Текст книги "Справочник психиатра"

Говоря о нарушениях внимания, бывает очень сложно установить, являются они симптомом заболевания или вариантом нормы. Внимание – это сложная и многогранная психическая функция, поэтому те или иные его расстройства порой могут говорить лишь об определенном складе личности, возрасте и физическом состоянии человека.

Существует большое количество нарушений внимания, однако основными из них являются три:

✓ неустойчивость;

✓ ригидность;

✓ низкая концентрация.

Неустойчивое внимание

Устойчивость внимания – способность человека направлять его на требуемые объекты. Больного, страдающего этим нарушением, отличает высокая переключаемость – он «перескакивает» с одного на другое, не может долго удержать внимание на одном предмете.

Неустойчивость внимания имеет некоторое сходство с низкой концентрацией, которая будет описана ниже.

В частности, их объединяют основные причины:

✓ детский возраст;

✓ переутомление;

✓ кислородное голодание;

✓ маниакальные состояния.

Неустойчивое внимание можно рассматривать как синоним слова «рассеянность».

Больной с таким нарушением легко определяется по разговору: начиная рассказывать о чем-то одном, он почти сразу перескакивает на другое, причем это может быть как смежная тема, так и любая мысль, пришедшая в голову, и любой предмет, попавшийся на глаза. Человек не способен дать подробный ответ на сложный вопрос (например, если попросить его рассказать о каком-то отдельном событии).

Как правило, больной много говорит; для законченного рассказа ему нужно гораздо больше времени, чем здоровому. В конце беседы он может забыть о том, с чего разговор начался.

Если попросить пациента написать что-то под диктовку, в тексте будут встречаться ошибки, пропущенные буквы и иногда слова, даже если изначально человек отличался грамотностью и никогда не испытывал подобных трудностей. Попросив его самого же проверить написанное, можно добиться лишь частичного исправления ошибок – остальные будут пропущены.

Научные и творческие размышления всегда отвлекают внимание от окружающей действительности, и общий, даже очень высокий, уровень сознания не может застраховать от рассеянности. Так, известно, что великий английский ученый Ньютон, стоя на кухне и следя по часам за тем, когда сварится яйцо, задумался о работе. В итоге, вернувшись в реальность, он нашел часы в кастрюле с яйцом.

Со стороны больной с неустойчивым вниманием может выглядеть неуклюжим: идя по улице, спотыкается на ровном месте, так как отвлекается на окружающее; беря нож, пытается резать хлеб его тупой стороной и т. д. С людьми, страдающими рассеянностью, чаще происходят несчастные случаи на улице и производстве: из-за нарушений внимания они иногда не соблюдают правила дорожного движения или технику безопасности в работе.

Начинают ухудшаться их профессиональные успехи: больного тяготит работа, она кажется ему неинтересной и скучной, иногда он перестает успевать выполнять свои обязанности.

Если обратиться к детской литературе, пожалуй, именно этому расстройству посвящен стишок «Вот какой рассеянный» поэта С. Я. Маршака, где неоднократно приводятся примеры неустойчивого внимания – «Вместо шляпы на ходу он надел сковороду», «В рукава просунул руки – оказалось, это брюки» и т. д.

Если заболевание началось недавно, человек обычно сам замечает о нарушении внимания.

Неустойчивость внимания иногда проявляется в виде гиперметаморфозов. При этом на фоне отвлекаемости человек начинает обращать пристальное внимание на то, как меняются предметы, находящиеся вокруг него, например, как растет комнатный цветок. В этом состоянии у больного возникает потребность постоянно подтверждать свои наблюдения: трогать предметы руками или перемещать их с места на место.

Для выявления неустойчивого внимания психиатры используют специальные тесты, например, таблицу Шульте. В таблице, состоящей из 25 клеток (5 по горизонтали и 5 по вертикали) в произвольном порядке расставлены цифры от 1 до 25. Человек должен найти и назвать эти числа в порядке возрастания. Чем меньше времени для этого требуется, тем лучше результаты теста и, соответственно, внимание.

Ригидность

При ригидности внимание человека способно распространяться на какой-то один объект, тогда как другие при этом игнорируются и не могут усваиваться в сознании. Такие свойства памяти, как устойчивость внимания и концентрация, выражены усиленно, что и не позволяет больному выходить за рамки одного объекта. Переключаемость внимания при этом, напротив, резко снижена.

У здоровых людей ригидность может быть проявлением определенного склада личности, например истероидного типа, однако чаще она является симптомом психического расстройства.

Подобное нарушение внимания бывает у больных с:

✓ эпилепсией;

✓ депрессиями;

✓ навязчивостями (обсессивно-компульсивные расстройства);

✓ шизофренией;

✓ психозами;

✓ сосудистыми нарушениями в головном мозге (часто появляется с возрастом и усиливается к старости).

Можно заметить, что некоторые пожилые люди становятся зацикленными на каких-то отдельных предметах и с трудом поддаются переубеждению. В геронтологии (науке, изучающей особенности организма и болезней в старческом возрасте) даже существует негласное правило: если человек говорит, что его невозможно переубедить, значит, его мозг стареет.

Человек с ригидным мышлением часто производит на здоровых людей неприятное впечатление. Он в разговоре концентрируется на одном и том же, а его мышление кажется замедленным, так как больной теряет способность делать выводы или искать аргументы – он всегда придерживается своего мнения, на которое никак нельзя повлиять, и в отстаивании своей точки зрении может даже проявлять агрессию.

Зацикленность, застревание на одном и том же может вызывать у пациентов персеверации – симптом, при котором человек многократно повторяет одни и те же слова. В некоторых случаях в беседе с разными людьми на одну и ту же тему (или с одним, но несколько раз) больной использует одинаковые фразы.

Иногда человек осознает, что прикованность его внимания к каким-то вещам не вполне оправданна, однако если болезнь существует длительное время, нарушение внимания воспринимается как что-то обычное и само собой разумеющееся.

Больному с ригидностью мышления, особенно если этот симптом вызван физическим заболеванием (опухоль, травма), очень сложно самостоятельно переключить внимание, но он может сделать это при подсказке. Например, человека просят назвать цифры от 1 до 30 в порядке возрастания. Он выполняет задание. Но если за этим последует просьба повторить все четные числа в этих же границах, пациент теряется. Для того чтобы он смог переключить внимание, врач сам начинает перечислять цифры, и тогда больной к нему присоединяется.

Когда внимание ригидного человека приковано к какому-то объекту, он обычно очень хорошо помнит его свойства. Например, если таким объектом является рисунок, больной в мельчайших подробностях может назвать цвета, расположение элементов и т. д.

Что касается профессиональной деятельности, ригидные люди продолжают с легкостью выполнять однообразную работу, не требующую переключения. В зависимости от образования, лучше всего им дается либо физический труд, либо точные специальности – механика, математика. Когда же человек изначально занимался творческим трудом или гуманитарными науками, с началом болезни он теряет способность полноценно работать. В любом случае ригидные люди предпочитают индивидуальный, а не групповой труд.

В быту больной, страдающий ригидностью мышления, очень сложен. Человеку необходимо, чтобы вещи всегда стояли на одних и тех же местах, там, где ему удобно. Уборка, прием пищи должны осуществляться в определенное время. Ригидным людям сложно переживать отклонения в распорядке дня – если такой человек привык вставать в 6 ч утра, то так и должно быть, независимо от его желания поспать. Зачастую педантичность, стремление к порядку, бескомпромиссность распространяются на членов семьи, что вызывает конфликты.

Если больной – коллекционер, то его потребность в поиске новых экспонатов может достичь подобия мании. При этом человека не смущают такие факторы, как высокая цена предметов, невозможность разместить их в квартире и т. д. В представлении окружающих ригидный человек выглядит консерватором и догматиком.

Низкая концентрация

Термину «низкая концентрация внимания» из доступных определений более всего соответствует слово «невнимательность». При этом человек не способен сосредоточиться на каком-то предмете или явлении, усвоить и воспроизвести нужную информацию («порхающее» внимание), даже если прикладывает к этому определенные усилия.

У здоровых людей низкая концентрация внимания может отмечаться при переутомлении, выполнении длительной монотонной работы, после болезни, при нахождении в душном помещении и т. д. О низкой концентрации внимания также часто упоминают, говоря о маленьких детях и школьниках младших классов – для раннего возраста она считается нормой.

Кроме того, подобное нарушение может отличать индивида, внимание которого приковано к какому-то важному для него событию – в этом случае другие объекты как бы отходят на второй план. Так, например, человек может быть рассеянным на работе, если у него что-то случилось в семье.

Низкая концентрация внимания часто сопровождается истощаемостью – когда больной, пытаясь сосредоточиться на каком-то объекте, быстро начинает уставать и концентрация внимания от этого страдает еще больше.

ИНТЕРЕСНО

Наверное, каждый студент замечал, что в спешке готовясь к экзамену накануне ночью, в определенный момент он просто не может усвоить ту или иную информацию, хотя перечитывает текст несколько раз подряд. Это проявление низкой концентрации внимания, сформировавшейся в результате умственного переутомления.

Внимание может нарушаться как в целом, так и в отдельных сферах. В соответствии с этим, выделяют зрительное, слуховое и другие виды невнимания. Диагностика таких расстройств очень интересна. Для того чтобы определить нарушение концентрации на зрительных образах, больному проводят исследование полей зрения, которые могут сужаться. В редких случаях – когда у человека нарушение внимания определяется лишь с одной стороны, например слева – при просьбе перенести на бумагу какую-то картинку больной рисует только то, что видит одним глазом, хотя зрение с обеих сторон в норме. Аналогично определяются и слуховые нарушения.

При тактильном невнимании человек иногда не может определить, сколько раз врач прикоснулся к его коже, а при двигательных нарушениях внимания не способен правильно выполнить задания на подвижность.

Как и другие нарушения этой группы, низкая концентрация внимания способна воздействовать на качество обучения и уровень умственного развития личности. У школьников и студентов в связи с этим расстройством более чем наполовину падает способность к запоминанию.

Взрослый же человек, завершивший образование, под влиянием снижения концентрации внимания может в меньшей степени использовать свои знания. Даже самому больному начинает казаться, что с момента начала заболевания он «поглупел».

При общих расстройствах концентрации внимания больному можно провести корректурную пробу Бурдона. Тест представляет собой несколько строчек, заполненных в произвольном порядке буквами, по 50 символов в каждой строке. Человек должен за определенный промежуток времени подчеркнуть карандашом все буквы «к», которые он встретит при проглядывании строк, и вычеркнуть все буквы «и». Чем более точно он выполнит работу, тем больше у него концентрация внимания.

Двигательные расстройства

Психомоторное возбуждение – двигательное нарушение, при котором больной под воздействием болезни или острой эмоциональной ситуации впадает в возбужденное психическое состояние и начинает проявлять повышенную двигательную активность. При этом как психическое, так и двигательное возбуждение может быть выражено в различной степени – от подергиваний рук и бормотания до попыток бегства, дополняемых громкими криками. Как правило, психомоторное возбуждение сопровождается тем, что больной испытывает какие-то сильные эмоции – как положительные, так и отрицательные.

Среди основных причин этого расстройства обычно называют острый период тяжелых психических заболеваний. Психомоторное возбуждение может возникнуть при психозах, неврозах, обострении шизофрении, деменции, после повреждений головного мозга. Спектр заболеваний, способных вызывать такое нарушение, очень велик. Возбуждение возможно не только тогда, когда человек находится в сознании, но и при его нарушениях, например при фугах, трансах, сомнамбулизме. К нему также может привести эпилепсия: непосредственно после приступа больной засыпает, а при пробуждении впадает в злобно-унылое, дисфоричное состояние, которое может сопровождаться возбуждением и агрессией.

Наряду с этим, иногда психомоторное возбуждение появляется и у здорового человека. Это возможно в какой-то необычной ситуации, экстремальных условиях, когда что-то угрожает жизни и здоровью. В подобных случаях даже здоровый человек способен полностью утратить над собой контроль. Психические травмы у здоровых людей могут вызывать различные по выраженности реакции. У кого-то появляется беспокойство, сопровождающееся неспособностью сидеть на одном месте; наверное, многие замечали за собой, что когда они нервничают, им легче ходить туда-сюда, чем сохранять неподвижность. В наиболее тяжелых случаях человек может попытаться убежать, или совершить нападение на других, или попытаться убить себя. Сильные панические реакции обычно завершаются внезапно, и пострадавший переходит в противоположное состояние – ступор.

Иногда в экстремальных условиях человек может вести себя спокойно, а нарушение проявляется спустя некоторое время после устранения угрозы. Это обусловлено тем, что на время действия травмирующей ситуации включаются защитные психологические механизмы, которые прекращают работать в тот момент, когда человеку перестает угрожать опасность. В это время возрастает возможность срыва.

В большинстве случаев психомоторное возбуждение сопровождается негативными эмоциями. Больной может испытывать страх, гнев, и его действия, соответственно, будут направлены на бегство, самооборону или нападение. В таком состоянии пациенты способны совершить убийство, какие-то разрушительные действия, делать то, что требует огромной физической силы. При этом с человеком не удается наладить контакт, он не может себя контролировать и сдерживать, поэтому в обращении с больным надо соблюдать меры предосторожности.

Возбуждение может сопровождаться:

✓ нечленораздельными звуками;

✓ гневными выкриками;

✓ обвинениями;

✓ плачем и т. д.

После того, как больного приводят в чувство (для этого, как правило, требуется помощь нескольких человек), он зачастую плохо помнит пережитое состояние.

Особые черты присущи возбуждению при истерии.

В действиях больного человека при этом могут прослеживаться:

✓ наглядность;

✓ театральность;

✓ демонстративность.

Припадки в абсолютном большинстве случаев происходят при большом количестве зрителей. Чаще, чем в других случаях, отмечаются эпизоды самоповреждения и попытки суицида. Нападение, крики, упреки направлены в адрес только того человека или лиц, которые нанесли больному обиду.

Пациенты с депрессией обычно ведут себя очень тихо, однако иногда болезнь может внезапно осложняться психозом. Это состояние называется меланхолическим раптусом. При этом люди, находясь на пике переживаний и тоски, могут внезапно совершать активные действия: хватаются за голову, заламывают руки, сопровождая все это плачем и жалобами. В некоторых случаях такие больные способны, например, выброситься из окна или причинить себе ужасающие повреждения – отрезать пальцы, вырвать глаз и т. д. В подобных действиях больные находят выход своему эмоциональному состоянию.

В более редких случаях психомоторное возбуждение сопровождается аффектом веселья: человек может прыгать от радости и смеяться. Иногда это происходит при маниакальных состояниях. Отличительная черта маниакального возбуждения – легкий переход от одной эмоциональной крайности к другой: если человека пытаться удержать, он легко злится и может отвечать агрессией.

Психомоторное возбуждение может встречаться не только при психических расстройствах, но и вследствие физических заболеваний. Например, оно возможно в ранней стадии болевого и других видов шока, при тиреотоксическом кризе, отравлении некоторыми лекарствами и т. д.

У ослабленных больных, а также при аменции, нарушение проявляется в наиболее безобидной форме. Возбуждение ограничивается пределами постели и нередко сопровождается монотонными движениями – пациенты теребят или перебирают складки одеяла, размахивают руками. Они могут проявлять и речевую активность, однако она обычно выражается в отдельных выкриках, словах, непонятных звуках или шепоте.

Психомоторное возбуждение обычно продолжается от нескольких минут до нескольких часов, а затем симптомы постепенно исчезают и человек успокаивается. Тем не менее, иногда признаки расстройства могут то затихать, то возникать с новой силой. Это бывает, например, при алкогольном делирии («белой горячке»), когда в дневное время состояние больного улучшается, а ночью возбуждение, галлюцинации и бред снова нарастают.

Любой вид психомоторного возбуждения, вне зависимости от его причины, лучше лечить в стационаре, чтобы избежать ненужных травм со стороны больного и окружающих. В лечении этого состояния используют сильные седативные средства. Во время терапии за больным внимательно наблюдают, чтобы не пропустить возможный рецидив.

Ступор – двигательное расстройство, сопровождающееся резким обеднением активности больного. В переводе с латинского языка слово «stupor» означает «оцепенение». Этот термин в полной мере отражает состояние, в которое впадает человек при таком нарушении.

Ступор возможен при многих заболеваниях: шизофрении с кататонией, депрессивных проявлениях, апатии, некоторых психозах, истерии. Как и психомоторное возбуждение, он может проявляться и у здоровых людей при каких-то экстремальных и психотравмирующих ситуациях. Практически каждому известна ситуация, когда видя быстро движущийся автомобиль, выскакивающий поблизости, человек впадает в замешательство и несколько секунд не может сдвинуться с места. Такие широко распространенные в художественной литературе выражения, как «парализующий страх», «оцепенел от ужаса» и прочие, тоже отражают проявления ступора.

Общими особенностями всех видов ступора является то, что человек становится полностью обездвиженным. При этом тонус мышц сохраняется – больной обычно способен поддерживать определенную позу. Обездвиженность сопровождается потерей способности говорить (это называется мутизм) и воспринимать внешние раздражения. Если во время оцепенения пациенту наносить какие-то слабые кожные раздражения, он может их не ощутить, а на боль реагирует ослабленно. Точно так же воспринимаются и другие воздействия: свет, звуки и т. д. Поэтому пациенты могут не моргать, если им в глаза направить свет фонарика, и не слышать задаваемых вопросов.

Определением «ступор» обычно обозначают отдельный симптом, который встречается при том или ином заболевании. В психиатрии существует очень мало состояний, когда этот термин вносят в структуру диагноза. Одним из таковых является кататонический ступор, возникающий при шизофрении. Он имеет резко выраженные отличия от других разновидностей этого двигательного расстройства.

Впадая в кататонический ступор, больной застывает в позе, которую занимал до этого, и не может самостоятельно сменить положение. Находясь в таком состоянии, человек может часами сидеть или, например, стоять, подняв ногу. При этом для пациента характерна так называемая восковая гибкость – подойдя к больному, врач может согнуть ему руку, разжать пальцы, наклонить голову и т. д. Больной послушно подчиняется этим движениям и не может им противодействовать. Тело так и остается в том положении, которое ему придали.

Ступор может сопровождается и явлениями негативизма. Находясь в сознании, больной начинает негативно воспринимать окружающую обстановку и особенно людей, правда, во время оцепенения он не может продемонстрировать свое отношение действием. Как правило, единственное, что может сделать человек – это гневно взирать на обследующего его врача и пытаться противостоять его действиям, сопротивляясь сгибанию рук, попыткам усадить или, наоборот, поднять его со стула и проч. После того, как двигательная активность восстанавливается, негативизм может сохраняться. При этом больной совершает поступки, прямо противоположные просьбам персонала. Когда пациенту дают пищу и говорят «ешь», он отталкивает тарелку; если следом за этим сказать «не ешь», он проглотит еду в мгновение ока.

В наиболее серьезных случаях кататонический ступор может проявиться и по-другому. Больной теряет способность двигаться, так как его мышцы находятся в сверхсильном тонусе. При этом человек принимает согнутое положение: с прижатыми к телу руками и ногами, наклоненной головой и сжатыми пальцами. При осмотре все группы мышц плотные на ощупь из-за напряжения.

Любой вид ступора делает больного совершенно беспомощным. Он не может убежать от опасности даже тогда, когда она угрожает его жизни. На задаваемые вопросы человек не отвечает, субъективно неудобная обстановка тоже не оказывает на него никакого действия. При кататонии обездвиженность обычно начинается с высоко расположенных мышечных групп: вначале проявляется на голове и шее (может быть нечеткость речи, затруднения при повороте головы), а затем распространяется на руки и ноги.

Кататонический ступор – это очень интересный психиатрический феномен, при котором возможны необычные проявления. Например, человек может игнорировать обращенные к нему слова, если они произнесены с обычной громкостью. Однако на вопросы, задаваемые шепотом, больной сразу отвечает. Это явление получило название симптома Павлова.

Ступор, развивающийся при депрессии, протекает довольно типично. Больные неподвижны, мимика отражает дисфоричное настроение и тоску. На вопросы отвечают мало и очень неохотно. Нередко малоподвижность возможна до такой степени, что пациенты даже не встают в туалет, мочатся и испражняются под себя. Однако даже грязная постель не способна заставить их встать. Примерно те же самые черты присущи ступору, который возникает при апатии. Человек, как правило, лежит, проявляя минимальную реакцию на происходящее вокруг. При этом мышцы находятся в пониженном тонусе: если поднять и отпустить руку больного, она падает на кровать. Попытки посадить, поставить человека на ноги безуспешны.

Ступор может быть «пустым» и «наполненным». В первом случае единственными симптомами остаются неподвижность и отсутствие речи, во втором также отмечаются галлюцинации, эмоциональные нарушения, расстройства мышления.