Текст книги "Справочник кардиолога"

✓ изменения ЭКГ с подозрением на ишемические, но при отсутствии жалоб и сохранной физической работоспособностью;

✓ повышение уровня липидов в крови у практически здоровых лиц.

Максимальная нагрузочная проба противопоказана:

✓ больным с установленным диагнозом ИБС II–IV функционального класса;

✓ больным с очаговыми (рубцовыми) изменениями миокарда по данным ЭКГ;

✓ всем лицам со сниженной устойчивостью к физической нагрузке при мощности переносимой нагрузки менее 750 кгм/мин или при неспособности переносить быструю ходьбу (темп 120–130 шагов в минуту) или подъем на 4‐й этаж по лестнице;

✓ лицам с наклонностью к обморочным состояниям;

✓ лицам с нарушениями ритма и проводимости сердца, за исключением единичных экстрасистол, предсердно-желудочковой блокады I степени;

✓ лицам с тромбофлебитом, варикозным расширением вен или тромбоэмболиями в анамнезе;

✓ лицам с неврологической мозговой симптоматикой;

✓ лицам с миопией высокой степени и угрожающей отслойкой сетчатки глаза, свежими кровоизлияниями в глазное дно;

✓ лицам старше 60 лет (это противопоказание является относительным).

Функциональные пробы с применением высоких физических нагрузок используются при обследовании спортсменов, профессиональном отборе на работу, требующей полного здоровья и высокой физической работоспособности.

При использовании велоэргометрии назначаются ступенчатые нагрузки:

✓ 300 кгм/мин – 3 мин;

✓ 600 кгм/мин – 3 мин;

✓ 900 кгм/мин – 3 мин;

✓ 1200 кгм/мин – 3 мин;

✓ 1500 кгм/мин – 3 мин;

✓ 1800 кгм/мин – 3 мин и т. д.

Возможна также велоэргометрия с ежеминутным беспрерывным наращиванием нагрузки (по 300 кгм/мин).

Внезапное прекращение большой нагрузки часто приводит к коллаптоидному состоянию (резкому снижению артериального давления). Во избежание этого, после достижения максимального уровня нагрузки и при необходимости ее прекращения испытуемый должен продолжать работу еще в течение 3–4 мин, но при условии постепенного ее снижения до полного прекращения (50 % oт максимальной в первую минуту отдыха, 25 % – на 2‐й минуте, 10 % – на следующей минуте).

Критериями прекращения функциональной пробы являются:

✓ достижение 100 %-ной возрастной частоты сердечных сокращений;

✓ ишемическое снижение сегмента ST на 22 мм и более;

✓ подъем сегмента ST на 2 мм и более (в отведениях без патологических зубцов Q, кроме V1 и aVR);

✓ развитие типичного приступа стенокардии, при котором больной больше не может, не хочет или боится продолжать пробу (в случаях отсутствия ишемических изменений ЭКГ);

✓ появление высоких градаций желудочковых нарушений ритма (как то: частая, политопная желудочковая экстрасистолия, периоды желудочковой тахикардии);

✓ повышение систолического артериального давления более чем 250 мм рт. ст., диастолического – более чем 120 мм рт. ст.;

✓ снижение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. oт исходного или отсутствие его адекватного прироста, начиная с третьей ступени нагрузки, особенно при наличии других доказательств ишемии миокарда;

✓ появление неврологической симптоматики (головокружения, нарушения координации движений, головной боли);

✓ развитие перемежающейся хромоты;

✓ появление удушья или тяжелой одышки (число дыханий более 40 в минуту);

✓ выраженное утомление;

✓ отказ больного от дальнейшей нагрузки при отсутствии всех перечисленных выше признаков.

Выявление доклинического периода коронарного атеросклероза и ИБС требует комплексного обследования больных, где проба с максимальной физической нагрузкой должна явиться одной из первых.

Субмаксимальная нагрузочная проба. Субмаксимальная нагрузочная проба проводится при:

✓ наличии атипичных болей в грудной клетке;

✓ наличии неспецифических изменений на ЭКГ, снятой в покое, при отсутствии болевого синдрома или атипичном его характере;

✓ наличии нарушений липидного обмена (повышении общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности в крови) при отсутствии типичных клинических проявлений коронарной недостаточности; в этих случаях выявление «скрытой» коронарной недостаточности может указывать на начальные признаки развития атеросклероза коронарных артерий;

✓ массовых эпидемиологических обследованиях населения и профилактических осмотрах здоровых людей;

✓ определении индивидуальной устойчивости больных ИБС к физической нагрузке;

✓ подборе и оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда.

Абсолютными противопоказаниями к проведению субмаксимальной нагрузочной пробы являются:

✓ острая стадия инфаркта миокарда (менее 3-х недель от начала заболевания);

✓ нестабильная стенокардия;

✓ прединсультное состояние, острый тромбофлебит;

✓ недостаточность кровообращения IIБ и III стадий;

✓ выраженная легочная недостаточность;

✓ лихорадочные состояния.

Относительными противопоказаниями к проведению субмаксимальной нагрузочной пробы являются:

✓ аневризма сердца или крупных сосудов;

✓ выраженная артериальная гипертония (систолическое АД более 220 мм рт. ст. или диастолическое АД 130 мм рт. ст. и более);

✓ тахикардия неясного генеза (частота пульса более 100 в минуту);

✓ блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ при нагрузке);

✓ наличие указаний на серьезные нарушения ритма сердечной деятельности или обморочные состояния в анамнезе;

✓ умеренно выраженный порок сердца (аортальный стеноз);

✓ гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы с обструкцией выносящего тракта левого желудочка;

✓ умственная или физическая неполноценность, ведущая к невозможности проведения нагрузки или адекватной ее оценки.

Велоэргометрия

Велоэргометр представляет стационарный велосипед, который имеет приспособление (электронное или механическое) для назначения определенной нагрузки в единицах мощности (в ваттах или килограммометрах в минуту).

Немаловажное значение при проведении велоэргометрии имеет положение обследуемого, поскольку оно существенным образом влияет на результаты исследования.

Чаще всего функциональную пробу проводят в положении больного сидя в седле велоэргометра, однако возможно положение больного лежа или полулежа. Выполнение пробы в вертикальном положении туловища более привычно для больного, физиологично, и поэтому более предпочтительно.

При положении больного лежа критерии прекращения пробы, как правило, появляются при гораздо меньшем уровне нагрузки, а изменения ЭКГ бывают более выраженными. В положении лежа увеличивается венозный возврат крови (преднагрузка сердца). Работа сердца становится примерно на 1/4 больше, чем в вертикальном положении туловища. Соответственно этому повышается потребность миокарда в кислороде, раньше наступает его ишемия.

Положение больного лежа необходимо в тех случаях, когда, кроме записи ЭКГ во время пробы, проводятся и другие исследования (коронарография, изучение гемодинамики с помощью изотопных или других методов и т. д.).

Пациенту необходимо избегать значительных физических усилий как минимум за 12 ч до проведения исследования. Перед проведением пробы отменяют все лекарственные препараты: нитраты пролонгированного действия – за 6–8 ч до проведения пробы, сердечные гликозиды, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, мочегонные средства, анаболические препараты – минимум за 2-е суток до исследования. При отмене b-адреноблокаторов необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать развития «синдрома отмены», который выражается во внезапном повышении артериального давления и частоты сердечных сокращений, учащении приступов стенокардии.

Если больной принимает антиангинальные препараты, их прием следует прекратить (за исключением случаев, когда проба с нагрузкой проводится для оценки эффективности лечения). Нельзя прерывать лечение антикоагулянтами, антидиабетическими средствами.

Выполнять пробу не рекомендуется натощак, поэтому перед исследованием желательно легко позавтракать. Больной не должен курить, по крайней мере, за 2–3 ч до исследования. Если за 2 ч до исследования больной принимал нитроглицерин, нагрузочную пробу откладывают на более поздний срок или проводят ее в другой день.

Нагрузка во время пробы повышается беспрерывно ступенеобразно. Мощность нагрузки на I ступени составляет 150 кгм/мин, на II ступени – 300 кгм/мин, на III ступени – 450 кгм/мин, на IV ступени – 600 кгм/ мин, на V ступени – 750 кгм/мин, на VI ступени – 900 кгм/мин и т. д. Продолжительность каждой ступени должна составлять 3–5 мин для достижения состояния устойчивого равновесия. Проба прекращается либо при достижении испытуемым субмаксимальных величин частоты сердечных сокращений (75 или 85 % от возрастной максимальной частоты), либо при появлении клинических или электрокардиографических критериев прекращения пробы.

Субмаксимальная проба с нагрузкой должна быть прекращена:

✓ при достижении 75 % возрастной частоты сердечных сокращений;

✓ при развитии типичного приступа стенокардии;

✓ при появлении угрожающих нарушений сердечного ритма (таких, как частая, политопная или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная мерцательная аритмия);

✓ при появлении нарушений проводимости в сердце (блокаде ножек пучка Гиса, предсердно-желудочковой блокаде);

✓ при ишемическом смещении сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более;

✓ при повышении систолического артериального давления более чем 220 мм рт. ст., диастолического – более чем 110 мм рт. ст., снижении систолического артериального давления на 20 мм рт. ст.;

✓ при появлении неврологической симптоматики (головокружений, нарушения координации движений, головной боли);

✓ при возникновении перемежающейся хромоты;

✓ при появлении выраженной одышки (число дыханий более 30 в минуту) или приступа удушья;

✓ при развитии резкого утомления больного, его отказе от дальнейшего выполнения пробы;

✓ как мера предосторожности по решению врача.

По результатам исследования, к I функциональному классу (наиболее благоприятному) относятся больные, способные увеличить потребление кислорода миокардом при возрастающей нагрузке в 7 раз и более. Подобное многократное увеличение потребления кислорода возможно только при хорошей сохранности коронарного и сократительного резервов сердца, адекватной регуляции кровообращения, полной компенсации кровоснабжения миокарда, приближающейся к показателям практически здоровых лиц.

Приступы стенокардии у таких больных редки, так как обычная физическая нагрузка их не вызывает. Больные без затруднений ходят в быстром темпе и поднимаются по лестнице. Стенокардия может возникать только при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно. Среди больных этого класса могут встречаться лица, перенесшие инфаркт миокарда. Показатели велоэргометрической пробы у них могут быть наивысшими (мощность более 750 кгм/мин).

Ко II функциональному классу относятся лица с относительно удовлетворительной компенсацией коронарного кровообращения. Компенсаторные функциональные возможности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма позволяют переносить больным физическую активность, достаточную для повседневной жизни. При этом потребление кислорода миокардом возрастает в 4–6,9 раза по сравнению с показателем в состоянии покоя. Приступы стенокардии возникают при быстрой ходьбе в гору, подъеме по лестнице, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, на холодном ветру, в морозную погоду, во время эмоционального стресса или в первые часы после пробуждения. Приступы могут возникнуть при ходьбе по ровному месту в нормальном темпе на расстояние свыше 500 м или при подъеме по лестнице более чем на один этаж. Лиц, перенесших инфаркт миокарда, в этой группе значительно больше, чем в предыдущей. Мощность пороговой нагрузки у них превышает 450 мм/мин.

К III функциональному классу относятся лица с заметно ограниченной обычной физической активностью. Они характеризуются весьма низкими компенсаторными и приспособительными возможностями. Потребление кислорода во время нагрузки может повыситься у них в 2–3,9 раза. Приступы стенокардии вызывают ходьба по ровному месту в обычном темпе на расстояние 250–500 м, подъем по лестнице на один этаж. Некоторые больные могут проходить без приступа расстояние более 500 м, но для преодоления такого же расстояния больному требуется больше времени, чем до заболевания. У больных этого класса могут иметь место единичные приступы стенокардии покоя. Большинство больных перенесли в прошлом инфаркт миокарда. Пороговая мощность нагрузки при велоэргометрии не превышает у них 300 кгм/мин.

К IV функциональному классу относятся наиболее функционально ограниченные лица. Физические нагрузки им противопоказаны. Больные способны выполнить лишь незначительную нагрузку, почти не сопровождающуюся повышением потребления кислорода (не более чем в 2 раза по сравнению с состоянием покоя). В течение суток приступы стенокардии напряжения и покоя развиваются у них многократно. Стенокардия покоя у этих больных чаще всего является стенокардией малых напряжений Рубцовые поражения миокарда выявляются у большинства из них, однако не являются обязательными. Наличие крупноочагового кардиосклероза не может служить критерием отнесения больного к тому или иному функциональному классу.

Пробы с физической нагрузкой наиболее важны для предсказания долгосрочного прогноза.

Тредмил

Тредмил представляет дорожку, приводимую в движение электромотором с различной скоростью (от 1 до 10 миль/ч). Обследуемый, находящийся на движущейся дорожке, совершает ходьбу или бег, соответствующие скорости ее движения. Скорость ходьбы регулируется в широких пределах. Нагрузочность пробы можно увеличивать, создавая постепенно повышающийся градуируемый уклон. В этом случае имитируется ходьба в гору.

К несердечным заболеваниям, ограничивающим выполнение проб с дозированной физической нагрузкой на тредмиле и велоэргометре, относятся:

✓ тяжелые несердечные заболевания, артрит или другие заболевания суставов;

✓ травмы или дефекты нижних конечностей;

✓ заболевания периферических сосудов, нервно-мышечная слабость;

✓ выраженное ожирение;

✓ пожилой возраст, детренированность, плохое физическое развитие;

✓ недавняя хирургическая операция;

✓ недостаточная мотивация к выполнению пробы;

✓ неспособность к контакту с медицинским персоналом (в том числе из-за психических нарушений или заболеваний).

Подъем по ступеням

Для проведения функциональной пробы используется двухступенчатая лестница, каждая ступенька которой имеет высоту 22,5 см. Количество подъемов по лестнице определяется в соответствии с полом, возрастом и массой тела испытуемого по специальной таблице. Установленная нагрузка выполняется в течение 1,5 мин (простая проба) или 3 мин (двойная проба). Мощность нагрузки при проведении этой пробы не превышает 420 кгм/мин (у лиц массой тела около 100 кг). У мужчин со средней массой тела (75 кг) она составляет 364 кгм/мин, т. е. является относительно низкой. Подобный уровень физической нагрузки провоцирует развитие ишемии миокарда далеко не у всех больных со стенокардией и еще реже – при скрытой форме ИБС.

В связи с широким распространением современных нагрузочных систем ступенчатые пробы теряют свою актуальность.

Чреспищеводная электростимуляция предсердий

При невозможности выполнения пробы с физической нагрузкой или доведением ее до диагностических критериев используется проба с электрической стимуляцией предсердий. Проба относится к нагрузочной, повышающей потребность миокарда в кислороде, но не требующей выполнения больными физической нагрузки. Использовать этот метод можно для выявления скрытой коронарной недостаточности.

Первоначально проба была предложена как инвазивная, поскольку предусматривала введение электрода в полость сердца для стимуляции правого предсердия. В последние годы для диагностики и для лечения нарушений ритма сердца стали применять электрическую стимуляцию через пищевод, что значительно расширило показания к клиническому применению пробы.

В основе пробы с чреспищеводной стимуляцией предсердий (ЧПЭС) лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения частоты сердечных сокращений без существенного изменения артериального давления.

При проведении пробы обследуемый находится в состоянии физического покоя. Это дает возможность использовать ЧПЭС в тех случаях, кода проведение проб с дозированной физической нагрузкой противопоказано или пробу не удается довести до диагностических критериев из-за де-тренированности обследуемого, наличия у него сопутствующих заболеваний (таких, как выраженная дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия, перемежающаяся хромота, ортопедические дефекты, угрожающая отслойка сетчатки глаз и т. д.).

При ЧПЭС происходят уменьшение ударного и минутного объемов сердца, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, как у здоровых, так и у больных ишемической болезнью сердца. Поскольку в случаях повышения систолического артериального давления при ЧПЭС часто наблюдается кратковременная загрудинная боль, этот признак можно использовать как диагностический.

Показаниями к проведению ЧПЭС являются:

✓ невозможность проведения проб с физической нагрузкой в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к проведению этой пробы, включая нестабильную стенокардию;

✓ неинформативность пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений (из-за детренированности больного, высокого артериального давления и выраженной гипертензивной реакции при нагрузке, заболеваний и дефектов опорно-двигательного аппарата, препятствующих выполнению нагрузки и т. д.);

✓ выявление заболеваний, связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости, в том числе слабости синусового узла (ЧПЭС проводится по программе электрофизиологического исследования);

✓ необходимость подбора оптимальной антиаритмической терапии;

✓ застойная сердечная и дыхательная недостаточность, не позволяющая применить пробу с физической нагрузкой при ее необходимости;

✓ острый инфаркт миокарда на 8—14‐е сутки от начала заболевания (проба проводится в сочетании с эхокардиографией или сцинтиграфией миокарда).

ИНТЕРЕСНО

При синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта в сердце имеются дополнительные пути проводящей системы, что вызывает нарушения сердечного ритма. Чаще эта патология выявляется у мужчин.

Проба противопоказана:

✓ при заболеваниях пищевода;

✓ у больных с постоянной формой мерцательной аритмии или предсердно-желудочковой блокадой II – ПI степени ввиду невозможности достижения необходимой частоты сердечных сокращений;

✓ у больных с исходными изменениями ЭКГ вследствие блокады левой ножки пучка Гиса;

✓ при выраженной гипертрофии миокарда;

✓ при синдроме Вольфа – Паркинсона – Уайта.

Для проведения ЧПЭС необходимо иметь электрод, электрокардиостимулятор, электрокардиограф, а также набор медикаментов и оборудования, необходимых для оказания неотложной помощи. Для проведения ЧПЭС используют двухполюсный пищеводный провод-электрод ПЭДСП‐2. Перед введением электрода в пищевод устанавливают оптимальное расстояние между полюсами электрода, равное 3 см.

Исследование должно проводиться натощак или через 2 ч после приема пищи. Перед началом исследования осуществляется регистрация артериального давления и ЭКГ. После местной анестезии слизистой оболочки носоглотки (2 мл 2%-ного раствора лидокаина гидрохлорида) стерильный электрод вводят через нос (реже – через рот) в пищевод на глубину 45 см.

Введение электрода осуществляется в положении больного лежа на спине. Во избежание смещения электрода во время исследования, его фиксируют с помощью лейкопластыря к переносице. Стабильного навязывания искусственного ритма сердца добиваются путем постепенного увеличения амплитуды электрических импульсов от 0 до 28 мА (или от 0 до 40 В).

С целью уменьшения болевых ощущений в пищеводе стимуляцию осуществляют, используя минимальную амплитуду электрических импульсов. При этом частота подаваемых импульсов должна превышать частоту сердечных сокращений обследуемого на 10–20 в минуту. Если не удается навязать искусственный ритм сердца при амплитуде импульса, равной 28 мА (40 В), то это может быть достигнуто посредством медленного извлечения электрода из пищевода при включенном кардиостимуляторе.

После достижения стабильного навязывания искусственного ритма сердца проводят электростимуляцию с частотой 100 импульсов в минуту.

В дальнейшем частоту искусственного ритма сердца ежеминутно увеличивают на 15 в минуту до достижения частоты сердечных сокращений, равной 160 в минуту, или до возникновения приступа стенокардии средней интенсивности, либо появления горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на 0,2 мм и более длительностью 0,08 с.

При отсутствии клинических или электрокардиографических проявлений ишемии миокарда продолжительность стимуляции на последней ступени нагрузки составляет 2 мин.

В случае снижения сегмента ST, расцениваемого как ишемическое, дальнейшую стимуляцию продолжают в течение 1 мин. Если при стимуляции с частотой, не превышающей 160 импульсов в минуту, возникает предсердно-желудочковая блокада II степени, внутривенно струйно вводят 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата, после чего стимуляцию повторяют.

Во время исследования осуществляют непрерывный контроль ЭКГ по экрану осциллоскопа. Запись проводят в конце каждой ступени нагрузки и сразу после отключения электрокардиостимулятора. Артериальное давление измеряют после установки электрода в пищеводе при каждом новом уровне навязанного ритма и по окончании пробы в течение еще не менее 10 мин.

Проба переносится больными удовлетворительно. У некоторых больных может появиться ощущение жжения в подложечной области и в области нижней трети грудины. Это не препятствует доведению пробы до диагностических критериев, но мешает оценке болевого синдрома.

Положительным результатом пробы считается появление на высоте стимуляции ишемического (горизонтального или косонисходящего) снижения сегмента ST (на 2 мм и более). Более специфичным критерием положительной пробы является смещение сегмента ST ишемического характера на 0,1 мВ и более горизонтального или косонисходящего типа длительностью 0,08 с в первом и последующих желудочковых комплексах ЭКГ постстимуляционного периода.

ЧПЭС имеет преимущество перед велоэргометрической пробой при диагностике ИБС у пациентов с повышенным артериальным давлением. Отсутствие повышения артериального давления при ЧПЭС в некоторых случаях дает возможность дифференцировать истинно ишемические изменения сегмента ST от нарушений фазы реполяризации, обусловленных перегрузкой левого желудочка при повышенном артериальном давлении. По этой же причине ЧПЭС может быть применена у пациентов с неадекватным повышением артериального давления во время велоэргометрии.

Кратковременность индуцируемой при ЧПЭС ишемии (в течение нескольких секунд после прекращения стимуляции снижение сегмента ST исчезает) позволяет использовать этот метод для диагностики ИБС у больных с подозрением на нестабильную стенокардию.

Проведение ЧПЭС в сочетании с регистрацией пищеводной электрограммы позволяет решить ряд диагностических и лечебных задач у больных с нарушениями ритма сердца, оценивать функциональное состояние синусового узла и предсердно-желудочковой проводимости, определять механизмы развития пароксизмальных над-желудочковых тахиаритмий. Возможно проведение индивидуального подбора антиаритмических препаратов у больных с пароксизмальными формами наджелудочковых нарушений ритма сердца. Электростимуляция левого предсердия может использоваться для устранения пароксизмов наджелудочковых тахикардий.

ЧПЭС является методом выбора при диагностике ИБС у больных с нарушениями сердечного ритма и подозрением на наличие синдрома слабости синусового узла. Можно оценить антеградную предсердно-желудочковую проводимость и определять точку Венкебаха (возникновение преходящей предсердно-желудочковой блокады II степени), которая наблюдается в физиологических условиях. Феномен Венкебаха, который возникает при частоте электростимуляции 130 в минуту или менее, считается показателем нарушения функции предсердно-желудочкового узла.

Возникновение предсердно-желудочковой блокады типа Мобиц II или блокады II степени при частоте стимуляции менее 150 в минуту указывает на поражение проводящей системы дальше от предсердно-желудочкового узла, поскольку в норме система Гиса – Пуркинье может проводить импульсы в соотношении 1: 1. При более высокой частоте стимуляции ЧПЭС позволяет провоцировать некоторые формы пароксизмальных нарушений сердечного ритма, а также оценить влияние на эти параметры различных лекарственных препаратов. Выбор лекарственных препаратов для тестирования в каждом случае должен проводиться с учетом предшествовавшего антиаритмического лечения и его результатов. Проба при этом проводится на 3–5‐й день приема внутрь антиаритмического средства в соответствующей суточной дозе. Так, для кордарона этот срок составляет 10–14 дней. Интервал между последовательными исследованиями не должен быть меньше 5 периодов полувыведения предшествующего тестируемого лекарственного средства. Если на фоне приема препарата повторное провоцирование тахикардии становится невозможным либо индуцируются отдельные неустойчивые эхо-сокращения, считается, что тестируемое средство при данной форме тахикардии у данного больного обеспечивает профилактическое антиаритмическое действие. Необходимое количество лекарственных тестов у каждого больного определяется их результатами.

ЧПЭС и дипиридамоловую пробу можно применять также у больных с застойной сердечной недостаточностью, дыхательной недостаточностью, когда проба с физической нагрузкой противопоказана. В некоторых случаях проведение ЧПЭС в сочетании с эхокардиографией является альтернативой фармакологическим стресс-тестам.

Пробы с психоэмоциональным напряжением

Пробы с психоэмоциональным напряжением приводят к усилению деятельности сердечно-сосудистой системы человека, находящегося в состоянии физического покоя. Моделируя психоэмоциональную нагрузку у больных ИБС, можно вызвать приступ стенокардии с признаками ишемии миокарда, гипертензивную реакцию. Непосредственной причиной приступа стенокардии во время психоэмоциональных реакций является возрастание частоты сердечных сокращений и артериального давления вследствие усиления секреции катехоламинов, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде.

При проведении проб с психоэмоциональными нагрузками требуется соблюдение определенных условий. Пробы проводятся в изолированной комнате при зашторенных окнах. Должны быть исключены шум, хождение и другие отвлекающие помехи. Исследование выполняется в положении пациента сидя, под контролем ЭКГ.

Необходимо стимулировать у больного заинтересованность в выполнении задания. Существует множество вариантов функциональных проб, вызывающих психоэмоциональное напряжение. Недостатком этого вида диагностики является отсутствие стандартизации методик. Рекомендуется использовать во время исследования не более четырех видов психоэмоциональной нагрузки.

Счет. Обследуемый должен сосчитать в течение 3 мин от 17 до 1003, прибавляя по 17. Вариантом счета в уме является сложение в течение 3 мин двузначных цифр, составленных наугад. Для бесперебойности работы следует заранее подготовить задание пациенту в виде записанных на бумаге арифметических задач со сложением двузначных чисел, рассчитанное на 3 мин работы. Врач зачитывает складываемые числа в относительно быстром темпе, а больной старается решать задачки в уме и записывать на бумаге. Набор складываемых цифр должен быть достаточным, чтобы задание в быстром темпе выполнялось в течение 3 мин. В наушниках на голове пациента каждые 2 с раздается щелчок метронома. В случаях ошибок дается «порицание» светом (зажигается лампа) и звуком (включается звонок).

Составление предложения. Испытуемому предлагают написать пять любых букв, далее он должен составить как можно больше предложений определенного порядка. Каждое предложение должно состоять из пяти слов. Первое слово в предложении должно начинаться с первой буквы, написанной испытуемым, второе слово – со второй буквы и т. д. Время на выполнение задания ограничивается 2 мин. Как и при счете, действует «система порицания».

Люди, занимающиеся умственной работой, много общающиеся с другими людьми в связи с профессиональной деятельностью, более подвержены психоэмоциональному напряжению и стрессам.

Составление слов. Обследуемый должен составить не менее 7 слов, состоящих из 7 букв, в течение 3 мин.

В общей сложности тестирование с применением различных психоэмоциональных методик продолжается 20–25 мин.

При моделировании психоэмоционального напряжения у больных ИБС наиболее целесообразно использовать комплексы моделей (например, последовательное использование аппаратов, основанных на моделировании действий человека-оператора, и методик, требующих умственного напряжения – сообразительности, анализа и синтеза различных действий).

Независимо от модели психоэмоционального напряжения, существуют три фактора, которые необходимо обязательно учитывать при моделировании психоэмоционального напряжения: мотивацию, дефицит времени и «наказание» в случае ошибок при выполнении задания.

Психоэмоциональная проба может быть важным дополнительным тестом в диагностическом арсенале нагрузочных проб, применяемых при ИБС и гипертонической болезни. Наиболее чувствительны к психоэмоциональному напряжению больные, склонные к неврозам и фиксации внимания на своем здоровье, с внутренним напряжением, эмоциональной неустойчивостью, повышенной раздражительностью. Из всех стрессорных факторов, применяемых для тестирования, наиболее сильным признается арифметический счет в уме – именно он вызывает наибольшие отклонения гемодинамики у испытуемых. При кажущейся простоте и легкости психоэмоциональные тесты могут провоцировать серьезные осложнения (вплоть до отека легких). Проба с психоэмоциональным напряжением имеет определенное прогностическое значение.

Дыхательные пробы

Гипоксемические пробы используются для оценки функциональной способности коронарных сосудов, состояния коронарного кровотока и выявления скрытой коронарной недостаточности.

Существуют ситуации, при которых требование к миокардиальному кровотоку возрастает без усиления работы сердца, а ишемия миокарда наступает при количественно достаточном коронарном кровотоке. Это наблюдается при недостаточном насыщении кислородом артериальной крови. Гипоксемические пробы создают искусственное уменьшение парциальной доли кислорода во вдыхаемом воздухе. Недостаток кислорода при наличии коронарной патологии способствует развитию ишемии миокарда.