Текст книги "Справочник психиатра"

Это нарушение восприятия, противоположное гиперстезии, и представляет собой снижение чувствительности к внешним раздражителям. Как правило, гипестезия развивается по отношению к тактильным ощущениям, хотя изредка распространяется на зрение, слух и другие чувства. В зависимости от «пострадавших» ощущений, нарушение называется гипоакузия (снижение восприятия звуков), гипосмия (уменьшение чувствительности к запахам) и т. д.

Гипестезия говорит как о заболевании нервной системы, так и о психическом расстройстве.

Последнее может быть при:

✓ тяжелой форме депрессии;

✓ шизофрении;

✓ некоторых формах нарушения сознания;

✓ истерии.

При снижении чувствительности к зрительным раздражителям больные жалуются, что краски окружающего мира утратили прежнюю яркость. Освещение кажется тусклым, недостаточным, иногда у больных даже возникает чувство, что у них внезапно ухудшилось зрение. Все это вызывает соответствующую эмоциональную реакцию.

При гипоакузии пациенты предъявляют жалобы на то, что все звуки стали глуше, иногда они с трудом могут разобрать обращенную к ним речь обычной громкости. Частично теряется способность различать звуковые компоненты между собой, например, отделять шум воды от шелеста страниц.

Если расстройство восприятия распространяется на обоняние и вкус, которые, как известно, связаны между собой, больные говорят о том, что перестали различать вкусовые свойства продуктов. Первый признак этого нарушения – появление привычки пересаливать пищу, потому что она кажется пресной. Вкус еды такие люди сравнивают с ватой или травой, иногда они даже не способны отличить свежий продукт от испорченного.

Иногда при обострении обонятельных и вкусовых ощущений человек перестает переносить не все, а только определенный запах или вкус. Широко известный пример – герой «Мастера и Маргариты» Понтий Пилат, у которого перед приступом мигрени начиналась сильная непереносимость запаха розового масла.

Соответствующие изменения отмечаются при снижении чувствительности кожи. Наиболее легкие тактильные раздражения могут перестать ощущаться вообще, чувство боли притупляется. При некоторых физических заболеваниях нарушается температурная чувствительность. Например, при тяжелой анемии больной может получить ожог даже от безобидной с виду грелки, по случайности заполнив ее слишком горячей водой или долго держа на коже.

Под этим определением понимают спонтанное появление в каком-то участке тела, как правило, руках или ногах, неприятного ощущения покалывания, жжения и ползания мурашек. Несмотря на то, что парестезии часто встречаются при различных психических нарушениях, в основном их вызывают физические причины. Парестезии могут возникать при повреждении периферических нервов – полинейропатии. Кроме того, причиной парестезии может стать ухудшение кровоснабжения в той или иной области тела, например, при малокровии, когда способность крови переносить кислород ухудшается из-за недостатка гемоглобина. В тот или иной момент парестезии случались у любого; самый популярный пример этого нарушения – неприятные ощущения, возникающие после того, как человек «отсидит» ногу.

Психическая анестезия – это полное отсутствие чувствительности к внешним стимулам. Имея те же причины, что и гипестезия, такое расстройство восприятия сопровождается утратой способности чувствовать боль, воспринимать вкусовые, звуковые и другие сигналы. Анестезия может быть частичной, когда теряется лишь часть ощущений (например, только тактильных), или тотальной (полной). Тотальная потеря способности чувствовать встречается лишь в очень тяжелых случаях. При этом человек оказывается как бы отрезанным от внешнего мира, не имея возможности получать из него информацию.

При психической анестезии пациенты обычно вялы, безучастны к окружающему, находятся в тоскливом, подавленном настроении. Впрочем, в других случаях, особенно если нарушение восприятия возникло внезапно, состояние может сопровождаться страхом, негативным аффектом, больные могут впадать в психомоторное возбуждение и панику.

Так называют тягостные, перемещающиеся по телу ощущения, которые не связаны с каким-либо физическим заболеванием и носят в основном болезненный характер. В переводе этот термин обозначает «патологическое нарушение чувствительности».

Сенестопатии встречаются при:

✓ абстинентном синдроме (синдроме отмены после приема алкоголя и наркотиков);

✓ при ипохондрических расстройствах;

✓ неврастении;

✓ заболеваниях, протекающих с дисфорией;

✓ шизофрении.

Подобные расстройства восприятия разнообразны, и отличить их от реальных, «физических» жалоб бывает весьма сложно даже опытному врачу. Иногда они проявляются в том, что пациент начинает «чувствовать» какой-то орган: печень, сердце, почку. Помимо этого, легкие сенестопатии могут быть представлены непонятным ощущением какого-то неблагополучия в организме: больной чувствует, что у него «что-то не так», но не может сказать ничего конкретного.

В других случаях сенестопатии приходят как болевые ощущения разной интенсивности: от мучительных, но слабых ноющих ощущений в зубах, голове, животе до достаточно сильных болевых приступов, которые иногда даже становятся поводом для обследования физического здоровья. Отличить их от симптома реального заболевания можно по тому признаку, что эти боли обычно не остаются на одном месте, а мигрируют. В один момент у больного может болеть верхняя часть живота, а через несколько минут боль перемещается, например, в левый бок. Иногда больной вообще затрудняется сказать, в какой части головы, живота, груди возникает неприятное чувство.

Пациенты порой дают очень неоднозначные, экспрессивные характеристики для своих ощущений. Они могут утверждать, что чувствуют, как у них внутри что-то «расслаивается», «ворочается», «натягивается». Иногда особенный, вопиюще необычный характер ощущений даже не позволяет им найти нужных слов для описания. Еще один признак, благодаря которому можно отличить сенестопатии от реальных болей, заключается в том, что в первом случае при приеме обезболивающих лекарственных препаратов эффекта не наступает.

Сенестопатии могут накладывать отпечаток на общее психическое состояние человека. Такие больные становятся тревожны, раздражительны и даже агрессивны, у них нередко появляется страх какого-то физического недуга. С течением времени сенестопатии очень утомляют. Утяжеляется склонность к дисфории, возникают и усугубляются нарушения сна.

Это нарушение восприятия редко бывает эпизодическим. Как правило, неприятные ощущения носят навязчивый характер, повторяясь изо дня в день, и буквально не дают человеку покоя. Чаще эти ощущения определяются в голове, а реже всего – в руках и ногах. Изредка сенестопатии могут протекать вместе с галлюцинациями, хотя обычно эти два нарушения восприятия существуют отдельно.

Фантом-синдром, или фантомные боли, в первый раз были упомянуты в медицинской литературе еще в XVI в. Так называют нарушения восприятия, при которых человек с ампутированной конечностью продолжает ощущать утраченную часть тела и чувствовать в ней боль.

Как показывает практика, та или иная форма фантом-синдрома отмечается почти у половины людей, переживших ампутацию. Кроме того, проявления этого нарушения могут возникать у больных с сохраненными, но парализованными конечностями.

Фантом-синдром может протекать в двух основных формах – с болью и без нее.

Классическим вариантом является первый. Как правило, фантомные боли возникают уже в первые дни и недели после того, как у человека была прооперирована конечность. В более редких случаях их начало может быть отсрочено на более продолжительный период. Изредка болезнь начинается спустя десять, пятнадцать лет после ампутации. Симптомы могут продолжаться многие годы, иногда даже пожизненно, однако обычно через несколько лет болевые приступы становятся реже и слабее.

При фантом-синдроме в ощущениях пациента ампутированная конечность часто сохраняет то положение, в котором она была в момент потери. Так, у солдата, которому во время взрыва оторвало руку, сжимающую автомат, после операции может остаться ощущение, что он по-прежнему держит оружие: он чувствует тяжесть автомата, структуру и гладкость его приклада.

Боль может носить постоянный или периодический характер, беспокоить человека ежедневно или несколько раз в месяц. Характер ощущений также может быть различным – жгучим, колющим и т. д. Неприятное чувство имеет свойство возникать как во всей конечности, так и в ее части.

При продолжительных болевых приступах пациент становится раздражительным, агрессивным или испытывает другие эмоциональные нарушения, соответствующие ощущениями. Иногда у человека возникает явление гиперестезии в ответ на прикосновения к другим, здоровым частям тела.

При фантом-синдроме боль может возникать как сама по себе, безо всяких внешних причин, так и провоцироваться разными факторами: неприятными переживаниями, другими соматическими ощущениями и даже такими, казалось бы, незначительными явлениями, как акт мочеиспускания или глубокий вдох.

Сама боль может иметь особенности, присущие конкретному человеку. Так, например, один пациент, у которого из-за нарушений кровоснабжения в ноге долго не заживали болезненные язвы на голени, из-за инфекции в конце концов потерял ногу. На фоне ампутации у него развился фантомный синдром. Интерес его ситуации заключался в том, что боли, которые он испытывал в отнятой ноге, по месту и силе соответствовали тем, что он чувствовал по поводу уже не существующих язв.

Механизмы возникновения болей при фантом-синдроме до сих пор не выяснены до конца, однако в развитии этого синдрома в первую очередь «винят» проведенную операцию. Считается, что при случайном сохранении части нервных волокон они продолжают передавать сигналы, создавая ощущение присутствия конечности и каких-то физических ощущений в ней. В пользу этой теории говорят успехи по устранению фантомных ощущений, которых иногда удается достичь при повторных операциях или новокаиновых блокадах.

Как правило, ампутированные руки ощущаются больными с большей отчетливостью, чем ноги. При безболевой форме фантом-синдрома человек не испытывает неприятных ощущений в ампутированной конечности, но чувствует ее наличие. При этом на начальных этапах реабилитации, после недавно проведенного оперативного лечения, он может воспринимать ампутированную конечность очень отчетливо. Больной говорит, что отсутствующая рука или нога не отличается от здоровой: ею можно пошевелить, согнуть и разогнуть пальцы. Иногда, забывшись, пациент может попытаться взять ампутированной рукой стакан или опереться на нее о подлокотник, вставая с кресла. Через какое-то время, обычно через несколько месяцев, восприятие потерянной части тела меняется. Например, отсутствующую ногу больной может начать ощущать укороченной, деформированной, с тремя пальцами и коленом, сгибающимся в другую сторону. Как правило, изменение ощущений в отношении ампутированной части тела со временем приводит к тому, что фантом-синдром у данного больного исчезает.

При безболевой форме фантом-синдрома, помимо общих ощущений, у пациентов могут возникать и другие: рука или нога чешутся, потеют, мерзнут.

Как уже упоминалось, фантом-синдром встречается и при параличе. В этом случае человек может ошибочно воспринимать поврежденную часть тела. Например, лежа на спине и не глядя на парализованную ногу, он уверен, что она согнута в колене и свешивается с кровати. Взглянув же на нее, больной убеждается, что она выпрямлена и лежит рядом со здоровой.

В обывательском значении определение «иллюзия» синонимично слову «заблуждение». Психиатрический термин частично совпадает с этим толкованием. Иллюзии – это расстройства восприятия, при которых больному один объект (зрительный образ, звуки) может казаться совсем другим.

Иллюзии – не только признак психического расстройства, но и возможный вариант нормы. Например, очертания какого-то предмета в полутемной комнате могут напоминать живое существо или человека, а ложка, опущенная в стакан, наполненный водой, на границе воды и воздуха кажется искривленной. Так называемые физические иллюзии – т. е. обусловленные физическими законами (явление преломления света при переходе из одной среды в другую в предыдущем примере с ложкой) – положены в основу многих популярных фокусов.

Выделяют так называемые физиологические иллюзии – нарушения восприятия, связанные с особенностями работы организма. Например, если человек сначала съест конфету, а затем какой-то сладкий фрукт, то этот фрукт покажется ему кислым, потому что содержание сахара в нем меньше, чем в конфете, и вкусовые рецепторы, «сравнивая» сладость данных продуктов, дадут информацию об этой разнице соответствующим ощущением.

Кроме физических и физиологических иллюзий, выделяют еще так называемые психические, которые наиболее интересны в контексте нашей темы. Они возникают на основе изменения психических процессов человека и, как правило, отражают его эмоциональный фон, настроение и мысли в данный момент. Например, грибник, часами бродя по лесу и погруженный в свои «грибные» мысли, может случайно принять за желанный объект сухой листок или кусочек дерева. При психических расстройствах, сопровождающихся тревогой, человека могут беспокоить другие образы: какие-то побочные звуки в доме он принимает за шум пробравшихся в квартиру грабителей и т. п.

Существует разновидность психических иллюзий, называемая парейдолической. Она более сложна, чем обычные иллюзии, и встречается у больных в начальном периоде «белой горячки», на ранних стадиях обострения шизофрении и психоза. В этом состоянии больной, глядя на рисунок линолеума или скатерти, может видеть в нем изменение картинки, движущиеся объекты, в том числе одушевленные. Известно множество случаев, когда люди, воспринимая это нарушение как норму, «смотрели мультики», часами глядя на обои. Появление таких иллюзий требует немедленного врачебного вмешательства.

В зависимости от того, какой вид восприятия оказывается нарушенным, различают зрительные, слуховые, тактильные и другие виды иллюзий. Чаще всего у людей, больных и здоровых, бывают зрительные иллюзии.

Пожалуй, это один из центральных симптомов психиатрии, который всегда вызывал неподдельный интерес у ученых. В отличие от иллюзий, галлюцинации никогда не встречаются у здоровых людей. Они являются симптомами либо психотических расстройств (шизофрения, делирий), либо интоксикаций (наркотической, алкогольной, отравления токсическими веществами, токсинами бактерий при тяжелых инфекционных заболеваниях).

Пациенты, зная, что присутствие галлюцинаций говорит о ненормальном состоянии психики, иногда могут скрывать или маскировать их наличие. Для таких случаев существует перечень косвенных признаков, по которым можно установить, галлюцинирует человек или нет.

Итак, при галлюцинациях у больного появляется склонность к уединению, возможно изменение его отношения к окружающим – появление негативизма или наоборот, подчеркнуто вежливого обращения (особенно если пациент понимает, что у него подозревают наличие галлюцинаций). Иногда в момент галлюцинаций у больного меняется мимика: он внезапно замолкает, может без причины улыбаться, смеяться либо выказывать признаки страха или других эмоций. Если человек уверен в том, что он один, можно услышать, как он разговаривает сам с собой. При зрительных галлюцинациях бывают неожиданные движения: человек отмахивается от невидимых врагов, подставляет ладони, держа в руках воображаемый предмет и т. д.

ИНТЕРЕСНО

Среди всех галлюцинаций большой интерес представляют искусственно вызванные. Например, при симптоме Рейхардта, если больному дать чистый листок бумаги и попросить прочитать то, что там написано (т. е. вызвать, спровоцировать галлюцинацию), он действительно увидит там текст и будет его «читать».

В отличие от иллюзий, имеющих свой субстрат (человек принимает один реальный объект за другой), галлюцинации лишены такого субстрата – зрительные, слуховые и другие образы возникают безо всяких предпосылок, сами по себе. Схематичный пример: больной с иллюзией может увидеть монету вместо лежащей на земле пробки от лимонада и тут же убедится в своей ошибке, а пациенту с галлюцинациями не нужна пробка для того, чтобы увидеть эту самую монету. Кроме того, он остается уверенным в ее реальности.

При галлюцинациях у пациентов отсутствует критика к своему состоянию. Это значит, что в любой момент болезни человек верит в то, что существующие в его воображении вещи есть на самом деле: часто он может потрогать их, ощутить их свойства и т. д. Отсутствие критики становится причиной того, что галлюцинирующего человека невозможно переубедить и заставить поверить в вымышленность его видений. При попытках переубеждения у больного появляется недоверие к окружающим, что и становится причиной частого сокрытия симптома.

Существует очень много разновидностей галлюцинаций. Их делят на группы по различным принципам.

Во первых, в зависимости от органов чувств, через которые пациент воспринимает ложную информацию, галлюцинации бывают:

✓ зрительными;

✓ слуховыми;

✓ вкусовыми;

✓ обонятельными;

✓ тактильными;

✓ висцеральными (связанными с внутренними органами);

✓ смешанными.

Это разделение достаточно просто для понимания.

Как правило, в качестве объекта зрительных галлюцинаций обычно выступают либо знакомые люди, либо нереальные. При этом нереальные люди могут по-разному выглядеть и находиться в любом возрасте (пожилой больной с шизофренией может «видеть» свою жену в том возрасте, в каком она была в день их знакомства, хотя на момент болезни она давно умерла). Иногда пациенты наблюдают сами себя – эти случаи галлюцинаций психиатры называют аутоскопическими.

Видения могут быть неподвижными, как бы застывшими на картинке, или двигаться: подходить к больному, жестикулировать, подавать ему знаки и т. д.

Слуховые галлюцинации представляются человеку любым шумом, чаще человеческой речью. При этом голос может быть знакомым или незнакомым, мужским или женским и произносить слова различного содержания – от новостей мировой политики до угроз и призывов к суициду. Иногда голоса обращаются к человеку, но могут существовать как бы отдельно от него, обсуждая его действия и мысли и постоянно давая советы (комментирующие галлюцинации). Так, больной может рассказывать, что голоса будят его с самого утра, начиная обсуждать его выражение лица и позу во время сна; а до того, как он встанет с постели, успевают поделиться впечатлениями от увиденных им снов и планов на день. Похожая на эти, группа антагонистических галлюцинаций отличается тем, что несколько голосов, обсуждая человека, постоянно спорят о том, хорошие поступки он совершил или плохие, надо его наказать или поощрить.

Если пациент имеет зрительную галлюцинацию, но объект находится не перед ним, а за пределами поля зрения, такую ее разновидность называют экстракампинной. Например, человек может «видеть», что у него за спиной стоит сказочный персонаж, и описывать его действия.

Довольно мучительными для человека бывают тактильные галлюцинации. Обычно они выражаются в ощущении ползания по телу или внутренностям насекомых. Кстати, такие больные зачастую сначала обращаются к врачам терапевтических специальностей, полагая, что их ощущения могут быть вызваны физическими причинами, например наличием паразитов. Иногда тактильные ощущения принимают более причудливую форму: бывают больные, которые утверждают, что чувствуют жжение в лице, потому что сейчас, в данный момент, инопланетяне со своего космического корабля прожигают его лазером.

При обонятельных галлюцинациях человека преследуют определенные запахи, которые могут как существовать в реальности (обычно это какие-то негативные ощущения – запах разложившегося трупа, жженой резины, фекалий), так и быть придуманными больным.

Возникающие очень редко вкусовые галлюцинации, как правило, представляют собой ощущение во рту, которое не меняется при приеме пищи. Так, у человека все продукты могут иметь вкус мороженого, консервов, а при некоторых формах шизофрении и каких-то необычных вещей – медных проводов, собачьего мяса и т. д.

Висцеральные галлюцинации сопровождаются неприятными ощущениями во внутренних органах. Их необходимо отличать от описанных выше сенестопатий. Отличие состоит в том, что сенестопатии представляют собой изолированно ощущаемую боль, жжение и проч., не связанные с каким-то предметом. При галлюцинациях же человек не только ощущает боль, но и «знает» о ее причине. Так, он может утверждать, что в его черепе живет двухметровая оранжевая змея, которая днем свивается в клубок, а по ночам поедает мозг, перегрызает сосуды и через ухо выбирается наружу.

По сложности все галлюцинаторные расстройства группируются на элементарные, простые и сложные.

Элементарные галлюцинации – это отдельные образы, которые не несут содержания и существуют очень кратковременно: цветные сполохи, шумы, чувство прикосновения к коже и т. д. Элементарные зрительные галлюцинации называют фотопсиями (чаще всего больные видят их как вспышки), слуховые – акоазмами (представлены звоном, шелестом, окликом больного по имени и т. д.).

Простые галлюцинации могут быть более многогранными, но воспринимаются только одним органом чувств. Классические «голоса в голове» при шизофрении – пример простой слуховой галлюцинации.

Наконец, третья разновидность этой группы расстройств восприятия – сложные галлюцинации – появляется со стороны сразу нескольких органов чувств и обладает сложной структурой. При сложной галлюцинации больной, например, видит кошку, слышит ее мурлыканье, ощущает пальцами ее шерсть.

Отдельно от других классификаций выделяют еще четыре вида галлюцинаций.

Функциональные галлюцинации отличаются тем, что они возникают только на каком-то определенном фоне. Например, при взгляде на поверхность открытой воды человек начинает видеть русалок, а на фоне шума двигателя слышит обращенные к нему голоса.

При так называемых доминантных галлюцинаторных расстройствах больной наблюдает образы, связанные со значительным событием в жизни или травмой. Например, переживший автомобильную аварию может снова и снова возвращаться к ней, слыша шум тормозов, ощущая удар и боль, видя соответствующие картины.

Последние две разновидности галлюцинаций – гипнагогические и гипнопомпические – соотносятся со сном. При этом первые отмечаются в период засыпания, а вторые – в период пробуждения.