Текст книги "Лечение язвы желудка. Новейшие медицинские методики"

Диета № 1 используется пациентами, страдающими язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии затихающего обострения, в стадии ремиссии на срок до 5 месяцев. Она обеспечивает энергетические потребности организма при условии лечения в стационаре (поликлинике) и при работе, которая не связана с физической нагрузкой. Основная цель назначения этой диеты заключается в заживлении язв и эрозий в желудке и двенадцатиперстной кишке.

В соответствии с этим пищу дают преимущественно протертую, отварную или приготовленную на пару, то есть механически щадящую поврежденный желудок (двенадцатиперстную кишку). Температура горячих блюд должна быть не выше 55–60 °C, холодных – не ниже 15 °C, что обеспечивает отсутствие дополнительного термического раздражения слизистой оболочки желудка и кишечника.

Калорийность питания при этом должна соответствовать возрастным физиологическим нормам, так же как и соотношение белков, жиров и углеводов. Что же касается витаминов, то количество витаминов С и группы В должно быть повышено. Оптимальный минеральный состав достигается благодаря ограничению поваренной соли.

Полностью исключаются блюда и продукты, являющиеся сильными возбудителями секреции и химически раздражающие слизистую оболочку желудка: бульоны из рыбы и мяса, грибы, жареные, жирные продукты, кофе, острые закуски, черный хлеб, спиртные напитки, сырые овощи.

Режим питания включает в себя дробный прием пищи 5–6 раз в сутки. Перед сном рекомендуются молоко, сливки или свежий кефир.

В меню диеты № 1 допускается использовать следующие продукты и блюда:

– хлебные изделия: белый несвежий (или подсушенный в духовке) хлеб, сухари белые, булочки пониженной кислотности, булочки молочные, сухое печенье, бисквит;

– закуски: паюсная малосольная икра со сливочным маслом;

– молоко и молочные продукты: молоко цельное, сухое, сгущенное, сливки, некислая сметана, некислый протертый творог, сырки творожные мягкие, однодневная простокваша;

– жиры: сливочное несоленое, оливковое, соевое, подсолнечное рафинированное масла;

– яйца и яичные блюда: яйца всмятку, паровой омлет, но не более двух яиц в день (не ежедневно);

– супы: молочные из молотых круп, геркулеса, детских смесей, с вермишелью, домашней лапшой (супы с капустой, щавелем и шпинатом недопустимы!);

– мясо, рыба: мясные рубленые изделия (котлеты, биточки, рулеты), сваренные в воде или на пару, курица молодая или цыпленок в цельном виде, бефстроганов из отварного мяса, рыба несоленая отварная (куском или в виде паровых котлет);

– крупы, макаронные изделия: каши из различных молотых круп, пудинги, отварная вермишель, домашняя лапша;

– овощи, зелень: пюре из различных овощей, кроме капусты, щавеля, шпината, кабачки и тыква ранние в отварном виде, мелко нашинкованная зелень (салат, петрушка, укроп и др.) для добавления в супы;

– фрукты, ягоды, сладкие блюда: протертые компоты, кисели, желе, арбузы в натуральном виде, сахар, мед, варенье в умеренном количестве;

– соусы: молочные, яичные; полезно вместо соуса использовать сливочное масло;

– напитки: некрепкий чай, чай с молоком или сливками, некрепкое какао с молоком или сливками; для обогащения витаминами используются отвар шиповника, некислые фруктовые и ягодные морсы.

Диета № 1а является более строгим вариантом диеты № 1 и рекомендуется в стадии обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Используется в условиях постельного режима. Цель назначения диеты № 1а – способствовать заживлению язв и эрозий. Максимально полно исключают вещества, являющиеся сильными возбудителями секреции, а также раздражающие слизистую оболочку желудка. В большей степени ограничивается употребление поваренной соли. Калорийность диеты несколько снижена за счет ограничения углеводов. Температура горячих блюд должна быть не выше 55 °C, холодных – не ниже 15 °C.

Консистенция пищи исключительно жидкая или кашицеобразная. Питание должно иметь дробный характер – небольшими порциями каждые 2–3 часа. Разрешаются молоко и молочные продукты. Мясо и рыба только в отварном виде (протертые через сито) либо в форме паровых фрикаделек. Жаренье как способ кулинарной обработки любых блюд или их компонентов полностью исключается. На ночь рекомендован обязательный прием 1 стакана теплого молока или сливок.

Диета № 1б назначается при некотором улучшении самочувствия пациента после использования диеты № 1а и перед назначением диеты № 1 в условиях постельного режима. Способствует созданию благоприятных условий для заживления язв и эрозий.

Эта диета содержит физиологические нормы белков и жиров. Количество углеводов и поваренной соли ограничивается. Кроме того, не рекомендуются пищевые продукты, длительно задерживающиеся в желудке, оказывающие химическое и механическое раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и кишечника, а также сильные стимуляторы желудочной секреции. Блюда готовятся путем отваривания в воде или на пару и употребляются в протертом виде.

Поваренная соль дается в количестве 8—10 г в сутки. Прием пищи дробный: 6–7 раз в сутки.

Из хлебобулочных изделий разрешаются сухари, приготовленные из белого хлеба высшего сорта. Супы готовятся на слизистом отваре с добавлением протертых круп и яично-молочной смеси. Разрешаются нежирные сорта мяса, птицы и рыбы. Блюда из них готовятся путем отваривания в воде или на пару после предварительного освобождения от фасций, сухожилий и кожи. Мясо, птица и рыба даются в рубленом виде: фрикадельки, котлеты, кнели, суфле и т. п.

Из пищевого рациона исключаются овощные гарниры и макаронные изделия. Разрешаются молочные протертые каши, приготовленные из манной, гречневой, рисовой или овсяной круп. Яйца даются вареными всмятку, в виде паровых омлетов и блюд из взбитых белков (снежки, меренги). Разрешаются кисели, сладкие ягодные и фруктовые соки (пополам с водой), сахар, мед, желе из сладких сортов ягод и фруктов.

Молочные продукты даются в виде цельного, сгущенного молока, сливок, свежего некислого протертого творога, творожного суфле.

Напитки в рацион больного включаются в виде чая с молоком или сливками и несладкого отвара шиповника с сахаром.

Диета № 5 обеспечивает полноценное питание пациента и создает условия, благоприятствующие нормализации функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, благодаря чему ее рекомендуют в стадии ремиссии (вне обострения) язвенной болезни.

Эта диета является физиологически полноценной; содержащееся в ней количество белков, жиров и углеводов соответствует физиологическим потребностям организма пациента. Исключаются сильные стимуляторы секреции желудка и поджелудочной железы (продукты, богатые эфирными маслами и экстрактивными веществами), жареные блюда, тугоплавкие жиры, продукты, богатые пуринами и холестерином. Рацион обогащается овощами и фруктами.

Пища готовится на пару или отваривается в воде. Овощи и крупы можно запекать в духовом шкафу. После отваривания мясные и рыбные блюда также разрешается запекать. Суточный рацион по калорийности составляет 2800–3200 ккал. Режим питания – 5–6 раз в сутки. Температура горячих блюд должна быть не выше 62 °C, холодных – не ниже 15 °C.

В меню диеты № 5 разрешается включать следующие продукты и блюда:

– хлебобулочные изделия: вчерашний пшеничный и ржаной хлеб, сухари, сухое печенье, сухой бисквит, 2 раза в неделю – небольшое количество хорошо выпеченных булочек или пирогов (в тесто не рекомендуется добавлять масло), ватрушки с творогом;

– супы: на молоке, овощном или фруктовом отваре с добавлением различных круп и овощей, борщи, свекольники, щи из свежей капусты, супы из сборных овощей, крупяные с овощами на овощном бульоне с растительным маслом без поджаривания кореньев, фруктовые;

– мясо, рыба: нежирное мясо (говядина, курица, индейка) без сухожилий и фасций в отварном виде или приготовленное на пару, в рубленом виде или куском, после отваривания можно запечь его в духовом шкафу; лучше использовать мясо взрослых животных и птиц и избегать телятины и цыплят; нежирная рыба (судак, лещ, хек, навага, треска и др.) куском или рубленая, отварная или приготовленная на пару;

– яйца: блюда из яичных белков (омлеты, меренги, снежки), цельные яйца (не более одного в день);

– крупы, макаронные изделия: рассыпчатые и полувязкие каши, пудинги, запеканки из круп, макаронные изделия отварные и в виде запеканки; особенно полезны блюда из овсяной и гречневой круп с молоком и творогом;

– овощи, зелень: разные блюда из овощей и зелени (кроме ревеня, щавеля и шпината) в сыром, вареном и запеченном виде; особенно рекомендуются морковь и тыква;

– фрукты, ягоды, сладкие блюда: фрукты и ягоды (кроме очень кислых, как, например, клюква, красная смородина, лимон и др.) в сыром, вареном и запеченном виде; компоты, кисели, желе, сахар, варенье; особенно рекомендуется мед (в умеренном количестве).

– соусы, пряности: сметанные и молочные соусы, сладкие подливы, овощные соусы, приготовленные без поджаривания муки и кореньев, тмин, укроп, корица, ванилин;

– молоко и молочные продукты: цельное молоко, сухое, сгущенное, сливки, свежая сметана, свежие простокваша и кефир, свежий творог и блюда из него (запеканки, суфле, ватрушки, ленивые вареники, крупеники);

– закуски: неострые сорта сыра, язык, заливная рыба, обезжиренная колбаса, вымоченная сельдь, черная икра, нежирная ветчина, фруктовые и овощные салаты (из сырых и вареных овощей);

– напитки: некрепкий чай, чай с лимоном, кофе с молоком или без него, отвар шиповника, ягодные, овощные и фруктовые соки;

– жиры: масло сливочное или растительное (оливковое, рафинированное подсолнечное) в умеренном количестве – около 50 г в день, из них 25 г растительного масла добавляется в готовые блюда.

Исключаются жареные блюда, чеснок, лук, грибы, репа, редька, редис, шпинат, щавель.

Солить пищу можно нормально.

Рекомендуется прием около 2 л жидкости в теплом виде (включая первые и третьи блюда, фрукты и пр.).

Запрещается употреблять очень холодные и очень горячие блюда.

Даже после рубцевания язвы из пищевого рациона пациента на длительный срок необходимо исключить химические возбудители желудочной секреции: эфирные масла, органические кислоты, экстрактивные вещества мяса и рыбы, что и достигается назначением в период ремиссии диеты № 5.

В будущем нужно всегда помнить о недопустимости приема алкогольных напитков, употребления окрошки, жирных супов, рассольника, солянки, свинины, жирной баранины, гуся, жирных и копченых колбасных и рыбных изделий, консервов, маринадов, грибов, тушенки, изделий из слоеного и песочного теста, ледяных и газированных напитков, заварного крема.

В рацион пациента целесообразно включать свежеприготовленные картофельный и капустный соки.

Не утратила своей актуальности при язвенной болезни и бальнеотерапия. Минеральные воды в целом всегда позитивно воздействуют на органы желудочно-кишечного тракта. Их рекомендуют с целью устранения воспалительного процесса в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, а также ликвидации его функциональных нарушений. Кроме того, питьевой курс минеральных вод способствует нормализации обменных процессов в организме в целом и положительно влияет на функциональное состояние пищеварительных желез (печени, поджелудочной железы), поражение которых часто сопровождает язвенную болезнь.

Предпочтение при данном заболевании имеют минеральные воды Ессентуки № 4, Смирновская, Славяновская, Боржоми, Трускавец. Минеральную воду подогревают до 38–40 °C, что усиливает ее лечебный эффект и уменьшает содержание углекислоты. Пьют ее за 1,5 часа до еды.

Современные лекарственные средства, применяемые для лечения язвенной болезни

К препаратам этой группы относят: омепразол (омез, омипикс), эзомепразол (нексиум), ланзопразол (эпикур, ланзап), пантопразол, рабепразол (париет). Их механизм действия и дозы подробно описаны выше.

Омепразол разными изготовителями производится в инкапсулированной форме по 10 и 20 мг. Побочные эффекты со стороны пищеварительной системы заключаются в возможной тошноте, рвоте, поносах или запорах, болях в животе, нарушении вкуса, стоматите. Со стороны центральной нервной системы не исключаются развитие головной боли, головокружения, нарушения сна. Аллергические реакции возможны в форме крапивницы, отека Квинке, бронхо-спазма, в редких случаях – анафилактического шока.

Противопоказаниями к приему омепразола являются беременность и лактация, детский возраст, повышенная чувствительность к препарату.

Рабепразол (париет) производится в форме таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, по 10 и 20 мг. Препарат выгодно отличается меньшим количеством побочных эффектов, которые обычно бывают легкими или умеренно выраженными и быстро проходят. В целом париет переносится достаточно хорошо. Противопоказания к его назначению аналогичны таковым у омепразола.

Кларитромицин (кларомин) – антибактериальный препарат из группы макролидов. Производится в таблетированной форме по 250 и 500 мг. Обладает широким спектром действия, оказывает бактериостатический эффект. После приема внутрь он быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, при сочетании с пищей скорость всасывания замедляется, но на эффективность кларитромицина это не оказывает сколько-нибудь заметного влияния. Средняя терапевтическая доза препарата составляет 250 мг 2 раза в сутки, но в целях эрадикации геликобактер пилори рекомендуется прием 500 мг кларитромицина 2 раза в сутки (утром и вечером).

Из побочных действий чаще всего отмечаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, реже рвота, боли в животе, понос. В редких случаях происходит развитие псевдомембранозного колита, нарушение вкуса и повышение активности печеночных ферментов.

Противопоказаниями к приему кларитромицина являются: печеночная недостаточность, декомпенсированная почечная недостаточность, одновременное применение лекарственных средств – производных спорыньи, а также цизаприда, пимозида, астемизола, терфенадина (вызывает серьезные нарушения сердечного ритма), повышенная чувствительность к препаратам из группы макролидов. Крайне осторожно следует применять его в период беременности в случае, если предполагаемая польза для матери однозначно превышает возможный риск для плода.

Амоксициллин (амосин, амоксициллина тригидрат) – антибактериальный препарат из группы полусинтетических пенициллинов. Производится в таблетках и капсулах по 0,25 и 0,5 г. Амоксициллин обладает широким спектром действия, оказывает бактерицидный эффект. После приема внутрь всасывается до 90 % препарата, который обладает устойчивостью к влиянию кислот. В целях эрадикации геликобактер пилори амоксициллин назначают по 1 г 2 раза в день.

Побочные эффекты при приеме препарата встречаются редко. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут отмечаться понос и диспепсические расстройства. Кроме того, не исключается развитие аллергических реакций с кожными высыпаниями.

Противопоказаниями к приему амоксициллина являются: повышенная чувствительность к препарату и другим средствам из группы бета-лактамных антибиотиков, инфекционный мононуклеоз и лейкемоидные реакции лимфатического типа. При беременности и лактации применение амоксициллина возможно, но с учетом предполагаемой пользы для матери и существующего риска для плода. Препарат выделяется с грудным молоком, поэтому на период лечения лучше отнять ребенка от груди.

Метронидазол (трихопол) – препарат, обладающий активностью в отношении как простейших, так и некоторых бактерий. Является производным 5-нитроимидазола. Выпускается в форме таблеток по 0,25 г и раствора для внутривенного введения (по 5 мг в 1 мл). При приеме внутрь хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, проникает в большинство тканей и физиологических жидкостей организма, в том числе через плацентарный барьер и в грудное молоко. В целях эрадикации геликобактер пилори метронидазол назначают по 0,5 г (2 таблетки) 3 раза в день.

Побочные эффекты разнообразны: со стороны желудочно-кишечного тракта могут отмечаться тошнота, рвота, снижение аппетита вплоть до анорексии, изменение вкусовых ощущений, металлический привкус во рту, понос или запор, боли в животе спастического характера.

Со стороны центральной нервной системы возможны головные боли, повышенная нервная возбудимость, головокружения, нарушения сна, депрессия, шум в ушах, явления дезориентации в пространстве, нарушения координации, обмороки. Кроме того, нередки аллергические реакции в виде кожной сыпи, зуда и крапивницы. Во время приема препарата отмечается темное окрашивание мочи.

Метронидазол противопоказан в первом триместре беременности, а также при его индивидуальной непереносимости. В период лактации прием препарата требует отнятия ребенка от груди.

Во время лечения не следует употреблять алкоголь, так как из-за нарушения окисления этилового спирта возможно накопление ацетальдегида, что приводит к развитию антабусоподобных реакций.

Тетрациклин – антибиотик широкого спектра действия с бактериостатическим эффектом за счет подавления синтеза бактерийного белка. Производится в таблетированной форме по 0,05, 0,1 и 0,25 г. Отмечено, что геликобактер пилори очень чувствительны к действию тетрациклина. В целях эрадикации его назначают в качестве препарата второй линии в дозе 0,5 г 4 раза в день.

Побочными эффектами при применении тетрациклина являются: со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, снижение аппетита, понос от незначительного до сильного, запор, изменения слизистых оболочек полости рта, языка за счет развития вторичного кандидомикоза (кандидозный стоматит), а также кишечный и вагинальный дисбактериоз той же природы. Со стороны центральной нервной системы отмечаются головные боли и головокружения. Возможны аллергические реакции с появлением кожной сыпи, зуда, отека Квинке. В период лечения отмечается повышение чувствительности кожных покровов к ультрафиолетовому облучению (фотосенсибилизация), поэтому нежелательно находиться под солнечными лучами.

Тетрациклин противопоказан при беременности, лактации, печеночной недостаточности, лейкопении, микозах, повышенной чувствительности к препарату, а также детям до 8 лет. Отмечено необратимое изменение цвета эмали вследствие приема тетрациклина в период формирования зубов, поэтому женщинам, планирующим стать матерями, его лучше не принимать.

Висмута субсалицилат – препарат из группы солей висмута, обладающий вяжущим и антацидным эффектами. Оказывает антигелико-бактерное действие. Над областью язвенного дефекта образует нерастворимое защитное покрытие. Повышает устойчивость слизистой оболочки желудка к воздействию соляной кислоты, пепсина и других ферментов, а также усиливает продукцию слизи в желудке и ее защитные свойства. В целях эрадикации в качестве препарата второй линии рекомендуется в дозе 120 мг 4 раза в день.

Побочными эффектами со стороны пищеварительной системы являются тошнота, рвота, запоры.

Противопоказания к назначению препаратов висмута: беременность, лактация, тяжелые нарушения функции почек, кровоточащая язва желудка, повышенная чувствительность к препарату, а также к ацетилсалициловой кислоте и другим средствам из группы салицилатов.

Де-нол (висмута субцитрат коллоидный) – препарат из группы солей висмута, обладающий позитивными эффектами в отношении слизистой оболочки желудка. В его кислой среде образуются нерастворимые белково-висмутовые комплексы, которые при соприкосновении с поврежденными участками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и самого желудка формируют защитное покрытие, непроницаемое для соляной кислоты, пепсина и прочих ферментов. Препарат активен в отношении геликобактер пилори. Как и висмута субсалицилат, он используется в эрадикационной схеме терапии второй линии в дозе 120 мг 4 раза в день за 30 минут до еды (перед завтраком, обедом, ужином и на ночь) либо в дозе 240 мг 2 раза в день за 30 минут до или через 2 часа после приема пищи. Таблетки принимают не разжевывая, их следует запить несколькими глотками воды. Препараты солей висмута практически не всасываются из желудочно-кишечного тракта, однако некоторое количество все же может проникать в системный кровоток. По окончании курса лечения (максимальный – 8 недель) в течение не менее 2 месяцев не следует принимать препараты солей висмута.

Во время приема солей висмута возможно окрашивание кала в черный цвет и незначительное потемнение языка. Не следует принимать препарат параллельно с молоком, газированными и алкогольными напитками.

Побочные эффекты и противопоказания аналогичны таковым у висмута субсалицилата.