Текст книги "Справочник кардиолога"

Дополнительным плюсом УЗИ сердца является то, что оно не требует предварительной подготовки. Это выгодно отличает его от многих и многих других. Так, при проведении внутривенной пиелографии, которая используется при диагностике заболеваний почек, больной за 12 ч до исследования прекращает принимать пищу, на протяжении этого времени ему 4 раза проводят очистительную клизму (две – накануне вечером и две – утром в день исследования). Кроме того, в ходе диагностики пациенту вводят в вену красящее вещество, которое делает снимок доступным для диагностики. ЭХО-КГ может быть проведена в любой момент.

ИНТЕРЕСНО

Если человек внимательно следит за своим здоровьем и регулярно обследуется, он может периодически проходить эхокардиографию. С профилактической целью это исследование должно проводиться не очень часто – если человеку больше 40 лет, то каждые 5 лет, если меньше – реже.

Для УЗИ сердца не существует никаких возрастных ограничений. Это огромное преимущество, так как если у младенца заподозрили порок сердца, его нужно как можно скорее лечить, а без точной диагностики в этих случаях не обойтись, особенно если требуется операция. Рассматривать структуру сердца при помощи ультразвуковых волн можно даже еще не родившемуся ребенку.

Способ проведения эхокардиографии, при котором датчик прикладывается к коже груди, называется транс-торакальным. Однако существует еще один вариант этой методики, которую называют чреспищеводной эхокардиографией. При этом пациент проглатывает датчик, который устанавливается на определенной высоте в пищеводе, чтобы он оказался напротив сердца. Эта разновидность ЭХО-КГ применяется редко.

Показания к проведению чреспищеводной эхокардиографии возникают в тех случаях, если трансторакальная методика по каким-то причинам невозможна или затруднена. Этот вариант наиболее полезен для выявления тромбов в сердце, а также опухолей в этом органе, разрастаний на створках клапанов. Ее проводят при проверке состояния искусственных клапанов, наличии признаков сложных пороков сердца. Иногда ЧПЭХО-КГ применяют для диагностики состояния сердца во время хирургических операций. Абсолютные показания к проведению этой разновидности УЗИ состоят в подозрении на следующие патологии: признаки инфекции сердца, нарушения работы протезированного клапана, аневризмы аорты с ее расслоением.

В отличие от трансторакальной методики, чреспищеводная требует небольшой подготовки. Больной в течение 6 ч до УЗИ сердца не должен принимать пищу и жидкость.

Исследование можно проводить у всех пациентов, однако у больных с патологией пищевода (опухоли, рубцовые сужения, варикозное расширение вен пищевода и проч.) могут возникнуть затруднения при его выполнении.

Чреспищеводная эхокардиография проводится после обработки слизистой полости рта и глотки аэрозолем с анестетиком, в роли которого обычно выступает лидокаин. Это помогает снять чувствительность и рвотный рефлекс, чтобы можно было ввести датчики в пищевод. В общей сложности процедура длится не более 10–12 мин.

Помимо особенностей, связанных с положением датчиков, выделяют разновидности УЗИ сердца, связанные с состоянием пациента в момент исследования. Так, обычно процедуру проводят в спокойном состоянии, когда больной лежит на спине или левом боку. Однако в некоторых случаях проводится стресс-эхокардиография, когда нужно изучить состояние сердечной мышцы в момент усиленной работы миокарда. Как правило, для этого используется физическая нагрузка, реже – фармакологические воздействия, способствующие усилению работы сердца.

По сравнению с ЭКГ или ЭХО-КГ, рентгенография сердца довольно малоинформативна. Тем не менее, именно она зачастую позволяет заметить те или иные нарушения, которые говорят о сердечно-сосудистой патологии. Исследование проводится в рамках рентгенографии органов грудной клетки; кроме сердца, врач оценивает состояние легких и органов средостения.

Что касается сердца, рентгеновский снимок позволяет увидеть его размеры, расположение и некоторые другие особенности. Размер сердца – это очень важный показатель; превышение нормальных размеров может говорить о гипертрофии миокарда, что встречается при гипертонии и ишемической болезни, или о дилатации камер, являющейся признаком сердечной недостаточности или кардиомиопатии. Размер органа обычно оценивается не по его абсолютной длине и ширине, а путем измерения кардио-торакального индекса. Для того чтобы подсчитать его, рентгенолог измеряет размер сердца в самом широком месте (горизонтальная линия примерно на уровне 4 ребра), а затем в той же области отмечает ширину грудной клетки. В норме сердце в 2 раза уже грудной клетки, т. е. кардио-торакальный индекс составляет не более 50 %. Если цифра превышает этот показатель, говорят об увеличении сердца.

Помимо оценки размера, рентгенография позволяет оценить конфигурацию органа и увидеть, какие из камер увеличены в размере, а какие остаются нормальными. Это делают, изучая контур тени сердца. Увеличение в размерах тех или иных отделов может говорить о разных пороках, в основном приобретенных.

Если стенка органа после инфаркта образовала аневризму, на рентгенограмме это тоже может быть заметно в виде мешковидного выпячивания.

Так как снимок позволяет рассмотреть крупные сосуды, иногда можно сделать заключение о состоянии аорты – наличии в ней уплотнения, атеросклеротических бляшек, участков отложения солей.

Рентгенография сердца очень важна в диагностике перикардита, когда в полости перикарда скапливается жидкость. В этом случае на рентгенограмме врач отмечает изменение формы сердечной тени. Если жидкость накопилась быстро, то околосердечная сумка растягивается за короткий срок, и тень приобретает форму шара. В противном случае, когда жидкость скапливается постепенно, она свой тяжестью оттягивает перикард вниз, и сердце на рентгенограмме выглядит в виде мешка или напоминает треугольник.

О неблагополучии со стороны сердечно-сосудистой системы также могут говорить изменения в легких. В частности, при сердечной недостаточности в области их корней возникает помутнение – прикорневая инфильтрация. В классических случаях она имеет форму бабочки.

Показания к выполнению рентгенографии следующие: плановое лечение больных ишемической болезнью сердца, начальные симптомы или ухудшение стенокардии напряжения, появление нестабильной стенокардии, признаки декомпенсации хронической сердечной недостаточности и другие виды сердечной патологии. Противопоказания – беременность, грудное вскармливание, перенесенная ранее большая лучевая нагрузка (если в ближайшее время уже проводилось несколько исследований с применением рентгеновского излучения).

Коронарография – рентгенологическое исследование артерий сердца. Ведь сердце является не только насосом, перекачивающим кровь. Оно имеет свои собственные кровеносные сосуды, питающие саму сердечную мышцу, – коронарные (или венечные) сосуды. Именно атеросклеротическое поражение этих сосудов приводит к развитию ишемической болезни сердца (ИБС), а в дальнейшем – к развитию стенокардии и к инфаркту миокарда. Этот метод диагностики позволяет выявить степень поражения кровеносных сосудов атеросклерозом, т. е. степень сужения их просвета за счет разрастания атеросклеротических бляшек, чтобы в дальнейшем выбрать правильную тактику лечения, медикаментозного или хирургического. Коронарография противопоказана при тяжелых нарушениях сократительной деятельности сердца, сердечной недостаточности, аритмиях, а также при общем тяжелом состоянии больного, тяжелых поражениях почек и печени, аллергических реакциях на рентгеноконтрастный препарат.

Коронарографию проводит специализированная бригада врачей в ангиографическом кабинете, который обязательно должен быть оснащен дефибриллятором и другой аппаратурой для реанимации больного, если это потребуется. Больной во время обследования находится в положении лежа. Через прокол на бедре по бедренной артерии вводят длинный катетер, который продвигают вверх до тех пор, пока он не достигнет сердца. Рентгено-контрастное вещество вводят непосредственно в правую или левую венечную артерию. За всеми передвижениями катетера следят на специальных экранах. Делают серию рентгеновских снимков, отражающих движение контрастного вещества по коронарным артериям, в нескольких проекциях. Иногда катетер вводят в сердце не через бедренную, а через плечевую артерию.

Подготовка больного к обследованию заключается в отмене накануне лекарственных препаратов, влияющих на работу сердца, особенно b-адреноблокаторов. После введения катетера в артерию по нему вводят гепарин. Во время исследования больной находится в сознании, так как оно проводится под местной анестезией.

Перед проведением коронарографии обязательно нужно сделать общий анализ крови с определением группы и резус-фактора крови, анализ на выявление вирусов гепатитов (прежде всего гепатита В), ВИЧ, сифилиса, а также сделать ЭКГ и эхокардиографию.

После проведения коронарографии пациенту выдают письменное заключение и запись исследования на компакт-диске.

Для оценки сердечной деятельности часто применяют фонокардиографию. Это метод исследования, позволяющий записать звуковые сопровождения сердечной деятельности (тоны, шумы и др.). Фонокардиографию проводят в специально оборудованной изолированной от шума комнате. Врач определяет точки на грудной клетке пациента, с которых затем производится аудиозапись при помощи микрофона. Больной во время проведения исследования лежит на ровной горизонтальной поверхности, в состоянии покоя. Использование фонокардиографии для постоянного наблюдения за состоянием больного повышает достоверность диагностических заключений и дает врачу возможность оценивать эффективность лечения. В настоящее время фонокардиография сопровождает ультразвуковое исследование сердца и крупных сосудов.

Функциональные пробы широко применяются в кардиологической практике. Под ними понимаются методы исследования, при которых на пациента воздействуют с помощью различных внешних факторов, влияющих на работу сердечной и дыхательной систем. В результате этого начинает проявляться скрытая или труднодоступная для обнаружения в условиях покоя патология сердца.

Функциональные пробы обычно используются для диагностики скрытых проявлений коронарной недостаточности (ИБС), артериальной гипертонии, нарушений ритма сердца, дифференциации этих состояний между собой по патофизиологическому механизму. В тех случаях, когда имеющаяся патология известна до исследования, с помощью функциональных проб удается определить степень ее выраженности или, наоборот, компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы (при ИБС, недостаточности кровообращения и т. д.).

Значительно реже применяются функциональные пробы, направленные на улучшение состояния сердечно-сосудистой системы (так называемые разрешающие пробы).

Факторы, применяемые при функциональных пробах и воздействующие на сердечно-сосудистую систему:

✓ физические нагрузки;

✓ электрическая стимуляция предсердий;

✓ моделирование уменьшения венозного возврата крови к сердцу;

✓ психоэмоциональные нагрузки;

✓ местное воздействия на нервные окончания;

✓ воздействие на внешнее дыхание;

✓ лекарственные вещества.

Большинство факторов действуют на сердечную деятельность через стимуляцию симпатикотонической реакции, что приводит к возрастанию потребности миокарда в кислороде.

Диагностическая ценность нагрузочной пробы определяется ее чувствительностью (способностью метода давать наименьшее число ложноотрицательных результатов) и специфичностью (способностью метода давать наименьшее число ложноположительных результатов). Это зависит от интенсивности нагрузки и критериев оценки изменений ЭКГ при проведении функциональной пробы. Чем выше специфичность функциональной пробы, тем лучше она определяет истинно отрицательные результаты и дает меньшее число ложноположительных. Вместе с тем высокая чувствительность пробы позволяет избегать ложноотрицательных результатов и выявлять наибольшее число истинно положительных.

Исследование коронарного резерва

Коронарный резерв представляет степень увеличения объемной скорости коронарного кровотока при неизменном перфузионном давлении и максимальном расширении коронарных сосудов. Поскольку у здоровых людей даже усиленная физическая работа вызывает увеличение потребности миокарда в кровоснабжении лишь на 200–300 %, то остается коронарный резерв, который предохраняет сердце от недостатка кислорода и питательных веществ.

Меняющееся сопротивление венечных артерий позволяет в физиологических условиях в любое время определять объемный кровоток в соотношении с кислородными потребностями миокарда. Эта биологическая адаптация допускает увеличение коронарного кровотока на 300–500 % oт величины покоя.

Снижение коронарного резерва представляет собой раннее проявление нарушения кровоснабжения миокарда. О его величине судят по соотношению между максимальным кровотоком и кровотоком в покое. В норме оно составляет 4–5: 1. Коронарный резерв начинает снижаться при сужении просвета артерии на 50–60 %.

Выделяются абсолютный и относительный коронарный резерв. Абсолютный коронарный резерв представляет отношение максимально достижимого коронарного кровотока (обычно под действием вазодилататоров) к исходному кровотоку, относительный коронарный резерв – отношение максимально достижимого коронарного кровотока при наличии стеноза сосуда к максимальному кровотоку в отсутствие стеноза.

Точное измерение коронарного резерва в клинической практике представляет собой сложную задачу. В повседневной клинической практике для косвенной оценки коронарного резерва наиболее адекватными считаются тесты с дозированной физической нагрузкой, эндокардиальная электрокардиостимуляция, фармакологические пробы с введением лекарственных средств, повышающих потребность миокарда в кислороде или обладающих способностью вызывать расширение коронарных артерий.

Кроме того, для оценки абсолютного и относительного коронарного резерва в условиях клиники используются инвазивные методы исследования. Они позволяют с высокой точностью определять скорость коронарного кровотока. Однако количественная коронарная ангиография, давая представление о размерах кровеносных сосудов, не позволяет оценивать их функциональные характеристики. Сочетание ангиографии с высокочастотной допплеровской эхокардиографией значительно расширяет диагностические возможности и обеспечивает более точную оценку значения коронарного стеноза.

Вазодилататоры – это лекарственные препараты, вызывающие расширение кровеносных сосудов. Они могут воздействовать преимущественно на вены или артерии, некоторые из них воздействуют в основном на коронарные сосуды (нитраты).

Возможно изучение резерва миокардиальной перфузии с помощью сцинтиграфии миокарда с таллием (201Tl). Проба проводится последовательно – в покое и во время нагрузки с дипиридамолом. Наиболее адекватным способом определения коронарного резерва является аргоновый метод.

Оценка жизнеспособности миокарда

Причиной нарушения функции миокарда с развитием зон несимметричного сокращения его волокон при коронарной болезни сердца, кроме его некроза (омертвения) или рубцового поражения, служит ишемия (недостаточное кровоснабжение). Однако причина ишемического нарушения сократимости левого желудочка часто не определяется. Но в большинстве случаев она является многофакторной. Кроме того, в пораженном миокарде имеются участки без признаков механической активности, но с сохраненными основными физиологическими функциями.

Вследствие этого, определение жизнеспособной и нежизнеспособной ткани в миокарде у больных с выраженным нарушением функции левого желудочка имеет важное клиническое значение и должно оцениваться в каждом конкретном случае.

«Оглушенный» и «спящий» миокард. Состояния обратимого миокардиального нарушения функции называются гибернацией (спячкой) и оглушенностью миокарда. Хроническое нарушение функции миокарда обозначается как «спячка». «Миокардиальная оглушенность» и хроническое нарушение функции миокарда обусловлены различными анатомическими и физиологическими субстратами и сопровождают разные клинические ситуации.

«Гибернация» отражает адаптационный процесс продолжительного снижения сократительной функции миокарда в ответ на хроническое снижение миокардиального кровотока. Она возникает при остром нарушении коронарного кровотока, когда после восстановления кровообращения происходит пропорциональное характеру ишемического повреждения отсроченное восстановление сократительной функции миокарда.

Гибернирующий миокард характеризуется следующими признаками:

✓ целостью клеточных мембран;

✓ сохранением обмена глюкозы;

✓ инотропным резервом.

Эти характеристики формируют основу для различных современных методов исследования, применяемых для оценки жизнеспособности миокарда.

Существует ряд методов исследования, позволяющих оценивать жизнеспособность миокарда в очагах поражения. В настоящее время для этого наиболее часто используются позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная томография (ОЭТ), стресс-эхокардиография с добутамином. При позитронно-эмиссионной томографии определяется наличие обменной активности миокарда. Радиоизотопные исследования с 201 Тl и препаратами технеция, миокардиальная контрастная эхокардиография оценивают перфузию миокарда и сохранность функциональных ультраструктур кардиомиоцитов. Стресс-эхокардиография с добутамином выявляет сократительный резерв миокарда.

К новым методам исследования можно отнести магнитно-резонансную томографию и контрастную эхокардиографию. Выбор между этими методами диагностики определяется их информативностью, доступностью и стоимостью.

При установлении степени жизнеспособности миокарда становятся оправданными мероприятия по восстановлению в нем кровеносных сосудов. При отсутствии жизнеспособности миокарда показаны консервативная терапия или трансплантация сердца.

Оценка результатов функциональных проб

Для оценки результатов функциональных проб применяется контроль, состоящий из клинической оценки состояния обследуемого в процессе проведения пробы, ЭКГ в классических и модифицированных отведениях, эхокардиографии, различных радиоизотопных и других методов. Клинический метод имеет наибольшее значение. Он применяется при проведении всех функциональных проб, обычно в сочетании с ЭКГ.

Метод электрокардиографии. Электрокардиографическое исследование может не выявить никаких отклонений от нормы у значительного процента больных ишемической болезнью сердца. До 30 % больных со стенозом двух и 16 % больных со стенозом трех магистральных коронарных артерий имеют нормальную электрокардиограмму, снятую в покое.

Во время нагрузки у здоровых людей на ЭКГ регистрируется укорочение интервалов P – Q и Q – T (вследствие увеличения ЧСС); увеличивается амплитуда зубца Р без изменения его направления (вследствие увеличения полости правого предсердия). В левых грудных отведениях увеличивается зубец Q, отмечается незначительное отклонение сегмента ST. На ЭКГ это отражается в виде снижения точки J в отведениях III, aVF, V5, V6. В течение 30 с восстановления организма после нагрузки увеличивается амплитуда зубца Т. После 3 мин отдыха эти изменения должны исчезать.

Причиной изменений сегмента ST и зубца Т могут явиться разнообразные физиологические и патологические состояния. Депрессия сегмента ST, развившаяся при нагрузочной пробе, не всегда бывает истинно положительной. В связи с этим, при вынесении заключения после пробы с нагрузкой необходимо иметь в виду возможные неишемические причины депрессии сегмента ST.

Диагностическое значение имеет горизонтальное смещение сегмента ST вниз на 1 мм или более от изоэлектрической линии. Возможно косонисходящее смещение сегмента ST вниз. Если смещение сегмента ST вниз происходит в отведениях, не имеющих зубца S, то это является корытообразным смещением. В этих случаях измеряют глубину смещения по отношению к изоэлектрической линии. Существенным является снижение дна сегмента ST на 1 мм и более.

Чрезвычайно распространены восходящие снижения сегмента ST. Снижение бывает быстрым косовосходящим, если сегмент ST снижен в точке J, но быстро восходит к изоэлектрической линии. Оно не имеет патологического значения. Если же имеется медленное косовосходящее смещение, то оно относится к ишемическому. Ишемическое смещение сегмента ST вниз отражает глобальную субэндокардиальную ишемию.

Патологическое смещение сегмента ST, характеризующее пробу с физической нагрузкой, усиливают следующие факторы:

✓ быстрое от начала нагрузки появление смещения сегмента ST;

✓ появление снижения сегмента ST при низкой (менее 450 кгм/мин) нагрузке;

✓ появление снижения сегмента ST одновременно в нескольких отведениях;

✓ сохранение снижения сегмента ST более чем на 1–2 мин, в том числе в восстановительном периоде.

Любой подъем сегмента ST у больных ИБС отражает неблагополучие в состоянии сердца и служит указанием на необходимость прекращения нагрузочной пробы.

Длительный восстановительный период (более 6 мин), когда сегмент ST не возвращается к исходному уровню, характерен для ИБС, протекающей со стенозирующим поражением ствола левой коронарной артерии или трех основных коронарных артерий.

Изолированное изменение зубца Т при нагрузочных пробах имеет низкую специфичность. Такие изменения редко сопровождают типичную стенокардию напряжения.

Уплощение зубца Т после нагрузки чаще встречается у лиц, ведущих малоподвижный, сидячий образ жизни, в возрасте старше 40 лет. Значение этих изменений до сих пор точно не установлено, но этот признак не считается критерием ишемии миокарда.

Значимость изменений зубца Т подтверждается в случаях их сочетания с ишемическими изменениями сегмента ST.

При функциональных пробах в диагностике ИБС определенное значение имеет инверсия зубца Q. Отрицательный зубец Q при нагрузке чаще наблюдается в отведениях с сохранным зубцом R и при снижении сегмента ST.

Радионуклидные методы позволяют получать информацию о кровоснабжении миокарда на уровне микроциркуляции, оценивать эффективность различных видов лечения, направленных на улучшение кровоснабжения миокарда.

Для оценки результатов проб с физической нагрузкой может выполняться перфузионная сцинтиграфия миокарда. Этот метод более эффективен, поскольку позволяет установить место ишемии миокарда во время нагрузки. Чаще всего для оценки перфузии используются изотопы 201 Тl и меченные 99mTc различные радиофармпрепараты. Изотоп вводится на пике физической нагрузки в момент, когда у больного появляются симптомы, предполагающие наличие ишемии миокарда.

Для визуализации перфузии миокарда применяют плоскостную сцинтиграфию в трех стандартных проекциях (передней, левой передней косой под углом 45° и левой боковой под углом 90°) и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию. Визуализацию миокарда проводят на различных гамма-камерах в положении больного лежа. Результаты исследования обрабатывают на специальных компьютерах.

Диагностические изображения получают немедленно (при использовании таллия) или вскоре после физической нагрузки. Получение изображений может повторяться через несколько часов или на следующий день после повторной инъекции радиоактивного индикатора.

Сцинтиграфия миокарда с 201 Тl является точным методом оценки жизнеспособности миокарда у больных ИБС с нарушенной функцией левого желудочка (чувствительность метода – 90 %, специфичность – 80 %). При стресс-эхокардиографии эти показатели составляют в среднем 80 и 90 %, при позитронно-эмиссионной томографии – соответственно 90 и 95 %. Повышенное накопление 201 Тl в легочных полях позволяет выявить больных с распространенным поражением коронарных артерий.

В последние годы в клиническую практику активно внедряются радиофармпрепараты, меченные 99mТс. Некоторые из них быстро вымываются из кардиомиоцитов и позволяют оценить ишемию миокарда путем получения серий изображений за короткое время. Данное исследование требует наличия мультидетекторных гамма-камер для однофотонной электронной компьютерной томографии.

Радионуклидная ангиография во время физической нагрузки. Радионуклидная ангиография с использованием меченных технецием красных кровяных клеток может использоваться для оценки функции левого желудочка (общей фракции выброса и регионарного движения стенки) в покое и при физической нагрузке. Для этих исследований нагрузочную пробу проводят в положении пациента лежа, поэтапно увеличивая рабочую нагрузку (длительность ступени от 3 до 5 мин). На каждой ступени физической нагрузки изображения получают в течение 1–2 мин.

У здоровых людей нормальная величина фракции выброса в состоянии покоя и при нагрузке возрастает. В то же время у пациентов с коронарной болезнью сердца (или с другими типами нарушений функции левого желудочка) часто наблюдается отсутствие повышения или даже снижение общей фракции выброса, а также возникновение регионарных нарушений движения левого желудочка во время нагрузки.

Компьютерная обработка полученных результатов позволяет оценить состояние сократимости как миокарда в целом (по фракции выброса), так и отдельных сегментов левого желудочка. Обследование в динамике позволяет оценить действие лекарственных препаратов на сократимость миокарда, результативность хирургического лечения, эффективность реабилитационных мероприятий.

Виды физических нагрузок при пробах

Пробы с физическими нагрузками являются наиболее практически значимыми в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основными областями применения нагрузочных проб являются:

✓ массовые (эпидемиологические) обследования различных контингентов населения с целью раннего выявления сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь ИБС;

✓ дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;

✓ выявление и идентификация нарушений ритма сердца;

✓ выявление лиц с гипертензивной реакцией на нагрузку;

✓ определение индивидуальной устойчивости к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС;

✓ оценка эффективности лечебных (в том числе хирургических) и реабилитационных мероприятий по результатам динамического исследования больных;

✓ экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями;

✓ профессиональный отбор (для работы в экстремальных условиях или для работ, требующих высокой физической работоспособности);

✓ оценка прогноза.

Физические нагрузки делятся на статические, динамические и комбинированные. Дозированная физическая нагрузка позволяет вычислить ряд простых параметров, дающих представление о физической работоспособности обследуемого в количественном выражении.

При статической нагрузке (сжимание кисти в кулак, удержание тяжести, попытка столкнуть с места тяжелый предмет, поддержание тела в вертикальном положении, сохранение любой позы) внешняя работа не выполняется, но происходит напряжение мышц без укорочения длины мышечного волокна. Напряжение мышц ведет к неадекватному повышению артериального давления (особенно диастолического), некоторому учащению частоты сердечных сокращений.

ИНТЕРЕСНО

Во время статической и динамической физической нагрузки в организме протекают разные процессы получения энергии для работы мышц, что влияет на общие обменные и физиологические процессы в организме. Поэтому при лечении заболеваний вид нагрузки и комплекс упражнений назначает врач.

Проба с ручной статической нагрузкой проводится с помощью ручного кистевого динамометра. Первоначально больному предлагают быстро и с максимальной силой сжать динамометр для определения индивидуальной максимальной силы сжатия. Затем для определения выносливости пациента к изометрической нагрузке (в секундах) под контролем ЭКГ и артериального давления последовательно назначают нагрузки в объеме 50 и 75 % от индивидуальной максимальной силы сжатия до появления критериев прекращения пробы или утомления руки. Перерыв между двумя ступенями нагрузки и до восстановления исходных параметров (ЧСС, АД, ЭКГ) должен составлять не менее 5 мин. Проба проводится последовательно – сначала одной, затем другой рукой.

Проба с дозированной ножной статической нагрузкой выполняется с помощью станового динамометра (силомера). Методика ее проведения состоит из выполнения ступенчато возрастающих динамических нагрузок. Первоначальная ступень нагрузки – 40 кг, каждая последующая ступень нагрузки увеличивается на 20 кг. Продолжительность каждой ступени нагрузки составляет 2 мин. Нагрузки прерывистые, интервалы между очередными ступенями составляют 5 мин. Нагрузка продолжается до появления критериев прекращения пробы. Диагностическая ценность результатов пробы со статической нагрузкой при выявлении ИБС в 2–3 раза ниже, чем при проведении пробы с динамической нагрузкой.

При динамических нагрузках применяются постоянные, быстро возрастающие или ступенчато возрастающие нагрузки. Обследуемый выполняет в течение определенного периода работу одной и той же мощности. При этом уровень нагрузки может быть низким, средним и высоким.

Особенность быстро возрастающей нагрузки заключается в том, что в течение короткого времени (5—10 мин) ее увеличивают до высокого уровня. В кардиологической практике чаще всего пользуются ступенчато возрастающими нагрузками.

Для проведения проб с физической нагрузкой необходимы: электрокардиограф с осциллоскопом, велоэргометр или тредмил, специальные ступеньки, сфигмоманометр, секундомер, дефибриллятор, шприц и иглы для внутривенного введения лекарств, препараты для оказания неотложной помощи.

Максимальная нагрузочная проба. Максимальная нагрузочная проба предназначается для выявления ранних признаков ИБС и уточнения состояния физической работоспособности практически здоровых людей.

Диагностическая максимальная нагрузочная проба показана практически здоровым людям или лицам с сохранной физической работоспособностью, но имеющим какие-либо отклонения, или заставляющих предположить наличие у них ранних проявлений ИБС или других заболеваний. К ним относятся:

✓ болевой синдром, напоминающий редкие приступы стенокардии напряжения, но не сопровождающийся ишемическими изменениями на ЭКГ;

✓ болевой синдром, напоминающий спонтанную (связанную со спазмом коронарных сосудов) стенокардию у людей с сохранной физической работоспособностью, не сопровождающийся ишемическими изменениями ЭКГ;

✓ болевой синдром типа кардиалгии, но с некоторыми чертами, напоминающими стенокардию, сопровождающийся неспецифическими изменениями ЭКГ;