Текст книги "Подарок на всю жизнь"

Кормить по требованию не означает, что, сколько бы ребенок ни сосал, с ним все в порядке. Уровень сахара в крови или артериальное давление у нас тоже устанавливается естественным путем, как и частота прикладываний. Но не всякие их значения нормальны; если давление слишком высокое – перед нами нездоровый человек. Никакой врач не скажет пациенту: «Что ж у вас давление такое высокое? Я ведь говорил вам, что оно должно быть куда ниже! С нынешнего дня придержите-ка его на уровне 120 на 80». Пациент не выбирал для себя повышенное давление, оно не зависит от его воли. Порекомендовать адекватное лечение для снижения давления – задача врача.

Так вот, для частоты и длительности прикладываний тоже существуют некие нормы. Чтобы определить, каковы они для конкретного вида млекопитающих, достаточно понаблюдать за достаточным числом самок с детенышами. (Удивительное дело! Зоологи и ветеринары смотрят, как обычно ведут себя матери и дети, – и решают, что это и есть норма. Им не приходит в голову сначала написать книгу о том, что жирафятам-де надлежит сосать по двенадцать минут раз в пять часов, а потом отправиться убеждать жирафих, что нужно следовать этим предписаниям. Почему-то так поступают только с людьми.) Разумеется, ни один вид млекопитающих не кормит детенышей по часам, но какое-то представление о норме есть. Если известно, что детеныши лесного чудища сосут от трех до пяти раз в сутки, то сосать шесть раз в сутки для конкретного детеныша конкретной самки, возможно, индивидуальная особенность, но вот если он захочет сосать 14 раз – что-то здесь явно не так.

Проблема в том, что нормы для вида «человек разумный» мы вывести не можем: этот вид в дикой природе не существует, все мы живем в обществе, в цивилизации, с какими-то собственными представлениями о норме и отклонениях от нее. Так, тридцать лет назад испанки давали грудь раз в четыре часа по десять минут. Они не следовали собственным желаниям, а действовали так, как предписывали врач и книга. Предположим, в верховьях Ориноко есть племя, где грудь дают по пять минут раз в полтора часа, – но естественно ли это или таковы рекомендации местного шамана? Таким образом, в отношении человека простого наблюдения, как с животными, недостаточно, чтобы определить, как выглядит нормальная лактация.

Приходится также использовать критерий эффективности: если у матерей, которые действуют так-то и так-то, это работает, остается признать, что перед нами если не норма, то как минимум нечто приближенное к нашим потребностям.

В западном мире дети, которых кормят по требованию, обычно прикладываются раз по десять на протяжении суток (большинство раз восемь-двенадцать, некоторые чуть чаще или чуть реже), распределенных неравномерно. Обычно младенцы сосут сериями: прикладываются два-три раза более-менее подряд, потом спят подольше… Новорожденные, которые только учатся сосать, часто остаются у груди минут по пятнадцать-двадцать или еще больше, но потом они постепенно осваиваются и едят все быстрее; к трем месяцам многие сосут по пять-семь минут, некоторые и вовсе по две. Плюс-минус десять прикладываний в день сохраняются весь первый год и часть второго. Постепенно ребенок сосет все меньше, раз или два в день; но года в два-три зачастую наступает период, когда он впадает почти в неистовство, требуя грудь в любое время, чуть ли не раз в четверть часа. Конечно, не подряд все двадцать четыре часа в сутки, а сначала много прикладываний подряд, потом несколько часов без груди. Возникает впечатление, что это такая игра. Друзья и родные – добрые, душевные люди – пользуются моментом, чтобы методично повторять матери: «Говорила я тебе, это уже просто дурная привычка; вот соберется он жениться – и ты его прямо на свадьбе кормить будешь?» (Одной из причин, по которой дети этого возраста повисают на груди, может оказаться как раз необходимость общаться с малознакомыми людьми, так что у родных и друзей достаточно возможностей для наблюдения.) Не переживайте, вы уже подошли к финалу: после нескольких недель (или месяцев) часть таких маленьких проглотов самоотлучается практически мгновенно, другие же сохраняют себе одно-два прикладывания (практически на память) еще на пару лет.

В других культурах дети прикладываются гораздо чаще. Мировой рекорд, похоже, установлен в племени кунгов, бушменов из Калахари: их дети днем прикладываются раз по шесть в час, но всякий раз в среднем только на полторы минуты. Подобные исследования выглядят примерно так: антропологи наблюдают за детьми до двух лет и их матерями, записывая все, что те делают на протяжении пятнадцати минут. Оказалось, только в 25 % наблюдений ребенок все пятнадцать минут ни разу не прикладывался к груди. Все дети моложе трех лет непременно прикладываются и ночью. В других традиционных культурах Африки, Азии и Америки такого количества прикладываний не наблюдают, но все же их обычно заметно больше, чем в культуре западной.

Таким образом, можно сделать вывод, что для человеческих младенцев работают два варианта грудного вскармливания: немного прикладываний (около десяти в сутки), но при этом довольно длительных, или же много, но кратких. Добавим к этому и промежуточные варианты. Однако ни здесь, ни в пустыне Калахари не является нормой наличие большого количества очень длительных прикладываний, когда ребенок висит на груди. Это обычно признак неправильного захвата, о котором мы скоро поговорим.

Различия есть даже в пределах Европы. В одном международном исследовании взращивания младенцев ученые с удивлением выявили, что среднее число прикладываний в день для двухмесячных младенцев колеблется от 5,7 в Ростоке (Германия) до 8,5 в Опорто, для Мадрида это 6,5, а для Барселоны 7,2. Женщины из очень сходных между собой культур, кормят вроде бы все по требованию… Не может же быть, чтобы в одной стране младенцы требовали грудь чаще, чем в другой!

Ответ прост, хотя он и не радует. Получается, что кормления по требованию, о котором идет речь (как в этой книге, так и в любой современной книге о грудном вскармливании), в реальности не существует – по той простой причине, что младенцы не умеют говорить.

Если бы младенцы говорили, независимый наблюдатель мог бы утверждать: «Эта мать действительно кормит по требованию», или же: «Эта мать по требованию не кормит, потому что в 11.23 ее дочь сказала: “Мама, сисю”, и в 11.41 это повторила, но грудь ей дали только после третьей просьбы, в 11.57». Но так как младенцы не говорят, матери всякий раз приходится угадывать, грудь у нее попросили или что-то другое. В ответ на одинаковый плач одна мать тут же даст грудь, а другая взглянет на часы и скажет: «Так, он явно не голоден, я его полтора часа назад кормила; значит, зубки», – и выдаст ребенку резиновый грызунок. Двое малышей одинаково завертят головой и зашевелят губами в поисках груди, но одна мать тут же приложит ребенка, а другая ничего не заметит, потому что он лежал в кроватке, а она в этот момент смотрела в другую сторону. Двое младенцев скажут «агу», одна мать подумает: «О, уже проснулся!» – и даст ребенку грудь, другая же в умилении склонится над ним: «Какой умненький! Уже агукает!»

Многие женщины на Западе наслышаны, что чем старше ребенок, тем дольше он может «выдерживать интервалы между кормлениями». И ровно так все и происходит: матери уверены, что ребенок склонен «продержаться подольше», и все чаще игнорируют его требования или интерпретируют их как что-то другое (холодно, жарко, боль, колики, режущиеся зубы, скука… что угодно, только не желание быть приложенным к груди). В результате их дети сосут все реже, и в возрасте до года их легко удается отлучить совсем. Но если мать отвергает этот миф и действительно старается кормить по требованию, то требований меньше не становится. Вернее, их станет меньше, несомненно, но никак не в три месяца, а скорее года в полтора.

В нашем обществе идея десятиминутных кормлений раз в три часа укоренилась так прочно, что, наверное, каждая мать, как бы она ни относилась к грудному вскармливанию, хоть раз постаралась поспособствовать тому, чтобы ребенок чуть подольше «выдержал» от одного кормления до другого, или хоть раз постаралась настоять на том, чтобы ребенок, пососавший всего две минуты, снова взял грудь. Очень может быть, что если бы им дали такую возможность, дети прикладывались бы не по десять раз в день, а по 15, 20 или больше. Возможно, период, который я назвал финишной прямой, когда дети то и дело просят грудь, продолжается всего пару недель потому, что матери стараются его закончить, а ребенок замечает мамино беспокойство и тревогу – и сдается. Может быть, если бы мать охотно приняла такое его поведение, ребенок продолжал бы так себя вести месяцами или даже годами.

Не исключено, что разница между нами и бушменами не так и велика. Поскольку в племени кунгов обычно кормят грудью лет до четырех, антропологи считали количество прикладываний в основном не у новорожденных младенцев, а у детей двух-трех лет от роду. Может быть, новорожденные кунги сосут грудь не шесть раз в час, а заметно реже. Может быть, их матери так привыкли часто давать грудь ребенку двух, трех или четырех лет, что потом, родив следующего младенца, удивляются, как это тот настолько редко сосет, и старательно предлагают ему грудь почаще, в противоположность тому, как ведут себя матери у нас. Должно быть, пустынная жара тоже вносит свою лепту, и детям бушменов постоянно нужно пить по глоточку.

Наконец, не стоит забывать, что кормление по требованию включает в себя не только требования самого ребенка, но также и требования матери. Разумеется, нужды новорожденного – это абсолютный приоритет. Но постепенно, по мере роста ребенка, увеличивается возможность для матери устанавливать границы и решать, когда она готова давать грудь, а когда нет. Разумеется, жесткий режим неадекватен в любом возрасте, и всегда уместно, чтобы большинство кормлений происходило по инициативе ребенка. Но если иногда время кормлений сдвигается назад или вперед, никакой беды не случится.

Если трехмесячный ребенок просит грудь посреди улицы, можно выдать ее ему немедленно, но можно и отвлечь его ненадолго и покормить уже дома. Мать пятимесячного ребенка, которого кормят по режиму, не сможет пойти в кино на семичасовой сеанс, потому что в восемь предстоит очередное кормление. Если же мать кормит по требованию, то она просто накормит ребенка в шесть, предложит ему еще поесть в половине седьмого, оставит его с бабушкой и спокойно отправится наслаждаться фильмом. Если же без четверти восемь внук примется протестовать, бабушка постарается развлечь его по мере сил, а через полчаса уже вернется мама и даст ему грудь.

Таким образом (в противоположность тому, что часто представляют) кормление по требованию не порабощает мать, а освобождает ее. В большинстве случаев она может делать то, чего хочет ребенок, в результате малыш доволен и не плачет – ну и мама тоже довольна, и ей не хочется плакать вместе с ним. А время от времени она может поступить так, как хочет сама, и это тоже хорошо. В рабов нас превращает режим. Рабство – это необходимость так и эдак отвлекать плачущего младенца на протяжении пятнадцати минут или двух часов, потому что «еще не пора». Рабство – это будить крепко спящего ребенка, потому что «уже пора». Рабство – это объяснять парикмахеру: «Нет-нет, в 5.30 я никак не могу, нельзя ли в 6.30? Дело в том, что мне в 6.00 надо кормить ребенка…»

Konner M. Nursing frequency and birth spacing in!Kung hunter-gatherers. IPPF Med Bull 1978; 15: 1-3.

Manz F, van’t Hof MA, Haschke F. The mother-infant relationship: Who controls breastfeeding frequency? Lancet 1999; 353: 1152.

Захват как ключ к успеху

Дети сосут грудь не так, как посасывают коктейль из соломинки, создавая вакуум; они доят ее, выжимают из нее молоко, надавливая языком на молочные синусы, в которых оно накапливается под действием окситоцина.

Таким образом, для сосания груди нужно, чтобы молочные синусы оказались внутри рта, а язык под ними.

Есть снимки ультразвукового исследования рта сосущего ребенка. На рис. 3 видно, как удлиняется ареола, вместе с соском занимая всю полость рта. Кончик языка на деснах, иногда даже на нижней губе, под ареолой. Язык движется вверх, а потом назад, выдавливая таким образом молоко из протоков. На самом деле язык не меняет положения, – по нему движется волна напряжения и расслабления, от кончика к корню. Таким образом, язык не трется об грудь. Когда волна постепенно движется в сторону соска, протоки опустошаются и давление внутри сильно падает. А поскольку в молочных долях давление высокое (так как работает окситоцин), молоко вновь наполняет молочные синусы, чтобы язык снова мог их выжать. После одного или нескольких движений языка в глотке скапливается достаточно молока, чтобы сработал глотательный рефлекс, и ребенок молоко проглатывает.

У сосущего ребенка широко раскрыт рот, грудь глубоко засунута в него, губы вывернуты наружу (то есть верхняя изогнута верх, а нижняя вниз). Нос близко к груди. Подбородок обычно к груди прикасается. Иногда и щека прикасается к груди, так что губ уже не видно. Щеки не втянуты, а ритмично округляются (повторяю, сосание груди не похоже на питье из трубочки, а скорее уж на жевание жвачки). Начиная сосать, младенец быстро шевелит губами, видимо, стимулируя сосок и способствуя производству окситоцина. Но вскоре ритм сосания меняется и быстрые движения губ уступают место более медленным и широким движениям челюсти. Можно понаблюдать, как движется челюсть возле мочки уха, как сокращаются мускулы у височных костей.

Последствия неправильного прикладывания

Если ребенок неправильно захватил грудь и сосет не существенную часть всей груди, а один только сосок, нарастает целая лавина симптомов:

1. Втянутые щеки

Так как у него не получается давить языком на грудь, младенец вынужден сосать, создавая вакуум.

2. Боль и трещины

Младенец прилагает большую силу к меньшей площади (к одному только соску). Во время кормления матери больно, а несколько дней спустя могут появиться и трещины.

3. Очень длительные кормления, младенец не отпускает грудь

Сосать, создавая вакуум, не очень эффективно, и младенцу нужно гораздо больше времени, чтобы насытиться. Матери часто восклицают: «Он по полчаса или по три четверти часа каждую грудь сосет, и это я ее отнимаю, а то и дальше сосал бы!»

Если младенец сосет правильно, то под конец он сам отпустит грудь, хоть через две минуты, хоть через двадцать (в зависимости от возраста). Даже если мать говорит, что ребенок засыпает на груди, обычно она имеет в виду, что он отпускает грудь и спит. Иногда ребенок засыпает непосредственно с грудью во рту и ее приходится доставать матери – что ж, бывает и такое. Но если так заканчивается почти каждое прикладывание, то почти всегда дело в том, что с захватом что-то не так (или в том, что ребенок плохо сосет по другой причине, например из-за общей слабости или проблем со строением языка).

4. Младенец не наедается

Несмотря на то что он сосал больше получаса, он явно неспокоен, недоволен и жалуется.

5. Младенец сосет очень часто

Поскольку младенец не наелся, вскоре он снова просит грудь. Мать жалуется, что он «держит ее весь день как на привязи». Если младенец на протяжении нескольких часов в день (обычно ближе к вечеру) или нескольких дней подряд просит грудь чаще обычного – это нормально; точно так же нормально прикладываться часто и понемногу, на минуту-две. Но множество очень длительных прикладываний, по полчаса или по три четверти часа, по истечении которых ребенок вскоре хочет начать сначала, и так весь день – это обычно признак неправильного захвата.

6. Переполнение груди, нагрубание, мастит

В особо тяжелых случаях младенец почти не сосет, срабатывают ингибиторы, и грудь пустеет. Но если младенец сосет плохо, однако продолжает сосать, более вероятно обратное: грудь будет слишком переполняться. Для груди, очевидно, есть разница, сосет ли ребенок хорошо, но мало, если он уже подрос и ест много другой пищи, или он сосет мало потому, что у него плохо получается. В первом случае грудь производит меньше молока. Во втором же запускаются защитные механизмы: природу не устраивает, чтобы младенец умер голодной смертью; не оставаться же ему болезненно тощим только из-за того, что губа у него на сантиметр сдвинулась в ту или другую сторону! Когда грудь замечает, что младенец не сосет эффективно, она начинает производить больше переднего молока, в то время как гипофиз производит больше окситоцина, чтоб это молоко так и брызгало. Сильно упрощая картину, можно сказать, что переднее молоко, более водянистое – это то, что капает само, а заднее, богатое жирами – то, что младенец высасывает, когда правильно сосет. Раз он сам молоко как следует высасывать не может, грудь ему сама его подаст. Этот защитный механизм позволяет младенцу выжить, но он небезопасен. При сочетании груди, производящей слишком много молока, и плохо сосущего младенца результатом бывает постоянно переполненная грудь, возможно, переполненная до боли, а порой даже возникает мастит.

7. Чрезмерные приливы

Как мы уже говорили, матери часто замечают прилив молока в начале кормления, особенно в первые месяцы (см. главу 1). Так вот, когда ребенок неправильно захватывает грудь, матери зачастую чувствуют очень сильные приливы, по нескольку за кормление. Молоко может буквально бить струей. Младенец уже не столько сосет, сколько ждет, что молоко само попадет ему в рот, вытекая самостоятельно под действием окситоцина. Поэтому он и висит на груди так подолгу. В некоторых книгах, особенно американских, пишут о предполагаемом переизбытке окситоцина словно об особом заболевании. Можно предположить, что, когда материнский гипофиз производит излишнее количество окситоцина, молоко бьет струей, младенец давится и через какое-то время, недовольный такими неприятными ощущениями, в итоге отказывается от груди.

Чтобы помочь младенцу, советуют сцедить немного молока перед кормлением, чтобы первая сильная струя не била в рот ребенку, или же давать грудь, лежа на спине, чтобы молоку пришлось бороться с силой тяжести. Возможно, существуют женщины, чей организм производит слишком много окситоцина сам по себе, так же как есть женщины с гиперфункцией щитовидной железы, но многие специалисты, и я в их числе, уверены, что это очень редкий случай и что большинство проблем, приписываемых избыточной работе гипофиза, в действительности обязаны своим появлением неправильному захвату. Когда ребенок научится брать грудь правильно, он станет сосать более эффективно и матери уже не придется производить избыток окситоцина.

8. Срыгивания

Все дети срыгивают, некоторые больше, чем другие. Это нормально, где-то к году пройдет. Но если младенец сосет с неправильным захватом, он получает в основном переднее молоко вместо заднего, более концентрированного. Может получиться и так, что оно просто не помещается в желудок, – отсюда и объем отрыгнутого.

9. Понос

Получая больше переднего молока, младенец потребляет меньше жира, но больше лактозы, чем обычно. Это может привести к относительной лактозной перегрузке. Не то чтобы у ребенка была лактозная непереносимость; с ним все в порядке, и нормальное количество лактозы он бы спокойно перенес. Но он получает ее столько, что всю усвоить не может. Неусвоенная лактоза отправляется в толстую кишку, где ее поедают бактерии, производя газы и молочную кислоту. Стул становится более жидким (более – потому что у грудного ребенка он и так в норме жидкий) и более кислым, что может раздражать кожу, если не менять подгузник немедленно.

10. Плач и колики

У нашего персонажа немало причин для плача. Он хочет есть. Он устал. Мать смотрит на него печально, потому что соски у нее болят. Он может наглотаться воздуха, пока сосет, потому что неправильно расположенные губы не закрываются до конца. Бактерии производят газ из непереваренной лактозы, и он давит в животике. А тут еще раздражение на попе…

11. А как же вес?

А вот с весом бывает по-разному. Если мать пытается кормить по десять минут раз в четыре часа – понятно, что младенец почти не будет прибавлять в весе. Тут и говорить не о чем. Но если мать кормит грудью по требованию – утром, днем, вечером и ночью, если ребенок не отпускает ее круглые сутки, очень может быть, что он будет прибавлять вполне достаточно. В редких случаях может даже получиться и так, что прибавлять он будет слишком много. Получая мало жира, ребенок не чувствует сытости; даже выпив уже достаточно по калорийности, он все еще хочет есть. Некоторые дети прибавляют как бешеные, несмотря на неправильный захват.

Это важный аспект. Веса недостаточно, чтобы оценить кормление, нельзя сказать: «Ребенок толстеет – значит, все хорошо». Если для того, чтобы младенец толстел, матери приходится кормить его день и ночь, несмотря на боли от трещин и переполненной груди, а у младенца весь день состоит из еды, плача и срыгиваний, с кормлением что-то не так. Все хорошо – это когда ребенок не только округляется, но и доволен жизнью и мать его тоже довольна.

Захват не бывает только со знаком плюс или минус. Существует целый ряд вариаций – от идеального захвата до кошмарного. К тому же не у всех младенцев проявляются все перечисленные выше симптомы, и не у всех они одинаково интенсивны. Почти всегда бывают как минимум очень длительные прикладывания и боль в сосках. Может быть, раньше были и трещины, а теперь осталась только боль; младенец растет, растет и его рот, грудь лучше туда помещается, так что, если сравнивать с предыдущим опытом, может показаться, что симптомы неправильного захвата постепенно уходят сами.

Такая гамма вариантов подразумевает, что граница между нормальным и аномальным достаточно зыбкая. Есть в Оксфорде акушерка, Хлоя Фишер, чуть ли не лучше всех на свете разбирающаяся в особенностях прикладывания. Однажды ее спросили, где предел, до какого момента можно еще считать, что длительность отдельного кормления укладывается в норму. Нам так хочется все точно определить, чтобы можно было сказать: «Семнадцать минут норма, восемнадцать – уже отклонение!» Так вот, ответила она так: «Нормально все, что приемлемо для матери». Если мать наслаждается кормлением (в частности) и младенцем (в целом), если время, когда она дает ребенку грудь, для нее лучшее за весь день, время отдыха и покоя, то и пусть себе сосет. Другой матери, однако, может быть тяжело. Возможно, у нее болят соски, или ребенок постоянно плачет, или просто у нее, может быть, есть другие дети и другие дела, или она чувствует себя подавленной, связанной по рукам и ногам, когда настолько существенную часть дня занимают кормления грудью. В таких случаях хорошо бы знать, что небольшая перемена в захвате может помочь ей.