Текст книги "Справочник психиатра"

Расстройства памяти и внимания

Ввиду большого разнообразия нарушений памяти и внимания, этот раздел довольно сложен для изучения. Существует огромное множество классификаций таких нарушений, в первую очередь – разделение их на количественные и качественные. Каждая из этих групп нарушений памяти и внимания содержит еще по несколько собственных классификаций и разновидностей. Сложная терминология порой делает затруднительным определение у больного конкретного нарушения психики. Здесь будут приведены основные виды расстройств памяти, знать которые необходимо для правильной ориентировки в проблеме.

К количественным расстройствам памяти, или дисмнезиям, относят состояния, характеризующиеся нарушением способности к запоминанию. Это гипер-, гипо– и амнезия, т. е. усиление и ослабление памяти соответственно.

Гипермнезия

При гипермнезии вне зависимости от воли пациента его способность к запоминанию улучшается, иногда в разы. Человек неожиданно для себя может заучивать тексты в объемах, которые до этого был не в силах одолеть, в подробностях вспоминает события давнего прошлого, даже если у него нет поводов для таких воспоминаний. Характерно, что во втором случае (воспоминания о прошлом) у пациента параллельно отмечается ослабление памяти на события, которые происходят в настоящем времени.

Этот феномен возможно объяснить маниакальными состояниями или гипоманиями. Подобное расстройство может возникать и при приеме наркотических средств – больные трактуют его как «состояние просветления».

Иногда гипермнезия является врожденным свойством – когда человек с ранних лет отличается лучшей по сравнению со сверстниками памятью или хранит то, что он запоминает, неограниченно долго. При этом память может быть обострена как в отношении части объектов (звуки, тексты, визуальные образы), так и в целом. Такая гипермнезия встречается в рамках гениальности – малоизвестного и малоизученного, к сожалению, феномена. Обострением памяти обладал, например, великий австрийский композитор Моцарт. Будучи пятилетним мальчиком и впервые услышав на концерте арию, он, сев дома за фортепиано, смог воспроизвести ее с точностью до ноты.

Как ни парадоксально, развитая память не обязательно бывает у людей с высоким уровнем интеллекта. Иногда при очень хорошей памяти у человека может присутствовать какая-то разновидность интеллектуального нарушения или психическое заболевание, ограничивающее его способности. Повсеместно известный пример такого явления – персонаж фильма «Человек дождя», мужчина, который, страдая аутизмом, мог мгновенно сосчитать рассыпанные зубочистки и запомнить последовательность игральных карт в нескольких колодах.

Гипомнезия

При состоянии гипомнезии у больного происходит ухудшение как кратковременной, так и долговременной памяти, нарушается процесс вспоминания. Человек с гипомнезией бывает не в состоянии запомнить и воспроизвести текст или разговор. Это возможно в отношении всех или части воспоминаний, например тех, которые вызвали у больного сильные негативные переживания. В зависимости от степени тяжести, гипомнезия может проявляться либо едва заметным ослаблением памяти, либо значительными ее нарушениями.

Состояние часто сопровождает:

✓ старческие расстройства психики;

✓ неврозы;

✓ наркотическую зависимость;

✓ заболевания головного мозга.

Как и гипермнезия, это нарушение памяти может быть врожденным и отмечается у людей, страдающих дебилизмом, олигофренией и другими подобными заболеваниями. Иногда ослабление памяти распространяется только на один компонент – например, больной, хорошо воспроизводя увиденное и услышанное, не в силах запомнить последовательность движений в танце или упражнении.

Ослабление памяти, не выходящее за пределы границ нормы, может отмечаться и у здоровых людей. Как известно, способность к запоминанию тем выше, чем чаще человек использует и тренирует память. Поэтому, если он по каким-то причинам долго не читает классическую и научную литературу, не занимается изучением иностранных языков и т. д., она может ухудшаться. Особенно это заметно в пожилом возрасте: люди, всю жизнь занятые интеллектуальным трудом, например, работавшие преподавателями вузов и имеющие научные степени, к старости утрачивают память в гораздо меньшей степени, чем те, работа у кого не была связана с ее использованием.

ИНТЕРЕСНО

Гипермнезия иногда встречается как разновидность ауры при эпилепсии – внезапное оживление старых воспоминаний может быть предвестником судорожного приступа. Кроме того, улучшения памяти реально добиться при гипнозе – человека можно заставить заново пережить ту или иную ситуацию, о которой он давно не помнит.

В качестве разновидности гипомнезии раньше рассматривали амнезию, которая будет описана ниже. Тем не менее, сейчас их принято ставить отдельно, хотя название многих разновидностей амнезии применимо и к ослаблению памяти. Например, фиксационная амнезия – это полная потеря памяти на текущие события, а фиксационная гипомнезия – ее ослабление в тех же границах.

Амнезия

Амнезией называют тяжелое нарушение памяти, при котором из нее выпадает большее или меньшее количество информации о прошлом. Как правило, рамки амнезии ограничиваются определенным промежутком времени; полное «стирание» памяти приходится наблюдать очень редко.

Причинами амнезии могут быть:

✓ тяжелые физические заболевания;

✓ интоксикации;

✓ черепно-мозговые травмы;

✓ психические травмы.

Она может распространяться на различные периоды времени, и в зависимости от этого ее разделяют на несколько видов.

Так называемая антероградная амнезия – это отсутствие воспоминаний о времени после потери сознания, вызванной болезнью или травмой. Например, при тяжелом инсульте после восстановления сознания больной может вести себя адекватно, отвечать на вопросы, вести диалог.

Однако если спросить об этом диалоге спустя какое-то время, например, на следующий день или через неделю – человек может не помнить даже сам факт состоявшегося разговора.

Другая разновидность – ретроградная амнезия – это потеря памяти на период непосредственно перед травмой или болезнью. Она часто сопровождает сотрясение мозга – к примеру, больной при падении с высоты теряет сознание, а когда приходит в чувство, не помнит о самом падении и возможно даже о том, что было за некоторое время до него.

Конградная амнезия – это расстройство, при котором у человека отсутствует память о событиях, происходящих непосредственно в тот момент, когда сознание было помрачено. Фактически, конградная амнезия сопровождает большинство форм помрачения сознания: делирий, сумеречные расстройства и т. д.

Существует еще и тотальное отсутствие памяти – как понятно из названия, человек с такой формой расстройства не помнит о событиях до, во время и после заболевания либо травмы.

Нарушения памяти столь многочисленны, что кроме основной классификации, их разделяют еще по нескольким принципам. Например, это разделение может проводиться в зависимости от того, какая функция (компонент) памяти оказалась угнетенной.

При фиксационном расстройстве у человека исчезает или резко снижается способность запоминания нового. Все новое, что больной слышит или видит, он не в силах удержать в голове и затем воспроизвести. Если пациент с таким нарушением памяти попадает в больницу, он часто не может запомнить имя и лицо своего врача, расположение палаты и кровати. Такое явление называется амнестической дезориентировкой.

Наряду с тем, что человек утрачивает способность запоминать текущие события, у него полностью сохраняется память на более давние. Так, он узнает родственников, может выполнять свою работу, ориентируется в давно знакомых местах.

Нарушение памяти, называемое анэкфорией, подразумевает такое состояние, когда человек с трудом может извлечь из памяти какой-то факт в нужный момент и называет его только при умелой подсказке. В тяжелых случаях пациент не может своевременно вспомнить имена своих детей, день рождения друга и другие сведения, которые раньше знал безоговорочно.

Расстройства памяти могут начинаться и протекать по-разному. В частности, амнезию в зависимости от течения разделяют на прогрессирующую (со временем состояние ухудшается, человек постепенно утрачивает воспоминания сначала о настоящем, потом о все более далеком прошлом), стационарную (пациент все время находится в одном и том же состоянии, память не ухудшается и не улучшается) и регрессирующую (постепенное восстановление свойств памяти под действием лечения или непроизвольно). Также в эту классификацию включают ретардированную форму нарушения памяти – о ней говорят, если при обследовании сразу после травмы (заболевания) больной помнит все, а через какое-то время (недели, месяцы, годы) полностью забывает те или иные события.

Помимо всех перечисленных классификаций, амнезию можно также делить на виды в зависимости от объекта, по отношению к которому утрачена память.

Так, например, разновидность потери памяти, при которой больной забывает какие-то неприятные для него моменты, называется аффектогенной, или кататимной, амнезией. Как правило, для того, чтобы то или иное событие забылось, оно должно оставить у пациента очень сильные негативные впечатления. По этому механизму могут забывать о произошедшем, например, жертвы изнасилования.

Похожее, но все же отличающееся нарушение памяти – истерическая амнезия. Как понятно из названия, расстройство характерно для пациентов с истерией или людей с патологической акцентуацией характера – не больных, но имеющих истерический склад личности. В таких случаях человек теряет воспоминания не о длительных промежутках времени, а о каких-то небольших происшествиях или сведениях, которые сам больной в своей биографии видеть не хочет. При этом общая структура памяти не нарушается: обычно пациент может воспроизвести события, сопровождавшие забытое происшествие, но только те, которые не «бросают тень на его репутацию». Например, человек простого происхождения, желающий иметь статус повыше, вытесняет из памяти воспоминание о том факте, что он произошел из рабочей семьи и что его родители не имели образования. Основные события жизни при этом остаются в памяти. Взамен вытесненному, он придумывает выгодную для себя информацию – об аристократической семье или о том, что он наследник правителя (великого композитора, поэта и т. д.), и начинает безоговорочно в это верить. Любые попытки развенчать его заблуждения не оказывают действия.

Скотомизация памяти имеет те же свойства, что и истерическая амнезия, однако если обследовать такого больного, никаких отклонений, говорящих о наличии истерии, у него выявлено не будет.

При диссоциированной амнезии человек не способен сообщить каких-то сведений о себе самом, однако у него остается способность пользоваться общеизвестными фактами. Он может не знать свое имя, возраст, не помнить семью и свое отношение к родным и друзьям, вследствие чего на первый взгляд кажется совершенно дезориентированным. Тем не менее, у него остается способность читать, он может назвать столицы некоторых стран, описать модель Солнечной системы и т. д. Как правило, это расстройство памяти становится следствием перенесенной психологической травмы.

Отдельно от всех нарушений памяти ставят так называемую социальную амнезию. Термин принят социологами и может относиться к людям, не знающим или искажающим факты о разных этапах истории своих страны, города, народа и т. д. В основе его лежит не собственно амнезия, а низкая эрудиция и отсутствие патриотических чувств.

Локализованная форма нарушения памяти сопровождается забыванием объектов только из одной категории, тогда как общая структура памяти остается неповрежденной. Обычно она встречается при заболеваниях головного мозга. Например, рост опухоли в затылочной доле головного мозга может привести к тому, что больной не распознает знакомые ему предметы, но в остальном ориентируется полностью.

Непрерывная амнезия обычно становится результатом каких-то серьезных воздействий на здоровье или психику, а иногда и их сочетанием. Она сопровождается неравномерным нарушением памяти. Больной не помнит настоящего, не усваивает новой информации и забывает текущие события. Наряду с этим, у него теряется память и о части событий из прошедшего времени. Таким больным очень сложно ориентироваться в действительности.

В этой классификации есть еще одна разновидность – детская амнезия. Так называется расстройство памяти на события, происходившие в детском возрасте. Для этого не обязательно нужен факт психологической травмы, полученной в детстве. Обычно причиной нарушения памяти становится недостаточное развитие центральной нервной системы.

Наконец, последнее из рассмотренных здесь разделений будет касаться причины нарушения памяти. Причин может быть множество, но в своей основе эти расстройства делят на две группы – психогенные, как результат психической травмы или заболевания, и органические, возникшие из-за действия соматических факторов, связанных с физическим здоровьем: удар по голове, новообразование головного мозга, общие тяжелые болезни и др.

К органическим относится, например, часто встречающаяся травматическая амнезия – появляется вследствие сильной черепно-мозговой травмы. Такая разновидность амнезий может быть любой по объекту, продолжительности и отношению к травме, но чаще всего у пострадавших со временем происходит частичное или полное возвращение памяти.

При постгипнотической амнезии, входящей в группу психогенных, человек, подвергавшийся лечебному гипнозу, после пробуждения забывает о том, что происходило во время процедуры, не может вспомнить, какие вопросы задавал врач и т. д.

Парамнезиями называют качественные нарушения памяти, о которых было упомянуто в предыдущем разделе. Качественные расстройства памяти объединяют состояния, которые отличает не снижение или повышение способности к запоминанию, а искажение смысла воспоминаний.

Существуют три основные группы парамнезий:

✓ псевдореминисценции;

✓ конфабуляции;

✓ криптомнезии.

Псевдореминисценция

Псевдореминисценции понимают как замену в памяти одних воспоминаний на другие. При амнезии пациент, у которого из памяти выпадает фрагмент, может в своем сознании заполнить это «белое пятно» другими собственными воспоминаниями, которые имели место когда-то в прошлом. Например, взрослый человек, из-за болезни потерявший память на текущие события, заполняет их фрагментами из школьной жизни. В этом случае он уверен, что находится в соответствующем возрасте, хорошо помнит и называет своих тогдашних друзей и т. д.

Конфабуляция

Конфабуляции психиатры определяют как нарушения, при которых человек с амнезией заполняет пробелы никогда не существовавшими, выдуманными воспоминаниями. Зачастую такие воспоминания звучат нелепо и несообразно личности больного, однако он полностью уверен в их правдивости. В частности, детские психиатры иногда сталкиваются с такой ситуацией, когда дети после похищения, пережившие психическую травму, ничего не помнили о самом факте, преступниках, месте, где их держали и т. д., но рассказывали, что в это время они с родителями ездили на море или катались на тиграх в Африке.

Криптомнезия

Третье из качественных расстройств памяти называют криптомнезиями. Свои провалы в памяти больные с таким нарушением заполняют той информацией, которую получают извне. Например, после просмотра выпуска теленовостей пациент уверяется в том, что в момент амнезии он участвовал в ликвидации лесного пожара или в митинге. Точно так же он может населить свою память образами и событиями из художественных книг и даже собственного сна.

ИНТЕРЕСНО

Дежавю может быть не только симптомом психической болезни, но и встречаться у здоровых людей. Наверное, с этим интересным феноменом сталкивался почти каждый. Оно имеет свойство усиливаться при переутомлении и кислородном голодании.

Особо выделяют такие формы расстройств, как дежавю и жамевю.

Дежавю – у человека, впервые столкнувшегося с каким-то событием, возникает чувство, что он его уже переживал (ощущение «уже виденного»).

Жамевю – человек, оказавшись в давно знакомом месте или увидев что-то уже много раз виденное раньше, воспринимает это как незнакомое. Такой больной, зайдя в собственную квартиру, где он прожил тридцать лет, может ничего не узнавать и с энтузиазмом расспрашивать родных об обстановке. Как правило, явления дежавю и жамевю преходящи и длятся недолго.

Эхомнезия

Эхомнезия – расстройство памяти, при котором больной снова и снова переживает одно и то же воспоминание. Это может быть не только какое-то волнующее, субъективно важное для человека событие, но и любое другое, даже совсем незначительное.

Причинами психического нарушения чаще всего бывают интоксикационные психозы и отравления некоторыми веществами (акрихин). Также эхомнезии описаны в качестве симптомов, сопровождающих взрывные контузии и травмы головного мозга; новообразования в височной доле (именно эта часть коры головного мозга отвечает за память).

Эхомнезия, или редуплицирующая парамнезия Пика, может немного напоминать состояние здорового человека, когда (обычно это бывает при выполнении монотонной работы) в голову настойчиво лезет какое-то воспоминание, строчка из песни или фраза. При этом он может понять, что само по себе воспоминание не имеет смысла. Однако больной эхомнезией настолько вовлекается в свое переживание, что может снова и снова, до сотни раз в день, проигрывать его в голове, и при этом оно начинает казаться ему многократно повторенным в прошлом. Так, некоторые пациенты убеждены, что одно и то же событие происходило с ними много десятков раз.

В качестве объекта для повторного вспоминания, как правило, избирается не какой-то отдельный образ (например, лицо знакомого), а определенный, более или менее продолжительный временной промежуток – встреча с кем-то, поездка и т. д.

В этом отношении эхомнезии напоминают симптом дежавю – ощущение «уже виденного». Но, в отличие от последнего, при этом нарушении у пациента нет чувства озарения, прозрения, которые нередко приходят вместе с дежавю.

В то время, когда больной переживает свое воспоминание, он кажется отрешенным, однако иногда при этом может не отрываться от дел.

Палимпсесты

Первоначальное значение этого слова никак не касалось психических расстройств. Палимпсестами назывались тексты, повторно написанные на пергаменте поверх прежних. Когда материалов для письма было мало и стоили они очень дорого, их использовали многократно. При этом изначальный, уже ненужный, текст смывали или соскабливали с поверхности, а сверху наносили новый. Полностью удалить прежние символы часто не удавалось, поэтому на палимпсестах было частично заметно содержимое старого документа. Пергамент могли использовать больше двух раз, хотя качество написанного с каждым разом все больше страдало. Историкам известны документы, нанесенные поверх десятка первоначальных текстов.

Термин «палимпсест» как нельзя более удачно определяет нарушение памяти, считающееся специфическим для больных-алкоголиков. При этом после опьянения, придя в себя, человек не помнит, что именно он делал в период помрачения сознания, в памяти остаются только отдельные нечеткие фрагменты, однако у него создается смутное впечатление, что он что-то должен вспомнить. На период алкогольной интоксикации память как бы стирается, однако какие-то части стертого «текста» остаются.

Палимпсесты характерны для тех людей, у которых алкогольная зависимость недавно перешла в стадию болезни, хотя у подростков и молодых людей они могут возникать и после эпизодического употребления спиртного. При тяжелых формах алкоголизма палимпсесты переходят в полные участки амнезии. Подобные нарушения памяти характерны также для пациентов, зависимых от барбитуратов.

Выявить это расстройство памяти у больного довольно несложно. Человек может сообщить о ходе событий, происходивших во время алкогольного опьянения, лишь в общих чертах. Но если начать поэтапно расспрашивать его о подробностях, он не способен их воспроизвести и помнит лишь отдельные образы.

Иногда алкогольные палимпсесты субъективно становятся очень тягостными для человека. Например, алкоголик, причинив кому-то вред во время опьянения, не помнит о случившемся, но его не оставляет чувство собственной вины. В таких случаях он будет пытаться сопоставить между собой доступные памяти обрывки и мучительно стараться вспомнить что-то еще. Для палимпсестов характерно проявление интереса к выпавшим из памяти событиям: человек может настойчиво расспрашивать свидетелей о том, что и как он делал, где был во время помрачения сознания.

Потеря памяти при этом расстройстве всегда строго ограничена: с момента сильного опьянения и до того времени, как человек утрачивает сознание (засыпает или, реже, впадает в алкогольную кому). Со временем память на период палимпсеста обычно не восстанавливается, хотя некоторые пациенты утверждают, что иногда частично вспоминали забытые события через несколько дней или месяцев.