Текст книги "Подарок на всю жизнь"

Глава 5.
Начало лактации

Больница, доброжелательная к ребенку

В 1989 году ВОЗ и ЮНИСЕФ опубликовали совместную декларацию под названием «Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб», в которой впервые были перечислены десять шагов к успешному грудному вскармливанию.

Всем учреждениям, занимающимся родовспоможением и заботой о новорожденных, настоятельно рекомендовалось соблюдать следующие десять пунктов, способствующих благополучной естественной лактации:

1. Иметь в письменном виде инструкцию по естественному вскармливанию и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Я слегка видоизменил здесь официальный перевод Декларации, потому что, в частности, в пункте восьмом он изначально звучал несколько двусмысленно, так что его можно было бы понять и так: «Если кто-либо потребует, чтобы поощрялось грудное вскармливание, его следует поощрять; если же нет – то и не надо».

Позднее, в 1991 году, ВОЗ и ЮНИСЕФ выступили с инициативой относительно больниц, доброжелательных к ребенку (БДР), с целью побудить все больницы мира соблюдать эти десять пунктов. В каждой стране появился комитет, занимающийся этой инициативой. В Испании к нему принадлежат представители ЮНИСЕФ, Министерства здравоохранения, профессиональных организаций акушерок, детских медсестер, гинекологов, администраторов больниц и педиатров, а также групп матерей и групп поддержки грудного вскармливания.

Если больница добровольно об этом просит, ее подвергают проверке (весьма суровой). Если в ней соблюдаются все эти десять пунктов, ей присваивают титул больницы, доброжелательной к ребенку. В Испании в настоящий момент (в 2009 году) четырнадцать таких больниц, их список можно посмотреть на сайте www.ihan.es.

Если в вашем городе есть больница, доброжелательная к ребенку, стоит рожать именно там. Если же ее нет, не отчаивайтесь. Выполнить до конца все десять пунктов и получить титул – задача нелегкая, но, к счастью, есть множество других клиник, которые пока не достигли идеала, но достаточно близки к нему.

Расспросите своего гинеколога и акушерку, подруг и знакомых, рожавших в последнее время, посетите сами роддома и задайте там свои вопросы.

Вас, должно быть, заинтересует, как там принимают роды, можно ли ходить во время схваток, можно ли рожать на корточках или в иной удобной вам позе, может ли быть с вами при родах муж или иной близкий человек по вашему выбору, принято ли в этой клинике брить роженице промежность, ставить клизмы или применять эпизиотомию… Подробный разговор о том, какими должны быть физиологичные роды, вышел бы за рамки этой книги; документы ВОЗ на эту тему вы сможете найти здесь:

www.sarda.org.ar/Revista%20Sard%C3%A1/99b/78-80.pdf.

www.who.int/reproductivehealth/publications/en/.

Федерация ассоциаций акушерок Испании поддерживает инициативу за физиологичные роды:

http://www.federacion-matronas.org/ipn.

Более того, испанское Министерство здравоохранения в согласии со всеми локальными советами здравоохранения разработало стратегию по родовспоможению в физиологических родах, предполагающую изменить образ действий всех клиник страны. Здесь вы можете ознакомиться как с пересказом, так и с оригиналом документа (объемом более восьмидесяти страниц):

http://www.msc.es/gabinetePrensa/notaPrensa/desarrolloNotaPrensa.jsp?id=990.

http://www.msc.es/novedades/docs/estrategiaAtencionPartoNormal.pdf.

Еще важно знать, каков процент кесаревых сечений в вашей больнице. Разумеется, в некоторых случаях кесарево сечение неизбежно, оно позволяет спасти жизнь матери, ребенку или обоим. Однако множество кесаревых сечений производится без необходимости. В Испании общий процент таких операций – чуть больше 20 %. Казалось бы, логично, что в мелких клиниках и сельских больницах, куда не обращаются с беременностями выского риска, кесаревых будет меньше, а в первоклассных больницах, куда как раз стекаются женщины со сложной беременностью, – наоборот, больше. И тем не менее есть в нашей стране первоклассные больницы с менее чем 15 % кесаревых сечений, равно как и маленькие клиники, где их больше 35 %. Не стесняйтесь спросить, каков был процент кесаревых в прошедшем году; эту информацию вам смогут предоставить без малейших проблем.

http://www.elpartoesnuestro.es.

Перейдем, однако, к нашей теме: к кормлению грудью. Выясните, какие из вышеприведенных десяти пунктов соблюдаются в окрестных клиниках. Особенно важно знать, прикладывают ли ребенка к груди в родзале, сможете ли вы оставлять его в своей палате днем и ночью. Перепроверьте, расспрашивая других матерей, соблюдает ли персонал клиники на самом деле то, что обещал, или же эти пункты остаются красивой теорией. Выясните также, дружелюбен ли персонал, поддерживает ли он грудное вскармливание и умеет ли решать типичные проблемы, с которыми сталкиваются новоиспеченные матери.

Если вы вынуждены рожать в больнице, где матери не отдают ребенка много часов подряд, или где его уносят на ночь (возможно, есть еще где-то и такие, в которых ребенка даже и днем забирают, а приносят только на кормления раз в три часа), или где всех младенцев докармливают глюкозой или смесями, у вас есть еще время попытаться изменить ситуацию. У вас осталось еще несколько месяцев беременности в запасе – используйте их на борьбу за свое здоровье и здоровье своего ребенка.

У вас есть два важнейших союзника: здравый смысл и Испанская академия педиатров, с чьей позицией каждый может ознакомиться на ее странице www.aeped.es/lactanciamaterna/lactmat.htm.

В случае необходимости вы можете распечатать этот текст и выдавать его всем желающим. Врачи не обязаны ему следовать (это не закон, а просто научная рекомендация), но хотя бы не смогут заявить: «А, это все бред фанатиков грудного вскармливания!» Им придется вас выслушать, возможно, принять к сведению ваши требования или как минимум попытаться обосновать свой отказ.

Допустим, проблема в том, что мать или ребенок должны быть под наблюдением врачей два часа (или сколько бы то ни было) после родов, – ну и прекрасно, попросите, чтоб вас наблюдали обоих вместе. Больнице это даже на руку: нет нужды в отдельной медсестре, которая наблюдала бы за младенцем, в то время как акушерка наблюдает за матерью, хватит одного человека, который может заниматься обоими сразу. Если проблема в том, что «мы тут всегда так делали» или что «такой порядок», узнайте, кто имеет право разрешить сделать исключение.

Ведь вы в этот момент не просите отменить саму норму; не просите, например, чтобы всех детей положили вместе с мамами. Вам нужно только, чтобы вашего собственного ребенка положили с вами. Неужели у заведующего педиатрическим отделением нет власти это позволить? Или она есть только у главврача? Идите вперед, пока не добьетесь своего. Если вы сначала столкнулись с серьезным сопротивлением, но под конец персонал сдался, имеет смысл попросить записать это в вашу историю болезни (не говорите людям, что не доверяете – разумеется, вы им доверяете, как же иначе! – но вдруг роды начнутся в вокресенье, а дежурная бригада и знать не будет, как распорядился главврач?). Если вам пришлось старательно выпрашивать себе ребенка на ночь, постарайтесь иметь при себе мужа или, например, маму, чтоб они помогали вам по ночам. Потому что, ясное дело, если после выставления таких «странных требований» вам придется кого-то дергать посреди ночи, – представьте себе комментарии персонала.

Десять с лишним лет назад я сталкивался с клиникой, где соглашались оставить младенца в одной палате с матерью, только получив у нее подписку, согласно которой больница не несет ответственности, если ребенок ночью умрет. Можно подумать, новорожденные только и делают, что внезапно умирают ночью! Это был просто удар ниже пояса, чтобы запугать и таким образом подчинить себе матерей. Разумеется, подобный документ не обладал бы ни малейшей юридической силой, больница по-прежнему обязана позаботиться о ребенке при возникновении любых проблем.

Детские палаты роддомов, опять же, не следует путать с палатами интенсивной терапии, дети обычно проводят там ночь без того, чтобы кто-то постоянно за ними наблюдал – только издали и время от времени. Встречалась мне также и частная клиника, где все в конечном итоге упиралось в деньги. За сервис, предоставляемый детским отделением, взималась особая плата, и если мать соглашалась платить, ей позволяли оставить ребенка в собственной палате. Хотелось бы верить, что больше такое безобразие в нашей стране не творится.

Приход молока

Примерно на третий день после родов мать обычно замечает, что груди несколько наполнились; это и называется «пришло молоко» (во многих латиноамериканских странах говорят, что молоко «спустилось»).

Много десятков лет подряд, когда детей не прикладывали к груди первые двадцать четыре часа (или сорок восемь, или даже больше), приход молока представлял собой нечто впечатляющее. У наших мам и бабушек груди становились будто каменные, у них даже поднималась температура (молочная лихорадка, причина которой не в инфекции, а в воспалении, которое является результатом того, что лопаются протоки под давлением скопившегося молока, которое выходит из берегов и действует как инородное тело). Иные бабушки повествуют об этом с тем же энтузиазмом, как дедушки о сражениях, в которых им довелось побывать, и в результате часть матерей заранее напугана и обеспокоена такой перспективой. Однако в наше время даже в тех больницах, где не все идеально, ситуация все-таки изменилась к лучшему. Первое прикладывание происходит в первые часы после рождения, ребенок находится с матерью как минимум на протяжении дня, и расписание кормлений в худшем случае гибкое, даже если нет полноценного кормления по требованию. Поскольку младенец понемногу опустошает грудь, она не переполняется до такой степени. Каменные груди в наше время – признак заболевания, застоя молока (см. главу 7), и большинство матерей замечает только небольшое или умеренное увеличение размера груди. Некоторые и вовсе ничего не замечают. Я неоднократно слышал от матерей, что у них-де и через пятнадцать или двадцать дней после родов все еще не пришло молоко. Если бы их дети теряли в весе, я бы в это, может быть, и поверил; но если ребенок толстеет и всецело доволен жизнью, а смеси ему не дают – значит, он получает молоко!

Бывает и так, что молоко приходит дважды. Например, если новорожденный плохо захватывает грудь или плохо сосет и не прибавляет в весе, а неделю или две спустя начинает сосать как следует (или же мать начинает интенсивно использовать молокоотсос), возможно, что через два-три дня после такой перемены мать замечает, что груди у нее ощутимо потяжелели. Это важно знать, чтобы не начать в ужасе звать неотложку – бывали и такие случаи. Если вам там попросту улыбнутся и скажут: «Да не переживайте вы так, это просто молоко пришло!» – тогда вы, положим, только время потеряли. Но я знаю минимум один случай, когда в такой ситуации диагностировали мастит (первая ошибка, потому что им и не пахло), дали матери амоксициллин (вторая ошибка – этот антибиотик почти никогда не помогает при мастите) и сказали, что ребенка небходимо отлучить (третья ошибка, потому что при мастите отлучать не надо).

Бывает и так, что мать замечает новый приход молока, когда ее уже подросший ребенок вдруг начинает заметно чаще прикладываться. Например, такого эффекта может добиться двухлетняя девочка, которую родители взяли с собой в отпуск и которой не понравилось ни одно из блюд шведского стола в отеле.

Потеря веса

Новорожденные теряют в весе, а несколько дней спустя набирают его вновь. Все это нормально.

Обычно потеря веса составляет 4–6 % от веса при рождении, а всстанавливается вес на первой же неделе жизни. Некоторые теряют больше или восстанавливают вес медленнее, но все это продолжает считаться нормальным. Где же границы этой нормы? Мне не известны никакие научные данные, которые помогли бы установить четкие границы. Почти все педиатры признают, что допустима потеря 10 % или даже 12 % веса. Некоторые дети, которые родились с очень большим весом (4 кг и больше), могут больше и потерять – около 14–15 %. Порой такой большой вес при рождении объясняется избытком жидкости и быстро выходит с мочой; такие дети теряют больше и потом дольше набирают вес. Если мать получала капельницы в процессе родов, младенец может родиться отекшим и за несколько часов сильно теряет вес, который был обусловлен переизбытком жидкости. Как же узнать, потерял ребенок жирок или просто воду? Очень просто: жир не теряется за один день, вес может снижаться только постепенно – день ото дня.

Что до момента, к которому младенцу необходимо восстановить первоначальный вес, об этом сведений еще меньше. Некоторые авторы говорят о двух неделях, другие о трех, большинство же просто молчит. Очевидно, речь идет об условных, округленных значениях. Я лично видел двух девочек, которые вернулись к весу при рождении только к двадцать второму дню жизни.

Чего делать нельзя – это ждать сложа руки, что младенец начнет толстеть сам по себе. Несомненно, многие дети вначале теряют 8–10 % веса, а потом восстанавливают его сами за несколько дней, что бы ни делала мать. Но есть и такие, что теряют и теряют вес и продолжают его терять, пока дело не дойдет до серьезных проблем. Наступает момент, когда ребенок попадает в порочный круг: он так слаб, что не плачет, а только спит, и выглядит спокойным; если же его прикладывают к груди, хотя он и не плачет, он почти не сосет, потому что у него нет на это сил. Бывало, что младенцы попадали в реанимацию, потеряв около 30 % веса. Бывало и такое, что младенцы умирали. Я все это пишу не для того, чтобы напугать беременных: это редкие проблемы, а главное – их можно предотвратить. Ни один младенец не теряет 30 % веса вот так: хлоп – и нет, за один день. Процесс идет постепенно: ребенок теряет 10 %, потом 15 %, потом 20 % – на это нужно несколько дней. За эти дни опытный человек заметит, что младенец плохо сосет, что его поведение не укладывается в норму, что он слишком сонный. В случае отсутствия опыта у матери обычные весы сообщат нам заблаговременно, что пора принимать меры.

Начинать что-то делать надо прежде, чем ребенок потеряет даже 10 % веса. Нужно что-то делать, если за несколько дней он вес не восстановил. Убедитесь, что с прикладыванием все в порядке, что ребенок сосет достаточно часто (как минимум восемь-десять раз в сутки, а еще лучше – двенадцать и больше раз). Не вздумайте развлекать его, чтобы он «выдержал перерыв побольше», совсем наоборот! Не заставляйте его терять время, посасывая пустышку, – от пустышек не толстеют! Не ждите, что он заплачет от голода и тогда вы приложите его к груди. Необходимо следить за ранними признаками голода: младенец просыпается, шевелится, поводит головой в поисковых движениях, издает какие-то звуки, шевелит губами и языком, тянет ручки ко рту.

Если младенец потерял в весе процентов восемь, стоит заняться сжатием груди (см. ниже), а если и это не помогает (или если у вас хватает времени), то сцеживаться, чтобы потом докормить ребенка из чашки или пипетки.

Если младенец плохо сосет (по какой бы то ни было причине), сцеживание имеет несколько плюсов: во-первых, оно стимулирует производство молока, во-вторых, молоко просто видно (так что можно заставить молчать всех, кто приговаривает, что его, мол, нет), можно докормить это молоко ребенку альтернативным способом и этим добиться прибавки в весе. Если же вы сцедили молоко, пытаетесь накормить им ребенка, а он не пьет и молоко приходится вылить, потому что непонятно, что еще можно с ним делать, тогда вы, по крайней мере, можете быть уверены, что проблема не в недостатке молока и что ее не решить докормом. Если младенец не прибавляет в весе, но и молока больше не хочет, с ним, видимо, что-то не так. Пусть к нему хорошенько присмотрится педиатр.

Да, очень важный момент: сцеживаться непросто, и поначалу у многих ничего не выходит. Это не значит, что у вас нет молока, просто вы пока не умеете его сцеживать. Но за несколько дней вы обязательно научитесь.

Сжатие груди – очень полезная техника, если младенец неэффективно сосет. Возможно, он очень сонный, или потерял вес и ослабел, или у вас не получается правильно его приложить, или у него некоординированно движется язычок, или он болен, или недоношен и устает сосать. Еще эта техника полезна, чтобы сократить время прикладывания, если у матери трещины или просто болят соски.

Обычно ребенок сосет хорошо (или хотя бы терпимо) несколько минут подряд, а потом продолжает держать грудь во рту, ничего не делая. Он не отпускает грудь, но и не сосет. Он может пробыть так по полчаса или даже три четверти часа у каждой груди, но большую часть времени сосать не будет. Много ли толку – держать грудь во рту и не сосать? Лучше сжимать грудь, а если и это не помогает, то сцеживаться.

В эти первые минуты, когда младенец активно сосет, не вмешивайтесь. Когда же он затихнет, тогда осторожно, не вынимая грудь у него изо рта, сожмите грудь у основания (прикасаясь к ребрам) между большим и указательным пальцем. Хорошенько нажмите, но так, чтоб не было больно. Не надо перекачивать молоко, сжимая и разжимая руку. Нажмите – и подержите грудь сжатой. От нажатия молоко выстреливает струей, и младенец, который ничего для этого не делал, сначала удивляется, потом радуется, а потом снова принимается сосать. Пока вы видите, что он сосет, не отпускайте руку, продолжая сжимать грудь. Когда же он вновь застынет неподвижно (или почти застынет), отпустите грудь (иногда от этого выделяется еще немного молока и младенец снова какое-то время сосет). Снова затих – снова сжимаете. Еще раз затих – еще раз отпускаете. Можно менять положение руки: сверху-снизу, потом с двух сторон, потом снова сверху и снизу… Продолжайте, пока есть эффект, пока не окажется, что вы грудь сжимаете, а ребенок по-прежнему ничего не делает, потому что ничего не вытекает. Вот теперь можно отнять у него эту грудь и дать ему другую. Это исключение из принципа кормления по требованию – «пусть сосут, пока сами не отцепятся». Но исключение не настоящее: это все-таки разные вещи – позволить сосать и позволить держать грудь во рту просто так. Лучше пусть будет короткое прикладывание, а через час другое, чем ребенок целый час пробудет у груди, ничего не делая. Если он прикладывается часто, но не очень надолго, у вас появится время отдохнуть и даже (если это нужно, если у вас есть время и желание) сцеживаться.

В некоторых случаях, если потеря веса очень велика или вес очень долго не восстанавливается, а все предшествующее не помогло, приходится докармливать ребенка смесью. Разумеется, лучше докармливать материнским молоком; но бывает, что мать не может сцедить его достаточно много, и наступает момент, когда дольше ждать нельзя.

Не существует фиксированных норм. Нельзя сказать: «Докорм необходим при потере 12 % веса». Некоторым детям он может понадобиться и раньше. О каждом случае судить придется врачу. Все зависит от общего состояния, от развития ситуации. Если, скажем, младенец накануне потерял 100 граммов, а сегодня 20, можно сказать, что он «продолжает терять в весе». Но это не то же самое, что вчера потерять 20, а сегодня 100. В первом случае, может быть, можно подождать и понаблюдать, не будет ли дальнейшего улучшения, а вот во втором надо докармливать срочно.

И Американская академия педиатрии, и ESPGHAN (European Society for Paediatric, Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – Европейское сообщество педиатрии, гастроэнтерологии, гепатологии и питания) рекомендуют, чтобы дети, в чьих семьях были случаи аллергии, получали в качестве докорма гидролизованное молоко (не какой-то вариант гипоаллергенного молока, толку в котором никакого, а полный гидролизат, который дают детям с аллергией на молоко). Дело в том, что если ребенок получает только смесь, часто развивается феномен иммунологической толерантности. Если же ребенок в основном питается молоком матери и только на протяжении нескольких дней выпивает немного искусственного молока, такая толерантность не развивается и легко может начаться аллергия на коровье молоко. Многие педиатры знать не знают об этой рекомендации; можете дать им прочитать научную статью, на которую я ссылаюсь ниже. Возможно, аллерголог из штата больницы поддержит вас и сумеет убедить педиатра.

Лучше всего давать докорм из чашки или пипетки либо из системы докорма у груди. Такие системы докорма продают уже готовыми (рис. 13), но их можно сделать и самим из шприца и капельницы без иглы. Однако если младенец сильно потерял в весе и никак не получается накормить его одним из этих способов, не бойтесь и кормите из бутылочки. Это не конец света, у вас еще будет возможность снова от бутылочек уйти.

Рисунок 13. Готовая и самодельная системы докорма у груди

Когда наступает необходимость в докорме, важно не жадничать. Раз в самом деле надо докармливать – значит, ситуация серьезная и 30 мл в день положение не спасут. Если младенцу нужно всего-то 30 мл в сутки – он скорее всего и так обойдется. Мы же не хотим, чтоб он и дальше прибавлял по тридцать или сорок граммов в неделю, и так еще две-три недели подряд. Наоборот, пусть он быстро набирает вес, пусть растет здоровым и крепким. Тогда он и сосать будет лучше, молока станет больше, и мы сможем отменить докорм. Так что предлагайте для начала по 30 или 60 мл примерно раз в три часа, сразу после груди. А если младенец выпил все и похоже, что он хочет еще, – пусть будет и еще 30 мл.

Да, важное предостережение. Мы так много говорим о том, как прекрасно материнское молоко, что иногда, похоже, из этого делается вывод об ужасности заменителей молока. Мне встречались родители, твердо намеревавшиеся давать ребенку что угодно, лишь бы не искусственное молоко (то есть не смесь). Они предпочитали соевое молоко, миндальное, рисовое, козье…

Это серьезное заблуждение. Да, существует адаптированное соевое молоко, специально предназначенное для младенцев, но многие специалисты советуют употреблять его только по медицинским показаниям. В сое присутствуют натуральные фитоэстрогены, которыми не следует злоупотреблять. И это я говорю о сое для младенцев, продающейся в аптеке, на которой этикетка ясно гласит: «Адаптировано для грудных детей». Обычное же соевое молоко, предназначенное для взрослых, какое можно найти во многих магазинах диетического питания, ничуть не похоже на подходящее для младенцев молоко и не должно употребляться младенцами до достижения ими годовалого возраста. Еще хуже дело обстоит с миндальным, рисовым или овсяным молоком. Эти продукты совсем не похожи на материнское молоко, и новорожденный, которого кормили бы только ими, умер бы. В них обычно мало белков, почти нет жиров, много сахара… О витаминах, минералах и других питательных веществах и говорить не приходится. Эти продукты называют молоком, потому что они жидкие и белые, но больше у них с молоком нет ничего общего. Правильнее было бы говорить о миндальном напитке, рисовом напитке… Что же до козьего молока, то оно очень похоже на коровье и весьма мало напоминает материнское. В Германии есть в продаже козье молоко, адаптированное для младенцев. Это значит, из него многое удалили, а потом много всего добавили, как делают и с коровьим молоком, чтобы превратить его во что-то такое, чем могут питаться младенцы. Такое молоко можно найти в магазинах диетического питания или же купить через Интернет. У него нет никаких преимуществ перед адаптированной смесью на основе коровьего молока. В любом случае, прежде чем дать ребенку козье молоко, убедитесь, что на этикетке ясно написано: «Адаптировано для младенцев».

Пожалуйста, не рискуйте здоровьем вашего ребенка посредством экзотических изобретений. Индустрия уже на протяжении целого столетия исследует и улучшает смеси для младенцев, и весьма строгие международные законы регулируют их состав. Если ребенок никак не может получать человеческое молоко, следующий вариант – это молоко, специально адаптированное для грудных младенцев.

Zeiger RS. Food Allergen Avoidance in the Prevention of Food Allergy in Infants and Children. Pediatrics 2003; 111: 1662-71.

http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/111/Supplement_3/ 1662.full.pdf

American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Soy protein-based formulas: recommendations for use in infant feeding. Pediatrics 1998; 101: 148-15

http://pediatrics.aappublications.org/content/101/1/148

New Zealand Ministry of health. Soy-based infant formula. Wellington 1998. www.soyonlineservice.co.nz/downloads/mohsoy.pdf.