Текст книги "Справочник кардиолога"

Отеки у сердечных больных обусловлены нарушением кровообращения, венозным застоем и связанными с этим нарушениями функции почек, эндокринными и электролитными расстройствами. Появляются в первую очередь на стопах, а затем голенях к вечеру. По мере прогрессирования сердечной недостаточности они становятся постоянными, более выраженными и распространенными.

Головокружения обычно обусловлены нарушениями мозгового кровообращения, которые могут быть связаны с общим нарушением кровообращения. Периодически наступающие головокружения и обмороки нередко наблюдаются у больных с полной предсердно-желудочковой блокадой (приступы Морганьи – Адамса – Стокса).

Кашель при заболеваниях сердечно-сосудистой системы обусловливается застойным бронхитом (полнокровием, набуханием слизистой воздухоносных путей, избыточной секрецией бронхиальных желез). Кровохарканье обычно бывает у больных с выраженной легочной гипертензией (при митральном стенозе).

Тошнота, снижение аппетита отмечаются при выраженной недостаточности кровообращения как следствие застойного полнокровия (венозной гиперемии) внутренних органов, в том числе желудка, угнетения его кислотообразующей функции.

Жажда также относится к проявлениям сердечно-сосудистой недостаточности. Она обусловливается раздражением тканевых осморецепторов вследствие уменьшения объема внутриклеточной жидкости. При отеках происходит перераспределение жидкости в организме – она задерживается в межклеточном пространстве, а в клетках отмечается ее дефицит.

Больным с нарушенным кровообращением также свойственна повышенная зябкость. Происходят замедление кровотока на периферии (конечности холодные) и нарушение терморегуляции, что приводит к снижению температуры тела и зябкости.

Расстройства сна (бессонница) при сердечно-сосудистых заболеваниях могут быть обусловлены нарушениями мозгового кровообращения. При этом больные плохо спят из-за одышки, удушья, болей в области сердца.

Сонливость, заторможенность нередко наблюдаются при выраженной кислородной недостаточности и накапливании углекислого газа в организме.

У таких больных могут отмечаться перенесенные в прошлом ревматизм, ангины, хронический тонзиллит и другие очаговые инфекции. При оценке нарушений сна и постановке диагноза следует учитывать их условия труда и быта, наследственность, применявшиеся ранее лечебные и профилактические мероприятия, их эффективность.

Наиболее частая жалоба, которую предъявляют больные с сердечно-сосудистой патологией в отношении давления – это его повышение. Тем не менее, истинное повышение всегда необходимо отличать от ложного.

В некоторых случаях, проводя тонометрию, врач получает завышенные цифры, которые могут быть связаны с так называемым синдромом белого халата. Оказавшись в кабинете доктора, многие больные волнуются и испытывают дискомфорт. Когда специалист начинает измерять давление, человек испытывает дополнительный стресс, связанный с ожиданием результатов. Все это может приводить к преходящему повышению уровня АД. Для того чтобы это исключить, необходимо повторять тонометрию три раза – за это время больной успевает успокоиться, давление возвращается к привычным цифрам и регистрируются уже обычные величины, характерные для данного человека. В случае пренебрежения этим правилом можно ошибочно поставить диагноз артериальной гипертонии и назначить пациенту неправильное лечение.

Истинное повышение давления, которое сохраняет устойчивость во времени, говорит о первичной или вторичной гипертонии. Первичной называют заболевание, при котором возрастание АД проявляется вследствие дисбаланса в сосудистом тонусе и нервной системе, отвечающей за его регуляцию. В отличие от этого, при вторичной, или симптоматической, гипертонии причина изменения давления кроется не в артериях или головном мозге, а в других органах – почках, щитовидной железе, надпочечниках и т. д.

При повышении АД возрастание систолического и диастолического давления может происходить неравномерно. Систолическое в большей степени увеличивается при повышенной функции щитовидной железы, гипертоническом кризе, ишемической болезни сердца, некоторых пороках, например, коарктации аорты или недостаточности аортального клапана и т. д. В отличие от этого, диастолическое давление возрастает, например, при гипотиреозе.

Если увеличение АД происходит резко, до больших цифр и сопровождается определенными признаками (головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение жара, вегетативные симптомы), говорят о гипертоническом кризе.

Ситуации со снижением давления встречаются реже. Гипотония сопровождает такие состояния, как некоторые формы вегето-сосудистой дистонии, лихорадка, интоксикация, коллапс, шок. При падении уровня давления отмечаются головокружение, тошнота, похолодание рук и ног, ощущение дурноты.

Артериальное давление следует измерять на обеих руках, а в некоторых случаях и на ногах – при этом манжета накладывается на нижнюю часть бедра, а стетоскоп устанавливается в подколенной ямке. В норме разница между АД на руках составляет около 5—10 мм рт. ст., а различие между верхними и нижними конечностями фиксируется на уровне 10–15 мм рт. ст. (на ногах больше). Асимметрия АД на правой и левой руке может свидетельствовать в пользу вегето-сосудистой дистонии или васкулитов.

Особые изменения уровня АД встречаются при врожденном пороке, называемом коарктацией аорты. При этом в аорте на любом участке может быть сужение, затрудняющее прохождение крови от сердца к органам. Нередко это сужение расположено ниже дуги аорты, от которой отходят сосуды по направлению к голове и рукам, т. е. к верхним конечностям кровь проходит нормально, а до нижних добирается с трудом. При таком пороке на руках давление будет нормальным или повышенным, а на ногах его величина будет снижена. Это заболевание встречается довольно редко, однако распознается просто – правильное измерение давления способно привести к верной диагностике, что немаловажно для больного.

У людей пожилого возраста встречается нарушение артериального давления, которое называется «симптомом провала». Этот симптом определяется, когда при тонометрии врач выслушивает начало и окончание звучания сердечных тонов, определяя, соответственно, систолическое и диастолическое давление. В норме у здорового человека тоны начинают звучать примерно на отметке 120 мм рт. ст. и заканчивают на 80 мм рт. ст. Если измерение проводится у пожилого пациента, примерно посередине между верхней и нижней цифрами тоны могут прекратиться, а потом опять возобновиться. Это и есть тот самый «провал», обусловленный особенностями сосудистого тонуса у стариков. Если принять «провал» за момент исчезновения тонов, то врач получит более завышенные цифры диастолического давления, что повлечет за собой неверную диагностику. По этой причине у пожилых людей необходимо очень внимательно измерять артериальное давление.

Пульс – это один из важнейших физиологических показателей, по которому можно судить о здоровье сердечно-сосудистой системы и состоянии организма в целом. Изменение его частоты и других характеристик очень часто встречается среди кардиологических больных. Некоторые из этих изменений могут говорить в пользу какого-то определенного заболевания, другие просто указывают на возможные нарушения. Характерно, что проводить диагностику по пульсу может не только врач, но и сам больной, отметивший те или иные расстройства.

При большинстве заболеваний нарушается такая характеристика пульса, как его частота, причем обычно она смещается в сторону увеличения. Частый пульс (т. е. более 85–90 ударов для взрослого человека) может говорить о разнообразных патологических состояниях: лихорадке, коллапсе, шоке, некоторых нарушениях сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, синусовая тахикардия и т. д.). Повышение частоты пульса проявляется при болевом синдроме, обезвоживании организма, нарушениях обмена электролитов, гипертиреозе, вегето-сосудистой дистонии и множестве других заболеваний. Кроме того, не стоит забывать о том, что тахикардия возможна в качестве варианта нормы при волнении или после нагрузки.

ИНТЕРЕСНО

При некоторых заболеваниях сердца уменьшение частоты пульса достигается специально, чтобы миокард не переносил перегрузок и требовал меньше кислорода. Для этого назначают препараты группы бета-блокаторов. Целевые значения величины пульса при этом составляют 50–55 ударов в минуту.

Смещение в противоположную сторону – брадикардия (уменьшение частоты менее 60 ударов в минуту) – встречается при соответствующих нарушениях ритма (синдром слабости синусового узла, атрио-вентрикулярная блокада и проч.), раздражении блуждающего нерва, некоторых тяжелых состояниях (инфекционно-токсический шок, тяжелые отравления, электротравма).

Что касается других свойств, у некоторых больных отмечаются нарушения ритмичности. Неритмичным называется такой пульс, когда между его волнами определяются промежутки неравной продолжительности. Это может быть в двух случаях. Если ритмичный пульс прерывается одиночными или парными «внеочередными» колебаниями (больные в таком случае говорят, что сердце как будто «спотыкается»), это говорит об экстрасистолии. Если же пульс в целом выглядит неритмичным и сбивчивым, такое нарушение является симптомом мерцательной аритмии. Для этого нарушения ритма характерно еще одно свойство. Когда один человек слушает больному сердце и считает его сокращения, а другой в это время занимается подсчетом пульса, при сравнении результатов оказывается, что ударов сердца за один и тот же промежуток было больше, чем пульсовых волн. Такой феномен называется «дефицитом пульса» и возникает из-за того, что сердце перекачивает кровь неполноценно, неравномерно и порциями разного объема. Самые слабые сокращения просто не проводятся в артерии, поэтому над сердцем они слышны, а за его пределами в виде пульсовых колебаний не определяются.

Если нарушена величина пульса, то на одной руке пульсовые волны могут быть сильнее, чем на другой. Это происходит тогда, когда с одной стороны для тока крови есть какое-то препятствие, ослабляющее прохождение колебаний по стенкам артерий. Такое может быть при некоторых пороках, когда крупные сосуды, находящиеся возле сердца, сдавливаются увеличенными предсердиями. Кроме того, подобное явление характерно для опухолевых процессов или рубцов в зоне крупных сосудистых пучков. Иногда различный пульс возникает вследствие врожденных аномалий строения сосудов или при васкулитах – заболеваниях, при которых в артериях начинается воспалительный процесс, иногда приводящий к нарушению тока крови и даже полному заращению сосудов. В частности, подобное происходит при тяжелом течении болезни Такаясу. Все эти состояния могут сопровождаться изменением не только величины, но и симметричности пульса. На той стороне, где регистрируются ослабленные колебания, возможно некоторое отставание по сравнению с противоположной.

Нарушения величины пульса могут проявляться и иначе. Например, при некоторых состояниях отмечается так называемый большой пульс – когда пульсовые волны высоки и очень четко определяются. Большой пульс может встречаться при недостаточности аортального клапана и некоторых несердечных заболеваниях, которые вторично вызывают расстройства этого показателя. Например, такое бывает при усиленной функции щитовидной железы (гипертиреозе) или заболеваниях, протекающих с повышением температуры тела. В последнем случае большая величина пульса вызвана тем, что происходит уменьшение тонуса сосудов, из-за чего стенки артерий становятся более податливыми и резче реагируют на толчки.

При противоположных ситуациях величина пульса может уменьшаться; тогда его называют малым, или низким. Как правило, малый пульс связан с уменьшением выброса крови из левого желудочка. Это наблюдается при кровопотерях, ослаблении миокарда из-за хронических и острых заболеваний. Такое нарушение встречается при хронической и острой сердечной недостаточности, дилатационной кардиомиопатии, миокардите, сужении митрального или аортального клапанов. Некоторые тяжелые состояния, например шок, сопровождаются такой низкой величиной пульсовых волн, что пульс называют нитевидным.

Еще одна важная характеристика пульса – это его форма. Форма определяется скоростью протекания крови по сосудам, зависящей от мощности сердечного выброса. При резком, сильном сокращении миокарда большая порция крови проходит через артерии за короткое время; если изобразить амплитуду колебания во времени, то оно будет большим, но кратковременным, так как артерия быстро расширится и так же быстро сузится. Наиболее явно это проявляется при тяжелой недостаточности аортального клапана, в более мягком варианте – при повышении функции щитовидной железы. У здорового человека скорый пульс может отмечаться при сильном эмоциональном напряжении.

Если кровь выбрасывается из сердца сравнительно медленно, вызывая небольшое повышение давления в артериях, возможно другое нарушение, при котором форма пульсовой волны станет противоположной. Колебания стенки будут происходить более продолжительно и с небольшой амплитудой. Такой пульс называется низким и возникает, например, при стенозе аортального клапана – когда выход из левого желудочка в аорту сужен и потому кровь медленнее, чем в норме, поступает в артериальное русло.

Существуют еще и особые нарушения пульса, не связанные с какой-то конкретной его характеристикой. Это дикротический и парадоксальный пульс.

Дикротический пульс – нарушение, при котором на спаде пульсовой волны происходит еще одно колебание, имитирующее дополнительное сокращение сердца. В норме этого колебания нет. Такое бывает при лихорадке и интоксикации организма.

При парадоксальном пульсе его величина возрастает в момент выдоха и уменьшается на вдохе. Это нарушение встречается при некоторых формах перикардита – воспаления околосердечной сумки, при котором между ней и сердцем образуются сращения и спайки.

Обычно пульс оценивают на лучевых артериях. Однако внимательный врач всегда должен оценить его и в других зонах: на ногах, в области сонных артерий и др., причем обязательно с обеих сторон. Дело в том, что на разных уровнях пульс может быть различным. Например, при атеросклерозе сосудов нижних конечностей пульс изменяется только на ногах, он становится ослабленным, с небольшой амплитудой. На других участках он остается нормальным.

При артериальных тромбах пульс может различаться даже на разных уровнях одной и той же конечности. К примеру, если тромб закупорил сосуд, находящийся в верхней трети голени, то на бедренной артерии он может быть нормальным, на подколенной – усиленным, а на стопе – либо резко ослабленным, либо вообще не определяющимся.

Инструментальные исследования

Измерение артериального давления – это важная диагностическая процедура, которую необходимо уметь правильно проводить. Что касается кардиологических больных, то АД измеряется им при каждом посещении поликлиники, а если они находятся в стационаре, регистрация давления проводится ежедневно, иногда по несколько раз в день.

Методика измерения артериального давления очень проста, хоть и требует определенного навыка. Процедура проводится при помощи прибора, называемого тонометром. Механический тонометр – это наиболее распространенная разновидность подобных приборов; кроме того, среди прочих разновидностей она отличается наибольшей точностью. Прибор состоит из манжеты, надеваемой на руку и закрепляемой при помощи застежки-«липучки», пружинного манометра и резиновой «груши». «Груша» и манометр соединяются с манжетой при помощи трубок. Посредством сжатия «груши» в манжету нагнетается воздух; в верхней ее части есть винт или другая вращающаяся деталь. Поворачивая его по часовой стрелке, можно перекрывать выход воздуха из манжеты, а вращая в противоположном направлении, выпускать его. Манометр – это часть прибора, которая фиксирует величину артериального давления. На нем находится круговая шкала цифр, по которой перемещается стрелка. При нагнетании воздуха в манжету стрелка смещается от нулевой отметки в сторону увеличения, показывая, с какой силой сжимается рука пациента, а при постепенном освобождении ее от воздуха перемещается обратно, показывая величину давления. Для тонометрии также необходим стетоскоп, который может быть соединен с прибором или прилагаться отдельно.

«липучки», пружинного манометра и резиновой «груши». «Груша» и манометр соединяются с манжетой при помощи трубок. Посредством сжатия «груши» в манжету нагнетается воздух; в верхней ее части есть винт или другая вращающаяся деталь. Поворачивая его по часовой стрелке, можно перекрывать выход воздуха из манжеты, а вращая в противоположном направлении, выпускать его. Манометр – это часть прибора, которая фиксирует величину артериального давления. На нем находится круговая шкала цифр, по которой перемещается стрелка. При нагнетании воздуха в манжету стрелка смещается от нулевой отметки в сторону увеличения, показывая, с какой силой сжимается рука пациента, а при постепенном освобождении ее от воздуха перемещается обратно, показывая величину давления. Для тонометрии также необходим стетоскоп, который может быть соединен с прибором или прилагаться отдельно.

В последние годы появилось множество разновидностей тонометров с полуавтоматическим и автоматическим режимом работы. Цель их распространения состоит в том, чтобы дать пациентам возможность измерять свое давление в домашних условиях. Используя классический механический прибор, тоже можно мерить АД самому себе, но это требует определенной сноровки и недоступно некоторым больным, например пожилого возраста. Современные тонометры могут представлять собой манжету, накладываемую на запястье или плечо, нагнетание воздуха в которую проводится автоматически; величина давления определяется мини-компьютером и выдается на цифровом экране в виде численного результата. Самые сложные и современные модели электронных приборов по внешнему виду похожи на часы, они состоят из ремешка и циферблата. Ремешок выполняет функцию манжеты и накладывается на запястье. Прибор самостоятельно в течение нескольких секунд измеряет давление и выдает его величину с точностью до 5 мм рт. ст. Помимо регистрации АД, он подсчитывает пульс и способен сохранять в памяти результаты нескольких измерений, проведенных ранее. Такие тонометры наиболее удобны для использования на дому, хотя в их эксплуатации тоже имеются свои особенности. При троекратном измерении можно получить разные цифры, так как результат зависит даже от небольших изменений положения руки. По этой причине к использованию электронных приборов необходимо приспособиться.

Большинство клиницистов все же больше доверяют механическим тонометрам. При их использовании погрешность составляет всего 2 мм рт. ст.; кроме того, врач знает, что полученный им результат точен, так как определяет его собственным ухом. Наконец, такие тонометры используются в медицине очень долгое время и их еще просто не успели сменить на приборы другой конструкции.

Методика измерения артериального давления очень проста, безболезненна и занимает несколько секунд. Это выгодно отличает ее от той, что использовалась до изобретения современных приборов. Раньше давление измерялось открытым, или кровавым, способом. Для того чтобы определить его величину, в сосуд вводили полую иглу, к которой была присоединена трубка, идущая к ртутному манометру; давление определялось по показаниям последнего.

Измерение АД проводится у больных, находящихся в покое, после 10‐минутного отдыха. Это очень важно, так как волнение или физическая нагрузка (например, подъем по лестнице до кабинета врача), могут сильно исказить результаты. Процедура тонометрии осуществляется при положении пациента сидя или лежа. Главным условием является то, чтобы рука, на которую накладывается манжета, находилась на уровне сердца – только так можно получить наиболее точные цифры. Если она опущена вниз, то на кровоток дополнительно воздействует сила тяжести, и полученный результат может быть завышенным. При поднятой руке, напротив, цифры давления получаются более низкими.

На результаты измерения давления способно повлиять множество факторов. Например, если оно определяется после того, как больной выпил чашку кофе, величина систолического показателя увеличивается примерно на 8 мм рт. ст., а если до тонометрии человек выкурил сигарету, давление возрастает на 6 мм рт. ст.

Если больной находится в горизонтальном положении, то он обязательно должен лежать на спине. Бывает, что при экстренных ситуациях, когда пациенту очень плохо и он лежит, ему стараются померить давление так, чтобы не причинить дополнительных неудобств. Для этого манжету накладывают на руку, заложенную за голову, или проводят измерение у человека, лежащего на боку. Однако в таких ситуациях желание помочь может обернуться дополнительными неприятностями, так как для получения точных результатов рука должна лежать параллельно или почти параллельно телу. Когда человек лежит на боку, на какой бы конечности давление ни измерялось, оно будет заниженным – нижняя рука придавливается тяжестью тела, что затрудняет в ней кровообращение, а верхняя находится выше уровня сердца. В таких случаях искажение результатов особенно заметно у пожилых людей; у них полученная при тонометрии величина может отличаться от истинного давления на 40–50 мм рт. ст. Заниженные цифры давления наряду с общим плохим состоянием пациента могут послужить поводом для назначения средств, увеличивающих артериальное давление. Если при тонометрии была допущена ошибка, это может привести к гипертоническому кризу. Случаи ошибочной оценки давления, к сожалению, не редкость, поэтому стоит строго придерживаться правил методики, чтобы избежать ложных назначений и потенциального вреда, который может быть причинен больному неграмотными действиями.

Итак, манжету, из которой предварительно был выпущен воздух, накладывают на нижнюю часть плеча чуть выше локтя и закрепляют. Трубки, отходящие от нее, должны находиться в области локтевой ямки, чтобы они располагались свободно и не прижимались рукой сидящего или лежащего больного к столу или кровати (это вызывает искажение результатов). Манжету накладывают на плечо нетуго – между ней и кожей должны свободно проходить два пальца.

К локтевой ямке прикладывают стетоскоп и удерживают в ней до конца измерения, слегка прижимая к коже. Врач кладет манометр так, чтобы ему было отчетливо видно шкалу с цифрами. При необходимости его можно закрепить на манжете прибора, для этого на задней части манометра у многих аппаратов есть специальный зажим. В правую руку берут «грушу», винтик на ней вращают так, чтобы можно было накачивать воздух в манжету, но обратно он не выходил. Это регулируется индивидуально. Ритмично сжимая грушу, врач нагнетает воздух в манжету. При этом стрелка манометра смещается вверх, отражая возрастающее в ней давление. Нагнетание необходимо продолжать до тех пор, пока стрелка не достигнет цифры, на 30–40 мм рт. ст. превышающей ожидаемый результат. Например, у здорового человека, предположительное давление которого 110–120/70—80 мм рт. ст., необходимо накачивать манжету до цифры 150–160 мм. Если же у больного есть заболевания сердца или подозрение на гипертонический криз, нагнетание проводят до величины 180–230 мм рт. ст.

После того, как манжета заполнилась, воздух сразу же начинают медленно спускать. Долгое время удерживать на руке раздутую манжету нельзя, так как при ее накачивании создается давление на артерии, превышающее то, которое в них имеется, и кровоток в руке прекращается. Конечно, это не способно привести к гангрене, однако из-за кислородного голодания тканей у больного могут возникнуть неприятные ощущения в конечности – покалывание, онемение и т. д.

Для того чтобы воздух начал выходить, винт немного ослабляют. По мере освобождения манжеты, врач следит за стрелкой манометра и слушает. Давление на пережатые артерии постепенно ослабляется, и на определенной величине кровоток в ней возобновляется. При этом сосуд расправлен еще не полностью, и кровь пробивается через него в моменты толчков, вызванных сокращением сердца. В это время в наушниках стетоскопа появляется шум, который возникает при проталкивании порций крови по сдавленной артерии и по звучанию похож на сердечные тоны. Врач фиксирует положение стрелки в момент начала звуков; полученная величина отражает «верхнее», систолическое давление. Воздух продолжает спускаться дальше, артерия постепенно расправляется, и наконец наступает момент, когда давление манжеты на сосуд оказывается слабее, чем давление в артериальном русле. В это время звук сердцебиения прекращается. Когда врач регистрирует исчезновение шумов, он отмечает положение стрелки манометра – цифра, на которой она находилась в этот момент, и является величиной «нижнего», диастолического давления.

Воздух из манжеты выпускают полностью, ее снимают с руки пациента, и после этого измерение артериального давления можно считать законченным.

Для верной оценки результатов необходимо мерить АД троекратно и на обеих руках. Трехкратное измерение необходимо потому, что некоторые больные в начале общения с врачом могут испытывать волнение, что способствует его повышению. Это может привести к неправильной трактовке данных. Если же повторить процедуру два или три раза, человек успокаивается, и давление выравнивается. Измерение на обеих руках необходимо для того, чтобы исключить или подтвердить асимметрию давления. Разница между АД на правой и левой руке, превышающая 10 мм рт. ст., может говорить о некоторых заболеваниях, например вегето-сосудистой дистонии. При необходимости АД также измеряют на ногах. Тонометрию в этом случае проводят по той же технике, но манжету накладывают на нижнюю часть бедра, а стетоскоп устанавливают в подколенной ямке.

Существует методика, позволяющая измерять АД не в какой-то определенный момент, а продолжительно, в течение суток. Эта методика называется суточным мониторированием артериального давления (СМАД). Она применяется у больных с сердечно-сосудистой патологией, когда важно оценить изменения АД во времени и выявить какие-то закономерности его колебаний. Например, если СМАД выявило возрастание давления в утренние часы, это может говорить о симптоматическом происхождении гипертонии или недостаточной дозе лекарственного препарата, принятого вечером. Помимо этого, мониторирование позволяет рассчитать ряд функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и определить степень артериальной гипертонии, что может оказаться ценным для диагностики и лечения.

Давление регистрируется на протяжении 24 ч. Больному на плечо накладывают и закрепляют манжету. Она соединена с небольшим портативным компьютером, который и регистрирует АД. В нем врач задает параметры, по которым необходимо измерять давление. Как правило, в дневное время прибор измеряет его каждые 15 либо 30 мин, а в ночное – каждый час или каждые 30 мин, чтобы меньше мешать сну. На основании проведенных измерений специальная программа строит график колебаний АД во времени, рассчитывает функциональные показатели и выдает заключение о состоянии сосудистой системы пациента.