Текст книги "Опухоли яичника: клиника, диагностика и лечение"

3.2.2.2. Лечение стромальноклеточных опухолей (стромы полового тяжа)

Стромальноклеточные опухоли составляют 5 % среди всех злокачественных опухолей яичников. Большинство стромальноклеточных опухолей яичников выявляется на I стадии заболевания. Необходимо помнить, что гранулезоклеточные опухоли могут сочетаться с гиперплазией эндометрия и раком эндометрия.

Таблица 16

Лечебная тактика при герминогенных опухолях яичника

Хирургическое лечение

Операция является первым и основным этапом лечения. Хирургическое стадирование при гранулезоклеточных опухолях выполняется в том же объеме, что и при раке яичников (см. стадирование рака яичника). Объем операции зависит как от стадии заболевания, так и от возраста больной. Пациенткам с гранулезоклеточными опухолями в I стадии заболевания в пременархе (ювенильная форма) или в молодом репродуктивном возрасте обычно выполняется органосохраняющая операция в объеме односторонней аднексэктомии с ревизией контрлатерального яичника, при его увеличении или подозрении на опухолевый рост выполняется его биопсия. У женщин, завершивших деторождение, объем операции должен быть расширен до двусторонней аднексэктомии с экстирпацией матки и оментэктомией. При распространенном опухолевом процессе выполняются циторедуктивные операции с максимальным удалением опухолевых масс, выполняя комбинированные операции. При рецидивных и метастатических гранулезоклеточных опухолях, учитывая их склонность к медленному оппонирующему росту, выполняются повторные операции, позволяющие достигать длительных ремиссий.

Химиотерапия

Роль адъювантной химиотерапии после хирургического лечения гранулезоклеточных опухолей I стадии не определена. При гранулезоклеточных опухолях ювенильного типа, опухолях с благоприятным прогнозом, адъювантная химиотерапия не назначается. У женщин старше 40 лет гранулезоклеточные опухоли более склонны к развитию рецидивов, часто отсроченных во времени. Это является одним из аргументов в назначении адъювантной химиотерапии (3 курсов ВЕР) части пациенток старшего возраста особенно с высокой митотической активностью опухоли, хотя убедительных данных о преимуществах адъювантной химиотерапии не получено.

Пациенткам с распространенным опухолевым процессом (II–IV стадии) показана химиотерапия 1-й линии после циторедуктивных операций. Предпочтение отдается комбинированной химиотерапии с препаратами платины. Большинство работ, посвященных оценке эффективности химиотерапии гранулезоклеточных опухолей, базируются на небольшом числе наблюдений.

Больным после оптимальных циторедуктивных операций (удалены все опухолевые очаги или остаточная опухоль менее 1 см) показано проведение 3 циклов ВЕР каждые 3 недели. Больным после субоптимальных циторедуктивных операций (остаточная опухоль более 1 см) назначаются 4 цикла ВЕР каждые 3 недели. При рецидиве заболевания рекомендуется химиотерапия 2-й линии: САР или ТР.

Лучевая терапия

Лучевая терапия является вариантом лечения при локализованных рецидивах или метастазах гранулезоклеточных опухолей, недоступных хирургическому удалению. Лучевой метод может быть применен также после удаления локального рецидива или солитарного метастаза адъювантно, при наличии остаточной опухоли или при противопоказаниях к проведению химиотерапии. Эффективность лучевой терапии достигает в некоторых случаях 50 %.

Гормонотерапия

Значительная часть гранулезоклеточных опухолей имеет положительный стероидный рецепторный статус при низкой митотической активности, что представляет интерес в использовании прогестагенов, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормонов, ингибиторов ароматазы, как в лечении рецидивов, так и с адъювантной целью. Однако клинических исследований в этой области крайне мало.

Лечебная тактика при гранулезоклеточных опухолях яичника представлена в таблицах 17, 18.

Прогноз

Общая пятилетняя выживаемость пациенток с гранулезоклеточными опухолями колеблется от 85 до 90 %, достигая при I стадии 95 %. При наблюдении в дальнейшем за больными могут быть использованы опухолевые маркеры ингибин и антимюллеров гормон или ингибирующее вещество Мюллера (АМГ/ИВМ, AMH/MIS), хотя они не всегда строго специфичны в выявлении рецидивов.

Таблица 17

Лечебная тактика при гранулезоклеточных опухолях яичника ювенильного типа у девочек

Таблица 18

Лечебная тактика при гранулезоклеточных опухолях яичника взрослого типа

Андробластомы (опухоли Сертоли-Лейдига) и малигнизированные текомы встречаются крайне редко и подлежат лечению по схеме терапии гранулезоклеточных опухолей.

4. Опухоли яичника в сочетании с беременностью

Ввиду широкого внедрения пренатальной ульразвуковой диагностики опухолевые образования в придатках матки определяются в 1–2% всех беременностей. В большинстве случаев это бессимптомные образования. Ранее бессимптомные опухолевые образования яичников выявлялись только во время кесарева сечения или после родов. Многие кисты небольших размеров (до 5 см) являются функциональными (фолликулярные кисты, кисты желтого тела) и регрессируют спонтанно в первом, втором триместрах, и не представляют опасности для беременности. Те опухолевые массы придатков матки, которые не регрессируют во время беременности, имеют в большинстве случаев доброкачественный характер. Несмотря на доброкачественность процесса, в некоторых случаях (перекрут, разрыв кисты, кровоизлияние) может возникнуть угроза прерывания беременности.

Частота злокачественных опухолей яичника, ассоциированных с беременностью, колеблется, по различным источникам, от 1 на 10 ООО до 1 на 50 ООО беременностей. У молодых пациенток чаще это герминогенные опухоли, в более старшем возрасте – эпителиальные злокачественные опухоли, преимущественно низкой степени злокачественности.

Злокачественные опухоли яичника во время беременности преимущественно протекают бессимптомно или вызывают симптомы, схожие с течением беременности, в виде увеличения живота, болей в животе, тошноты, рвоты. Диагноз обычно устанавливается в первом или втором триместре беременности при ультразвуковой пренатальной диагностике. Большинство больных имеет раннюю стадию заболевания. Доминируют герминогенные и эпителиальные опухоли.

Поэтому все выявляемые образования в придатках матки требуют тщательной дифференциальной диагностики и мониторирования для своевременного хирургического вмешательства.

4.1. Диагностика

Как уже было указано выше, первым и наиболее информативным методом диагностики является влагалищное ультразвуковое исследование на ранних сроках беременности. Ультразвуковое исследование позволяет оценить архитектонику кистозного образования яичника, провести дифференциальную диагностику между доброкачественным и злокачественным процессом. Метод безопасен, так как не несет в себе ионизирующей радиации, и может быть использован многократно во время беременности.

Магнитнорезонансная томография, как дополнительный неионизирующий метод в диагностике опухолей, может быть использована только со второго, третьего триместра беременности, из-за опасений тератогенного эффекта магнитных полей на ранних сроках беременности.

Рентгенография и компьютерная томография должны быть исключены из обследования беременной, как методы, несущие ионизирующую радиацию.

Использование опухолевых маркеров во время беременности является дилеммой, так как уровни многих из них в процессе физиологической беременности значительно колеблются.

Серологический уровень СА 125, опухолевого маркера рака яичника, в первом триместре беременности достигает пика к 10-й неделе – до 1250 МЕ/мл, далее происходит снижение – до 35 МЕ/мл – вплоть до родов. Во время родов отмечается транзиторное повышение показателей с последующим понижением до нормальных цифр. Следовательно, уровень СА 125 в первом триместре беременности не является информативным в отношении малигнизированного процесса, но может быть учтен при высоких показателях во втором и третьем триместрах.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – опухолевый маркер дисгерминомы – редко повышается во время беременности, только в случаях преэклампсии.

Альфафетопротеин (АФТ) и хорионический гонадотропин (ХГ) – опухолевые маркеры других герминогенных опухолей – не могут быть использованы в диагностике опухолей во время беременности, так как их уровни крайне вариабельны во время беременности. Диагностическая ценность опухолевых тестов представлена в таблице 19.

4.2. Лечебная тактика

4.2.1. Лечебная тактика при доброкачественных образованиях яичника

Лечебная тактика при выявленных опухолевых образованиях в яичниках остается консервативной, учитывая, что часть из них являются опухолевидными образованиями (фолликулярные кисты и кисты желтого тела), которые регрессируют во втором триместре беременности.

Таблица 19

Диагностическая ценность опухолевых маркеров во время беременности

Доброкачественные эпителиальные кисты (серозные, муцинозные и эндометриальные), как и неэпителиальные (дермоидные кисты) небольших размеров, асимптомные, также не требуют активных хирургических вмешательств. Хирургическое лечение показано в случаях осложнений, в виде перекрута кисты, разрыва капсулы, кровоизлияний, что чаще происходит в течение первых 16 недель, когда растущая матка выходит за пределы таза, или в родах, когда матка быстро инволютизируется. В таких клинических ситуациях показано срочное хирургическое вмешательство из лапаротомного разреза. В настоящее время обсуждается вопрос о лапароскопическом доступе во втором триместре беременности. Описаны благоприятные исходы беременностей после лапароскопических операций. Оптимальным временем для выполнения плановых операций на яичнике во время беременности при быстром росте кисты или подозрении на злокачественный процесс является второй триместр (18 недель), так как к этому времени регрессируют возможные функциональные кисты, а в случае удаления яичника плацента с 12-й недели выполняет гормональную функцию желтого тела. Если доброкачественное опухолевое образование выявляется в третьем триместре беременности, то операция откладывается после влагалищных родов или выполняется кесарево сечение с удалением кисты.

4.2.2. Лечебная тактика при злокачественных опухолях яичника

Среди беременных с опухолевыми образованиями в яичниках частота злокачественных опухолей колеблется от 2 % до 6 %.

Хирургическое лечение при выявлении злокачественной опухоли яичника у беременной должно быть таким же, как у небеременных. Незамедлительная операция показана независимо от срока беременности. Так как опухоль диагностируется преимущественно на ранних сроках беременности, то возможно выполнение молодой женщине органосохраняющей операции в объеме одностороннего удаления пораженного яичника с тщательным хирургическим стадированием (для эпителиальной опухоли – с резекцией большого сальника, для герминогенной опухоли – с ревизией забрюшинных лимфатических узлов) и с сохранением беременности. Если женщина не желает сохранять беременность, то до абдоминальной операции выполняется медицинский аборт.

При диссеминированном опухолевом процессе лечение также начинается с операции в объеме максимальной циторедукции с удалением матки с плодом. После циторедуктивных операций по поводу диссеминированного опухолевого процесса больным раком яичника назначается стандартная химиотерапия первой линии – 6 циклов производными платины с таксанами или без них, больным неэпителиальными опухолями – 4 цикла цисплатином в комбинации с этопозидом и блеомицином.

Назначение адъювантной химиотерапии при ранних стадиях злокачественных опухолей яичника с высоким риском рецидива после органосохраняющих операций у беременных остается дилеммой. По мнению одних клиницистов, назначение адъювантной платиновой химиотерапии во время беременности, даже во второй половине, может вызвать тератогенный эффект или побочные проявления химиотерапии у плода. Хотя в настоящее время появились публикации об успешном химиотерапевтическом лечении злокачественных опухолей яичника во время беременности с включением препаратов платины и таксанов, не вызвавших осложнений в развитии плода.

Прогноз злокачественных опухолей яичника, выявленных у беременных такой же, как у небеременных женщин, и зависит от стадии заболевания.

4.3. Фертильность после лечения злокачественных опухолей яичника

Выполнение органосохраняющей операции по поводу злокачественной опухоли яичника локализованной стадии оставляет молодой женщине шанс сохранить фертильность. Частота спонтанных беременностей после такого рода лечения колеблется от 30 до 60 %. Восстановление фертильности остальным женщинам возможно в настоящее время с помощью современных репродуктивных технологий (ЭКО). Однако необходимая в этих случаях стимуляция оставшегося яичника может теоретически провоцировать рецидив злокачественного процесса, что зафиксировано в некоторых клинических случаях пограничных опухолей. Криоконсервация неизмененного яичника также дискутабельна у больных раком яичника, т. к. не исключается оккультный рак в неизмененном яичнике. Другой вариант восстановления фертильности возможен при удаленных обоих яичниках, но при сохраненной матке, когда используется донорская яйцеклетка.

Заключение

Опухоли яичника представляют собой крайне неоднородную группу как доброкачественных, так и злокачественных новообразований. Представленный современный обзор результатов исследований по диагностике и лечению при различных вариантах опухолей яичника возможно позволит клиницистам определить оптимальную диагностическую и лечебную тактику у данных категорий пациенток с индивидуальным подходом в каждой конкретной клинической ситуации.

Вопросы для самоконтроля

1. Высокая заболеваемость раком яичника:

a. в экономически развитых странах Европы и Северной Америки;

b. в развивающихся странах Азии и Африки.

2. Средний возраст больных раком яичника:

a. 60 лет и старше;

b. моложе 60 лет.

3. Наиболее часто встречающиеся доброкачественные и злокачественные опухоли яичника:

a. неэпителиальные;

b. эпителиальные.

4. К злокачественным эпителиальным опухолям яичника относятся:

a. серозные, эндометриоидные, муцинозные, светлоклеточные карциномы;

b. стромальноклеточные опухоли;

c. герминогенные опухоли.

5. Стромальноклеточные опухоли:

a. дисгерминомы, тератомы, опухоли желточного мешка;

b. гранулезоклеточные опухоли, андробластомы;

c. гонад областомы.

6. Герминогенные опухоли:

a. дисгерминомы, тератомы, опухоли желточного мешка;

b. гранулезоклеточные опухоли, андробластомы;

c. гонад областомы.

7. Опухолевые маркеры рака яичника:

a. СА125;

b. СА19-9;

g. ингибин;

h. АМГ/ИВМ.

8. Опухолевые маркеры герминогенных пухолей:

a. СА125;

b. СА19-9;

f. АФТ;

g. ингибин;

h. АМГ/ИВМ.

9. Опухолевые маркеры стромальноклеточных опухолей:

a. СА125;

b. СА19-9;

£ АФТ;

g. ингибин;

h. АМГ/ИВМ.

10. Рак яичника выявляется преимущественно на:

a. ранних стадиях заболевания;

b. поздних стадиях заболевания.

11. Существует ли скрининг рака яичника?

14. Герминогенные опухоли яичника выявляются преимущественно:

a. в пожилом возрасте;

b. у детей.

15. Стромальноклеточные опухоли являются:

a. гормопродуцирующими;

b. негормонопродуцирующими.

16. Хирургическое лечение рака яичника I стадии:

a. радикальное;

b. органосохраняющее;

c. органосохраняющее у молодых, желающих сохранить фертильность.

17. Объем радикальной операции при раке яичника:

a. пангистерэктомия, оментэктомия;

b. аднексэктомия;

c. аднексэктомия, оментэктомия.

18. Циторедуктивные операции при распространенном раке яичника подразделяют на:

a. радикальные, нерадикальные;

b. адекватные, неадекватные;

c. оптимальные, субоптимальные.

19. Адъювантная химиотерапия при опухолях низкой степения злокачественности (пограничных) и высокодифференцированном ракеIA:

a. назначается;

b. не назначается.

20. Адъювантная химиотерапия при ранних стадиях рака яиячника с высоким риском рецидива:

a. не назначается;

b. назначается неплатиновая химиотерапия;

c. назначается платиновая химиотерапия.

21. Стандартной химиотерапией 1-й линии после циторедуктивных операций при раке яичника является:

23. Рецидивы рака яичника подразделяют на:

a. платиночувствительные – потенциально чувствительные и резистентные;

b. винкристинчувствительные – потенциально чувствительные и резистентные.

24. Прогноз при раке яичника (пятилетняя выживаемость):

a. до 40 %;

b. 50–60 %;

c. выше 60 %.

25. Лечение дисгерминомы яичника I стадии включает:

a. органосохраняющая операция;

b. органосохраняющая операция + адъювантная химиотерапия;

c. радикальная операция;

d. радикальная операция + адъюванная химиотерапия.

26. Лечение недисгерминомы яичника I стадии включает:

a. органосохраняющая операция;

b. органосохраняющая операция + адъювантная химиотерапия;

c. радикальная операция;

d. радикальная операция + адъюванная химиотерапия.

27. Химиотерапия 1-й линии при герминогенных опухолей яичника:

29. Лучевая терапия герминогенных опухолей:

a. исключается;

b. возможна на остаточную опухоль.

30. Прогноз при герминогенных опухолях:

a. благоприятный (выше 90 %);

b. неблагоприятный (ниже 90 %).

31. Лечение гранулезоклеточных опухолей ювенильного типа:

a. хирургическое;

b. хирургическое + химиотерапия.

32. Прогноз при гранулезоклеточных опухолей ювенильного типа:

a. благоприятный (выше 90 %);

b. неблагоприятный (ниже 90 %).

33. Лечение гранулезоклеточных опухолей взрослого типа:

a. органосохраняющая операция у молодых;

b. старше 40 лет – пангистерэктомия, оментэктомия + адъювантная химиотерапия;

c. радикальное лечение во всех возрастных группах.

34. Химиотерапия 1-й линии при гранулезоклеточных опухолях:

36. Прогноз при гранулезоклеточных опухолях взрослого типа (пятилетняя выживаемость):

a. ниже 50 %;

b. 50–60 %;

c. 75–90 %.

37. Метод ом диагностики опухолей яичника во время беременности является:

a. ультрасонография;

b. компьютерная томография;

c. рентгенография.

38. Лечебная тактика при выявлении злокачественной опухоли яичника у молодой женщины на ранних сроках беременности, желающей сохранить беременность:

a. выполнение органосохраняющей операции с тщательным хирургическим стадированием и с сохранением беременности;

b. химиотерапия с сохранением беременности;

c. лучевая терапия.

Список литературы

1. Диагностика и лечение рака яичников: современные аспекты: Практическое руководство / Под ред. В. А. Горбуновой. – М.: Медицинское информационное агенство, 2011. – 248 с.

2. КолосовА. Е. Опухоли яичников и прогноз для больных. – Киров, 1996. – 240 с.

3. Кутушева Г. Ф., Урманчеева А. Ф. Опухоли и опухолевидные образования половых органов у девочек. – СПб.: Искусство России, 2001. – 142 с.

4. Минимальные клинические рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO). – М.: Редакционная группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина, 2010. – 436 с.

5. Моисеенко В. М., Урманчеева А. Ф., Хансон К. П. Избранные лекции по клинической и фундаментальной онкологии. – СПб.: H-J1. – 2004. – 704 с.

6. Практическая онкогинекология: избранные лекции / Под ред. А. Ф. Урманчеевой, С. А.Тюляндина, В. М. Моисеенко. – СПб.: Центр ТОММ, 2008 – 400 с.

7. Тюляндин С. А. Рак яичников. – М., 1996. – 63 с.

8. Тюляндин С. А. Кержковская Н. С., Стрельцова О. Н. Герминогенные и гранулезоклеточные опухоли яичников // Практическая онкология. – 2009. – Т. 10, № 2. – С. 111–116.

9. Ульрих Е. А., Урманчеева А. Ф. Адъювантная терапия рака яичника и рака тела матки // Практическая онкология. – 2007. – Т. 8, № 3. – С. 147–154.

10. Урманчеева А. Ф. Современная химиотерапия рака яичников // Практическая онкология. – 2002. – Т. 3, № 4 – С. 295–304.

11. Урманчеева А. Ф. Лекарственная терапия рака яичника // Практическая онкология. – 2009, – Т. 10, № 2. – С. 101–110.

12. Урманчеева А. Ф. Лекарственная терапия рецидивирующего рака яичника (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал. – 2010. – № 3. – С. 28–33.

13. Урманчеева А. Ф., Кутушева Г. Ф. Диагностика и лечение опухолей яичника: Пособие для врачей. – СПб.: Н-Л, 2001. – 48 с.

14. Урманчеева А. Ф., Ульрих Е. А. Опухоли женских половых органов и беременность: Пособие для врачей. – СПб.: Н.-Л., 2011 – 40 с.