Текст книги "Справочник кардиолога"

При проведении гипоксемической пробы увеличение частоты сердечных сокращений происходит параллельно снижению содержания кислорода в организме.

При проведении гипоксемических проб лучше иметь оксигемометр или оксигемограф для регистрации степени снижения насыщения артериальной крови кислородом. Все виды проб этой группы проводятся под контролем ЭКГ (в 12 введениях) и артериального давления. Существуют различные методы достижения гипоксемии.

Дыхание в замкнутое пространство, или методика возвратного дыхания. Метод позволяет достичь быстрого (начиная со 2–3‐й минуты пробы) падения напряжения кислорода в крови вследствие прогрессирующего уменьшения количества кислорода во вдыхаемом воздухе, достигающем иногда 5 %. Поэтому содержание кислорода в воздухе к концу исследования резко снижается и не поддается учету. Проба не стандартизирована.

Дыхание газовой смесью со сниженным содержанием кислорода. Больной дышит смесью кислорода с азотом (10 % кислорода и 90 % азота). ЭКГ регистрируют с двухминутными интервалами в течение 20 мин. В конце пробы больному дают дышать чистым кислородом. Если в процессе исследования возникает боль в области сердца, пробу прекращают.

Проведение пробы в барокамере при постепенно нарастающем снижении атмосферного давления соответствует уменьшению содержания кислорода во вдыхаемом воздухе. Насыщение кислородом артериальной крови при этом контролируется. Снижение насыщения кислородом допускается до 65 %. Проба проводится под контролем ЭКГ.

Оценка результатов производится по общепринятым критериям. Следует отметить, что явной корреляции между болевым приступом в области сердца и электрокардиографическими изменениями при гипоксемической пробе установить не удается.

Проба небезопасна и противопоказана больным, недавно перенесшим инфаркт миокарда, с врожденными и приобретенными пороками сердца, беременным, людям, страдающим выраженной эмфиземой легких или тяжелой анемией.

Проба Вальсальвы. Суть пробы заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на контролируемую продолжительную задержку дыхания на выдохе. Задержка дыхания на выдохе создает неблагоприятную ситуацию с насыщением кислородом тканей, особенно у больных ИБС с выраженной коронарной недостаточностью. Наряду с кислородным голоданием тканей, при задержке дыхания на выдохе изменяется положение электрической оси сердца – она приближается к вертикальному. Все это находит объективное электрокардиографическое подтверждение.

Проба Вальсальвы проводится в положении обследуемого сидя либо лежа на спине и состоит в следующем: больного просят натужиться в течение некоторого времени. Для стандартизации этой пробы пациент дует через мундштук с манометром до тех пор, пока давление не достигнет уровня 40 мм рт. ст. Проба продолжается в течение 15 с, и все это время измеряется частота сердечных сокращений.

Проба Вальсальвы проводится при дифференциальной диагностике и уточнении степени тяжести ИБС у больных с установленным диагнозом. Противопоказаний к ней практически не существует.

Развитие приступа стенокардии, появление ишемических изменений на ЭКГ подтверждают диагноз ИБС и свидетельствуют о стенозирующем характере поражения коронарных артерий.

Проба с гипервентиляцией. Гипервентиляция легких у больных ИБС способствует уменьшению коронарного кровотока вследствие сужения кровеносных сосудов и повышения сродства кислорода к крови. Проба проводится с целью разграничения изменений ЭКГ, связанных с самой нагрузкой, и изменений реполяризации, вызванных гипервентиляцией легких. Проба показана больным с подозрением на спонтанную стенокардию.

Проба выполняется рано утром в положении пациента лежа, натощак, на фоне отмены антиангинальных препаратов и состоит в выполнении испытуемым интенсивных и глубоких дыхательных движений с частотой 30 в минуту в течение 5 мин – до появления ощущения небольшого головокружения. При этом рН артериальной крови увеличивается до 7,6, напряжение углекислого газа в крови снижается до 20 мм рт. ст. До и во время исследования и в течение 15 мин после него регистрируют ЭКГ в 12 отведениях, каждые 2 мин измеряют артериальное давление.

При появлении изменений на ЭКГ (смещение сегмента ST вверх или вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более) проба считается положительной.

Проба применяется у больных с подозрением на спонтанную стенокардию. Чувствительность пробы у больных ИБС со спонтанной стенокардией ниже чувствительности велоэргометрической пробы и суточного мониторирования ЭКГ.

Холодовая проба

Холодовая проба является простым неинвазивным методом оценки и выявления спазма коронарных артерий у больных ИБС. Проба может быть полезной в диагностике ИБС в тех случаях, когда фактором, провоцирующим приступ стенокардии, является холод.

Местное воздействие холода вызывает a-адренергическую реакцию, сопровождающуюся достоверным повышением систолического и диастолического артериального давления, системного сосудистого сопротивления, сопротивления легочных сосудов. При этом повышается также сопротивление коронарных сосудов, а коронарный кровоток либо не изменяется, либо снижается. Частота сердечных сокращений при проведении пробы увеличивается умеренно.

Проба проводится рано утром в положении больного лежа. Его правую руку до локтя на 3–5 мин погружают в сосуд с кусками льда (постоянная температура жидкости в сосуде поддерживается путем добавления в нее кусков льда).

Положительный результат пробы отмечается при появлении подъема или снижения сегмента ST на 1 мм и более от изоэлектрической линии.

Проба применяется как дополнительный метод выявления спазма коронарных артерий. Наиболее часто положительные результаты холодовой пробы можно получить у больных со спонтанной стенокардией.

Сочетание пробы со сцинтиграфией миокарда с 201 Тl или радионуклидной вентрикулографией (для оценки общего и регионального нарушения функции левого желудочка) повышает ее ценность.

Баропробы

Воздействие на синокаротидный барорефлекс. Барорецепторный рефлекс играет важную роль в сдерживании чрезмерных симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, а также кратковременной и долговременной регуляции артериального давления.

Для изучения барорефлекса синокаротидных зон используется методика «шейной камеры» с меняющимся в ней давлением. Снижение давления в камере приводит к увеличению внутристеночного давления и диаметра сонных артерий, что вызывает стимуляцию барорецепторных зон сонных артерий, соответствующую рефлекторному снижению артериального давления и уменьшению частоты сердечных сокращений. Повышение давления в камере приводит к противоположному эффекту.

«Шейная камера» имеет воздухонепроницаемую стенку и окружает шею таким образом, что между передней и боковой поверхностями шеи и стенки сохраняется воздушное пространство. В то же время края камеры плотно прилегают к коже шеи, груди, подбородка, нижней челюсти и переходят на затылок. Нижний край камеры прилегает к груди на уровне III межреберья и переходит на заднюю поверхность шеи по надключичным ямкам на уровне наружной трети ключиц.

В камере имеются два отверстия, через одно из которых отсасывается воздух. Через другое отверстие производится контроль уровня разрежения в камере.

Разрежение в камере остается постоянным – 40 мм рт. ст. в течение 4 мин. При проведении баропробы в обязательном порядке регистрируют ЭКГ, АД, ЧСС и при возможности – ряд других показателей гемодинамики. По величине разницы между фоновыми показателями АД (усредненными за 2 мин) и показателями в период стимуляции барорецепторов (усредненные за 4 мин) судят о способности барорецепторного рефлекса ограничивать повышение артериального давления.

В качестве показателя чувствительности синокаротидного барорефлекса используется величина снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений в ходе пробы. Чем больше снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений во время пробы, тем эффективнее синокаротидный барорефлекс.

Неинвазивный метод тестирования барорефлекса с различных рефлексогенных зон целесообразно использовать для оценки нейрогенного компонента регуляции кровообращения при комплексном обследовании больных, определении степени стабильности артериальной гипертонии и подборе оптимальной гипотензивной терапии.

Противопоказаниями к проведению пробы являются гемодинамически значимые сужения просвета сонных артерий и нарушение в анамнезе мозгового кровообращения.

Проба с созданием отрицательного давления вокруг нижней части туловища. Создание отрицательного давления вокруг нижней части тела осуществляется тестированием барорефлекса с барорефлекторных зон кардиопульмонального отдела с помощью компрессионно-декомпрессионной камеры. Метод основан на деактивации кардиопульмональных барорецепторов при уменьшении венозного возврата крови к сердцу и накапливании крови в нижней части тела, что приводит к соответствующей стимуляции симпатической нервной системы.

ИНТЕРЕСНО

Изменение атмосферного давления используется не только с диагностической, но и лечебной целью. Гипербарическая оксигенация – лечение в барокамере, где пациент дышит воздухом, обогащенным кислородом в условиях повышенного атмосферного давления. Это способствует лучшему насыщению крови кислородом.

При проведении пробы происходит уменьшение объема левого желудочка (преимущественно конечного диастолического объема) за счет снижения венозного возврата крови и давления наполнения полостей сердца. В результате этого происходит снижение ударного объема сердца, но рефлекторно возрастает частота сердечных сокращений.

Для проведения пробы используется вакуумная емкость, в которую до пояса помещают обследуемого. Герметизация туловища осуществляется резиновой мембраной. Разрежение в камере создается с помощью компрессора – каждую 5‐ю минуту атмосферное давление в камере уменьшается на 5—10 мм рт. ст. При проведении пробы повышается внутристеночное давление сосудов, величина которого зависит от степени разрежения. При создании в камере разрежения от –10 до –70 мм рт. ст. в нижней части тела дополнительно накапливается от 0,5 до 1,5 л крови.

При испытании здоровых людей достигают разрежения воздуха до –70 мм рт. ст., у больных – до –40 мм рт. ст.

В ходе проведения пробы регистрируют артериальное давление, частоту сердечных сокращений и другие показатели системной и региональной гемодинамики. Артериальное давление измеряют каждые 2 мин. Кроме того, о выраженности кардиопульмонального барорефлекса можно судить по величине разницы между фоновыми показателями кровотока в предплечье, усредненными за 4–7 мин, и показателями кровотока на каждой ступени разрежения (также усредненными) за 4–7 мин.

В клинических условиях пробу применяют в основном для оценки эффективности некоторых лекарственных препаратов (инотропных средств, периферических вазодилататоров, b-адреноблокаторов). Проба нашла применение в авиакосмической медицине для оценки ортостатической устойчивости космонавтов.

Противопоказанием к проведению пробы является тромбоз вен нижних конечностей.

Ортостатическая проба

При переходе человека из горизонтального положения в вертикальное уменьшается поступление крови к правым отделам сердца. При этом центральный объем крови снижается в среднем на 20 %, минутный объем сердца – на 1–2,7 л/мин. На этом фоне повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы обусловливает учащение сердечных сокращений и увеличение общего периферического сопротивления кровеносных сосудов. Гемодинамические сдвиги более выражены, когда переход тела в вертикальное положение осуществляют пассивно (на специальном поворотном столе).

Ортостатическую пробу применяют:

✓ при необходимости выявить устойчивость к резким изменениям положения тела в связи с профессиональными условиями работы (работа в условиях пониженного атмосферного давления, невесомости, гиподинамии и т. д.);

✓ при назначении лекарственных средств, влияющих на перераспределение крови в организме (многих гипотензивных препаратов, ганглиоблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)и т. д.);

✓ при дифференциальной диагностике нейроциркуляторных расстройств кровообращения;

✓ для изучения механизмов нарушения автономной регуляции.

Абсолютных противопоказаний к проведению этой пробы нет. Выполнение пробы требует особой осторожности у лиц, длительно находящихся на строгом постельном режиме, получающих b-адреноблокаторы или ганглиоблокаторы, ингибиторы АПФ.

После предварительного инструктажа обследуемый проводит 15 мин в горизонтальном положении с приподнятым головным концом. По команде он быстро, без задержек принимает вертикальное положение и стоит спокойно по стойке «смирно», но без излишнего напряжения мышц, в течение 10 мин. До перехода в вертикальное положение и в конце каждой минуты после этого, а затем на 1, 3, 10‐й минутах возвращения пациента в горизонтальное положение измеряют артериальное давление, регистрируют ЭКГ.

При варианте пассивной ортостатической пробы (тилт-тест) перевод больного в вертикальное состояние осуществляют с помощью поворотного стола, на котором обследуемый надежно фиксируется с помощью специальных устройств. Через 20–30 мин адаптации пациента в горизонтальном положении головной конец стола поднимают. Далее в течение 30–45 мин под контролем АД и ЧСС оцениваются реакции сердечно-сосудистой системы. Вазодепрессорный компонент сердечно-сосудистой реакции оценивается путем непрерывного мониторирования артериального давления с использованием метода плетизмографии.

У здоровых людей при выполнении пробы снижается систолическое АД (в среднем на 5—10 мм рт. ст.) и пульсовое АД (в среднем на 3 мм рт. ст.). Существенно возрастает ЧСС (в среднем на 17 % oт исходной), значительно уменьшается ударный индекс (в среднем на 20 % от исходного), сокращаются объем циркулирующей крови, почечный кровоток и клубочковая фильтрация. Вольтаж зубцов Т на ЭКГ уменьшается (в основном в левых грудных отведениях), интервал Q – T сокращается, изменяется положение электрической оси сердца с тенденцией к переходу в вертикальное положение. В норме основные гемодинамические показатели восстанавливаются до исходных величин через 1–2 мин после возвращения пациента в горизонтальное положение.

Патологическая реакция при выполнении данной пробы выражается или в более заметном, чем в норме, изменении АД и учащении пульса, или в извращении характера ответной реакции. Так, при нейроциркуляторной дистонии прирост пульса иногда достигает 50 % и замедляется скорость восстановления гемодинамических показателей до исходного уровня, а при недостаточности кровообращения пульс практически не учащается или даже урежается, фаза изометрического сокращения не увеличивается, а уменьшается, интервал Q – T на ЭКГ удлиняется. При тяжелой коронарной недостаточности при резком переходе пациента в вертикальное положение возможно ишемическое снижение сегмента ST. Значительное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение (с нарушением равновесия, а иногда и коллаптоидной реакцией) встречается у лиц, при лечении которых применяются ганглиоблокаторы и другие сильнодействующие гипотензивные средства. В этих случаях больного необходимо быстро перевести в горизонтальное положение.

Фармакологические пробы

Функциональные пробы с применением фармакологических средств подразделяются на две большие подгруппы: провокационные и разрешающие.

Провокационные фармакологические пробы, по сути, близки к пробам с физической, психоэмоциональной нагрузками и чреспищеводной стимуляции сердца, так как они также нарушают функциональное равновесие в сердечно-сосудистой системе и тем самым провоцируют скрытую или трудно объективизируемую патологию. Большинство провокационных фармакологических проб направлено на выявление скрытой коронарной патологии или на уточнение характера диагностированной коронарной недостаточности.

Разрешающие фармакологические пробы, наоборот, направлены на устранение существующего и объективно регистрируемого дисбаланса между регулирующими системами и пораженным органом. Вследствие этого, под влиянием разрешающих факторов временно устраняются какие-то конкретные патологические симптомы. Благодаря этому, удается подтвердить диагностированную форму, а также обосновать дифференцированную терапию уточненного патологического состояния.

Различные фармакологические пробы имеют свои специфические показания для их выполнения. Существует ряд состояний, при которых фармакологическая проба становится пробой первого выбора.

Провокационные фармакологические пробы

Проба с эргометрином (эргоновином малеатом). Эргометрин является алкалоидом спорыньи. Он усиливает стимуляцию a-адренорецепторов и вследствие этого вызывает спазм кровеносных сосудов. При особой или вазоспастической форме стенокардии эргометрин может вызвать спазм коронарных артерий и, следовательно, подтвердить наличие ИБС. Поэтому эргометриновая проба необходима в тех случаях, когда спазм коронарных артерий предполагается, но не находит объективного подтверждения.

Проведение пробы особенно целесообразно у больных с клинической картиной стенокардии, у которых во время коронарографии не обнаруживаются сужения коронарных артерий. Введение эргометрина в процессе выполнения коронарографии позволяет визуализировать провоцируемый спазм кровеносных сосудов, что является важным диагностическим критерием. Применение пробы с эргометрином для выявления спазма коронарных артерий в связи с опасностью развития серьезных осложнений допустимо только в специализированных кардиологических отделениях стационаров.

Проба противопоказана больным в остром периоде инфаркта миокарда, недавно перенесшим инфаркт миокарда, при выраженном и множественном стенозирующем коронарном атеросклерозе, выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга, сердечной недостаточности, выраженных нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии, тяжелом аортальном стенозе.

За 48 ч до пробы отменяют b-адреноблокаторы и антагонисты кальция, за 24 ч – нитраты. Эргометрин вводят внутривенно в виде повторных болюсов в нарастающих дозах (0,05; 0,1; 0,2; 0,3 и 0,4 мг) через каждые 5 мин. Пробу выполняют при постоянном контроле ЭКГ, как в периоде введения препарата, так и в течение 5 мин после введения последней дозы или после устранения приступа стенокардии, вызванного эргометрином.

Критериями прекращения пробы являются развитие приступа стенокардии, изменения ЭКГ ишемического типа, нарушения ритма сердца (аритмия высоких градаций), резкое повышение АД.

Пробу считают положительной при смещении на ЭКГ ceгмента ST кверху или книзу от изоэлектрической линии на 1 мм и более. При наличии у больного вазоспастической стенокардии эргометриновая проба, как правило, провоцирует стенокардию, сопровождающуюся значительным повышением сегмента ST.

Проба может проводиться с применением ангиографического контроля или без него. Контрастная ангиография коронарных артерий в случае положительной пробы фиксирует их спазм и последующее расширение на ангио-граммах.

У некоторых больных во время пробы могут появиться тошнота, рвота, боль в груди, аритмии (желудочковая экстрасистолия, политопная экстрасистолия, бигеминия, кратковременная желудочковая тахикардия). В этом случае исследование необходимо прекратить.

При появлении приступа стенокардии достоверность положительного результата повышается. При болевом приступе без электрокардиографического подтверждения ишемии миокарда проба оказывается сомнительной даже в случаях загрудинной боли. Сочетание пробы с физической нагрузкой со сцинтиграфией миокарда с 201Tl повышает ее чувствительность с 25 до 80 %.

При положительных результатах пробы необходимо внутривенное введение нитроглицерина, при затянувшемся спазме коронарных артерий – внутрикоронарное введение этого препарата.

Положительные результаты пробы с эргометрином указывают на возможную роль ангиоспазма в происхождении приступов стенокардии у данного больного, что помогает в выборе лекарственных препаратов.

Стресс-эхокардиография с добутамином. У больных, которые не способны адекватно выполнить физическую нагрузку, для создания стрессорной нагрузки для сердца можно использовать внутривенное введение добутамина или аналогичные фармакологические агенты.

Сочетание добутаминовой пробы с эхокардиографическим исследованием сердца повышает диагностические возможности.

Римский врач К. Гален, живший во II в до н. э., доказал, что в артериальных сосудах протекает кровь. До этого полагалось, что по ним передвигается воздух.

Критериями нарушений местной сократимости миокарда при стресс-эхокардиографии с добутамином являются:

✓ снижение амплитуды движения стенок миокарда;

✓ уменьшение их систолического утолщения в двух и более сегментах;

✓ наличие двухфазного ответа: улучшение сократимости сегментов миокарда с исходно сниженной сократимостью при введении добутамина в малых дозах (5—15 мкг/кг массы тела/мин) с последующим возвращением сократимости этих сегментов к исходному уровню при введении добутамина в высоких дозах (20–40 мкг/ кг массы тела/мин).

Эффективность пробы увеличивается при проведении дополнительных радионуклидных методов (вентрикулография, сцинтиграфия миокарда).

Критериями прекращения пробы являются:

✓ стенокардия;

✓ достижение субмаксимальной ЧСС (85 % от максимальной);

✓ появление выраженной желудочковой или суправентрикулярной экстрасистолии;

✓ снижение артериального давления, нарушение или ухудшение сократительной функции левого желудочка по крайней мере в двух сегментах (по данным эхокардиографии), ишемическое снижение сегмента ST (горизонтальное или косонисходящее более 2 мм).

Проба относительно безопасна (даже у пожилых людей).

Эффективность этой пробы объясняется тем, что малые дозы добутамина способны улучшать сократимость гибернирующего и «оглушенного» миокарда.

Добутамин – селективный b₁‐агонист. Он создает инотропный эффект уже при низких дозах введения (4–8 мкг/кг массы тела/мин). Частота сердечных сокращений нарастает при дозах, превышающих 10 мкг/кг массы тела/мин.

Имеется несколько методик введения добутамина.

Наиболее простая – внутривенное введение с помощью инфузомата 5 и 10 мкг/кг массы тела/мин добутамина (по 3 или 5 мин). Другая методика включает возрастающую инфузию добутамина в количестве 5, 10, 15, 20 и до 40 мкг/кг массы тела/мин по 3 мин с мониторным наблюдением за региональной и глобальной сократимостью левого желудочка. Инфузия прекращается при достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений, возникновении приступа стенокардии или появлении эхокардиографических и ЭКГ-изменений ишемического характера. Инфузия может быть прекращена при артериальной гипертензии (артериальное давление поднимается выше 220 и 120 мм рт. ст.) или артериальной гипотензии (происходит снижение артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. от исходного), угрожающих нарушениях сердечного ритма.

Ответы со стороны сердечно-сосудистой системы при проведении добутаминовой стресс-эхокардиографии включают:

✓ длительное улучшение сократимости миокарда;

✓ длительное ухудшение сократимости миокарда;

✓ отсутствие изменений.

При высоких дозах добутамина «спящий» миокард должен проявляться ухудшением сократимости из-за несоответствия между доставкой кислорода и потребностью в нем.

Применение вазодилататоров. Третьим подходом при использовании провокационных фармакологических проб является применение вазодилататоров (сосудорасширяющих препаратов – дипиридамола или аденозина) для увеличения перфузии миокарда в зонах, снабжаемых «нормальными» коронарными артериями.

Ишемию миокарда после действия фармакологических препаратов можно распознать как зону со сниженным накоплением изотопов во время физической нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя.

Разрешающие фармакологические пробы

Нитроглицериновая проба. Пробу обычно проводят у лиц, имеющих на ЭКГ изменения конечной части желудочкового комплекса, для уточнения их генеза. Она заключается в повторной в течение 10 мин до и после приема нитроглицерина под язык (1 таблетка или 3 капли 0,1 %-ного раствора) электрокардиографии.

Если после приема нитроглицерина на ЭКГ выявляются уменьшение депрессии сегмента ST и исчезновение инверсии зубца Т, то проба считается положительной, что может свидетельствовать об ишемическом происхождении указанных изменений. Отрицательная нитроглицериновая проба не исключает ишемического генеза изменений ЭКГ, поэтому ее диагностическое значение невелико.

Следует иметь в виду, что иногда нитроглицерин может привести к кратковременному снижению артериального давления, особенно при вертикальном положении больного. Поэтому при проведении нитроглицериновой пробы оптимальным является положение больного полулежа или сидя.

Нитроглицериновая проба применяется и при допплерографии, которая помогает оценить функцию левого желудочка. Допплерография трансмитрального кровотока, осуществляемая до и через 5 мин после приема нитроглицерина под язык, позволяет исследовать диастолическую функцию левого желудочка и оптимизировать назначение различных лекарственных препаратов (в частности, нитратов) у больных с ишемической кардиомиопатией.

Нитроглицериновую пробу применяют также во время коронарографии у больных с неизмененными коронарными артериями для изучения эндотелийнезависимой функции сосудов.

Проба с пропранололом. Пробу с b-адреноблокатором пропранололом иногда используют для оценки изменений конечной части желудочкового комплекса, возможно, связанных с адренергическими влияниями.

До и через 1 ч после приема внутрь 40 мг пропранолола делают ЭКГ. После приема пропранолола могут уменьшаться или исчезнуть патологические изменения конечной части желудочкового комплекса, связанные с адренергическими влияниями, что бывает, однако, не только при ишемической болезни сердца, но и при дистрофии миокарда различного генеза. Это делает данную пробу малоинформативной.

Проба с хлористым калием. Калий является основным внутриклеточным катионом мышечных волокон. От его концентрации по обе стороны клеточной мембраны, а также соотношения концентраций его и других катионов зависят величина и форма потенциала действия мышечного волокна.

Проба иногда применяется для отличия изменений ЭКГ при ИБС от изменений при других заболеваниях (миокардиопатии, нейроциркуляторной дистонии, климактерической кардиопатии).

Больному натощак внутрь дают 6–8 г калия хлорида, растворенного в 100 мл воды. ЭКГ делают до приема калия хлорида, через 1,5 ч после приема, а также на следующее утро. За 3–4 дня до пробы целесообразно отменить любые препараты калия и препараты, изменяющие содержание калия в крови (мочегонные, стероидные гормоны).

Улучшение процессов реполяризации (повышение вольтажа зубцов Т, исчезновение экстрасистолии) в некоторых случаях позволяет дифференцировать коронарогенные и некрогенные нарушения (дисгормональную кардиопатию, нейроциркуляторную дистонию).

При проведении пробы возможно появление тошноты, рвоты, болей в животе, расстройства стула.

Противопоказаниями являются заболевания желудочно-кишечного тракта, выраженное нарушение предсердно-желудочковой проводимости, острая и хроническая почечная недостаточность с явлениями гиперкалиемии, сердечная недостаточность III степени. Пробу не рекомендуется проводить больным с почечными нарушениями, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и выраженными изменениями минерального обмена.

Атропиновая проба. Повышение тонуса блуждающего нерва вызывает урежение частоты сердечных сокращений, дыхательную аритмию, на ЭКГ – удлинение интервала PQ, снижение зубцов Р, небольшой подъем сегмента ST. Атропин вызывает блокирование парасимпатических влияний на сердце, что позволяет использовать его для выявления генеза нарушений сердечного ритма и проводимости, которые могут быть вызваны повышением тонуса парасимпатической нервной системы или связаны с патологическими изменениями миокарда.

Атропин (0,1 %-ный раствор в ампулах) вводится либо подкожно (2 мл), либо внутривенно (в дозе из расчета 0,02—0,025 мг/кг веса больного в 4 мл физиологического раствора натрия хлорида). ЭКГ регистрируется до введения препарата, а затем через 5, 10, 15, 30, 60 мин после подкожного введения атропина. Эффект от атропина проявляется через 25 с и достигает пика через 2–3 мин при внутривенном введении. Регистрируют ЭКГ до введения, на 1, 3 мин и далее каждые 5 мин до возвращения к исходным данным (обычно до 2 ч).

Из возможных побочных явлений атропина могут отмечаться сухость во рту, сонливость, покраснение лица, синусовая (реже пароксизмальная) тахикардия, ритм коронарного синуса и предсердно-желудочковая диссоциация на ЭКГ.

Противопоказаниями к проведению пробы являются кардиомегалия, глаукома, высокая степень миопии, синусовая и эктопическая тахикардия, политопная экстрасистолия.

Атропиновая проба чаще применяется при подозрении на синдром слабости синусового узла. Проба считается отрицательной при учащении синусового ритма на 30 % и более от исходного.

Проба на наличие синдрома слабости синусового узла считается положительной в случаях:

✓ недостаточного учащения синусового ритма (менее 30 % от исходного);

✓ увеличения ЧСС за счет очагов эктопической активности;

✓ возникновения синоаурикулярной блокады II степени;

✓ возникновения периодов остановки синусового узла.

Проба с фуросемидом. Проба основана на стимуляции у больных с гиперальдостеронизмом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы под влиянием фуросемида. При снижении уровня натрия в крови возбуждаются осморецепторы, снижается секреция антидиуретического гормона, уменьшается объем внеклеточной жидкости за счет потери воды. Эти изменения воспринимаются осмо– и объемными рецепторами, через которые и осуществляется стимуляция ренинангиотензин-альдостероновой системы.

Пациенту внутривенно вводится 40 мг фуросемида. Кровь для определения концентрации альдостерона, активности ренина в плазме, а также содержания калия и натрия в плазме и эритроцитах берется через 1 ч после введения фуросемида и через 4 ч после введения препарата. Мочу собирают в положении больного лежа за 1 ч до введения фуросемида. На протяжении 5 ч ежечасно собирают мочу для определения величины экскреции электролитов. Для оценки восстановительного периода после пробы мочу собирают до 9 ч следующего дня. Показатели объема выделяемой мочи и содержания электролитов в ней сравнивают с базальными данными.