Текст книги "Справочник психиатра"

В психиатрии у больных редко бывают какие-то изолированные расстройства, когда страдает только сознание, внимание, эмоции или другие отдельные компоненты психики. Чаще всего эти нарушения сочетаются между собой, формируя общую картину того или иного заболевания. Некоторые сложные формы спутанности сознания – например, Корсаковский синдром, который будет описан ниже – сопровождаются расстройствами памяти.

По этой причине упоминание о данной группе психических нарушений необходимо. Здесь им дается лишь ориентировочное определение, которое поможет разобраться в сложных формах спутанности сознания. Более подробно, со всеми присущими им особенностями, нарушения памяти будут описаны в главе 6.

Нарушения памяти

Нарушения памяти – это большая группа психических расстройств, которые сопровождают многие физические и психические заболевания. Они могут быть количественными, когда у больного повышается или понижается способность к запоминанию, и качественными, если вследствие болезни происходит искажение смысла воспоминаний.

В частности, количественные нарушения памяти разделяют на три группы:

✓ гипермнезии – состояния, при которых у больного обостряется память;

✓ гипомнезии – расстройства, сопровождающиеся ухудшением памяти;

✓ амнезии – когда больной полностью забывает о каких-то фактах и событиях.

Парамнезии

Парамнезии – расстройства памяти, относящиеся к группе качественных. Первая их разновидность называется псевдореминисценциями. Это такие психические нарушения, при которых человек, страдающий амнезией, «заполняет» выпавший из памяти участок реальными событиями, которые были в его жизни в прошлом.

Конфабуляциями называют расстройства памяти, когда вместо забытых событий пациент сам придумывает воспоминания.

Криптомнезии – последний вид парамнезий – представляют собой замещение событий, когда больной, чтобы заполнить пробел в памяти, использует внешнюю информацию: содержание прочитанных книг, увиденных фильмов, снов.

Корсаковский синдром

Под корсаковским, или амнестическим, синдромом подразумевают сочетание трех симптомов:

✓ нарушение памяти на события, происходящие в настоящем;

✓ расстройства ориентировки во времени и пространстве;

✓ парамнезии.

Синдром может развиваться вследствие:

✓ органических заболеваний (рак головного мозга, тяжелые инфекции и др.);

✓ отравлений;

✓ расстройств кровообращения головного мозга (перенесенные инсульты, ишемия);

✓ повреждения головы;

✓ иногда он возникает при алкоголизме.

Как правило, его диагностируют у пожилых людей старше 50 лет. Молодые страдают им гораздо реже.

Каждый из симптомов имеет свои особенности. Расстройство памяти обычно представлено фиксационной амнезией, больной не может удержать информацию в голове и тем более вспомнить о ней через какое-то время. В наименьшей степени человек запоминает содержание разговоров, чуть больше помнит образы. Однако наряду с тяжелыми нарушениями памяти больной с амнестическим синдромом может запоминать ощущения, связанные с какими-то пережитыми и забытыми событиями. Например, если его приводят в место, где он когда-то пережил радостные ощущения, он, не осознавая этого, приходит в благожелательное расположение духа.

Дезориентация тоже может быть неравномерной. Грубее всего нарушено восприятие времени, более мягкие расстройства отмечаются при ориентации в пространстве, хотя порой, даже месяцами живя в одном и том же месте, больной не может правильно сориентироваться и найти нужное помещение.

Реальные события в памяти заменяются ложными воспоминаниями, которые обычно представлены либо псевдореминисценциями (заполнение пробелов в памяти реальными воспоминаниями из другого времени), либо конфабуляциями (выдуманные больным воспоминания воспринимаются им как реальные).

Как правило, больные с корсаковским синдромом имеют несколько сниженные или ограниченные интеллектуальные способности, становятся более пассивными.

Агнозия

Агнозия – психическое нарушение, при котором наряду с сохраненным сознанием у человека нарушаются разные виды восприятия.

Причиной агнозии может быть любой фактор, способный действовать на кору и подкорковые структуры головного мозга:

✓ травма головы;

✓ отравление;

✓ новообразование и т. д.

В зависимости от того, какой участок коры головного мозга был поврежден и какой вид восприятия пострадал, различают агнозии:

✓ зрительную;

✓ слуховую;

✓ оптикопространственную и другие.

При зрительной агнозии больной не способен узнавать предметы и явления, которые он видит собственными глазами.

Предметная агнозия – ее разновидность – сопровождается нарушением узнавания окружающих предметов. Например, когда больному показывают карандаш, он описывает его цвет, форму, говорит, что этим предметом пишут, однако сказать его название не может. Это расстройство психики развивается при повреждении коры головного мозга в затылочной доле слева.

Зрительная агнозия, или нарушение распознавания предметов, иногда протекает в редкой форме, называемой синдромом Ба-линта. При нем человек не может переводить взгляд с предмета на предмет. Люди с этим синдромом, в частности, теряют способность к чтению, так как им трудно перемещать взгляд по строкам.

Бывает агнозия на лица – прозопагнозия. Видя лицо знакомого ранее человека, пациент не в состоянии сказать, что это за человек, не узнает его, хотя может подробно описать все детали его внешности – цвет глаз, форму бровей и т. д. Причем если внешние приметы знакомого человека описать ему на словах, он легко назовет имя. Прозопагнозия может быть выражена в легкой и тяжелой степени. В самых серьезных случаях больной, глядя в зеркало, отрицает, что видит в нем себя. Агнозия на лица наступает в тех случаях, когда травма или опухоль повреждают затылочную долю головного мозга с правой стороны.

Возможна агнозия в виде нарушения распознавания цвета – человек не в силах определить, какие именно цвета ему показывают. Кроме того, если больному вперемешку дать несколько парных цветных карточек (две желтых, две красных и т. д.), он не сможет разложить их по парам. Также он не может правильно определить разные оттенки одного цвета.

Цветовые особенности при этом виде агнозии перестают ассоциироваться у больного с предметами. Он не говорит, какая окраска у листвы дерева, снега и пр. Агнозия на цвета тоже отмечается при поражении коры затылочной доли головного мозга, но слева.

При еще одной разновидности зрительной агнозии пациенты не могут описать внешние признаки знакомых им предметов. Это явление называют слабостью оптических представлений. При просьбе рассказать о внешних признаках предмета (растения, животного, отвлеченного объекта) больной теряется, так как не может представить себе этот предмет. Так, человек не способен описать, что лягушка зеленого цвета, у нее четыре лапки, на ощупь она скользкая и т. д. Однако иногда он называет другие, не связанные с внешним видом характеристики: что живет лягушка в воде, питается насекомыми и т. д. Слабость оптических представлений возникает при сильном двустороннем повреждении затылочной области с затрагиванием теменной доли головного мозга.

К этой же группе расстройств относят так называемую симультанную агнозию. При этом нарушении психики способность пациента воспринимать зрительные объекты резко уменьшается. Несмотря на то, что у больного все в порядке со зрением, он может одновременно визуализировать только один предмет. Например, если перед ним рассыпать упаковку фломастеров, одновременно он сможет видеть только один и, соответственно, называть признаки (цвет, длину, диаметр) только одного. Точно так же, находясь в комнате, где здоровый человек видит все предметы в целом, больной сосредотачивает свое внимание только на чем-то одном, например столе. Пациент с таким расстройством восприятия может часами искать в комнате какой-то лежащий на виду предмет, тогда как здоровому человеку на это потребуются секунды. За распознавание нескольких объектов отвечает передняя часть затылочной доли головного мозга, поэтому симультанная агнозия наступает при повреждении именно этой зоны.

Отдельно от зрительных агнозий выделяют группу оптико-пространственных расстройств. При этом человек не может воспринять внешние параметры предметов – например сказать, что в комнате находится ближе к нему, а что дальше (нарушение восприятия носит название агнозии глубины).

Агнозия глубины возникает при расположении опухоли в области темени и затылка, а также при ударах по голове в этой же зоне.

Иногда при оптико-пространственном расстройстве пациент теряет способность к объемному, трехмерному зрению. Он наблюдает окружающий мир в двухмерном виде – как на фотографии или картинке. Поражение теменной области головного мозга с одной стороны (например, справа) может вызывать нарушение способности воспринимать предметы, которые человек видит другим глазом (левым).

При слуховых агнозиях у пациентов при нормальном слухе нарушается способность воспринимать какие-то отдельные звуковые феномены. Иногда человек не способен определить, к каким предметам (явлениям, живым существам) можно привязать те или иные звуки. Если дать ему послушать шум переворачиваемых страниц, он не сможет найти ассоциаций с бумагой; точно так же лай не идентифицируется у него как звук, который издает собака, а звук открытого крана не вызывает представлений о воде. Эта форма нарушения восприятия называется простой слуховой агнозией. Вторая ее разновидность носит название слухоречевой – больной не понимает, что именно говорит, обращаясь к нему, врач. При слухоречевой агнозии слова как бы звучат на незнакомом иностранном языке.

Следующая группа агнозий – временные. Больные не способны правильно воспринимать время – субъективно им может казаться, что, например, час пролетел незаметно или длился несколько лет. Существуют также нарушения восприятия движения – акинетопсии – когда человек не может видеть объекты, находящиеся в движении: вращающуюся секундную стрелку часов, идущего человека, падающую со стола ложку и т. д. Обратная этому нарушению особенность восприятия встречается в норме у некоторых представителей животного мира: например, пресмыкающиеся способны воспринимать только движущиеся объекты, в связи с чем предполагаемая жертва, сохраняя неподвижность, может сохранить себе и жизнь.

Среди этой большой группы нарушений восприятия отдельно выделяют соматоагнозию – нарушение способности воспринимать свое тело. Больной не узнает своих рук, ног, не знает, как они расположены. Это расстройство встречается при повреждении больших участков коры головного мозга с правой стороны.

Соматоагнозия включает множество видов. Например, аутотопагнозия – когда человек не узнает половину своего тела или его части (например, отказывается от безымянного пальца, колена, глаза и т. д.). При соматической аллостезии больной уверен, что у него больше частей тела, чем у других людей: два носа, четыре руки и т. д. Как отмечают врачи, чаще всего ощущение множественности пациенты привязывают к левой руке.

Пациенты, страдающие соматоагнозией, иногда не могут определить, в каком положении они находятся, их руки, ноги и т. д. (аутотопагнозия позы). Лежащий человек не воспринимает то, что он лежит, а не сидит и не стоит, и не может повторить за другими определенную позу.

В некоторых случаях больные не способны сориентироваться в правой и левой стороне.

Агнозии могут распространяться и на абстрактные предметы. Так, выделяют анозогнозию – отрицание болезни. Например, человек с полным отсутствием зрения может не осознавать этого огромного дефекта. Также могут вести себя люди с парализованными и даже отсутствующими руками и ногами, пациенты с онкологическими заболеваниями и другими тяжелыми физическими нарушениями.

Так называют психическое нарушение, при котором больной одновременно и верно, и неверно оценивает окружающее. Например, если такое расстройство развивается на фоне онейроидного синдрома, то больной может правильно воспринимать себя, но неверно (вследствие галлюцинаций и бреда) – окружающую обстановку. Расстройство проявляется при различных поражениях головного мозга, психозах и шизофрении.

Внешне такие больные обычно выглядят спокойно, отрешенно, кажутся погруженными в собственные размышления. Так как в большинстве случаев это психическое расстройство не очень тяжелое, отрешенность можно прервать, заговорив с больным. Если снова оставить его в покое, человек опять сосредотачивается на своих видениях.

Иногда ориентировка больного может меняться со временем: в этом случае он сначала говорит, что находится, например, дома, а на следующий день уверен, что приехал в командировку за границу.

Феномен двойной ориентировки может принимать характер бреда, когда человек вроде бы живет обычной жизнью, однако одновременно позиционирует себя в другой ситуации, например, в качестве знаменитого художника, актера или монарха. Поэтому даже в реальности он ведет себя в соответствии с ложным статусом.

Диссоциативные расстройства («dissotiatio» – лат. разделение, раздвоение) объединяют ряд патологических состояний, при которых какая-то психическая функция – память, восприятие личности – становится разобщенной с другими. Отдельная часть личности отщепляется от потока сознания и существует сама по себе.

Определение диссоциативного расстройства довольно сложно для понимания. В качестве самого простого примера можно привести раздвоение личности (или сосуществование более двух личностей в одном сознании). Кроме этого, к основным диссоциативным расстройствам относят так называемую психогенную фугу и психогенную амнезию. Существует еще больше десятка редких и наиболее сложных разновидностей множественного сознания.

ИНТЕРЕСНО

Диссоциативное расстройство, протекающее в виде фуги, возникает обычно после стресса. В этом состоянии человек может внезапно уйти, даже покинуть город или страну, а придя в себя, забыть о прежней жизни и придумать себе другое имя. Это психическое нарушение положено в основу сюжета многих фильмов.

Причиной такого нарушения чаще всего являются расстройства психики:

✓ шизофрения;

✓ психозы;

✓ психологические травмы и т. д.

Легкие формы диссоциативного расстройства могут возникать и у здоровых людей. Например, человек, погрузившись в свои воспоминания, может продолжать правильно выполнять привычные действия – готовить пищу, записывать текст под диктовку и т. д. При этом память выделяется из общей структуры сознания и существует отдельно.

Симптомы диссоциативного расстройства могут быть самыми разными, и для их распознавания порой требуется помощь опытного специалиста. Например, упомянутая психогенная амнезия характеризуется тем, что больной, пережив стрессовую ситуацию или вспомнив о ней, вдруг утрачивает память, хотя общие способности к запоминанию и воспроизведению увиденного и услышанного у него в норме. Такая амнезия часто представляет собой защитную реакцию психики: человек не может вместить в себя осознание травмы, в результате чего его сознание просто выбрасывает определенный пласт памяти.

Диссоциация психики может протекать с чертами, характерными для:

✓ сумеречных помрачений (в виде фуги или транса);

✓ нарушений общего уровня сознания (диссоциативный сопор, кома);

✓ в виде расстройств восприятия (дереализация, деперсонализация).

Это создает дополнительные трудности в истинной трактовке диссоциативного расстройства психики.

Функция любого органа нашего тела подчиняется сигналам, которые они получают от головного мозга. Для того чтобы все процессы в организме, как физические, так и психические, протекали нормально, важна сохранность всех мозговых структур. Например, ствол мозга отвечает за поддержание жизнедеятельности органов – работу сердца, органов дыхания и т. д. А самая конечная и высокоразвитая его часть – кора – осуществляет все психические функции.

При некоторых заболеваниях большая или меньшая часть коры головного мозга погибает. К этому могут приводить обширные травмы, тяжелые заболевания, отравления, пережитая клиническая смерть и др. В этом случае человек переходит в вегетативное состояние – он жив, его органы работают, он может засыпать и просыпаться, однако в осознании окружающего мира, познании, осмысливании участвовать не способен. Соответственно, диагностика этого состояния очень проста.

Вегетативное состояние может быть временным, если постепенно удается восстановить часть функций коры головного мозга, и постоянным. Обычно если оно продолжается около месяца или более, шансов на улучшение практически нет.

Больные с такой патологией всегда были предметом дискуссии в медицинской этике. В настоящее время считается, что пациент, находящийся в вегетативном состоянии, имеет все права, присущие любому человеку, поэтому таких людей независимо от прогноза лечат и осуществляют за ними уход.

Как известно, алкогольное опьянение даже в классической его форме может сопровождаться нарушениями сознания. Особенно остро такие нарушения выражены при патологическом опьянении, когда в ответ на прием небольшой дозы спиртного у человека возникает нехарактерная реакция.

Как правило, этот феномен является врожденным и обусловлен особенностями работы ферментов и общим состоянием психики человека. В наибольшей степени он напоминает сумеречное помрачение сознания.

Выделяют две основных формы патологического опьянения. При первой из них, которая называется эпилептоидной, у человека после принятия алкоголя возникает дезориентация, резко ухудшается фон настроения, в результате чего он может становиться тревожным, испуганным и агрессивным по отношению к окружающим. Как правило, такое патологическое опьянение сопровождается активными действиями, часто разрушительного характера.

При параноидной форме патологического опьянения среди симптомов на первое место выступают галлюцинации и бред. При этом в основном человека беспокоят видения тревожного, устрашающего характера. Вступить с человеком в полноценный словесный контакт невозможно, хотя он может произносить отдельные слова и фразы, связанные с увиденным.

После выхода из патологического опьянения у больного наступает полная или частичная потеря памяти о произошедшем.

Расстройства восприятия

Как известно, 90 % всей информации о внешнем мире человек получает посредством зрения. Поэтому среди нарушений восприятия зрительные расстройства занимают одно из ведущих по значимости мест. Структура зрительного анализатора и психических процессов, связанных со зрением, очень сложна. Психические расстройства этой группы могут иметь разную природу – быть обусловленными физическими (повреждение особых зон головного мозга при заболеваниях или травмах) или психическими причинами (психотические состояния).

Наиболее часто встречающиеся зрительные расстройства представлены агнозиями – неспособностью пациента воспринимать зрительные образы при сохраненной функции зрения.

Кроме этого, нарушения восприятия из данной группы могут проявляться в форме:

✓ гиперестезии;

✓ гипестезии;

✓ галлюцинаций;

✓ псевдогаллюцинаций;

✓ иллюзий;

✓ психосенсорных расстройств.

Каждое из упомянутых нарушений восприятия описано в соответствующем разделе.

Под этим определением подразумевают обострение чувствительности по отношению к стимулам, поступающим к органам чувств извне. Гиперестезия может распространяться как на все ощущения, так и на отдельные (слуховые, зрительные) сигналы.

Причины гиперестезии разделяются на две группы – физические и психические. Нередко повышенная чувствительность является спутником заболеваний, протекающих с повреждением спинного и головного мозга, а также нервных окончаний.

Этот симптом может быть при:

✓ полинейропатии;

✓ невралгии;

✓ опоясывающем лишае;

✓ ожогах;

✓ энцефалитах;

✓ наркотическом опьянении;

✓ депрессивных состояниях;

✓ неврозах;

✓ неврастении.

Расстройство чувствительности делится на несколько разновидностей.

Зрительная гиперестезия – это усиленное восприятие оптических сигналов. Такие пациенты говорят, что окружающие краски стали ярче, а свет кажется им более интенсивным, чем обычно. Обыкновенная маломощная лампочка накаливания по силе света может восприниматься ими как солнце. Как правило, повышенная чувствительность быстро приводит к утомлению глаз, человек начинает жаловаться, что свет слишком яркий, стремится больше находиться в темноте. Даже среднее освещение способно вызвать боль в глазах. У людей со сниженным зрением при гиперестезии улучшается его качество, они с большей четкостью различают тени и оттенки цветов.

При слуховой гиперестезии больными обостренно воспринимаются акустические явления. Звуки обычной громкости начинают казаться очень интенсивными, иногда даже причиняют боль.

Например, больные неврастенией жалуются, что во время поездки в транспорте тихое переговаривание пассажиров и шум мотора воспринимаются ими как жуткий рев, а шуршание бумаг в офисе просто оглушает.

Даже слова, произносимые шепотом, слышатся очень отчетливо.

Бывает обонятельная гиперестезия – когда любые запахи кажутся многократно усиленными, вплоть до того, что самые приятные обонятельные ощущения невероятно раздражают. Сходными свойствами обладает и вкусовая гиперестезия.

Часто у больных обостряются ощущения прикосновения к коже и температурное чувство – тактильная гиперестезия. Она чаще отмечается при физических заболеваниях.

Например, легчайшее прикосновение к коже может вызывать боль у человека, страдающего полинейропатией, возникшей вследствие приема алкоголя, недостатка витамина В₁₂ или других причин. Иногда тактильная чувствительность настолько обострена, что больной не может причесаться – при прикосновении к волосам мучительно болит кожа головы.

Среди всех этих разновидностей гиперестезий особенное место занимает гипералгезия – когда при самом посредственном болевом раздражении у пациента развивается сильная ответная реакция, вплоть до потери сознания. Так, обычная внутримышечная инъекция начинает казаться человеку пыткой.

Если же боль возникает в ответ не на болевое, а на какое-то другое воздействие, то такое нарушение называют аллодинией.

Расстройства, сопровождающиеся усилением чувствительности, могут встречаться в столь разнообразных вариациях, что отдельно от основной классификации выделяют еще несколько их видов.

Полиестезия – восприятие одного ощущения как нескольких разных.

Например, если больного с таким нарушением восприятия легко погладить по коже, в месте прикосновения он ощутит не только само поглаживание, но и надавливание, боль, покалывание.

При гиперпатии пациент, получая любое тактильное раздражение, воспринимает его как болевое, и кроме того, не может определить, в каком именно месте оно было нанесено – теряется способность определять место ощущения.

Очень интересное для изучения нарушение восприятия – синестезия. Ее также относят к разновидности иллюзий. При этом больной, получая, например, слуховой сигнал, одновременно воспринимает его как звук или вкусовое ощущение. Так, некоторые больные говорят о «цветном обонянии»: видя предмет красного цвета, они одновременно ощущают, к примеру, запах корицы или другой запах, который у них ассоциируется с этим цветом, возможно, даже незнакомый.