Текст книги "Справочник психиатра"

Эта группа нарушений лежит в основе многих психических заболеваний и психопатий. Их классификация основана на преобладающих компонентах мышления.

Аффективное мышление

Аффективное мышление – это разновидность изменений мыслительной деятельности, при которой человека отличает направленность в сторону эмоций и пренебрежение логическим компонентом, что он демонстрирует в своих рассуждениях.

Некоторые выводы, выказывания и умозаключения таких людей построены не на основе логики и наблюдения, а в большей степени продиктованы испытываемыми эмоциями и так называемой интуицией. Больные не могут обосновать и объяснить некоторые свои решения, так как руководствуются ощущениями, которые возникли у них в ответ на обдумывание того или иного предмета и явления. Так как чувственный момент зачастую может оказаться неправильным, в рассуждениях людей, страдающих аффективным расстройством, часто встречаются более или менее очевидные ошибки. Интуитивные догадки, которые кажутся больному пришедшими из ниоткуда, на самом деле обусловлены пережитым позитивным или негативным опытом, желаниями человека и его сиюминутным настроением.

ИНТЕРЕСНО

Склонность к аффективному мышлению может возникнуть у любого, при этом оно обычно носит временный, преходящий характер. Под воздействием переутомления, ярких переживаний человек на время утрачивает логику и принимает решения, полагаясь на свои чувства.

Аффективное мышление лежит в основе многих нарушений и встречается, в частности, при некоторых формах шизофрении, маниакальных и депрессивных состояниях, психозах, неврозах и эмоционально-лабильной психопатии. При психических заболеваниях аффективное мышление может стать причиной развития бреда.

Нарушение может протекать в двух формах – кататимной и голотимной. Первая более кратковременна – аффект влияет на мыслительный процесс не все время, а периодически. Эта разновидность чаще встречается при психозах и неврозах, когда человек переживает острые эпизоды нарушения, а потом мышление может возвращаться к прежней форме. В отличие от этого, голотимное мышление более продолжительно во времени и отличается устойчивостью, иногда даже существует постоянно. Такая разновидность характерна для маний и депрессивных расстройств, когда настроение постоянно или повышено или снижено, а в зависимости от преобладающих эмоций больной и строит свои суждения.

Эгоцентрическое мышление

Как несложно догадаться, эгоцентрическое расстройство мышления представляет собой крайнюю сосредоточенность больного на собственной личности, при этом человек страдает завышенной самооценкой и оценивает все с позиций выгоды для себя.

Эгоцентрическое мышление является нормой для детей раннего возраста, однако по мере взросления оно обычно сходит на нет. Как правило, к 10 годам у детей уже формируется правильное отношение к действительности и самим себе.

Такое расстройство может встречаться у подростков и взрослых людей, страдающих нарциссической психопатией, у тех, кто подвергался родительской гиперопеке. Некоторые авторы указывают, что эгоцентризм свойствен людям, страдающим алкогольной и наркотической зависимостью. Иногда сосредоточенность на себе проявляется у больных пожилого и старческого возраста, что обычно связано с возрастными расстройствами психики.

У пациента с подобным нарушением создается впечатление, будто весь мир вращается вокруг него и должен отзываться на малейшее его желание. При этом сам человек не имеет никаких заслуг и собственных достижений, которые могли бы возвысить его над остальными. Он может быть без образования и работы, обладать весьма посредственными внешними данными и не самым острым умом, однако собственные достоинства он видит даже там, где их нет. Зачастую такие больные обвиняют знакомых и родственников в нелюбви к ним, жалуются, что их никто не понимает, пытаются списать «плохое» отношение к себе на зависть окружающих. Любым своим поступкам и жизненным ситуациям – от отсутствия стремления найти работу до полного равнодушия к родным – они находят оправдание.

Страдающий эгоцентризмом твердо убежден в том, что мир построен по таким законам, какими он себе их представляет, и что окружающие вполне могут понять все его мотивации, но не делают этого из-за негативных чувств к больному. Будучи не в силах понять неправильности, ошибки в своем поведении, он списывает на этот негативизм признаки равнодушного или недоброжелательного отношения, если сталкивается с ними со стороны других.

В своих выводах эгоцентрист обычно выказывает крайнюю убежденность и безапелляционность. Зачастую свои решения он оправдывает не логическими доводами, а позицией «я так хочу». Это может приводить к ошибкам в суждениях. Такой человек неспособен на полноценную дискуссию, так как не в силах принять мнение, отличное от его собственного. Понятия морали и нравственности у больного сохраняются, однако существуют в искаженной форме. Человек знает о таких вещах, как долг, совесть и т. д., однако воспринимает их формально, не перенося на себя. По этой причине больной не проявляет привязанности, любви и понимания по отношению к близким, не может сочувствовать и сопереживать. В первую очередь это заметно при его общении с незнакомыми и малознакомыми людьми, которых он воспринимает равнодушно, с оттенком высокомерия.

Эгоцентризм, проявляющийся во второй половине жизни и связанный с возрастными изменениями психики, имеет некоторые особенности. Больной воспринимает себя центром мира не изначально, а руководствуясь определенными мотивами. В частности, пожилой человек объясняет, что его мнение должно учитываться, а желания выполняться, потому что он является носителем жизненного опыта, недоступного молодежи. Кроме того, причиной для особого отношения он считает собственные достижения, которых он добился на протяжении жизни, и перенесенные им невзгоды, полагая, что таким образом он «заслужил» быть особенным.

Старческий эгоцентризм может проявляться в разных формах, в зависимости от того, насколько он выражен. Иногда пожилые люди отличаются тем, что стремятся вмешиваться в жизнь своих взрослых детей, пытаясь принимать за них решения и настаивать на своем. При отказе принять их точку зрения они обижаются, но не оставляют попыток воздействовать на родных в дальнейшем. При сильно выраженном эгоцентрическом расстройстве человек может полностью переходить на зависимое положение: требует, чтобы его одевали, размешивали сахар в чае, читали ему газеты, хотя он может сделать это сам, и т. д. При этом он считает, что «заслужил» такое обращение, и не понимает, что становится тяжелой обузой для близких.

Параноидное мышление

Такое расстройство, как правило, не встречается у здоровых людей и чаще всего служит признаком психического заболевания. При этом нарушении мышление человека сосредоточено на представлениях, что ему хотят причинить зло, растущем недоверии к окружающим и убежденности в своих суждениях.

Параноидные наклонности изредка могут возникнуть у здорового индивида, если он длительное время пребывал в неблагополучной среде, например в тюрьме, или участвовал в боевых действиях. В этом случае некоторая ригидность психики, постоянная настороженность и ожидание, что ему причинят вред, считаются относительной нормой. С течением времени человек адаптируется к обычным условиям, и мышление снова приобретает адекватные формы.

Что касается психических заболеваний, сопровождающихся параноидным мышлением, то это либо параноидная психопатия, либо некоторые формы шизофрении.

На основании такой формы мышления у человека может возникнуть бред. Считая, что ему желают навредить, больной убеждает себя в том, что его измышления реальны, на основании чего может возникнуть бред преследования, отравления и т. д. Объяснить свои побуждения с точки зрения обычной логики пациенту не удается, он использует в качестве доводов собственные «наблюдения», которые на самом деле могли ничего не означать. Например, больной рассказывает врачу: «Понимаете, меня хотят убить. За мной постоянно следят. Я заметил это уже давно. Я видел, что повсюду установлены камеры – и на стоянках, и в магазинах, и все они за мной следят. Кроме того, сегодня утром, выйдя из дома, я видел отъезжающую черную машину, а когда возвращался с работы, то она уже стояла у крыльца. Я знаю, что из нее за мной наблюдают. А сегодня мне на глаза попалось объявление об открытии нового оружейного магазина. Я знаю, это намек, и скоро меня убьют…» При этом бесполезно объяснять пациенту, что камеры на стоянке и в магазинах – это норма, машина вполне обычна и принадлежит соседу, а объявление – случайность. Человек твердо убежден в своей правоте и будет продолжать собирать свои «наблюдения» и все больше опасаться мнимых преследователей.

Бредовые идеи

Бредовые идеи, или бред – это ошибочные заключения, которые формируются у психически больных людей на фоне галлюцинаций или патологических нарушений мышления. В большинстве случаев они бывают связаны с шизофренией, однако иногда встречаются при психопатическом характере, психозах и т. д.

Бредовые идеи отличаются крайней устойчивостью. Они становятся основной темой мышления и не поддаются никаким разумным разоблачающим доводам. Попытки переубедить себя больной расценивает как глупость или проявление того, что его не воспринимают всерьез. Человек считает, что другие не в силах понять очевидного, и продолжает настаивать на своей точке зрения, приводя эмоциональные, но не особенно достоверные «доказательства». Таким образом, у больного, страдающего бредом, полностью отсутствует критика к своему состоянию.

Единственная форма бреда, которая встречается у человека без психических нарушений – так называемый индуцированный бред. Он появляется, когда здоровый человек повторяет и принимает на веру бредовые идеи, которые он услышал от больного. Такое иногда бывает у членов семьи, ухаживающих за психически больным.

Западные психиатры считают, что бред формируется не в одночасье, а согласно некоторым закономерностям. В формировании бредовой идеи выделяют три этапа. Первый из них, трема, представляет собой изначальный мотив для ее возникновения. Это так называемое «бредовое предчувствие», когда больной начинает подозревать, что другие желают ему зла, и выбирает для себя источник такой идеи.

Второй этап, апофена, заключается в формировании темы бреда и ее раскрытии. Так, если на первой стадии человек заподозрил других в желании ему навредить, то здесь идея приобретает свои окончательные черты, например, больной убеждает себя в том, что ему предстоит умереть от отравления. На этом этапе бред разворачивается полностью и получает свою речевую интерпретацию: пациент начинает рассказывать о своих опасениях, пытается «спастись» и т. д. При этом в его собственном разуме идея возникает либо медленно, путем постепенного накопления «сведений» и «доказательств», либо внезапно, как озарение – когда человек вдруг осознает, что его хотят отравить, и в его разуме выстраивается паралогическая цепь подтверждений.

Третий этап развития бреда представляет собой разрушение бредовой идеи. Это проявляется как следствие лечения или признак прогрессирования заболевания. На протяжении болезни одни бредовые идеи могут распадаться, замещаясь другими.

Бред – это очень разностороннее, сложное и неоднозначное нарушение, поэтому психиатры выделяют несколько его классификаций в зависимости от разных признаков нездоровых идей. В частности, если учитывать механизм образования этого расстройства, то бред бывает первичным и вторичным. Первичный возникает постепенно, без острой болезненной основы, строится на основании извращенной логической цепочки. В отличие от него, вторичный бред возникает на основе явных нарушений мышления, расстройств эмоциональной сферы или галлюцинаций, т. е. его построение происходит на какой-то первичной матрице, которая может служить материалом для ошибочной идеи.

Бред имеет различный характер. Иногда он бывает в виде отдельных отрывочных высказываний, а порой выстраивается в виде сложной и прочной системы. В зависимости от вида идей, бред может быть систематизированным и фрагментарным. Систематизированный бред представляет собой нарушение, при котором больной представляет свою идею в виде стройного, подкрепленного определенными доводами рассказа, который сложно отличить от реальности и заметить несоответствия в доказательствах. При этом бредовая идея связана с несколькими сферами жизни пациента, ее невозможно «вычленить» и проанализировать со стороны. В отличие от этого, фрагментарный бред встречается в виде отдельных высказываний и утверждений, не носящих такого подробного и обоснованного характера.

Наиболее громоздкая и сложная классификация состоит в разделении бреда по его содержанию, или основной теме. Существуют несколько основных вариантов тематического бреда, которые встречаются чаще всего.

Бред отношения заключается в том, что больной начинает думать, будто к нему как-то по-особенному относятся. Ему кажется, что на него все обращают внимание, приглядываются, обсуждают его. Обычно заблуждение заключается в том, что окружающие недружелюбно настроены по отношению к человеку.

Бред значения – это нарушение, при котором у пациента возникают мысли, что многие вещи, находящиеся вокруг него, или случайные явления, которые он может наблюдать, имеют к нему самое непосредственное отношение. Например, человек может считать, что малозначительная надпись, оставленная хулиганами в подъезде, является для него каким-то намеком или угрозой.

Бред величия, именуемый обывателями манией величия, состоит в том, что пациент убеждает себя в наличии у него какой-то особенной силы, способности или привилегии, которая делает его отличным то других. Так, больной может считать себя наследником царской семьи, волшебником, изобретателем, сверхчеловеком. Идеи величия выражаются порой в весьма парадоксальных формах. Например, психиатрами был описан симптом Мозеса, при котором пациенты были уверены, что их испражнения очень ценные и по стоимости сравнимы с драгоценными металлами.

Идеи ревности возникают безосновательно и заключаются в убежденности пациента, что ему изменяет супруг или супруга. Так, больной мужчина может устраивать жене скандалы, обвиняя ее в измене с соседом. В ответ на аргументы относительно того, что она не отходит от мужа целыми днями, он способен заявить, что женщина изменяет ему через стену.

Распространенной формой бреда является бред преследования, при котором больной уверен в том, что за ним постоянно следят и наблюдают. В примитивной бытовой технике он способен заподозрить наличие подслушивающих устройств, постоянно подмечает обращенные к нему взгляды или «чувствует», как при помощи сверхмощного бинокля за ним следят инопланетяне. На основании этого бреда могут возникать ощущения, будто на человека чем-то воздействуют: «прожигают лазером», «травят газом» и т. д.

Разновидность идей преследования – это бред отравления. Человек оказывается от еды, считая, что ему подсыпают туда яд, не пользуется посудой и личными вещами, уверяя, что они обработаны мышьяком, и т. д.

Встречается и любовный бред, сопровождающийся твердой уверенностью в том, что в пациента влюблен какой-то знаменитый или значительный человек. Для женщин таким объектом нередко становится врач-гинеколог.

При этом нарушении больной не скрывает своих чувств, он постоянно следует за объектом своей любви, следит за его жизнью, пытается вступить в разговор и добиться ответных признаний.

Бред виновности заключается в том, что человек ощущает себя грешником и приписывает себе ответственность за разные происшествия, зачастую его не касающиеся, например, ураган на другом конце света. Нарушение часто сопровождается самообвинением и самоуничижением.

Ипохондрический бред связывает больного с его несуществующими заболеваниями; ссылаясь на редко появляющуюся головную боль, пациенты могут быть уверены, что, например, в их мозгу растет опухоль. Такие люди настойчиво жалуются врачам, проходят медицинские обследования, и несмотря на подтверждения здоровья, считают, что окружающие просто не хотят открывать им истины и ждут их смерти.

Существует еще много разновидностей бредовых идей: нигилистический бред, когда человек отрицает наличие у себя внутренних органов, инсценировочный, сопровождающийся ощущением подстроенности происходящих событий, бред двойника – когда человек убежден в том, что у него есть двойник.

Очень интересным феноменом является бред одержимости, при нем больной уверен, что он – оборотень или вампир, по ночам меняющий свой облик и нападающий на людей.

Аналогом бреда у детей являются фантазии и навязчивые страхи, однако они редко перерастают в болезнь, встречаясь при этом довольно у многих. О наличии бредового расстройства с уверенностью можно говорить только в отношении детей старше 8–9 лет.

Сверхценное мышление

Это нарушение характеризуется акцентуацией мышления на так называемых сверхценных идеях. На первый взгляд сверхценные идеи очень похожи на бредовые, однако они имеют отличия, в первую очередь, в том, что не всегда являются ошибочными. У человека возникает настойчивая мысль или идея, которая вытесняет все остальные и становится главенствующей.

Например, на основании такой идеи он может замышлять политический переворот, считать себя изобретателем и конструировать космический корабль, бороться с социальным неравенством и т. д. Нередки идеи коллекционирования, при которых пациент совершенно не знает пределов для собирания определенных вещей и начинает, например, коллекционировать копеечные монетки и складывать их в своей квартире, где от их тяжести уже может прогибаться пол.

ИНТЕРЕСНО

Множество сверхценных идей создаются на основе желания обладать бессмертием и вечной молодостью. Так, многие больные посвящают свою жизнь поискам и составлению эликсира бессмертия или пытаются найти научные механизмы для остановки старения.

Несмотря на пренебрежительное или негативное отношение окружающих, человек, страдающий сверхценными идеями, не поддается переубеждению. Сверхценное мышление может встречаться при параноидной психопатии, шизофрении, маниакальном синдроме.

Сверхценные идеи формируются по нескольким сценариям. Во‐первых, к ним могут приводить завышенные ценности. Например, бережливый человек, много лет вынужденный существовать при низком материальном достатке, знает, как тяжело достаются деньги, и ценит их наличие. Но когда его положение стабилизируется, он продолжает ограничивать себя во всем, собирая сэкономленное. Так формируется идея накопительства. В других ситуациях подобные нарушения возникают в ответ на какое-то психотравмирующее воздействие, когда на фоне эмоционального расстройства ценность какой-то вещи значительно гипертрофируется.

Обсессивное мышление

Для этого нарушения характерна склонность пациента к повторяющимся, насильственно возникающим мыслям, образам и действиям. Например, человек может десятки раз в день вспоминать определенный фрагмент стихотворения и многократно прокручивать его в голове. Возможны навязчивые мысли, подстегивающие желание совершить кражу, ударить другого человека, поджечь дом и т. д. При этом сам пациент понимает, что его состояние является ненормальным, но ничего не может с этим поделать.

Впервые психиатры заговорили об обсессивных нарушениях в начале XVII в., когда были сделаны первые наблюдения за больными, страдающими навязчивостями. Однако первые успешные методы лечения этих состояний были предложены лишь в 1890 г. Заслуга в психотерапии этих нарушений принадлежит русскому врачу В. М. Бехтереву.

Обсессивное мышление часто сопровождается тревогой и страхами. Например, человек, отправляясь на экзамен и боясь плохих результатов, считает, что при помощи определенных действий – ритуалов – он в состоянии себе помочь.

Такие ритуалы могут выглядеть довольно причудливо и занимать много времени. Например, студент, отводя от себя возможную неудачу при сдаче экзамена, должен по пути в институт найти лужу и 30 раз перепрыгнуть через нее туда и обратно. Совершив ритуал, человек успокаивается, но если его не удается проделать до конца, он начинает все заново. Навязчивости могут встречаться при некоторых видах акцентуации характера, психопатиях, шизофрении, неврозе навязчивых состояний и т. д.

Согласно классификации, предложенной К. Ясперсом, обсессивные нарушения делят на два вида – отвлеченные, при которых не происходит изменения фона настроения, и образные, сопровождающиеся тягостными ощущениями или фобиями.

К первым относят, например, некоторые формы повторяющихся воспоминаний, потребность пересчитывать увиденные предметы или вычислять в уме и т. д. Образные обсессии могут быть представлены навязчивыми страхами, негативными воспоминаниями или влечением к совершению нелицеприятных проступков.

Психиатрам до сих пор не известны точные механизмы, по которым возникают обсессивные нарушения. В попытке объяснить это явление выдвигалась даже теория о его инфекционном происхождении. Вероятно, почти каждый человек в тот или иной момент испытывал навязчивости, однако если они бывают лишь изредка, по их поводу не стоит переживать. Обычно они сопровождают эмоциональные переживания и стрессы и проходят в спокойной обстановке.