Текст книги "Основы физической реабилитации"

Повреждения таза возникают при сдавливании его в сагиттальной или фронтальной плоскостях, во время автоаварий, при обвалах, при падении с высоты и т. д. Они составляют 2–5 % всех переломов костей скелета у взрослых и 4,35–6 % у детей (М. Ф. Романов). Переломы костей таза делят на открытые и закрытые, с повреждением и без повреждения тазовых органов. Отдельную группу составляют огнестрельные ранения, которые протекают очень тяжело, что обусловлено одновременным повреждением крупных сосудов, нервов и органов, расположенных в полости таза.

В большинстве случаев больных с переломами костей таза лечат консервативно.

ЛФК назначается на 2-й день после травмы и подразделяется на три периода, длительность которых зависит от характера переломов.

Первый период ЛФК длится до момента, когда больной может поднять прямые ноги вверх, выше валика и перевернуться на живот. Задачи ЛФК в первом периоде:

– способствовать повышению общего тонуса организма;

– способствовать расслаблению мышц тазового пояса для правильной консолидации отломков и снятия болевых ощущений;

– ликвидировать кровоизлияние и отечность;

– восстановить мышечный тонус нижних конечностей (больной не может поднять прямую ногу вверх выше валика);

– нормализовать работу кишечника, органов выделения и кровообращения, улучшить обмен веществ;

– укрепить мышцы плечевого пояса, спины;

– обеспечить профилактику контрактуры суставов и атрофии мышц.

Под руководством инструктора ЛФК больной ежедневно занимается лечебной гимнастикой. После обучения больного специальным упражнениям рекомендуется выполнять их самостоятельно по 6–8 раз в течение одного занятия, 3–4 раза в день. Комплекс специальных упражнений при переломе костей таза в первом периоде ЛФК (исходное положение – лежа на спине, прямые ноги на валике):

1. Согнуть пальцы ног, выпрямить (8–10 раз);

2. Поочередно, отрывая пятку от кровати, поднимать голень до высоты валика. Затем то же, но поднимая обе голени одновременно (б–8 раз).

3. Всевозможные движения в голеностопных суставах: согнуть стопу на себя, от себя, наклонить ее вправо (6–8 раз).

4. Подтянуть левую ногу к животу, согнуть ее в коленном и тазобедренном суставах, то же правой ногой (8–10 раз каждой ногой).

5. Отвести левую ногу в сторону, затем вернуться в исходное положение. То же – правой ногой (8–10 раз каждой ногой). Упражнение противопоказано при разрыве лонного сочленения.

6. Поднять правую ногу вверх, затем левую, потом обе одновременно (8–10 раз).

Задачи ЛФК второго периода:

– повысить общий тонус организма;

– восстановить мышечный тонус нижних конечностей;

– укрепить мышцы спины и тазовой области;

– нормализовать работу кишечника, органов выделения и кровообращения, улучшить обмен веществ.

ЛФК этого периода способствует укреплению мышц нижних конечностей и тазового пояса, создавая тем самым устойчивое положение тазового кольца. Период начинается с поворота на живот и длится до вставания и хождения. Переход из положения лежа на спине в положение лежа на животе осуществляется следующим образом: лежа на спине больной должен передвинуться на край кровати с поврежденной стороны; ногу, которая ближе к краю кровати, положить на другую ногу и быстро повернуться на живот.

Комплекс специальных упражнений при переломах костей таза во втором периоде ЛФК. Исходное положение – лежа на животе и на подушке, верхний конец которой находится на уровне гребешков подвздошных костей и пупочной линии, руки вдоль туловища, упираясь ногами.

1. Согнуть ноги в коленях, затем максимально выпрямить (6-8 раз).

2. Поднять прямую правую ногу вверх, опустить, затем левую (8–10 раз).

3. Согнуть правую ногу в колене и выпрямить. То же левой ногой (6–8 раз каждой ногой).

4. Ноги выпрямлены, одновременно поднять голову, грудь вверх, руки отвести назад, вернуться в исходное положение (6–8 раз).

5. Ноги прямые, носки оттянуть, одновременно поднять ноги и опустить (6–8 раз).

6. Руки прижать к туловищу, одновременно поднять ноги, туловище, голову, руки отвести назад (6–8 раз).

7. Опираясь на предплечья, выгнуть спину, затем прогнуть (8-10 раз).

8. Выпятить живот и втянуть (8–10 раз).

9. Выпрямить и поднять правую ногу вверх, вернуться в исходное положение, то же левой ногой (8–10 раз).

10. Левым коленом достать локоть левой руки, затем левую ногу выпрямить и поднять вверх-назад и вернуться в исходное положение, то же правой ногой (6–8 раз каждой ногой).

11. Сесть на пятки и вернуться в исходное положение (8–10 раз).

12. Выгнуть спину, сблизив локти и колени, затем вернуться в исходное положение (6–8 раз).

13. Правым коленом достать локоть правой руки, затем левым коленом локоть левой руки (6–8 раз).

14. Сесть на пятки, вытянуть руки и вернуться в исходное положение (8–10 раз).

15. Передвинуть правое колено к кисти левой руки и вернуться в исходное положение, то же левой ногой к правой руке (6–8 раз каждой ногой).

16. Упираясь коленями и носками ног и перебирая прямыми руками, переместиться вправо, затем влево (6–8 раз в каждую сторону).

17. Поднять правую руку, отвести ее в сторону и вернуться в исходное положение, то же левой рукой (8–10 раз).

18. «Перешагивать» прямыми руками вперед и назад к коленом суставам, выпрямляя и округляя спину (8–10 раз).

19. Подняв руки, голову и туловище, встать на колени, затем вернуться в исходное положение (6–8 раз).

Переходить из положения лежа на животе в положение стоя разрешается через 4–8 недель после травмы при условии, что лежа на спине больной может свободно выполнять следующие упражнения: поднять прямые ноги вверх, на весу согнуть их в коленях и подтянуть к животу, выпрямить на весу, развести в стороны (это движение не делают при разрыве лонного сочленения), соединить и опустить на кровать.

Встать с кровати из положения лежа на животе поперек нее можно так: опираясь на руки, спустить обе ноги на пол на носки и передвигать руки к краю кровати, одновременно опускаясь на всю ступню; когда стопы будут полностью стоять на полу, выпрямиться и перенести руки на пояс.

Задачи ЛФК в третьем периоде:

– создать предпосылки для перехода в положение стоя,

– восстановить нормальную походку.

Когда больной может поднимать ноги высоко от пола (руки на поясе), он начинает медленно передвигать ноги вперед (несколько первых дней), постепенно переходя на ходьбу обычным шагом. Для освоения ходьбы рекомендуются упражнения в положении стоя: ходьба на носках, на пятках, с движением рук в разных направлениях, полуприсев, боком, назад, скрестным шагом; маховые движения ногами во всевозможных направлениях; круговые движения в тазобедренных суставах; сгибание ног к животу; упражнения на гимнастической стенке (лазание, приседание, отжимание). Сидеть разрешается при условии, если после двухчасового пребывания на ногах больной не ощущает тяжести в ногах и боли в области перелома. В положении сидя выполняют упражнения для нижних конечностей, в первую очередь движения в тазобедренных суставах во всех направлениях. При разрыве лонного сочленения отведение ног в сторону и приседание с разведенными ногами противопоказаны в течение 6–8 месяцев после травмы.

В занятиях лечебной гимнастикой продолжают укреплять мышцы нижних конечностей, тазового пояса, корпуса, тренируют вестибулярный аппарат. Такие занятия подготавливает больного к вставанию и ходьбе, больные обучаются правильной походке, подготавливаются к бытовым нагрузкам и самостоятельным занятиям дома. В третьем периоде при любых переломах костей таза полезна лечебная гимнастика в бассейне. Особенно эффективны ходьба (обычная, скрестным шагом, полуприсев), маховые и круговые движения в тазобедренных суставах, отведение ног в сторону, сгибание их к животу, приседания, поочередное поднимание прямых ног в воде, повороты стоп носками внутрь и наружу.

Помимо занятий лечебной гимнастикой на заключительном этапе больному рекомендуются прогулки с постепенным увеличением времени пребывания на ногах. При выписке из стационара больному следует продолжать самостоятельно занятия лечебной гимнастикой. Комплексы лечебной гимнастикой (по периодам) больные с переломом костей таза осваивают в различные сроки в зависимости от характера и сложности перелома.

При сложных переломах костей таза со смещением отломков больному накладывают вытяжение. Если поражение одностороннее – дается большое количество разнообразных упражнений для ноги со стороны, противоположной травме: сгибание пальцев, разгибание стопы, вращение в голеностопном суставе, разгибание и сгибание ноги в коленном суставе с помощью блока, статическое напряжение мышц всей ноги и четырехглавой мышцы бедра со стороны травмы. Если вытяжение наложено по поводу перелома вертлужной впадины, из занятия исключаются специальные упражнения в статическом напряжении мышц, перекидывающихся через тазобедренный сустав. Это делается для того, чтобы сохранить диастаз между головкой бедра и вертлужной впадины.

При разрыве лонного сочленения больной должен лежать на жесткой постели, под колени ему подкладывают валик или под ноги – две шины Цито. В обоих случаях ноги укладывают параллельно. При больших диастазах используется пояс Гильфердинга. За основу занятий лечебной гимнастикой принимается выше описанная методика с некоторыми изменениями. Добавляется и.п. лежа на боку, начиная со второго периода. Дается много упражнений, способствующих укреплению ягодичных мышц. Разведение ног в сторону резко ограничивается.

Реабилитация больных с переломами костей таза помимо лечебной гимнастики, упражнений в воде состоит также из массажа, физиотерапевтических процедур и при необходимости психотерапевтической коррекции.

Специально разработанной методики массажа не существует, несмотря на это сеанс массажа начинается совместно с лечебной гимнастикой и проводится на двух участках:

– сегментарно-рефлекторной массаж проводится по паравертебральным зонам поясничных и крестцовых сегментов;

– массаж мышц, окружающих тазовую область, – поглаживание, разминание и потряхивание; растирание суставных элементов, костных выступов.

Физиотерапевтические средства реабилитации при переломах таза в основном те же, что и при переломах позвоночника.

5. Физическая реабилитация при травмах кисти и стоп

Кисть руки способна выполнять самые различные, подчас очень тонкие, профессиональные и бытовые функции, к важнейшим из них относятся захват и удержание предметов. Наряду с этим кисть и пальцы являются очень тонким сенсорным аппаратом, обладающим возможностью определять болевой, температурный, мышечно-суставный, тактильный и стереогностический виды чувствительности, а также степень давления.

Переломы костей кисти подразделяются на переломы костей запястья, пястья и фаланг пальцев. Среди переломов костей запястья чаще всего встречаются переломы ладьевидной кости, реже – полулунной и трехгранной. Лечение переломов ладьевидной кости начинается с иммобилизации гипсовой повязкой, накладываемой на тыльную сторону кисти от головок пястных костей до локтевого сустава в положении тыльного сгибания и небольшого локтевого приведения кисти. Продолжительность иммобилизации – 2,5–3 месяца. В случаях, когда показан оперативный метод металлоостеосинтеза, тыльная гипсовая шина накладывается на 1,5–2 месяца. Лечебную гимнастику назначают со 2–3-го дня после травмы и ее методики аналогична методике при переломе лучевой кости в типичном месте. При переломе других костей запястья иммобилизация проводится так же, но продолжается 3–5 недель.

Среди этих переломов заслуживает особого внимания перелом-вывих основания первой пястной кости в связи с ее важным функциональным значением. Гипсовая повязка накладывается от дистального сочленения первого пальца до локтевого сустава, при этом большой (первый) палец должен находиться в положении разгибания и отведения. Срок иммобилизации – 4 недели. В первый период лечебная гимнастика не имеет каких-либо особенностей и строится по общим принципам; во второй – главное внимание уделяется восстановлению функции запястного сочленения большого пальца; в третий – устраняются остаточные нарушения подвижности большого пальца, восстанавливаются основные виды захвата, координация, сила и скорость движений пальца.

В первый период ЛФК больной должен выполнять активные движения для здоровых пальцев, упражнения для локтевого и плечевого суставов как больной, так и здоровой руки. Все упражнения не должны вызывать боли в месте повреждения. Задачами второго этапа являются: восстановление подвижности в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, тренировка различных видов захвата. Для того чтобы добиться изолированного движения в каждом пястно-фаланговом и межфаланговом суставах, необходимо фиксировать кисть и проксимально расположенные отделы поврежденного пальца.

Способы удержания кистью различных предметов

Большое значение в восстановлении бытовых и профессиональных навыков имеет трудотерапия, т. е. выполнение каких-то простейших трудовых манипуляций: изготовление конвертов, различные виды плетения, свертывание бинтов, наворачивание ваты на деревянные палочки и др. Обычно в стационарах имеются специальные учебно-тренировочные стенды для восстановления функции кисти и пальцев, где можно отрабатывать различные бытовые манипуляции: открывание двери ключом, открывание и закрывание водопроводного крана и др. Примерное занятие ЛГ во втором периоде при повреждениях пястных костей и фаланг пальцев см. в приложении 3. С самого начала второго периода целесообразно проводить занятие в ванне (36–38 °С) или в бассейне (28–30 °С), погружая всю руку в воду.

Задачами третьего периода реабилитации являются: устранение остаточных нарушений подвижности в суставах пальца, восстановление силы, выносливости, координации движений кистью и пальцами, адаптация к бытовым и производственным нагрузкам. Применяется весь комплекс различных упражнений второго периода, но с большим количеством повторений и сопротивлением (масса снарядов, сопротивление здоровой руки и др.). Для тренировки кисти используются различные способы удержания ею различных предметов (рис. 26).

Стопа, выполняя функцию опоры и движения, играет очень важную роль в статико-динамическом равновесии тела человека. Кроме того, она выполняет рессорную функцию, которая обеспечивает смягчение отталкивания во время ходьбы, бега, прыжков, оберегающую внутренние органы от сотрясений и резких толчков. Стопа представляет собой довольно сложный орган, образованный большим количеством костей и суставов, соединенных большим числом связок и мышц.

При физической реабилитации стопы после повреждения важное значение имеет не только восстановление анатомической целостности, но и восстановление рессорной функции стопы.

Переломы таранной кости плюсны. Лечение переломов таранной кости без смещения отломков начинается с наложения гипсовой повязки на 5–7 недель. При компрессионном переломе таранной кости без смещения отломков гипсовую повязку накладывают на 2–4 месяца. В первом случае ходить на костылях разрешается с 7-го дня, во втором – длительно ограничивают нагрузку на поврежденную конечность. Методика лечебной физкультуры аналогична описанной при переломе лодыжек.

При переломах пяточной кости без смещения отломков на 6–8 недель накладывается гипсовая повязка до коленного сустава. Ходьба разрешается через 1–2 недели с пригипсованным стременем. При переломах со смещением отломков после репозиции накладывают гипсовую повязку с захватом коленного сустава в полусогнутом положении при подошвенном сгибании стопы сроком на 7–8 недель. Ходьба на костылях разрешается также через 1–2 недели.

Переломы плюсневых костей и фаланг пальцев. При переломах плюсневых костей без смещения гипс накладывается до коленного сустава. Срок иммобилизации при переломе одной плюсневой кости – 3–4 недели, при множественных переломах и переломах со смещением отломков – 8 недель.

Ходьба разрешается при переломе одной плюсневой кости с 3–7-го дня после наложения гипса со стременем. При множественных переломах плюсневых костей дозированная нагрузка разрешается через 6–7 недель после травмы.

При закрытых переломах фаланг пальцев без смещения на поврежденный палец циркулярно накладывают липкий пластырь в несколько слоев на 2–3 недели. Переломы основной фаланги пальцев, особенно первого, со смещением отломков лечат одномоментным вправлением их с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой на 3 недели.

Методика лечебной физкультуры при травмах в области стопы. Повреждение костно-суставного, сухожильно-связочного и мышечного аппарата стопы может привести к стойкому нарушению ее опорной и рессорной функций, поэтому при лечении и реабилитации пострадавших должны учитываться следующие положения:

– точное репонирование отломков и наилучшее восстановление конгруэнтности суставных поверхностей,

– тщательное моделирование сводов стопы при наложении гипса,

– своевременное назначение ходьбы с дозированной нагрузкой,

– снятие гипсовой повязки в оптимальные для каждого повреждения сроки,

– максимальное использование средств физической реабилитации, начиная с иммобилизационного периода,

– ношение стельки-супинатора после прекращения иммобилизации и завершения физической реабилитации.

В первом периоде (иммобилизационном) задачами ЛФК являются улучшение кровообращения и регенеративных процессов в области стопы и повышение общего тонуса организма. К специальным упражнениям в этот период относятся: движения пальцами, давление на подошвенную поверхность, сокращение коротких подошвенных мышц под гипсом, движения в коленном и тазобедренном суставах. Во время ходьбы на костылях большое значение имеет дозированная нагрузка на поврежденную ногу и правильная постановка стопы. Основной задачей второго периода реабилитации является восстановление опорно-рессорной функции стопы, восстановление нормальной подвижности во всех суставах стопы, укрепление мышц, поддерживающих ее своды. При наличии бассейна укрепление стопы предпочтительнее начинать в нем, применяя различные виды ходьбы и упражнений в воде, плавание с ластами. В зале ЛФК больные выполняют широкий круг упражнений для стопы с различными предметами и без них, а также тренировки на тренажерах. В комплексы упражнений включаются разнообразные упражнения на супинацию и пронацию стопы, удержание пальцами различных мелких предметов; захваты стопами набивных мячей, цилиндров; работа стопой на различных тренажерах и др. Должное внимание уделяется восстановлению правильной ходьбы.

К третьему периоду переходят, когда больной хорошо передвигается стоя. Основными задачами третьего периода являются: окончательное восстановление нормальной биомеханики ходьбы, восстановление способности бегать, прыгать, восстановление силы и выносливости мышц стопы. В это время кроме упражнений второго периода, но с большим количеством повторений и с большими нагрузками применяют бег, подскоки, небольшие прыжки на мягком грунте и др.

Встречаются в виде подкожного частичного или полного разрыва. При частичном разрыве накладывается гипсовая лонгета, при полном разрыве производится операция сшивания сухожилия. После операции больному на 6 недель накладывают гипсовую лонгету до верхней трети бедра и кладут в постель с приподнятой конечностью.

Лечебная гимнастика проводится в палате в исходных положениях больного лежа на спине, боку, животе, стоя на четвереньках. Выполняются общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы, и специальные (активные движения пальцами стопы, напряжение трехглавой мышцы голени, идеомоторные упражнения для коленного и голеностопного сустава, активные движения в тазобедренном суставе). Экспозиция изометрических напряжений трехглавой мышцы голени должна увеличиваться постепенно от 1–2 до 6–8 с. Напряжения мышц чередуют с дыхательными упражнениями и упражнениями на расслабление.

Через 3 недели лонгету заменяют гипсовым «сапожком» (до колена) и в занятие включают активные движения в коленном суставе. Эффективны занятия на велоэргометре и гребном тренажере.

Постиммобилизационный период (1,5–3 месяца). После снятия гипсовой повязки у больных наблюдается сгибательно-разгибательная контрактура голеностопного сустава, гипотония и гипотрофия трехглавой мышцы голени, нарушение походки. Борьба с этими осложнениями и определяет задачи этого периода. В ближайшие 2 недели рекомендуется проводить движения стопой в теплой воде (с помощью лямок и самостоятельно). В дальнейшем в занятия включают активные движения стопой (тыльное и подошвенное сгибание, круговые движения), перекатывание стопами мяча, гимнастической палки. Большое значение для ликвидации контрактуры имеет тренировка в ходьбе. Целесообразно в первые 2–3 дня после снятия гипса ходить в обуви с каблуками высотой 4–5 см, осуществляя перекат с пятки на носок при минимальной длине шага. По мере увеличения подвижности голеностопного сустава высоту каблучка уменьшать (до 2 см), увеличивать длину шага до нормального.

В этот период эффективны занятия в бассейне, где больные выполняют следующие упражнения: подъемы на носки, полуприседания на носках, ходьба на носках, плавание с ластами, а также тренировки на велоэргометре и массаж конечности.

Восстановительный период. В этот период лечебная гимнастика направлена на полное восстановление функции трехглавой мышцы голени и повышение ее тонуса. С этой целью используют упражнения с сопротивлением, отягощением, с частичной нагрузкой массой тела. Рекомендуется ходьба по ровной местности и лестнице, занятия на тренажерах.