленаправленные, и совершая их, пациент лежит и не пытается покинуть кровать. В основном движутся руки: человек может отмахиваться от невидимой угрозы, сжимать и отпускать одеяло, беспорядочно перебирать волосы. Часто люди, находящиеся в мусситирующем делирии, совершают движения, как бы собирая с себя и постели невидимые пылинки. Для врача, наблюдающего за таким пациентом, появление данного признака тревожно: мусситирующий делирий в большинстве случаев означает риск впадения в кому и говорит о плохом прогнозе.

Некоторые особенности может иметь и инфекционный делирий. Как правило, ему предшествует ухудшение физического состояния. Затем меняется и психический статус больного.

В качестве предвестников делирия за несколько часов до появления основных симптомов могут выступать:

✓ повышенная тревожность;

✓ двигательное беспокойство;

✓ бессонница.

Клиническая картина инфекционного делирия разворачивается очень быстро: из состояния отрешенности и оцепенения больной может перейти к активным и порой непредсказуемым действиям: убежать, перевернуть кровать, разбить окно. Эпизоды инфекционного делирия могут повторяться более двух-трех раз подряд, пока физическое состояние больного не нормализуется. Делириозное расстройство инфекционного происхождения сейчас встречается не так часто: медицина располагает достаточным арсеналом антибиотиков, что редко допускает настолько сильную интоксикацию, чтобы она воздействовала на головной мозг. Тем не менее, раньше его наблюдали чаще, о чем свидетельствуют многочисленные описания не только в научной, но и в художественной литературе – например, делирий у мужчины, страдающего пневмонией, в «Записках юного врача» русского писателя М. А. Булгакова.

Независимо от причины и разновидности, делирий продолжается от нескольких часов до нескольких суток. При стабилизации состояния, когда все признаки нарушения сознания исчезают, человек может по-разному воспринимать произошедшее. Часть больных не помнят о перенесенных переживаниях и поступках, у некоторых сохраняются частичные воспоминания. Обычно пациент размыто вспоминает содержание галлюцинаций, но относится к ним критически, т. е. осознает, что в реальности увиденных вещей быть не может.

Для диагностики делирия могут использоваться не только общие клинические признаки, но и специальные схемы, по которым психическое состояние определяется проведением тестов. Использование тестов и шкал больше распространено в западной психиатрии, но и в нашей стране в последние годы они получили некоторую популярность. Особенно большое значение формализованные шкалы имеют при оценке динамики болезни. Наиболее применимы в практической медицине «Когнитивный тест для больных с делирием», «Шкала определения нарушений при делирии» и «Метод диагностики спутанности». Особое удобство первых двух систем состоит в том, что диагностику можно проводить даже при отсутствии у больного желания или возможности отвечать на вопросы – только по его внешнему состоянию.

Аменция

Аменция, как и делирий, входит в группу помрачений сознания, однако она считается более тяжелой по своим проявлениям. Кроме галлюцинаций, ее характеризует полная дезориентировка больного и сопутствующие расстройства мышления. В отличие от делирия, она не имеет периодов прояснения сознания.

Причинами такого нарушения сознания могут быть те же самые факторы, что и при делирии. Обычно виновниками этого состояния становятся физические заболевания. Во всех случаях появление у больного аменции служит признаком ухудшения в течении болезни и определяет плохой прогноз. Это требует повышенного внимания к больному и усиления терапии. Из психических заболеваний аменция может быть обусловлена психозом.

Развитие нарушения сознания происходит медленно, ему могут предшествовать другие формы помрачения сознания. После того, как больной выходит из этого состояния, в его памяти не остается воспоминаний о произошедшем.

При аменции у больного возможны галлюцинации, однако они не настолько яркие и пугающие, как при делириозном расстройстве. Как правило, образы нечеткие и не сильно беспокоят пациента, хотя какие-то элементы бреда вполне возможны. Усиление галлюцинаций характерно для вечерних часов.

Для того чтобы создать представление о самоощущении больного с аменцией, русский психиатр Е. А. Попов предложил сравнение его восприятия со «взглядом через разбитые очки». Реальность для больного оказывается как бы расколотой на множество фрагментов, соединить которые в одно целое он не в состояниии.

В разговоре больной не понимает обращенной к нему речи, не отвечает на вопросы и не выполняет заданий. Сам говорить может, однако из-за разорванности мышления способен произносить лишь слова, не связанные друг с другом грамматически и по смыслу. Больной проявляет какую-то двигательную активность, однако она обычно представляет собой нецеленаправленные движения в пределах постели или, максимум, комнаты. В связи с этим, опасности для окружающих он не представляет. При тяжелой форме аменции возможны судорожные подергивания рук и ног. Эмоциональное состояние может быть разным и меняться во времени.

Больной полностью дезориентирован. Пребывая в аменции, человек не способен к самообслуживанию, узнаванию знакомых лиц, пониманию речи и всем другим видам осознанной деятельности.

Это расстройство может протекать в трех формах: ката-тонической, галлюцинаторной и бредовой. В первом случае основной чертой аменции является впадение человека в ступор – он не проявляет никакой физической активности, погружен в себя. Во втором больного больше беспокоят галлюцинации. При третьей форме аменции заметны явления бреда, даже при разорванной речи можно уловить какие-то переживания, связанные с нарушением восприятия.

Аменция может продолжаться длительное время – от нескольких суток до нескольких месяцев. Она приводит к физическому и психическому истощению.

Сумеречные расстройства

Это одно из самых таинственных и интересных нарушений сознания в психиатрии, объяснить которое до конца специалисты не могут до сих пор. Сумеречное расстройство представляет собой на первый взгляд невозможное сочетание нарушения ориентации и способности производить привычные действия – ходить, говорить, брать предметы, осуществлять покупки и т. д.

Сумерки в сознании человека возникают внезапно и могут продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. После того как психическое нарушение проходит, человек ничего не помнит. В сумеречном состоянии больной может, например, покинуть город, совершить убийство, а придя в себя, не помнить, как и где он оказался и что сделал.

Причин сумеречного помрачения сознания относительно немного:

✓ эпилепсия;

✓ последствия повреждений головы;

✓ опухоли головного мозга;

✓ истерия.

В этом состоянии, если рассматривать неклассические формы сумеречных расстройств сознания, человек со стороны иногда воспринимается как здоровый – ходит по улицам, ездит в транспорте и т. д. Но обычно клинические признаки сумеречного помрачения сознания все же заметны.

В большинстве случаев пациенты возбуждены, встревожены, активны, иногда ведут себя агрессивно по отношению к окружающим. Для них характерны пугающие галлюцинации и, как следствие, бред. Больной пытается убежать, защититься либо атаковать человека или предмет, внушающий ему страх.

Как правило, все прекращается так же внезапно, как и началось. Воспоминаний обычно не остается, однако в некоторых случаях больной помнит отдельные моменты. Это становится причиной так называемого резидуального, или остаточного, бреда – когда человек после выхода из сумерек воспринимает часть своих галлюцинаций как реальные и соответственно этому себя ведет.

Если сумеречное расстройство вызвано психическим заболеванием, в поведении больного могут появляться черты театральности (человек скандирует фразы, встает в нелепые пафосные позы) или пуэрильности (пациент коверкает слова, делая их похожими на речь ребенка, просит игрушки и т. д.).

Выявление сумеречных помрачений сознания очень важно для судебной психиатрии, так как агрессия больных может привести к совершению преступлений. В этом случае врачам очень сложно бывает понять, мог человек в этом состоянии отвечать за свои действия или нет. Иногда встречаются больные, у которых в период сумерек сознание помрачено не полностью, они могут частично узнавать знакомых, подавлять в себе позывы к насилию.

В этой ситуации они должны нести уголовную ответственность за свои действия.

Онейроидный синдром

Слово «онейроид» в переводе с греческого – «сон, видение». Родственное ему название синдрома подразумевает состояние, в котором человек видит красочные, фантастические галлюцинации, которые не отличает от реальности, и активно участвует в увиденном.

Онейроидный синдром может проявляться при:

✓ шизофрении (есть даже особая онейроидная ее форма);

✓ психозах;

✓ биполярном расстройстве.

Главный симптом онейроида – это необычные, зачастую очень заманчивые и радостные для больного грезы, которые полностью захватывают человека. Пациент не ориентируется во времени и пространстве, а иногда затрудняется и ориентировка в собственной личности, если человек воспринимает себя как часть того, что он видит (например, больной наблюдает картину райского сада и воображает себя каким-то растением).

Как правило, в онейроиде человек сидит или лежит, глаза могут быть закрыты, на лице – выражение, по которому можно понять эмоциональную направленность галлюцинаций, обычно радость и блаженство. С ним можно заговорить, он охотно отвечает на вопросы о своих видениях. Разговаривая с кем-то, больной может вовлечь собеседника в действие и перенести его образ в свои фантазии, например, гладить вместе с ним единорогов в сказочном лесу или управлять межпланетным космическим кораблем.

Обычно онейроидный синдром впервые проявляется в молодом возрасте. Непосредственно онейроид длится от нескольких часов до нескольких суток, но ему могут предшествовать различные менее резкие расстройства сознания и поведения, которые иногда растягиваются на месяцы и годы. В некоторых случаях это даже становится поводом для обращения к психологу и психотерапевту – человек предъявляет свои жалобы и сообщает опасения о возможном начале какого-то серьезного психического расстройства. После того, как онейроид проходит, в симптоматике еще какое-то время остаются бред, перепады настроения, бессонница и другие нарушения.

ИНТЕРЕСНО

В случае излечения от онейроидного синдрома в памяти человека часто остаются фрагменты или целые картины из увиденного, о которых он с удовольствием рассказывает. Очень часто больные пытаются перенести эти образы на бумагу – нарисовать или описать их.

Во время классического (маниакального) онейроида в видениях преобладают радостные, завораживающие картины. Однако вторая его разновидность – депрессивная – сопровождается противоположными по эмоциональной окраске видениями. Больной может видеть картины техногенных катастроф, стихийных бедствий и т. д. В этом случае соответственно меняется его поведение.

Амбулаторный автоматизм

Амбулаторный автоматизм – неклассическая разновидность сумеречного помрачения сознания, при которой больной, не контролируя и не осознавая себя, по поведению может не отличаться от других людей. Так, человек, впав в такое состояние, способен самостоятельно одеться, выйти из дома, добраться до работы и с большой точностью выполнять профессиональные действия. В момент помрачения он не воспринимает реальность во всей ее полноте, но при этом с ним возможен контакт:

больной может ответить на заданный вопрос, поблагодарить человека, придерживающего для него дверь, и т. д. Иногда в период приступа амбулаторного автоматизма в поведении больного заметна некоторая отрешенность, но не более.

Нарушение сознания может продолжаться до многих суток. После того как больной придет в себя, он, как правило, не помнит о том, что делал и где был. После выхода из амбулаторного автоматизма характерен продолжительный сон.

Среди амбулаторных автоматизмов выделяют разновидности:

✓ фуга – длится очень недолго, максимум 10–15 мин, при этом больному свойственны внезапные бурные действия. Например, сидя на лекции, такой человек может встать и внезапно покинуть помещение;

✓ транс – более продолжительна, она включает более сложные действия и их последовательности.

Совершение активных действий в период ночного сна, называемое сомнамбулизмом, также относится к амбулаторным автоматизмам.

Проявления этого расстройства сознания могут быть незаметны для случайного человека, однако все совершаемые больным действия, в целом правильные, не имеют какой-то системы и цели. Находясь в трансе в течение нескольких дней, больной не может создать видимость полноценной жизни. Внимание родственников обязательно будет привлечено бессистемностью и непоследовательностью его действий.