Текст книги "Бесполезные мысли. Как преодолеть тревогу за здоровье, навязчивые сомнения, беспокойства о будущем и сожаления о прошлом"

ГЛАВА 13. ОСОБЕННОСТИ МЫШЛЕНИЯ И ПОВЕДЕНИЯ ПРИ ИПОХОНДРИИ

Как уже замечалось ранее, в основе различных «видов» тревоги можно обнаружить так называемый базовый страх. В случае с ипохондрией базовый страх может касаться собственной внезапной и скоропостижной смерти (прерывающей жизненные планы), невыносимых физических и моральных страданий (из-за прогрессирующих болезней), инвалидности, «невыносимой» неопределённости, страданий родных и близких (наблюдающих за «угасанием» человека), заключения в психиатрическую больницу и т. д. Непосредственно сама тревога по поводу здоровья вызывается назойливыми тревожными мыслями по типу «а что если?..», которые характеризуются гиперболизацией нежелательного негативного исхода в будущем (например, скоропостижная или мучительная смерть в результате болезни), затрагивают значимые для человека цели и ценности (здоровье и физическое благополучие) и ведут к избыточному (гиперконтролирующему) или, наоборот, избегающему поведению.

Действительно, навязчивые ипохондрические переживания очень часто воспринимаются как увеличивающие риски появления болезни, если быстро не погасить тревогу за счёт выполнения «спасительных» защитных действий в виде, например, самостоятельного обследования тела, лихорадочного измерения пульса, давления и температуры, мысленного сканирования организма, поиска беспокоящих симптомов в интернете, частых медицинских обследований, настырных звонков своему лечащему или знакомому врачу и т. д. При этом человек с ипохондрией может искать заверений не только у врачей, но и у своих близких и знакомых («Как ты думаешь, это нормальное ощущение?», «У тебя такое было?», «Скажи, что у меня нет этой болезни!»), а сами поиски заверений могут быть скрытыми (скажем, «случайное» упоминание в разговоре с кем-либо пугающего симптома с последующим отслеживанием реакции собеседника). И наоборот, люди с избыточной тревогой о здоровье могут избегать, например, эмоционального стресса и физических нагрузок (чтобы не спугнуть «хрустальное» спокойствие и не навредить «рассыпающемуся на части» организму). Такие люди стремятся к недостижимому идеалу счастливой и спокойной жизни, частые сравнения себя с которым всякий раз оказываются болезненными, поскольку напоминают о несовершенстве собственного самочувствия, что запускает новую волну беспокойств и страданий.

Если подробнее рассматривать варианты неадаптивного поведения человека с ипохондрическими переживаниями, можно выделить следующие непродуктивные стратегии, которые только подпитывают тревогу о здоровье:

– частые измерения пульса, давления, температуры, уровня кислорода в крови и т.д.;

– пристальное изучение кожи на наличие трещин, ссадин, родинок, пятен, шишечек и т.д.;

– ощупывание или разглядывание своего тела в зеркале с целью выявления отклонений;

– избыточная фокусировка на любых телесных ощущениях, особенно на необычных;

– мысленное сканирование своего организма на наличие симптомов и дискомфорта;

– выполнение физических упражнений с целью доказать работоспособность организма;

– частые звонки врачам, в скорую помощь и в различные медицинские организации;

– постоянное обсуждение симптомов и переживаний с родными, близкими и друзьями;

– мониторинг своих симптомов на медицинских сайтах и специфических форумах;

– прохождение экспресс-тестов и опросников для самодиагностики в интернете;

– частые навязчивые медицинские обследования и пересдачи одних и тех же анализов;

– обесценивание и дискредитация хороших результатов медицинских обследований;

– попытки получить от близких людей заверения в отсутствии заболеваний;

– отвержение заверений близких и даже врачей в отсутствии болезней и патологий;

– частая смена врачей вследствие неверия в их компетентность или порядочность;

– избегание обращений к врачам и любой информации, связанной со здоровьем и болезнями;

– избегание ежегодных или плановых профилактических медицинских осмотров;

– избегание мест, ассоциирующихся с болезнями и смертью (больница, кладбище и т.д.);

– избегание физической активности, занятий сексом, употребления кофеина и т. д.

Если обобщить все вышепредставленные варианты дисфункционального поведения, можно выделить две главные неадаптивные стратегии в случае с чрезмерной тревогой по поводу здоровья – избыточное и избегающее поведение, первое из которое ориентировано на поиск медицинской информации, а второе – на её избегание. В этом отношении терапевтические интервенции, необходимые для преодоления ипохондрии, будут направлены на «переворачивание» этих поведенческих паттернов. Так, если в первом случае терапевтические вмешательства будут нацелены на преодоление избыточного поведения и повышение переносимости неопределённости в отношении здоровья, то во втором – на преодоление избегающего поведения и столкновение с пугающими стимулами (ситуациями, людьми, ощущениями и т.д.) (рис. 14).

Рис. 14. Две стратегии поведения при ипохондрии

Многие люди с ипохондрией скорее предпочтут точное знание о том, что они заболеют чем-то серьёзным, чем жизнь в «невыносимой» неопределённости и неизвестности. Интересно и, на первый взгляд, парадоксально, что люди с тревогой о здоровье часто достаточно спокойно реагируют на реальные медицинские проблемы, при выявлении которых их ипохондрические страхи нередко отходят на второй план – так больший (обоснованный и реалистичный) страх побеждает меньший (необоснованный и преувеличенный). Поэтому в действительности никакого особого парадокса здесь нет, ведь гипотетические проблемы со здоровьем решить невозможно (поскольку иначе требовалось бы достичь стопроцентных гарантий отсутствия любых болезней в будущем, что невозможно), в то время как реальными соматическими недугами человек вполне способен управлять. При этом стоит отметить, что признание имеющегося соматического заболевания вовсе не тождественно обречённому смирению перед лицом неизбежного трагического исхода. Непроста Дж. Нардонэ и А. Бартолетти замечают, что «при любом течении болезни сохранять надежду, здоровую привязанность к жизни и поиск благополучия является важным терапевтическим фактором, который усиливает эффект действия препаратов даже в тяжёлых случаях с неблагоприятным прогнозом».

Как и любая тревога, тревога, вызванная ипохондрическими переживаниями, образуется вследствие преувеличения степени вероятности и серьёзности негативных сценариев развития событий (в данном случае болезней), а также в результате недооценки внешних и внутренних ресурсов (способностей совладания с болезнью) и реальных признаков безопасности (в том числе признаков здоровья) (рис. 15).

Рис. 15. Формула ипохондрии

Следует отметить, что автоматически возникающие катастрофические мысли о наличии невыявленного опасного заболевания или возможности заболеть страшной болезнью в будущем являются следствием иррациональных представлений человека о том, что у него «никогда не должно быть неприятных телесных симптомов» и что его самочувствие «всегда должно быть идеальным» или, по крайней мере, «очень хорошим». Чем сильнее человек верит в эти иррациональные представления и перфекционистские стандарты здоровья, тем чаще он будет истолковывать нормальные физиологические проявления здорового функционирования организма (шишечки, пятнышки, родинки, головные боли, учащённое сердцебиение и т.д.) как аномальные события и признаки серьёзной болезни и тем чаще будет «находить» у себя неизлечимые заболевания. Говоря иначе, чем выше и «идеальнее» у человека его собственная норма здоровья, тем чаще он будет катастрофизировать любые отклонения от этой завышенной нормы и воспринимать любое несовершенство в работе своего организма как свидетельство или предвестник опасного заболевания.

Таким образом, люди с ипохондрическими переживаниями игнорируют тот факт, что здоровье абсолютно любого человека неидеально и что физиологические симптомы могут быть проявлением неидеального здоровья и, по сути, являться обычным явлением повседневной жизни. Поддерживая иррациональную идею о неизменности физического состояния своего организма, исходящую из механистического восприятия собственного тела, априори «не могущего» иметь никаких дискомфортных ощущений или даже болезней, человек неизбежно будет трактовать любые (даже функциональные) изменения в работе своего тела как катастрофу. Такого рода перфекционистские стандарты в отношении собственного самочувствия и утопические идеалы ортохондрии (абстрактных представлений о полном физическом безмолвии тела) выступают благодатной почвой для развития и поддержания ипохондрии. В этой связи весьма наглядна и уместна метафора Дж. Нардонэ и А. Бартолетти: «Ипохондрик… не принимает человеческую участь, которая нас всех объединяет. Он, словно современный Дон Кихот, воюющий со смертью и заболеваниями, с врагом невидимым, но явным, и неизбежным, и в этой борьбе он подвергается… страданию из-за того, что ещё (к счастью) не произошло».

Варианты искажённых катастрофических интерпретаций соматических проявлений в случае с ипохондрией, речь о которых шла выше, представлены в расположенной ниже таблице (таб. 3).

Таб. 3. Искажённые ипохондрические интерпретации

Наглядные отличия между логиками человека с избыточной тревогой о здоровье и человека без ипохондрических переживаний, сформулированные на основе материалов выступлений врача-психотерапевта Д. В. Ковпака, проиллюстрированы в приведённой ниже таблице (таб. 4).

Таб. 4. Отличия логик человека без ипохондрии и человека с ипохондрией

В основе автоматических ипохондрических мыслей (как и в основе любых дисфункциональных автоматических мыслей) лежат различные иррациональные верования – правила (убеждения, выражающиеся в форме долженствований), условные предположения (убеждения, выстроенные по формуле «если…, то…») и отношения (убеждения, раскрывающие определённую позицию человека), касающиеся вопросов здоровья и болезней. Примерами такого рода иррациональных верований могут служить следующие утверждения:

– «Я должен контролировать работу своего организма, а иначе могу пропустить болезнь»;

– «Я должен постоянно проверять свои органы, чтобы убедиться, что всё в порядке»;

– «Я должен осматривать, ощупывать себя и прислушиваться к себе, а иначе заболею»;

– «Я должен следить за симптомами, а иначе пропущу страшную болезнь и будет поздно»;

– «Я должен ответственно относиться к здоровью, а иначе произойдёт непоправимое»;

– «Я должен достичь гарантий в отношении отсутствия у себя возможных заболеваний»;

– «Я должен точно знать, насколько вероятно появление этой болезни в моём случае»;

– «Я должен знать все новости и разработки по поводу беспокоящей меня болезни»;

– «Я ответственен только тогда, когда делаю всё возможное для устранения сомнений»;

– «Только полное обследование и развёрнутые анализы могут исключить заболевание»;

– «Обследования будут точными только при наличии симптома во время обследования»;

– «Если я буду часто обращаться к врачам, то сумею предотвратить опасную болезнь»;

– «Если врач направляет меня на анализы и обследования, значит я точно чем-то болен»;

– «Большинство врачей некомпетентны, поэтому пропускают серьёзные заболевания»;

– «Интернет – лучший способ для объяснения симптомов и диагностики заболеваний»;

– «Сверка моих симптомов с симптомами болезней в интернете спасает мне жизнь»;

– «Поиск симптомов в интернете убеждает меня в их безопасности и снижает тревогу»;

– «Если я перестану сверять симптомы в интернете, то моя тревога будет бесконечной»;

– «Если я перестану контролировать организм, тревога будет постоянно усиливаться»;

– «Я должен всегда чувствовать себя идеально, и моё тело должно быть симметричным»;

– «Любые необычные ощущения или изменения облика тела опасны для здоровья»;

– «В здоровом организме не должно быть дискомфортных ощущений и симптомов»;

– «Если у меня возникают необычные симптомы, значит я болен чем-то серьёзным»;

– «Если симптом не проходит после приёма лекарств, значит у меня серьёзная болезнь»;

– «Я должен находить точные объяснения любых необычных ощущений в своём теле»;

– «Я больше подвержен болезням, чем остальные, а моё здоровье слабее, чем у других»;

– «Если я чем-то заболею, то не справлюсь с этим заболеванием или его последствиями»;

– «Если я чем-то заболею, то не смогу вынести симптомы и проявления заболевания»;

– «Если я чем-то заболею, то стану неинтересен окружающим, и все от меня откажутся»;

– «Если я чем-то заболею, то стану обузой для своих близких, и это будет просто ужасно»;

– «Если я заболею и умру, то попаду в ад и обреку себя на вечные посмертные мучения»;

– «Если я умру, то мои близкие этого не переживут или будут страдать до конца жизни»;

– «Если я умру, то никто даже не вспомнит обо мне и не будет сожалеть о моей смерти»;

– «Если у меня возникают мысли о болезни и смерти, это предвестник скорой смерти»;

– «Если у меня возникают мысли о болезни и смерти, я должен срочно что-то сделать»;

– «Если я буду часто думать болезни, то буду искушать судьбу и на самом деле заболею»;

– «Если я буду часто думать о хорошем самочувствии или внешнем виде, то заболею»;

– «Если я буду испытывать чрезмерную обиду, то обязательно заболею онкологией»;

– «Если я буду избыточно тревожиться, то моё сердце не выдержит такой нагрузки»;

– «Если я буду избыточно тревожиться, то мои сосуды лопнут от такого стресса»;

– «Если я буду избыточно тревожиться, то сойду с ума и потеряю контроль над собой»;

– «Если я буду избыточно тревожиться, то не смогу успокоиться, и тревога будет вечной»;

– «Если я не буду беспокоиться о своём здоровье, то не распознаю болезнь вовремя»;

– «Если я не буду беспокоиться о своём здоровье, то это значит, что я безответственный»;

– «Если я не буду беспокоиться о здоровье, то буду эмоционально не готов к болезни» и др.

Если обобщить все вышеприведённые примеры иррациональных верований, можно выделить три группы таких искажённых представлений по поводу здоровья и болезней:

– гиперответственность и гиперконтроль – иррациональные верования о необходимости нести ответственность за собственное здоровье и контролировать возможные заболевания;

– катастрофизация и низкая переносимость фрустрации – иррациональные верования о здоровье, «ужасности» и «невыносимости» проявлений болезней и «ужасности» смерти;

– магическое мышление и эмоциональная аргументация – иррациональные верования об опасности тревоги и её негативном влиянии на физическое и психологическое здоровье.

Для того чтобы человек, который обратился за помощью к когнитивно-поведенческому терапевту, мог увидеть системные связи между различными уровнями собственного мышления и поведения и получить полную картину своего эмоционального расстройства, на определённом этапе терапии составляется когнитивная концептуализация, учитывающая взаимодействия между глубинными убеждениями (фундаментальными представлениями человека о себе, других и мире), промежуточными убеждениями (правилами, условными предположениями и отношениями, выработанными с целью совладания с глубинными убеждениями), компенсаторными стратегиями (привычками поведения, вытекающими из условных предположений и направленными на совладание с негативными глубинными убеждениями), а также автоматическими мыслями и эмоциональными, телесными, поведенческими реакциями. Когнитивная концептуализация (по Дж. Бек) позволяет получить представление о причинах возникновения и механизмах поддержания беспокоящих человека проблем и обычно составляется на основе трёх примеров триггерных для человека ситуаций. Однако для большей ясности и наглядности ниже приводится её упрощённый вариант – краткая концептуализация ипохондрического тревожного расстройства (рис. 16):

Рис. 16. Краткая концептуализация ипохондрического тревожного расстройства

Говоря об особенностях мышления и поведения человека с ипохондрией, нельзя не обратить внимание на тот факт, что последний зачастую имеет во всех смыслах достаточно болезненное представление о себе, или, как сказали бы специалисты, внутреннюю картину болезни. Действительно, картина эта у человека, страдающего ипохондрией, часто оказывается очень мрачной, поскольку воспринимает он себя как больного, слабого и беспомощного. По причине таких негативных представлений о себе человек неизбежно воспроизводит соответствующее «болезненное» поведение, говоря иначе, ведёт себя как тяжело больной человек. Следствием частого обращения к этим нездоровым стратегиям поведения является усугубление его и без того неидеального (вежливо говоря) эмоционального состояния, которое ведёт лишь к усилению беспокоящих человека телесных симптомов, которые, в свою очередь, только подтверждают исходные негативные представления о себе. В результате человек может достаточно долгое время находиться в порочном круге негативной внутренней картины болезни (расстройства) (рис. 17).

Рис. 17. Порочный круг негативной внутренней картины болезни (расстройства)

ГЛАВА 14. КРИТЕРИИ И ВИДЫ ИПОХОНДРИИ*

Выше мы достаточно подробно описали основные признаки и проявления ипохондрии, однако для полноты картины укажем также те критерии, на которые ориентируются специалисты для определения или подтверждения у человека именно тревожно-ипохондрического синдрома. К таким критериям, согласно официальным диагностическим руководствам, относятся следующие:

– чрезмерное беспокойство о наличии или возможности серьёзной болезни, сохраняющееся несмотря на нормальные результаты медицинских обследований и заверений врачей;

– хроническое выраженное эмоциональное напряжение и дистресс;

– наличие лёгких соматических симптомов и синдромов (совокупности симптомов);

– дисфункциональное поведение (избыточное или избегающее);

– существенные нарушения функционирования в различных сферах жизни (личной, социальной, семейной, учебной, трудовой, бытовой, творческой и т.д.);

– наличие избыточной озабоченности здоровьем на протяжении как минимум полугода.

Опираясь классификацию ипохондрических переживаний, описанную в трудах Дж. Нардонэ и А. Бартолетти, ниже мы в адаптированном виде приводим три основных вида ипохондрии, описываем специфические особенности каждого из них, а также обозначаем характерные для каждой формы ипохондрии неадаптивные стратегии поведения:

– фобическая (избегающая) – ипохондрия, характеризующаяся конкретными, устойчивыми и чётко определёнными страхами заболеть потенциальной болезнью в будущем; для этого вида ипохондрии характерно избегающее поведение, например, избегание обращений к врачам, проведения медицинских обследований, сдачи анализов, медицинской информации и потенциально «заразных» мест и ситуаций (больниц, поликлиник, туалетов, путешествий, физических контактов с людьми и т.д.);

– классическая (катастрофическая) («генерализованная» ипохондрия) – ипохондрия, характеризующаяся сменяющимися страхами вследствие мигрирующих симптомов, которые катастрофически интерпретируются как признаки уже имеющейся болезни (в данном случае страх заболеваний и смерти превалирует над дискомфортом из-за соматических симптомов); для этой формы ипохондрии характерно избыточное (гиперконтролирующее) поведение, вариантами которого являются мысленное сканирование организма, визуальный и тактильный осмотр тела, частые измерения пульса, давления или температуры, чрезмерные обследования, поиск заверений у врачей и близких, интернет-сёрфинг, обсуждение симптомов и страхов и т.д.);

– обсессивная (соматическая) (скрытая форма ипохондрии) – ипохондрия, характеризующаяся сфокусированностью на интенсивно проявляющихся телесных симптомах и болях, интерпретирующихся как признаки уже имеющейся болезни (в данном случае дискомфорт из-за соматических симптомов превалирует над страхом заболеваний и смерти); для представленного типа ипохондрии характерно избыточное (гиперконтролирующее) и избегающее поведение, например, мысленное сканирование организма, чрезмерные обследования с целью обнаружения причин симптомов, избыточное лечение, поиск заверений, обсуждение симптомов и страхов, избегание физических нагрузок, гиперконтроль питания и т.д.)