Текст книги "Справочник кардиолога"

Если употребление небольших доз алкоголя может оказывать некоторое позитивное воздействие, то курение – это привычка, во вреде которой вообще не приходится сомневаться, вне зависимости от того, много курит человек или мало. Согласно известному правилу, каждая выкуренная сигарета сокращает жизнь на 5 мин. Вряд ли это абсолютная истина, так как получить конкретные цифры не представляется возможным, однако факт остается фактом – сигаретный дым не приносит ничего, кроме вреда.

Необходимо помнить о том, что негативное влияние, которое оказывают сигареты, одинаково для активных и пассивных курильщиков. Если человек работает в коллективе, где много курящих, но сам он не курит, последствия для его организма будут не менее тяжелыми, чем у тех, кто страдает этой вредной привычкой.

Вред курения давно стал предметом активного обсуждения и пропаганды здорового образа жизни. Тем не менее, число курящих людей продолжает расти, причем среди курильщиков становится все больше женщин и подростков. Сложно было бы назвать все причины, по которым человек поддается этой привычке. Необходимость самоутверждения, желание снять стресс, стремление оказаться «не хуже других» – все эти мотивации могут приводить человека к решению купить сигареты. Досадно, что поводов для того, чтобы бросить, гораздо меньше. Как правило, отказ от сигарет происходит только тогда, когда человек серьезно заболевает или отдаляется от курящей компании, однако это происходит не у всех и не всегда. Из-за возникающей зависимости бросить курить гораздо сложнее, чем начать – об этом следует помнить всем приверженцам табакокурения.

Курение далеко не сразу приводит к той или иной болезни. Некоторые люди курят табак много лет, и со стороны кажется, что болеют они так же часто и не более тяжело, чем некурящие. Рак легких, которым пугают курильщиков, появляется у них не в каждом случае, его риск возрастает «всего лишь» в 2 раза – это тоже не внушает большого страха за собственную жизнь. Вероятно, это одна из причин, почему люди так легко начинают курить и так редко бросают.

Большинство людей считают, что курение может принести вред только дыхательной системе, так как человек вдыхает дым, а не употребляет табак в пищу. К сожалению, это совсем не так. Действительно, наиболее агрессивное влияние курение оказывает на органы дыхания. Через 30 лет у 100 % курящих развивается хроническая обструктивная болезнь легких, которая проявляется одышкой, повторяющимися инфекциями дыхательных путей, плохой переносимостью физических нагрузок, кашлем и иными симптомами. Однако страдают и другие органы. Так, когда человек курит, часть продуктов горения остаются в его полости рта, и он их проглатывает. Токсические вещества раздражают слизистую оболочку желудка, что приводит к гастриту. Никотин и более чем 3000 разных токсинов сигаретного дыма обладают способностью всасываться через слизистую рта, верхних и нижних дыхательных путей и легких. Попадание ядов в кровь приводит к отравлению всего организма, в том числе повреждению органов сердечно-сосудистой системы. Курение является значительным фактором риска в развитии артериальной гипертонии, атеросклероза, инфаркта миокарда, стенокардии и других патологий. Этот факт достоверно изучен и закреплен во многих клинических рекомендациях и стандартах лечения.

Заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистой патологии прямо пропорциональна стажу и интенсивности курения.

Отрицательное воздействие этой вредной привычки на сердце обусловлено двумя действующими факторами – никотином и ядами сигаретного дыма. После каждой выкуриваемой сигареты в течение 2–3‐х ч сохраняется эффект от их воздействия. В первую очередь, никотин влияет на сердечный ритм. В момент курения сердце начинает работать быстрее, увеличивается проводимость импульсов в миокарде и усиливается мощность сокращений. При этом ухудшается реакция сердечно-сосудистой системы на привычные стимулирующие воздействия, такие, как физическая нагрузка. Усиление работы сердечной мышцы ведет к тому, что клетки миокарда быстрее расходуют питательные вещества и постепенно истощаются. Таким образом, при длительном курении сердце начинает изнашиваться и стареть раньше положенного срока.

Люди, курящие табак, заболевают стенокардией и артериальной гипертонией в 1,5–2 раза чаще и раньше, чем некурящие. Особенно небезопасно курение для подростков – они уже с молодых лет создают все предпосылки для будущих болезней.

ИНТЕРЕСНО

За 20–30 лет ежедневного курения, если человек расходует около пачки сигарет в день, в его организм поступает в общей сложности около 2 г никотина. При помощи такого количества яда можно лишить жизни несколько тысяч человек.

Под воздействием токсинов и никотина происходит нарушение обменных процессов в организме, в частности метаболизма жиров. В крови нарушается соотношение «полезных» и «вредных» липидов, что дает толчок к активному развитию атеросклероза, а это является началом пути к инфаркту или инсульту. Согласно данным статистики, если 40‐летний человек выкуривает больше пачки в день, в течение ближайших 10 лет риск смерти от инфаркта увеличивается для него в 10 раз по сравнению с некурящими сверстниками.

Курильщики очень часто страдают артериальной гипертонией, при этом зачастую она довольно плохо поддается лечению. Развитие болезни идет сразу по двум направлениям: во‐первых, большое значение имеет уже упомянутый процесс развития атеросклероза – растущие бляшки сужают просвет артерий и ухудшают их способность к расслаблению. Во‐вторых, на сосудистую систему действует сам никотин: спазм артерий, который он вызывает при непосредственном воздействии, способствует резким скачкам давления. При выкуривании нескольких сигарет в день постоянные изменения тонуса сосудов приводят к разбалансировке регулирующих механизмов, отвечающих за нормальный уровень АД.

Нервная система здорового человека «знает» эталоны температуры тела, частоты сердечных сокращений, артериального давления и т. д. При постоянных внешних воздействиях эталон в отношении давления смещается в сторону повышения, и головной мозг начинает поддерживать его значения на более высоких цифрах.

При длительном курении у людей значительно повышается риск тромбозов, что также следует учитывать при диагностике и лечении тромбофлебита, тромбоэмболий и других заболеваний, связанных с нарушением свертываемости крови.

Вредная привычка оказывает выраженное влияние на состояние сосудов головного мозга. Постоянный спазм, в котором они находятся при частом и длительном курении, приводит к таким симптомам, как ухудшение памяти и внимания, расстройства сна, быстрая утомляемость при умственной нагрузке. Возможны головные боли, эпизоды головокружения. Кроме того, курение значительно повышает риск кровоизлияния в мозг и ишемического инсульта – за счет перепадов давления и атеросклероза.

Курение может вызывать множество заболеваний сердечно-сосудистой системы, и в основном они сводятся к разным формам ишемической болезни сердца. Однако табакокурение способствует развитию не только такой патологии, но и изолированных сосудистых расстройств. В частности, сигаретный дым приводит к заболеванию из группы васкулитов, которое называется облитерирующим эндартериитом, или болезнью Бюргера. Оно встречается нечасто, но заболевают им только курильщики или те, чья работа связана с пребыванием в курящем коллективе. Как правило, болезнь Бюргера развивается у мужчин молодого и среднего возраста.

При этом заболевании поражаются артерии ног. При этом в их стенках возникает воспалительный процесс и тромбообразование. Кровоток по ним нарушается, и в результате ткани нижних конечностей испытывают нехватку кислорода. Среди ранних симптомов встречаются такие, как жжение в подошвах, периодическое покалывание в стопах, ночные судороги икроножных мышц. С течением времени на коже появляются признаки трофических нарушений – следствие ее недостаточного питания: она становится бледной, сухой, происходит выпадение волосков, деформация и утолщение ногтей. Пульсация артерий стопы ослабляется и может вообще не определяться. В исходе болезни на ногах появляются трофические язвы и может наступить гангрена. Последнее лечится только ампутацией.

В целом, курение наносит сердечно-сосудистой системе не меньший вред, чем алкоголизм, и гораздо больший, чем стрессы или гиподинамия. Во всех рекомендациях по лечению болезней сердца в одной из первых строк обязательно упоминается о необходимости отказа от этой вредной привычки. Доказано, что курящий человек, страдающий стенокардией или перенесший инфаркт, даже при регулярном приеме медикаментов лишь в небольшой степени улучшает свой прогноз для выживания. На продолжительность жизни в первую очередь влияет отказ от курения, причем это не зависит от того, насколько запущена болезнь.

Негативное влияние стресса на нервную и сердечно-сосудистую систему известно очень давно.

Современный образ жизни невозможен без отрицательных эмоций, причем большая часть переживаний практически у любого человека связана с его работой. К сожалению, совсем избавиться от стрессов невозможно, однако по мере способностей необходимо стараться сглаживать конфликтные ситуации, злость и разочарование. Человеку вредят не только острые стрессы, связанные с неожиданными неприятными событиями, но и хронические. Хронический стресс – это нарушение, которое развивается при частых негативных эмоциональных воздействиях, когда у организма формируется привычная стрессовая реакция по любым поводам.

Любая форма стресса приводит к выделению надпочечниками повышенного количества гормонов – адреналина и норадреналина. Они вызывают такие эффекты, как учащение сердечных сокращений и спазм артерий, что приводит к переутомлению сердечной мышцы и повышению давления. Это становится основой для раннего развития гипертонии, ишемической болезни сердца, а в исходе – хронической сердечной недостаточности.

Кроме этого, эмоциональные переживания воздействуют на состояние центральной нервной системы. Повышенная обеспокоенность, нервозность, сосредоточенность на проблемах вызывают гиперактивацию симпатического отдела, который усиливает влияние адреналина и усугубляет все проявления стресса. Головной мозг – это сложная и многофункциональная структура, и стресс может привести к разбалансировке его регулирующих механизмов. В результате нарушаются процессы адаптации, а это ухудшает способность сердца и других органов приспосабливаться к меняющимся условиям среды. Так, при хроническом стрессе люди начинают хуже переносить нагрузку – физическую, умственную и эмоциональную. Даже самый ничтожный повод для волнений вызывает усиленное сердцебиение, скачки давления и иногда даже нарушения сердечного ритма.

Доказано, что стресс может воздействовать на организм даже на клеточном уровне. Это происходит путем активации процессов перекисного окисления липидов.

Мембраны клеток нашего тела имеют уникальную структуру и состоят из множества разных молекул, которые находятся в определенном соотношении. В них есть белковые, углеводные и липидные компоненты, а также их соединения. Строение клеточной мембраны во многом определяет функции самой клетки и ее защиту. Особая структура позволяет избирательно пропускать внутрь некоторые вещества и выводить другие, распознавать опасность в виде чужеродных частиц и микробов, взаимодействовать и «общаться» с другими клетками. Если строение внешней оболочки нарушается, начинают страдать сразу все эти функции.

Под воздействием некоторых вредных факторов окружающей среды в организме происходит процесс перекисного окисления липидов – окислительная деградация полиненасыщенных жирных кислот, которые находятся в составе клеточной мембраны. В месте окисленных молекул образуются своеобразные бреши, за счет чего клетка начинает страдать. Этот процесс происходит под действием агрессивных частиц, которые называются свободными радикалами. Чем активнее идет перекисное окисление, тем больше радикалов образуется и тем большие разрушения причиняются организму. Образование свободных радикалов провоцируется такими факторами, как гамма-излучение, серьезные физические заболевания, прием противораковых препаратов и многими другими, в том числе и стрессами. От процесса перекисного окисления страдают все клетки тела, однако в отношении сердца оно особенно агрессивно. Кардиомиоциты, которые составляют проводящую систему, должны четко взаимодействовать друг с другом, чтобы возбуждение передавалось ко всем участкам сердца, обеспечивая полноценную работу органа. Если этого не происходит, у человека возникают нарушения ритма и проводимости.

Что касается рабочего миокарда – собственно сердечной мышцы – то под действием перекисного окисления нарушается внутриклеточный обмен, расстраиваются процессы обмена веществ и возникают нарушения ионного равновесия. Это ведет к таким последствиям, как ухудшение качества сокращений, появление дополнительных очагов возбуждения в миокарде и, как следствие, к преждевременному изнашиванию миокарда и появлению склонности к аритмиям.

Существует множество способов борьбы со стрессом – от смены условий жизни до психотерапии. По возможности, следует обратиться к любому из них. Разрушения, которые стресс причиняет сердечно-сосудистой системе, тяжелы и слабо обратимы. Помня о разрушительном действии стресса, нужно избегать любых его проявлений.

Существует множество разнообразных причин возникновения врожденных пороков сердца (ВПС). Все они в комплексе воздействуют на организм беременной женщины, нарушая процессы формирования органов и систем плода. Сезонные колебания возникновения ВПС главным образом связаны с вирусными эпидемиями. В частности, точно доказано тератогенное (т. е. вызывающее пороки развития) действие на плод вируса краснухи, цитомегаловирусной инфекции, ветряной оспы. Есть данные такого же характера на вирусы гриппа, особенно если заболевание приходится на первые три месяца беременности. Безусловно, наличие только лишь вирусного фактора для развития ВПС сомнительно. Однако при сочетании нескольких тератогенных факторов риск развития ВПС увеличивается. Вирусный агент может стать лишь пусковым механизмом в реализации генетических механизмов. Определенную роль в формировании ВПС отводиться употреблению алкоголя во время беременности, и речь идет не только о крепких спиртных напитках, но и слабоалкогольных коктейлях, тониках и др. У женщин, потребляющих алкогольные напитки, в 50 % случаев рождаются дети с ВПС (дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, открытый артериальный проток). Большая роль во время беременности отводится общему соматическому здоровью женщины. У женщин, страдающих системными заболеваниями (например, системная красная волчанка), сахарным диабетом, чаще чем у здоровых рождаются дети с ВПС.

Особое значение имеют лекарственные препараты во время беременности. В частности, в настоящее время доказано тератогенное действие талидомила, препарата, который не только вызывает ВПС, но и другие многочисленные врожденные уродства. Выраженным тератогенным действием обладают амфетамины (вызывают дефект межжелудочковой перегородки и транспозицию магистральных сосудов), противосудорожный препарат гидантоин (приводит к открытому артериальному протоку, стенозу легочной артерии, коарктации аорты), препараты на основе лития (вызывают аномалию Эбштейна, атрезию трехстворчатого клапана), оральные контрацептивные препараты, содержащие прогестагены (вызывают тетраду Фалло и другие сложные ВПС).

Ионизирующее облучение во время беременности зачастую ассоциируется с повышенным риском ВПС. Несомненным фактором риска возникновения ВПС является наследственная предрасположенность. Считается, чем тяжелее порок сердца, тем выше риск повторения ВПС у родственников. Немаловажными факторами для ВПС являются возраст родителей (риск ВПС увеличивается, если мать рожает ребенка в возрасте старше 35 лет), ранние и поздние токсикозы беременности, угрозы прерывания беременности, мертворождения в анамнезе, наличие других детей с врожденными аномалиями внутренних органов. В настоящее время доказано, что немаловажным фактором является состояние здоровья отца.

В медицинской литературе термин «проблема сердечно-сосудистых заболеваний» нередко используется только для того, чтобы подчеркнуть, какой ущерб обществу наносят эти заболевания.

В развитых странах отмечаются достоверные различия между общей смертностью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. За последние 40 лет в этих странах по-разному изменялась структура смертности. В одних странах она снизилась (в Корее, Китае), в других не изменилась (в Австрии, Германии, Швеции), в третьих – увеличилась (в странах бывшего СССР, России).

Чрезвычайно большие различия в статистике заболеваний сердечно-сосудистой системы часто наблюдаются между соседними странами, как, к примеру, Австрией и Венгрией, Финляндией и Эстонией. В США за период 1979–1995 гг. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 26 %.

Наиболее значительные изменения в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний произошли в Японии и Венгрии. В Японии она снизилась, в Венгрии – повысилась. Но до 1965 г. смертность в Венгрии была ниже, чем в Японии. После этого периода смертность в Венгрии среди мужчин начала возрастать, среди женщин изменения были гораздо менее выражены.

В Израиле смертность среди мужчин и женщин примерно одинакова. Во Франции смертность среди женщин от острой сердечно-сосудистой недостаточности наиболее низкая. С увеличением возраста, в старших возрастных группах различия в смертности среди мужчин и женщин постепенно нивелируются.

Значительные расхождения в уровне смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы в разных странах зависят от многих факторов. В странах, принадлежащих к Организации Европейского сотрудничества и развития прежде всего отмечается достоверная корреляция между ним и уровнем медицинского обслуживания.

В развитых странах ишемическая болезнь сердца встречается значительно чаще. Это объясняется малоподвижным образом жизни в связи с техническим прогрессом, преимущественным употреблением не натуральных продуктов, а рафинированных и полуфабрикатов.

Проведенное проспективное исследование общей смертности в 55 странах мира в период с 1950 по 1995 г. установило, что смертность от острой сердечно-сосудистой недостаточности в возрастной группе 65–74 года составляет примерно 48 % от общей смертности у мужчин и 50 % у женщин.

Необходимо учитывать тот факт, что в связи с наличием определенных расхождений в идентичности поставленного диагноза, данные по смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в разных странах могут оказываться не вполне достоверными.

В Российской Федерации смертность от острой сердечно-сосудистой недостаточности среди мужчин и женщин составляет 58 и 67 % соответственно. С 1960 по 1980 г. в СССР смертность от сердечно-сосудистых заболеваний возросла с 247,3 до 542,8 случая на 100 000 населения, в структуре общей смертности – с 34,7 до 49,4 %. Конец 1980‐х гг. был периодом определенной стабилизации в статистике заболеваний сердечно-сосудистой системы. Однако в 1992–1993 гг. произошел резкий скачок смертности от сердечно-сосудистой патологии. Надежды конца 1980‐х гг. не оправдались. Перестали проводиться широкие профилактические мероприятия среди населения, совершенствоваться система кардиологической службы. Ожидаемая смертность возросла более чем в 1,5 раза и достигла в 1994 г. 15,75 случая на 1000 жителей.

В 1996 г. заболеваемость ИБС в России увеличилась с 3238,7 случая на 100 000 населения до 4696,9 случая на 100 000 населения в 1997 г. За период с 1992 по 2000 г. в России умерло 5 млн человек. Из них 55,4 % случаев связано с ИБС.

Из 2,2 млн умерших в 2000 г. 1,2 млн человек умерли от сердечно-сосудистых заболеваний. Число лиц, признанных инвалидами в связи с болезнями системы кровообращения, составило 511 тыс. Среди них значительно выросла доля людей молодого трудоспособного возраста. За период с 1984 по 1987 г. ожидаемая продолжительность жизни мужчин и женщин в России возросла, а в период с 1988 по 1994 г. – снизилась. В 1994 г. ожидаемая продолжительность жизни мужчин составила 57,6 года и была на 6,2 года меньше по сравнению с 1990 г. К 2002 г. ожидаемая средняя продолжительность жизни в России, рассчитываемая при рождении, упала до очень низких значений – 59 лет.

Структура современной отечественной системы здравоохранения такова, что фактически ни один пациент с сердечно-сосудистым заболеванием не может получить в должном объеме медицинскую помощь при контакте с одним врачом. В настоящее время заболевания сердца остаются такими же тяжелыми, как и несколько десятилетий назад. Риск для жизни больных снижается при распознанном вовремя заболевании и своевременно начатом лечении.