Текст книги "Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы"

Первые два типа являются защитными по своей природе, прочно связанными с защитной подсистемой «борьбы». На них возложено решение задач управления такими сильными аффектами, как ярость и гнев, а также избегание боли, страха и стыда (Van der Hart et al., 1998). Объем и содержание сферы внимания этих частей личности, определяется системами действий, опосредующих активность данных АЛ. Поэтому данные АЛ интересуются только теми стимулами, которые имеют смысл явной или предполагаемой угрозы. Однако эти АЛ, как правило, не способны различить реальную и мнимую угрозу. Процесс генерализации обусловливания приобретает в этих диссоциированных частях такие масштабы, что ответом на самые разные стимулы становится стереотипная и ригидная защитная реакция. Как правило, контакт с терапевтом приводит к активации этих АЛ, так как у них сформирован навык избегания отношений привязанности, зависимости и доверия (Steele et al., 2001). Эти АЛ обычно воспринимают отношения, зависимость и эмоциональные нужды как условные стимулы, связанные с угрозой. Переживание социальных потребностей в сфере межличностных отношений, является для них знаком опасности. Эти части личности обычно полагают, что причиной насилия являются их потребности в любви и заботе, и если бы эти потребности у них отсутствовали, то в их жизни никогда бы не было насилия.

Борющиеся АЛ являются частью защитной подсистемы борьбы и реализуют функцию защиты от внешней и внутренней опасности. У них есть защитные замещающие представления о самих себе: о своей силе, неуязвимости, способности к сильным поступкам, продиктованным яростью и жаждой мести. Часто эти личности идентифицируют себя как «буйного и непокорного» ребенка или подростка или как большого сильного мужчину. В терапевтических отношениях им часто свойственна бравада: «Мне от вас ничего не надо; и им (другим частям) тоже. Оставьте-ка их лучше в покое!»

Имитирующие агрессора АЛ часто воспринимают и ведут себя так же, как и человек, который когда-то в прошлом стал причиной травматизации. Такая «нереализация» порой достигает масштабов бредовых построений, однако все это может рассматриваться, по сути, как еще один тип замещающих убеждений. Активность имитирующих агрессора АЛ, как правило, в большей степени направлена вовнутрь. Они реагируют не столько на внешние стимулы, сколько на внутренние события, которые также могут приобретать для них значение угрозы (например, плач АЛ, фиксированной на травматических воспоминаниях). Когда ребенку по тем или иным причинам не удается ментализация намерений и действий насильника, создание его символической репрезентации, происходит «заглатывание», интроекция «плохого» объекта, соответствующего реальной фигуре агрессора. Таким образом, порой в системе диссоциированной личности индивида, перенесшего хроническую травматизацию в детстве, встречаются АЛ, которые заявляют, что они являются тем самым насильником и не имеют ничего общего с жертвой. Эти личности могут перенять и с той или иной степенью точности демонстрировать аффекты и формы поведения насильника. Именно в этом смысле мы можем сказать, что преследующие части с трудом различают внешнюю и внутреннюю реальность. Очень часто эти внутренние агрессоры становятся источником внутренней психической боли, так что насилие, жертвой которого стал в прошлом, продолжается для него в настоящем во внутреннем плане. Имитирующие агрессора АЛ могут также разыгрывать представления о травматическом опыте с точки зрения детской концепции позиции агрессора (например, «Я буду думать и действовать так, как я представляю, как ведет себя и думает мой отец») (ср.: Ross, 1997). Шварц приводит такой пример из материала своего пациента:

Когда они трахали меня, я стал ими, и мне больше не было больно. Это я, а не они решали, что делать со мной, и такой расклад меня больше устраивал! Теперь, несмотря на то, что я знаю, кто я и что на самом деле со мной тогда происходило, я все же не могу пробиться к тому маленькому мальчику, которому причинили боль. Мне ведь его тогда даже жалко не было (Schwartz, 2000, p. 41).

У этого пациента присутствует определенная степень понимания, что он был жертвой, а не насильником, что пострадал он сам. Однако полной реализации не происходит («Я не могу пробиться к тому маленькому мальчику, которому причинили боль»). Подобно реальным насильникам, жертвами которых они стали, преследующие АЛ не обладают навыками регуляции гнева и ярости или боли, стыда, потребностей и страха, с которым во многом связана их враждебность. В терапии перед этими АЛ стоит задача овладения альтернативными насилию навыками совладания с яростью и сильными чувствами.

Борющиеся и преследующие АЛ зачастую доминируют в сознании и яростно атакуют ВНЛ, что выражается в таких саморазрушительных действиях, как нанесение себе ран или промывание желудка и очистка кишечника. Они могут отыгрывать в отношениях с терапевтом и другими людьми эти действия, при этом у ВНЛ может быть либо полная амнезия на эпизоды отыгрывания, либо осознание того, что происходит при отсутствии доступа к исполнительному контролю над поведением индивида.

Другие защищающие части опосредованы системой действий, направленной на осуществление заботы или в более простых случаях представляют собой наблюдающие диссоциативные части личности, которые появились в момент травматического события (или событий) и с тех пор проделали определенный путь развития. Заботящиеся части более активно включены в управление диссоциативной системой личности, впрочем, их возможности могут быть довольно ограниченными. Несмотря на то, что их активность исходно опосредована системой действий по осуществлению заботы, сами они не вполне отдают себе отчет в том, что они должны заботиться и о себе, поэтому они быстро истощаются. Их сознание поглощено потребностями других субъектов во внешнем и/или внутреннем мире, поэтому они проявляют мало интереса и способностей к игре, исследованию или общению. Терапевту не следует ставить слишком сильный акцент на работе с этими частями, поскольку это может способствовать фиксации поля сознания пациента на действиях, связанных с системой заботы, пренебрегая при этом действиями, находящимися в ведении других систем действий.

ИСТОКИ ВТОРИЧНОЙ И ТРЕТИЧНОЙ СТРУКТУРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ ЛИЧНОСТИ

Более сложные и хронические формы диссоциации личности (вторичная и третичная) формируются при ранней тяжелой и хронической травматизации. Теоретически уровень структурной диссоциации личности зависит от сложного взаимодействия между следующими факторами: 1) уровнем развития и соответствующим психическим уровнем индивида; 2) степенью тяжести и длительности травматизации; 3) генетическими факторами уязвимости или устойчивости в отношении психической травматизации; 4) степенью социальной поддержки, в том числе отношений привязанности; 5) нарушениями нормальной интеграции систем действий ребенка, требующей отношений надежной привязанности; 6) нарушением или регрессией в ходе формирования набора психических и поведенческих навыков адаптивного и гибкого совладания со стрессорами, а также с трудностями, возникающими в жизни и в отношениях с другими людьми.

Развитие личности ребенка и незрелость интегративных мозговых структур

Личность маленького ребенка относительно не интегрирована, а интегративные мозговые структуры незрелы (Perry & Pollard, 1998; Teicher, Anderson, Polcari, Anderson & Navalta, 2002). Для формирования такой основы личностной организации, благодаря которой была бы возможна связь между различными аспектами существования развивающегося индивида: системами действий, пространственными и временными координатами, чувством собственного Я – большое значение имеет то, что происходит в первые годы жизни ребенка, и особенно формирование надежной привязанности. Говоря о первичной структурной диссоциации личности, мы допускаем относительную интегрированность психической системы до травматизации. Однако с маленькими детьми дело обстоит иначе.

Мы предполагаем, что вторичная структурная диссоциация может происходить в результате сочетания нескольких факторов, таких как возраст, степень и тяжесть травматизации, отсутствие социальной поддержки, отношения с агрессором, тенденция к избеганию травматических воспоминаний и, возможно, наследственность (Becker-Blease et al., 2004). Чем старше ребенок при начале травматизации, тем больше вероятность, что его системы действий, отвечающие за повседневную жизнь, будут функционировать согласованно, и, соответственно, тем вероятнее, что структурная диссоциация приведет к формированию у него только одной ВНЛ. Третичная диссоциация личности чаще всего встречается у индивидов с очень ранним опытом травматизации (до 8 лет), когда травмирующие психику ребенка отношения становятся частью его жизни. Это приводит к тому, что структурная диссоциация затрагивает и ВНЛ.

Интенсивность, длительность, повторяемость травматизации и уровень развития

Жане утверждал, что «величина эффекта дезинтеграции травмы определяется ее интенсивностью, длительностью и повторяемостью» (Janet, 1909а, p. 1558). Ференци, как и Жане, пришел у выводу, что тяжелая и хроническая травматизация в детстве приводит к более сложным разделениям личности:

При увеличении числа шоковых [то есть травматических] событий по ходу развития ребенка, повышается число и разнообразие расщеплений личности, и скоро становится чрезвычайно сложно поддерживать контакт с множеством фрагментов, каждый из которых ведет себя как отдельная личность, при этом даже не знает о существовании других (Ferenczi, 1949, p. 229).

Хотя Ференци и преувеличивает степень неосведомленности диссоциативных частей относительно существования других частей, однако его клинические наблюдения подтверждают, что ранняя травматизация и число травматических событий являются основными факторами развития сложной структурной диссоциации. Данные исследований тяжело травмированных пациентов (Chu & Dill, 1990; Draijer & Boon, 1993; Nijenhuis, 2004; Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart & Vanderlinden, 1998b; Ogawa et al., 1997; Saxe et al., 1993) и пациентов, проходящих медицинское лечение (Nijenhuis, Van Dyck et al., 1999), подтверждают связь между патологическими проявлениями хронической диссоциации, с одной стороны, и ранней и длительной травматизацией, с другой. Также считается, что маленькие дети особенно склонны к перитравматической диссоциации и травматической психопатологии (например: Kluft, 1991; Putnam, 1989, 1997). Таким образом, между тяжелой травматизацией в раннем детстве и наиболее тяжелыми формами диссоциации, которые мы описываем как вторичную и третичную диссоциацию личности, по-видимому, есть устойчивая связь.

Опасные и хронические последствия эмоционального пренебрежения и насилия, к которым относится и структурная диссоциация, широко известны (Cohen, Perel, De Bellis, Friedman & Putnam, 2002). Таким образом, есть связь между выраженностью диссоциативных симптомов, с одной стороны, и тяжестью и повторяемостью травмы сексуального и физического насилия, пренебрежения, а также нарушения материнского ухода за ребенком – с другой (Draijer & Langeland, 1999; Macfie, Cicchetti & Toth, 2001a, b).

Дезорганизация привязанности при хронической травме у детей

Тяжелые нарушения привязанности в детском возрасте являются предвестником диссоциативной патологии, в том числе сложной структурной диссоциации личности. Система привязанности, являясь одной из систем действий, в рамках которой формируются мотивы тенденций к действию, все же занимает особое место, так как главным образом благодаря системе привязанности осуществляется согласованное развитие и функционирование всех систем действий, составляющих личность индивида. Например, система привязанности осуществляет контроль за силой реакций на возможную угрозу, так как слишком сильные реакции могут негативно влиять на развитие тех систем действий, которые отвечают за повседневную активность. Согласно мнению Линос-Рут,

…качество регуляции аффектов страха, испуга и ужаса, доступное ребенку в отношениях привязанности, оказывает решающее влияние на развитие у него способности свободно переключать внимание с оценки возможной угрозы и поиска безопасности на другие задачи развития, – исследование, познание, игру [системы действий повседневной жизни] (Lyons-Ruth, 2003, p. 885).

Благодаря постоянной и согласованной активации нейронные сети, связанные с активностью систем действий повседневной жизни, становятся все более сложными и интерактивными, что помогает формированию целостной личности, вполне приспособленной к жизни среди людей.

Но что происходит, когда в поведении родителей по отношению к детям проявляется враждебность, беспомощность, когда ребенок живет в страхе перед ними? Когда такое поведение родителей постоянно присутствует в их отношениях с ребенком, у ребенка формируется особый стиль привязанности (дезорганизованная/дезориентированная, или Д-привязанность – Howell, 2005; Liotti, 1992, 1995, 1999a, b; Lyons-Ruth, Yellin, Melnick & Atwood, 2003, 2005; Main & Morgan, 1996; Schuengel, Bakermans-Kranenburg & Van Ʋzendoorn, 1999). Термин «Д-привязанность» описывает особый паттерн приближения-избегания в поведении маленького ребенка в отношении значимого взрослого, являющегося одновременно источником и безопасности, и угрозы. Проспективные и лонгитюдные исследования показали, что даже при отсутствии опыта хронической психической травмы у ребенка родительский стиль, провоцирующий Д-привязанность, является предиктором диссоциативной симптоматики на разных возрастных стадиях вплоть до подросткового и юношеского возраста (Carlson, 1998; Lyons-Ruth, 2003; Lyons-Ruth, Yellin, Melnick & Atwood, 2003, 2005; Ogawa et al., 1997). Хотя такое поведение родителей не всегда соответствует формальным критериям жестокого обращения и насилия, все же подобные отношения создают ситуации, для адаптации к которым от ребенка требуется невозможный для него уровень психической эффективности, то есть отношения, в которых ребенок чувствует угрозу, отвержение, огромную дистанцию между собой и взрослым, безучастность взрослого и его беспомощность, являются для него психотравмирующими.

Согласно Лиотти (Liotti, 1992, 1999a), противоречивое поведение, характерное для Д-привязанности, свидетельствуют о существовании нескольких несовместимых «внутренних рабочих моделей» (ВРМ) Я и объекта привязанности, что приводит к нарушениям интегративных процессов в мнестической, аффективной, познавательной сферах и формирования идентичности. Эти внутренние рабочие модели существуют независимо друг от друга и становятся основой для диссоциативных частей личности, имеющих собственные модели самих себя, родителей и других значимых взрослых» (Nijenhuis & Den Boer, 2008).

Когда дети разлучены с теми, кто заботится о них, врожденная система привязанности ребенка инициирует поведенческую и внутреннюю психическую активность, направленную на сближение, преодоление дистанции. Однако сближение с объектом привязанности, который, помимо прочего, пугал ребенка, проявлял к нему пренебрежение и жестокость, может послужить сигналом опасности и, соответственно, активировать подсистемы защиты (бегство, оцепенение, борьба, подчинение). Мы, однако, полагаем, что дезорганизованная привязанность отнюдь не полностью дезорганизована. Конфликт между сближением и избеганием, который ребенок не в состоянии разрешить, приводит к структурной диссоциации между различными частями личности, которые включают в себя тенденции к действию, связанные с особыми стилями ненадежной привязанности и с защитной системой, активируемой в ситуации опасности. Внутренняя организация этих диссоциативных частей определяется характерными для каждой части тенденциями к действию, принадлежащими системам защиты от угрозы или привязанности. Происходящие время от времени переключения между этими конфликтующими частями или вторжения какой-то из них осуществляются вне волевого контроля и без участия сознания, поэтому поведение такого индивида может производить впечатление дезорганизации и дезориентации. Об этой внутренней ситуации можно сказать иначе: системы привязанности и защиты являются вполне организованными, следовательно, и части личности, опосредованные этими системами, отличаются внутренней связностью, упорядоченностью и организацией. Однако связи между самими диссоциативными частями могут быть слабыми или вовсе отсутствовать, поэтому при одновременной активации этих систем у диссоциированного индивида могут наблюдаться признаки дезорганизации/дезориентации внутреннего состояния и поведения.

При хронической детской травматизации действия системы защитных действий, сосредоточенных в АЛ, разворачиваются не изолированно, они включены в контекст важных и жизненно необходимых отношений с другими людьми, поэтому разные диссоциированные части личности могут содержать в себе разные паттерны привязанности: ненадежной и даже надежной. Согласно нашим наблюдениям, некоторые ВНЛ могут формировать вполне надежную привязанность, тогда как другие части личности продолжают придерживаться ненадежных стилей привязанности, что согласуется с литературными данными, согласно которым у одного индивида может быть надежная привязанность к одним людям и ненадежная – к другим (Main, 1995). Хотя АЛ преимущественно сосредоточены на защите, все же большинство диссоциативных частей, может быть, даже все они обладают скрытым или явным паттерном привязанности. В таком случае АЛ формируются не только под влиянием защитных действий, но также и тенденций к действию, задаваемых ненадежной привязанностью, обладающих некоторым сходством с защитными маневрами. К таким тенденциям, например, могут быть отнесены крик привязанности и отчаянный поиск привязанности, борьба и сопротивление привязанности, устойчивые пролонгированные переживания аффекта гнева и состояния дистресса при сепарации (Hesse, 1999), а также избегание привязанности с отказом от контактов с другими людьми (Hesse, 1999). Тенденции к действию, исходящие от системы привязанности АЛ, сформированных в результате травматизации в контексте межличностных отношений, будут отличаться, скорее всего, от тенденций к действию АЛ, сформированных при переживании других психотравмирующих событий, например, вследствие стихийного бедствия. Если первые связаны с тенденциями ненадежной привязанности наряду с защитными стратегиями, то вторые полностью сосредоточены на защите.

Внимательное наблюдение за характерными схемами и последовательностью переключений между диссоциативными частями, а также формами поведения, связанными с конкретными стилями привязанности, поможет распознать скрытую организацию различных паттернов привязанности, которые часто коррелируют с защитными тенденциями к действию. Например, АЛ, в которой доминирует борьба и сопротивление привязанности, всегда сменяет АЛ, которая отчаянно ищет отношения привязанности, чтобы обрести защиту. В другом случае на смену ВНЛ, обладающей более надежным стилем привязанности и стремящейся углубить отношения, может прийти убегающая АЛ, избегающая привязанности.

Ограничения репертуара ментальных и поведенческих навыков

Люди, выросшие в ситуации хронического насилия и пренебрежения, часто имеют глубинные нарушения в управлении аффектом, некоторых физиологических процессов, чувства Я и других аспектов функционирования, требующих постоянной регуляции, координации и связности (Siegel, 1999; Solomon & Siegel, 2003; Van der Kolk et al., 1996; Van der Kolk et al., 1996). Им недостает навыков разумного понимания, рефлексии, межличностных отношений, регуляции аффекта, толерантности к дистрессу, различения внутренней и внешней реальности, переживания одиночества, самоутешения, регуляции агрессии, застенчивости, других социальных эмоций (стыда, вины, растерянности, унижения); способности размышлять, а не просто реагировать, способности поставить себя на место другого, чувства и мысли которого могут отличаться от их собственных (Fonagy & Target, 1997; Gold, 2000; Linehan, 1993; McCann & Pearlman, 1990; Van der Kolk, Pelcovitz et al., 1996). К тому же они испытывают серьезные проблемы физиологической регуляции, среди которых основными являются гипо– и гипервозбуждение (Ogden & Minton, 2000; Ogden, Minton & Pain, 2006; Perry, 1999; Van der Kolk, 1994).

Надежная привязанность в детстве является основанием для формирования навыков саморегуляции (Cassidy, 1994; Fosha, 2001; Schore, 2002; Siegel, 1999). Именно внимание к потребностям ребенка и забота со стороны взрослых создают необходимые условия для формирования тех нейронных структур мозга ребенка, которые отвечают за регуляцию аффекта и физиологического возбуждения (Polan & Hofer, 1999). Утрата привязанности (близости) к матери (Bowlby, 1969/1982) и утрата (физиологических) регуляторных функций, которые формируются на основе особых нейронных систем ребенка благодаря правильному уходу и заботе о нем, вызывают состояние паники как реакцию на сепарацию (Polan & Hofer, 1999). Если состояние паники возникает регулярно, то это становится дезорганизующим фактором в развитии личности ребенка. Постоянное отсутствие объекта, который обеспечивал бы регуляцию извне в сочетании с переживанием травматических событий и страха, вызванного угрозой и опасностью, делает ребенка беззащитным перед бурными эмоциями, так как он не получает помощи в их регуляции и переработке (Van der Kolk, 2003).

РЕЗЮМЕ

Третичная диссоциация личности представляет собой самый сложный уровень структурной диссоциации и встречается во многих случаях РДИ. Хотя DSM-IV описывает «диссоциативные идентичности» как довольно сложные и автономные, даже в самых тяжелых случаях РДИ есть довольно примитивные АЛ, похожие на более простые АЛ, которые формируются при первичной и вторичной диссоциации личности. При третичной диссоциации каждая ВНЛ ограничена функциями и потребностями определенной (под)системы действий, так что целостность и единство личности становятся трудно достижимыми. Хроническая травматизация в раннем возрасте, когда интегративные возможности невелики, приводит к тому, что диссоциативные системы повседневной жизни распределяются среди разных ВНЛ. Формирование новых ВНЛ при РДИ может продолжаться и вне связи с психотравмирующими переживаниями, например, когда в жизни возникают ситуации, для решения которых отсутствуют необходимые ресурсы, когда нарастает внутренний хаос из-за конфликтов между разными диссоциативными частями личности; когда происходит постоянная реактивация травматических воспоминаний; а также из-за низкого психического уровня. Чем сложнее структурная диссоциация, тем вероятнее сепарация и автономное функционирование одной или нескольких частей личности.