Текст книги "Я супермама"

Маловодие – уменьшение количества околоплодной жидкости. Нормальное количество околоплодных вод в конце беременности колеблется от 800 до 1500 мл. Однако и незначительное (400–700 мл) маловодие может быть вариантом нормы. Выраженное маловодие (объем амниотической жидкости менее 400–500 мл) – уже тревожный симптом.

Причины: инфекционно-воспалительные заболевания, ожирение, повышение АД, нарушение функции плаценты, подтекание околоплодных вод, проблемы со здоровьем малыша (он не вырабатывает или не выделяет достаточное количество мочи, что указывает на проблемы с почками, сердцем или хромосомные аномалии) и др.

Симптомы. Для будущей мамы обычно не выражены. Врач подозревает маловодие при отставании высоты стояния дна матки (самой верхней ее части) и окружности живота от нормативных показателей для данного срока беременности.

Диагноз «маловодие» ставится на УЗИ. Он основывается на определении количества околоплодных вод и вычислении индекса амниотической жидкости (ИАЖ). Для определения ИАЖ полость матки делят на четыре квадранта. Далее определяется глубина (вертикальный размер) наибольшего кармана амниотической жидкости в каждом квадранте. Сумма четырех значений представляет собой ИАЖ. Количество околоплодных вод считается допустимым, если величина ИАЖ колеблется в пределах 8–20 см (или чуть больше); ИАЖ менее 7–9 см (в зависимости от срока беременности) расценивается как маловодие, менее 5 см – как выраженное маловодие. Нужно иметь в виду, что сам метод измерения ИАЖ является достаточно условным и во многом зависит от положения малыша в полости матки. Тем не менее из всех предлагаемых методов он является наиболее достоверным.

Опасно ли для ребенка? Выраженное маловодие опасно, но оно встречается очень редко. Возможны кислородное голодание малыша, задержка развития, инфицирование, преждевременное старение плаценты, преждевременные роды.

Лечение. Если маловодие умеренное, а по данным допплерометрии и КТГ ребенок чувствует себя нормально, то лечение не проводится. При выраженном маловодии будущей маме предлагают госпитализацию в роддом. Медицинское вмешательство сводится к лечению заболевания, ставшего причиной маловодия. Назначаются препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток. При подозрении на подтекание амниотической жидкости берут мазок на воды. При маловодии (даже умеренном) рекомендуется регулярно контролировать состояние ребенка с помощью допплерометрии и КТГ.

Многоводие – избыточное накопление околоплодных вод после 20-й недели беременности. Выявляется на УЗИ.

Причины: многоплодная беременность, внутриутробное инфицирование, аномалии развития у ребенка, вирусные или бактериальные инфекции у мамы, хронические заболевания (пиелонефрит, сахарный диабет, пороки сердца и др.), гестоз, резус-конфликт.

Симптомы: большие размеры матки, увеличение высоты стояния дна матки, большая окружность живота будущей мамы, глухое сердцебиение у малыша, одышка и др.

Как и в случае маловодия, многоводие диагностируется на УЗИ. Во время исследования определяется индекс амниотической жидкости (ИАЖ). ИАЖ более 24 см свидетельствует о многоводии. Чем больше ИАЖ, тем серьезнее проблема.

Опасно ли для ребенка? Может быть опасно (возможны внутриутробное инфицирование, преждевременные роды, преждевременная отслойка плаценты). Однако многоводие выявляется довольно часто и оказывается всего лишь индивидуальной особенностью. Беременность в таких случаях донашивается благополучно, детки рождаются здоровыми.

Анализы и обследования: УЗИ, допплерометрия, КТГ, анализ крови на внутриутробную инфекцию, анализ крови и мазок на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, цитомегаловирус, анализ крови на резус-антитела, если у мамы резус-отрицательная кровь.

Лечение. Проводят после тщательного обследования, в зависимости от выявленной причины заболевания. Назначаются препараты, улучшающие микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток. В особо тяжелых случаях проводят амниоцентез – введение в полость плодного пузыря тонкого катетера и удаление части околоплодных вод.

Гестационным называется диабет, который возникает во время беременности. Характеризуется повышенным содержанием сахара (глюкозы) в крови. Чаще всего развивается во второй половине беременности.

Причины. Диабет развивается, если организм вырабатывает недостаточно инсулина (гормона поджелудочной железы), который регулирует уровень глюкозы в крови. Сама глюкоза является основным источником энергии для клеток нашего организма. Если инсулина недостаточно, то глюкоза в клетки не попадает (и они не получают энергию, «голодают»), накапливается в крови и выводится из организма почками. В период ожидания малыша действие инсулина частично блокируется гормонами плаценты. Чтобы поддержать нужный уровень сахара в крови, поджелудочная железа начинает вырабатывать больше инсулина. Если она не справляется с повышенной нагрузкой, возникает относительный дефицит инсулина, уровень сахара повышается, и развивается гестационный диабет. Факторы, способствующие возникновению ГСД: избыточная масса тела, ожирение, сахарный диабет у ближайших родственников, многоводие, ГСД в предыдущей беременности или крупный предыдущий ребенок.

Симптомы. Часто гестационный диабет протекает бессимптомно, однако иногда наблюдаются жажда, сильная утомляемость, повышение аппетита, частые позывы в туалет.

Опасно ли для ребенка? Повышенный уровень глюкозы проникает через плаценту к малышу и может привести к избыточному весу, травматизму в родах, дыхательным расстройствам. У будущей мамы, страдающей ГСД, повышается риск развития гестоза, фетоплацентарной недостаточности, инфекций родовых путей.

Анализы и обследования. При постановке на учет в ЖК среди прочих анализов будущая мама сдает анализ крови на сахар. Если анализ в норме (уровень глюкозы натощак 4–5,2 ммоль/л), следующий анализ желательно сдать между 24–28-й неделями беременности. Если результат повышен, проводится так называемый глюкозотолерантный тест. Рекомендуемая Европейским отделом Всемирной организации здравоохранения процедура скрининга ГСД выглядит так: сначала берется кровь на сахар натощак, затем в течение 5 минут вы выпиваете раствор, состоящий из 75 г сухой глюкозы, растворенной в 250–300 мл воды (можно принести с собой пару долек лимона, чтобы не возникло тошноты). Повторная проба крови берется через 2 часа после нагрузки глюкозой. Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз «гестационный сахарный диабет» может быть поставлен, если по результатам тестов уровень глюкозы в крови, взятой натощак из пальца, выше 6,1 ммоль/л (из вены – выше 7 ммоль/л), уровень глюкозы в крови через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы выше 7,8 ммоль/л. Эти же критерии на сегодняшний день рекомендованы и в России.

Лечение. В большинстве случаев достаточно только диеты: из питания исключаются легкоусвояемые углеводы (сахар, мед, джем, соки, конфеты), виноград, жирные блюда. Делается упор на овощи, фрукты, каши, молочные продукты. Также необходим постоянный контроль уровня сахара в крови и регулярный анализ мочи на наличие кетоновых тел (продуктов распада клеточного жира, появляющихся при ограничении углеводов в питании). Для этого врач может посоветовать вам приобрести глюкометр и специальные тест-полоски для определения кетоновых тел. Если диеты недостаточно, назначается инсулинотерапия.

После рождения малыша гестационный диабет проходит. Однако через 6 недель после родов обязательно нужно снова сделать нагрузочный тест с 75 г глюкозы. Статистика говорит о том, что около половины всех женщин с ГСД через несколько лет после беременности заболевают сахарным диабетом. Поэтому нужно ежегодно проверять уровень сахара в крови (натощак). Снизить риск диабета обычно помогают регулярные физические упражнения и поддержание нормальной массы тела.

Внутриутробная гипоксия плода – кислородная недостаточность во время беременности и родов. Обусловлена уменьшением или прекращением поступления в организм малыша кислорода и накоплением в его крови недоокисленных продуктов обмена. Является одной из самых распространенных перинатальных патологий. Различают хроническую (развивающуюся в течение длительного времени) и острую гипоксию (возникающую, как правило, в родах).

Причины:

• заболевания будущей мамы (болезни сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, легких, анемия),

• нарушения плодово-плацентарного кровотока (кровотечения, обвитие пуповины вокруг конечностей, гестоз, перенашивание, прижатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании, дискординация родовой деятельности);

• заболевания ребенка (внутриутробное инфицирование, врожденные пороки развития, внутричерепная травма).

Симптомы. Самостоятельно заподозрить гипоксию можно, наблюдая за изменениями двигательной активности малыша в утробе. Вначале он часто и очень активно шевелится (как будто бьется), при дальнейшем развитии гипоксии – его движения замедляются и урежаются. Если шевелений меньше 10 за 12 часов – нужно срочно проконсультироваться с врачом, сделать КТГ и допплерометрию.

Другой признак внутриутробной гипоксии – выделение первородного кала (мекония) в амниотическую жидкость, отчего воды окрашиваются в темно-зеленый цвет (при нормально протекающей беременности воды бесцветные и почти прозрачные). Выделение мекония происходит потому, что при гипоксии усиливается кровообращение наиболее важных на внутриутробном этапе жизни органов малыша – мозга, сердца, плаценты и уменьшается кровообращение в легких, почках, кишечнике, селезенке, коже. В этой ситуации сфинктер прямой кишки малыша расслабляется, и меконий попадает в амниотическую жидкость.

Оценить цвет околоплодных вод еще во время беременности можно во время амниоскопии – осмотра нижнего полюса плодного пузыря (плодных оболочек, околоплодных вод и предлежащей части плода) с помощью специального эндоскопического прибора, вводимого в канал шейки матки. Если амниоскопия не проводилась, увидеть цвет вод и сделать вывод о возможной внутриутробной гипоксии можно будет только в первом периоде родов после разрыва (вскрытия) плодного пузыря.

Опасно ли для ребенка? Незначительная гипоксия обычно не сказывается на здоровье малыша, поскольку его организм обладает хорошими компенсаторными возможностями. Однако тяжелое и длительное кислородное голодание может привести к необратимым последствиям. От недостатка кислорода прежде всего страдает нервная система ребятенка, задерживается его развитие, нарушаются процессы адаптации после рождения.

Анализы и обследования. Самое точное представление о том, как чувствует себя малыш в утробе, дает КТГ (после 32 недель беременности), которая регистрирует его сердечную деятельность (норма – 120–160 ударов в минуту, при шевелении частота сердечных сокращений должна возрастать примерно на 20 ударов в минуту) и двигательную активность. При подозрении на гипоксию также проводятся допплерометрия, биохимический и гормональный анализ крови, амниоскопия. Противопоказания для проведения амниоскопии – кровянистые выделения, угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, половые инфекции. После процедуры возможны осложнения (разрыв плодных оболочек, кровотечение, развитие инфекций).

В родах для оценки состояния малыша также делают КТГ. О гипоксии свидетельствует урежение сердцебиений (менее 100 ударов в минуту) или их учащение (более 180 ударов в минуту), а также монотонность сердечного ритма.

Лечение. В первую очередь направлено на лечение основного заболевания будущей мамы, если причиной гипоксии является именно оно. Рекомендуется полный покой (в идеале – постельный режим), дыхательная гимнастика, из лекарств – сосудорасширяющие препараты (но-шпа, эуфиллин, трентал); препараты, снижающие сократительную способность матки (гинипрал, магне-В₆); препараты, уменьшающие вязкость крови и восстанавливающие кровообращение (курантил); препараты, улучшающие проницаемость клеток для кислорода (Эссенциалефорте) и обмен веществ в клетке (витамин Е); препараты, повышающие устойчивость головного мозга и тканей малыша к гипоксии (актовегин, инстенон).

Термин ЗВУР (синоним: гипотрофия плода) употребляется тогда, когда масса тела и размеры малыша в утробе существенно меньше нормы, определенной для конкретного срока беременности. Гипотрофия бывает симметричной (все органы уменьшены равномерно, такая форма гипотрофии развивается с ранних сроков беременности) и асимметричной (головной мозг и скелет соответствуют сроку беременности, а внутренние органы – нет, развивается после 28 недель).

Гипотрофия – это не просто недостаток массы тела и мышечной массы. Академик Г.Н. Сперанский говорил: «Гипотрофия – это когда все гипо». То есть снижена не только масса тела, но и активность мозга, печени, почек. Ткани и органы малыша лишены возможности расти и созревать нормально.

Причины. ЗВУР возникает тогда, когда ребенок недополучает питательные вещества, необходимые для роста и развития. Этому могут способствовать:

• нарушение функций плаценты (см. фетоплацентраная недостаточность);

• любые состояния, приводящие к нарушению кровообращения (гипертония, гипотония, гестоз, сахарный диабет с повреждением сосудов, болезни почек, сердца, легких, анемия);

• хронические заболевания мамы (тонзиллит, бронхит, пиелонефрит, кариес, сердечно-сосудистые заболевания, анемия, болезни органов дыхания);

• курение (вызывает выраженное сужение сосудов и уменьшает маточно-плацентарный кровоток);

• многоплодная беременность;

• хромосомные отклонения или врожденные пороки (синдром Дауна, анэнцефалия);

• некоторые инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирус, сифилис, краснуха).

Симптомы. Отставание окружности живота мамы и высоты дна матки от нормативных показателей.

Обследования. Точный диагноз ЗВУР можно поставить лишь на УЗИ, во время которого измеряются все параметры малыша. При этом большое значение имеет качество, разрешающая способность УЗ-аппарата и квалификация врача. УЗИ обязательно проводится в динамике, чтобы была возможность оценить, как растет ребенок. Для окончательного уточнения диагноза проводят допплерометрию и КТГ. Нормальные данные доплерометрии и КТГ (даже при наличии низкой массы тела) указывают на то, что малыш чувствует себя хорошо, а небольшие размеры – лишь его индивидуальная особенность или наследственность.

Опасно ли для ребенка? Да, может быть опасно. Маловесный малыш может также недополучать кислорода, повышается риск травматизма в родах. Детишки, родившиеся с низкой массой тела, хуже адаптируются к внеутробной жизни и требуют более тщательного ухода и родительского внимания после рождения. Однако большинство из них в росте и массе тела догоняют сверстников к 1,5–2 годам. Окончательно различия между здоровыми и маловесными детками стираются годам к 9–10.

Лечение. Заключается в лечении заболеваний будущей мамы и осложнений беременности. Также проводится коррекция фетоплацентраной недостаточности. Когда и как пройдут роды, зависит от состояния ребенка. Если лечение ЗВУР проходит успешно и малыш растет, роды вполне могут быть естественными и в срок. Если лечение не дает результатов, малыш очень слаб, делают операцию кесарева сечения. Очень важно рожать в роддоме, где есть отделение интенсивной терапии новорожденных.

Обвитие пуповины – осложнение, которое возникает из-за большой длины пуповины (более 70 см, в норме – 40–60 см) и повышенной двигательной активности ребенка.

Причины. Длина пуповины определяется генетически, то есть на этот фактор мы никак повлиять не можем. Однако установлено, что причиной повышенной активности малыша в утробе могут быть гипоксия, частые мамины стрессы, многоводие. Вместе с тем малыш может не только «запутываться» в пуповине, но также с успехом и «распутываться». Поэтому само обвитие пуповины – нестрашно (до момента родов малыш не дышит легкими, поэтому сдавливание шеи для него не опасно), страшно – если ребенок от этого страдает (из-за натяжения или сдавливания пуповины может произойти нарушение кровотока и развитие гипоксии).

Бывает: однократное, многократное, тугое, нетугое, изолированное (только вокруг шеи или конечностей) и комбинированное (вокруг шеи и конечностей). Опасным является лишь двойное или многократное тугое обвитие, приводящее к гипоксии. В этом случае на сроке 37 недель обычно проводят операцию кесарева сечения.

Обследования: УЗИ, КТГ, цветовое допплеровское картирование (позволяет определить кратность обвития).

Профилактика: минимум стрессов, гимнастика, дыхательные упражнения, прогулки.

Если на последнем перед родами УЗИ обвитие подтвердится, в родах врачи будут тщательно следить за состоянием малыша: делать КТГ и слушать его сердцебиение через брюшную стенку. При появлении признаков гипоксии в первом периоде (на схватках) возможно проведение экстренной операции кесарева сечения. Если гипоксия выявится во втором периоде (на потугах), то для скорейшего завершения родов при прорезывании головки проведут рассечение промежности (эпизиотомию), при рождении головки, не дожидаясь рождения всего тельца, петли пуповины по возможности снимут.

Тазовое предлежание бывает ягодичным (к входу в малый таз обращена попка малыша или попка+ножки) и ножным (ножки или одна ножка).

Тазовое предлежание – это положение ребенка в матке ягодицами или ножками вниз после 33–36-й недели беременности. Подтверждается при влагалищном осмотре и на УЗИ.

Причины: чаще всего – повторные роды, многоводие, аномалии матки, низкое расположение или предлежание плаценты.

Естественные роды при тазовом предлежании возможны, если: малыш находится в чисто ягодичном предлежании (выпрямленные ножки смотрят вверх), предстоящие роды – не первые, предполагаемая масса тела ребенка – не более 3500 г, у будущей мамы нормальный таз и нет аномалий матки. В остальных случаях проводят операцию кесарева сечения. Если нет других показаний, многие врачи рекомендуют не соглашаться на плановую операцию до начала родовой деятельности (ребятенок может перевернуться головкой вниз буквально накануне рождения), а сделать кесарево в самом начале родов.

Существует специальный комплекс упражнений, чтобы малыш перевернулся головкой вниз. Его можно выполнять с 29–30-й недели и только после консультации с врачом. Противопоказания для выполнения этих упражнений: заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни печени и почек, гестоз, явления угрозы невынашивания, кровяные выделения из влагалища, рубец на матке, аномалии таза.

1. Лежа на твердой поверхности, поворачивайтесь с боку на бок: полежите на одном боку 10 минут, потом столько же на другом. И так 3–4 раза. Выполняйте упражнение 3 раза в день перед едой. Поворот малыша в утробе, как правило, происходит в течение первой недели.

2. Выполняется на пустой желудок 2 раза в день в течение 2–3 недель после 32-й недели беременности: лежа на полу, согните колени (стопы упираются в пол на уровне плеч, руки вытянуты вдоль тела). Поднимите таз примерно на 30 см от пола, опираясь на стопы и плечи (можно подложить подушки), и побудьте в таком положении 5–10 минут (но не больше 15).

3. Через 1,5 часа после еды встаньте в коленно-локтевую позу и постойте 15 минут 2–3 раза в день.

4. Занимайтесь плаванием.

Кроме того, при достаточном количестве околоплодных вод на сроке 36–37 недель может быть применен наружный поворот. Он выполняется только в роддоме с мониторным и ультразвуковым наблюдением за состоянием малыша и введением препаратов, расслабляющих матку. Противопоказания для проведения поворота: угроза прерывания беременности, возраст старше 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в прошлом, аномалии развития половых органов, рубец на матке, маловодие, многоводие, заболевания сердца и сосудов у будущей мамы.

ДРУГИЕ ВИДЫ ПРЕДЛЕЖАНИЙ

Помимо головного и тазового малыш в утробе накануне родов может оказаться в поперечном или косом предлежании. В этом случае самостоятельные роды невозможны, поэтому проводится операция кесарева сечения.

Хирургический способ родовспоможения чаще всего назначают и в том случае, если ребенок лежит головкой вниз, но к выходу из малого таза обращен не затылок (так называемое затылочное предлежание, которое встречается чаще всего и считается оптимальным и наименее травматичным), а лоб (лобное предлежание) или личико (лицевое предлежание).

КОГДА НУЖНО СРОЧНО НАБРАТЬ «03»:

• при возникновении кровянистых выделений (они могут сопровождаться болью в нижних отделах живота, слабостью, головокружением, чувством напряжения матки или быть без болевых ощущений). Ваши действия: вызываете «Скорую», ложитесь на левый бок;

• при появлении колющих, ноющих или схваткообразных болей внизу живота, в поясничной области (могут быть признаками угрожающего выкидыша или преждевременных родов). Тактика поведения та же: набираете «03» (либо звоните личному врачу), принимаете горизонтальное положение;

• при появлении сильной головной боли, расстройстве зрения, мелькании «мушек», тошноты, рвоты, судорог (все это признаки преэклампсии). Что делать: вызвать «Скорую», а до ее приезда не оставаться одной (позвать хотя бы соседку), задернуть шторы, лечь, приподняв голову; если врач прописывал препарат, снижающий давление, можно принять его в назначенной дозировке, но не заниматься самолечением;

• при возникновении внезапных острых («кинжальных») болей в животе, в подреберье, тошноты, рвоты, холодного пота, при обморочном состоянии, резком снижении АД, повышении температуры тела, учащении сердцебиения (все это может быть признаками гинекологической патологии, заболевания органов брюшной полости – острого аппендицита, холецистита, панкреатита либо почечной колики). До приезда «Скорой» принимаете удобное положение, нельзя есть и пить; возможен прием 1–2 таблеток но-шпы.

• при вытекании большого количества жидкости, означающего, что воды отошли преждевременно. До приезда «Скорой» подкладываете чистую пеленку/прокладку и принимаете горизонтальное положение.