Текст книги "Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы"

Как долго длилось это тяжелое забвение? С каждым годом менялись его цвета, с каждым годом затенялись разные стороны жизни. Как только появлялся малейший намек на то, что память прошлого может появиться и овладеть нашим вниманием, мы изгоняли воспоминания, как изгоняют злых духов (курсив авторов). Наше забвение было так глубоко, что, однажды очнувшись, мы были ошеломлены, шокированы: мы были так далеко от самих себя, как будто это не мы родились в еврейских домах, и все, что с нами произошло, было чем-то далеким и непостижимым. Мы говорили о недавнем прошлом с какой-то странной дистанции. Как будто все это произошло не с нами (Appelfeld, 1994, p. 18).

Этот пример показывает, что при недостаточной психической эффективности человек практически неспособен интегрировать мучительное прошлое, и все, что хоть как-то напоминает ему о психотравмирующем событии, вызывает у него страх и защитные маневры. Что касается ВНЛ жертвы травмы, то эта диссоциированная часть личности, используя свои ресурсы и энергию, старается восстановить и поддержать нормальную жизнь после травмы, а также избегать АЛ и связанных с ней травматических воспоминаний. Каждое вторжение элементов травматического опыта, которого ВНЛ не ожидает и не желает, только усиливает страх этой диссоциированной части личности перед травматическими воспоминаниями. Таким образом эта фобия со временем оказывает все большее и большее влияние на функционирование индивида, вследствие чего прошлое становится для ВНЛ, по выражению Аппельфельда, все менее «реальным», «как будто все это произошло не с нами» (Appelfeld, 1994, p. 18).

Стратегии избегания ВНЛ могут в конце концов развиться до крайности, стать ригидными и неосознаваемыми (см. главу 10), внося еще больше ограничений в уже и без того обедненную жизнь, которую ведет индивид, страдающий от последствий травмы. ВНЛ распределяет свои усилия в двух направлениях: старается решать задачи повседневной жизни (системы действий повседневной жизни), а также сознательно или неосознанно избегает связанных с травмой стимулов. Например, ВНЛ может избегать отношений, которые напоминают о травме и в качестве альтернативы уйти с головой в работу, превратившись в итоге в законченного трудоголика. Как говорила Нэнси Рэйн, «Я преуспевала, и чем больше я погружалась в свои дела, тем, как мне казалось, было лучше… Я строила новую жизнь, которая помогла бы мне забыть женщину, пережившую изнасилование» (Raine, 1998, p. 175). Этот пример передает чувство огромной дистанции между преуспевающей и функционирующей на высоком уровне ВНЛ и АЛ («женщина, которую изнасиловали»).

Некоторым жертвам психической травмы удается избегать нежелательных воспоминаний на протяжении длительного времени (Anderson et al., 2004; Anderson & Green, 2001). Возможно, люди с высоким интеллектом и хорошей рабочей памятью более успешны в этом отношении (Brewin & Smart, 2005). Но, к сожалению, для многих пострадавших верно и то, что чем более избегающей является их ВНЛ, тем чаще она подвержена вторжениям травматических воспоминаний АЛ (Davies & Clark, 1998). Явления вторжения служат признаком того, что психический уровень индивида, пострадавшего от психической травмы, все еще недостаточен для успешного избегания пока еще не интегрированных травматических воспоминаний.

Стратегии избегания ВНЛ могут включать такие действия, как нанесение самоповреждений и злоупотребление психоактивными веществами, а также избегание внешних стимулов, напоминающих о травме. Физическая боль при самоповреждении, алкоголь или наркотики на время притупляют эмоциональную боль и блокируют травматические воспоминания. Однако эти формы поведения нарушают фасад нормальности ВНЛ, что вызывает желание скрыть или затушевать симптомы, указывающие на истинную силу их страданий.

Интероцептивные и социальные защиты ВНЛ – это особые стратегии избегания, являющиеся частью фобической реакции на стимулы, появляющиеся во внутреннем мире и межличностном общении. Интероцептивные (интрапсихические) защиты, такие как отрицание, отстраненность, снижение уровня сознания, становятся все более ярко выраженными и хроническими по мере того, как вновь и вновь повторяющиеся явления вторжения травматического опыта влекут за собой формирование новых ассоциативных связей между внешними стимулами и травматическими воспоминаниями АЛ (см. главу 10). Интероцептивные защиты, усложнившись и став привычными внутренними маневрами, в той или иной степени нарушают связь между субъектом и событиями его внутренней жизни – чувствами, потребностями, общим осознанием себя. Это избегание может усложнять отношения и с другими людьми, и с самим собой. Ведь близкие отношения с другим практически невозможны без подлинного контакта с собой, и наоборот.

Психическая травма, которая произошла в контексте межличностных отношений особенно способствует тому, что у ВНЛ могут развиться не только интероцептивные, но и социальные защиты, оказывающие негативное влияние на отношения с другими людьми. Социальные защиты используют стратегии избегания привязанности и близости, открытости другому, социальных стимулов. Постоянное использование этих стратегий подрывает способность индивида выстраивать доверительные отношения, а также существенно уменьшает шансы жертвы травмы получить необходимую поддержку от других людей. Например, коммуникация личной информации будет блокирована даже в тех случаях, когда это уместно и желательно. Близкие отношения и социальные контакты будут избегаться, так как в них видят угрозу критики или повторения переживаний отвержения.

Часто ВНЛ жертв травмы избегают любых телесных ощущений и эмоций, так как они могут напомнить им о травматическом опыте. Однако чувства необходимы в нашей жизни, так как они побуждают нас искать то, в чем мы нуждаемся. Другими словами, они заставляют нас активировать ту или иную тенденцию к действию, которая, в свою очередь, принадлежит той или иной системе действий со своим набором целей, достижение которых способствует нашему выживанию и благополучию. Нередко индивиды, страдающие от последствий травмы, испытывают определенные трудности в понимании своего состояния и потребностей, им сложно оценить, устали ли они, голодны они или нет, испытывают ли они стресс, страдают ли от одиночества или чувствуют грусть. Это, в свою очередь, нарушает их поисковую активность в отношении пищи, отдыха, релаксации, общества других людей или помощи для того, чтобы справиться с болезненными аффектами. Избегание ВНЛ жертв травмы чувств, связанных с повседневной жизнью и отношениями, становится особенно выраженным, когда их собственные эмоции и другие внутренние состояния могут вызвать травматические воспоминания. В крайних проявлениях такое избегание может принимать вид утраты интереса к себе и отказа от заботы о самом себе.

У ВНЛ могут быть сильные негативные реакции на реактивацию АЛ, в том числе паника и депрессия, даже в том случае, когда активность АЛ остается за барьером амнезии.

Модай (Modai, 1994) описывал пациентку с общей амнезией на события детства до и во время Холокоста. Травматические события ее детства – утраты, свидетельство смерти других людей, одиночество маленького ребенка – оставались для ее ВНЛ скрытыми за завесой забвения. Однако при появлении шоковых эмоций, сопровождающих активацию АЛ, ВНЛ пациентки сильно страдала, становилась маниакальной, у нее появлялись суицидальные тенденции, при этом, однако, сохранялась амнезия на все травматические события прошлого.

Со временем ВНЛ учатся бояться, избегать, стыдиться, испытывать отвращение или жалость по отношению к своей vis-а-vis по структурной диссоциации – АЛ (см. главу 10). Для ВНЛ невыносим образ самих себя во время травматического события. При более тяжелых формах структурной диссоциации у АЛ, отличающихся более сложной организацией, также формируется избегание ВНЛ. Конфликт между целями повседневной жизни и защиты может привести к тому, что АЛ и ВНЛ могут предпринимать разнонаправленные действия в одно и то же время.

Навязчивые действия Марии, когда она так сильно терла губы, что сдирала с них кожу и те начинали кровоточить, противоречило ее педантичным усилиям быть привлекательной. В ходе терапии выяснилось, что это повторяющееся действие принадлежало АЛ и означало попытки стереть с губ красную помаду, которой ее заставил накраситься насильник, чтобы жертва выглядела более «сексуальной». Когда терапевту во время сеанса удалось связать эти действия с контекстом реальности, Мария достала бумажный платок, провела им по своим губам и с удивлением отметила: «А ведь у меня чистые губы!» С тех пор это навязчивое действие Марии прекратилось, и она смогла полностью интегрировать АЛ с ее болезненными воспоминаниями о сексуальном насилии.

Иногда полная активация АЛ вызывает тотальную деактивацию ВНЛ, у которой впоследствии появляется амнезия на события, которые произошли после того, что принято называть переключением между диссоциативными частями личности. Хотя этот термин обычно упоминается в связи с тяжелыми диссоциативными расстройствами, однако переключения бывают и при простом ПТСР. Истории болезни солдат, страдавших от острого военного невроза, содержат описания множества ярких примеров таких состояний. Например, Ч. С. Майерс отмечал чередования АЛ и ВНЛ на острой стадии травматизации у ветеранов Первой мировой войны, только что поступивших с передовой:

Нормальная личность временно бездействует. Даже если у нее сохранна способность получать впечатления от внешнего окружения, она никак не реагирует на них. Недавние эмоциональные [то есть травматические] переживания индивида берут верх и определяют его поведение: нормальная личность замещается тем, что можно назвать «аффективной» личностью. <…> Постепенно или сразу «внешне нормальная» личность обычно возвращается. Эту часть личности можно называть «нормальной», если не принимать во внимание отсутствие всякой памяти о событиях, связанных с шоком, и другие («соматические») истерические расстройства, свойственные психической диссоциации. Снова и снова происходит чередование «аффективной» и «внешне нормальной личности». <…> Вернувшись, «внешне нормальная» личность может вспоминать, как о сновидении, болезненные переживания при временном вторжении «аффективной» личности. Возвращение «аффективной личности» также может происходить и во время сна, при этом действительно функциональные расстройства, такие как мутизм, паралич, контрактуры, обычно исчезают на это время. Однако у вернувшейся после пробуждения «внешне нормальной» личности как правило не остается воспоминаний о состоянии во сне, а мутизм, паралич и пр. возвращаются так же быстро, как исчезли (1940, p. 66–67).

Повторим, что хотя Майерс и говорил о «личностях», он явно не собирался объективировать эти психобиологические системы. Приведенное выше описание полной амнезии ВНЛ при первичной диссоциации является несколько преувеличенным, хотя клинические данные и данные исследований свидетельствуют о том, что при ПТСР часто присутствуют нарушения памяти, в том числе диссоциативная амнезия травматического опыта той или иной степени выраженности (Bremner, Southwick et al., 1992; Bremner, Steinberg et al., 1993; Vermetten & Bremner, 2000). Тем не менее из этой цитаты видно, что чередования АЛ и ВНЛ происходят из-за неудачи интеграции травматического опыта. В этом отрывке показано, что АЛ и ВНЛ отличаются друг от друга и в субъективном переживании и в проявлениях диссоциации, а также то, что обе эти части личности наделены диссоциативными симптомами.

При первичной диссоциации личности полные переключения между ВНЛ и АЛ являются довольно редкими. Гораздо чаще происходят вторжения элементов травматических воспоминаний, то есть нечто обратное амнезии: индивид в той или иной степени осознает ощущения, зрительные образы, эмоции, принадлежащие травматическому опыту, которые побуждают его к тем или иным действиям и вызывают те или иные чувства. Например, у ВНЛ может появиться желание замереть, съежившись в углу комнаты, или вступить в физическое противоборство независимо от того, находятся эти желания в сфере сознательного волевого контроля или нет, они, как правило, не переживаются как диссоциативные состояния флэш-бэк. Однако в других случаях вторжения, обычно это относится к сновидениям, в которых воспроизводится травматический опыт во всем его объеме, происходит полная активация АЛ, и, как следствие этого, согласно Майерсу, у ВНЛ наблюдается амнезия, распространяющаяся на это время тотального доминирования АЛ.

Иногда вторжение АЛ не столь очевидны. В этих случаях ВНЛ испытывает непонятные для нее самой неспецифичные симптомы, такие как раздражительность, гипер– или гиповозбуждение, депрессию, тревогу, ярость, бессонницу, саморазрушительные импульсы и неосознаваемое разыгрывание травматических событий. Долгое время причина этих симптомов может оставаться скрытой от ВНЛ. Впрочем, иногда ей удается понять связь между этими симптомами и явлениями вторжения АЛ.

Кроме травматических воспоминаний, на функционирование ВНЛ могут оказывать влияние и другие аспекты АЛ: мысли, образы, сенсорные ощущения, исходящие от этой части личности. Иногда у ВНЛ могут возникать слуховые галлюцинации, имеющие диссоциативную природу: голос, который воспринимает при этом ВНЛ, представляет собой проявление коммуникации АЛ в отношении ВНЛ (Brewin, 2005b). ВНЛ часто испытывает страх в связи с этими симптомами, так как не может понять их причину и не может их контролировать. Узнав из разъяснений своего терапевта о проявлениях и механизмах симптомов вторжения, ВНЛ Сьюзан испытала большое облегчение и сказала: «Я больше не боюсь того, что со мной происходит, потому что теперь я поняла причины этого и теперь знаю, что я не сумасшедшая».

ВНЛ и АЛ в итоге должны быть интегрированы в единую личность, так чтобы ВНЛ осознала случившееся, а АЛ поняла, что травматические события остались в прошлом. После этого необходимость в следовании стратегиям избегания отпадает и пациент сможет активировать более гибкие и соответствующие задачам повседневной жизни тенденции к действию.

РЕЗЮМЕ

Опираясь преимущественно на соответствующие системы действий, ВНЛ индивида, перенесшего травму, ориентирована на повседневную жизнь – поддержание отношений с другими людьми, работу и результативность, а также решение и достижение других задач и целей жизни. При этом ВНЛ не удается интегрировать травматический опыт. ВНЛ может инициировать интегративные действия после травмы – интеграция естественна для человека, но не в состоянии осуществлять их адекватно и полно. АЛ жертвы травмы фиксирована на определенных тенденциях к действию, которые были когда-то активированы во время травматической ситуации. При первичной диссоциации личности эти тенденции обычно являются частью системы физических защит, которая присутствует у всех млекопитающих и направлена на выживание в ситуации физической угрозы. ВНЛ включается в поведенческое избегание внешних стимулов, напоминающих о травматических воспоминаниях, и задействует ментальные стратегии избегания АЛ и соответствующих травматических воспоминаний, чувств, мыслей, желаний, субъективно представляющих психологическую опасность.

Глава 3
Вторичная структурная
Диссоциация личности

Как правило, клиницисты выделяли только два разных способа существования у своих [диссоциативных] пациентов. Но это число не является ни неизменным, ни предопределенным. Возможно, оно даже не так постоянно, как многие думают.

Альфред Бине (Binet, 1892–1896/1977, p. 38)

Базисной формой структурной диссоциации является внутреннее разделение личности на одну ВНЛ и одну АЛ. Однако диссоциативная организация личности может быть гораздо сложней, особенно в случае хронического детского насилия или пренебрежения (Nijenhuis & Van der Hart, 1999a; Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2002). Как правило, более тяжелые формы травматизации связаны с большей диссоциативной симптоматикой (например: Anderson, Yasenik & Ross, 1993; Butzel et al., 2000; Chu, 1996; Draijer & Langeland, 1999; Irwin, 1996; Mulder, Beautrais, Joyce & Fergusson, 1998).

Как и единственная АЛ при первичной структурной диссоциации, аффективные личности при вторичной структурной диссоциации фиксированы на травматическом опыте, обладают набором убеждений и оценок, связанных с травмой и резистентных какой-либо корректировке, они также ответственны за вторжение в ВНЛ травматических воспоминаний, эмоциональных и сенсорных элементов травматического опыта. Кроме того, у многих АЛ, связанных с детским насилием и пренебрежением, развиваются паттерны ненадежной привязанности, которые вторгаются в отношения ВНЛ или чередуются с ее паттернами привязанности, что создает противоречивые формы отношений, известные как дезорганизованная/дезориентированная привязанность (например: Liotti, 1999a, 1999b; Main & Solomon, 1986).

У взрослых могут развиваться сложные формы травматической структурной диссоциации при продолжительных и повторяющихся травматических событиях, таких, например, как война с ее зверствами и преступлениями, преследованиями по политическим мотивам, заключение в концлагере, длительное пребывание в плену, геноцид. Следует, однако, отметить, что вторичная структурная диссоциация после травмы во взрослом возрасте возникает чаще у тех индивидов, которые уже были травмированы в детстве. Во всяком случае исследования показывают, что детская травматизация является основным фактором риска развития сложного ПТСР у взрослых (например: Donovan, Padin-Rivera, Dowd & Blake, 1996; Ford, 1999).

ХАРАКТЕРИСТИКИ ВТОРИЧНОЙ СТРУКТУРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ

Вторичная структурная диссоциация личности может иметь самые разные степени сложности. Самая простая форма включает две АЛ – обычно это переживающая и наблюдающая АЛ – и ВНЛ, сфера активности которой заключает в себе большую часть функционирования индивида. В других случаях разделение личности может быть гораздо более дробным и включать несколько или даже много АЛ, проявляющихся в разном порядке и формах и различающихся проявлениями чувства автономности, наличием и спецификой личных характеристик, таких как имя, возраст, пол.

АЛ, впервые появившиеся в детстве, со временем могут стать сложными и автономными по сравнению с единственной АЛ, которая появляется у взрослых индивидов при первичной структурной диссоциации личности. АЛ при вторичной диссоциации могут стать настолько самостоятельными, что иногда полностью овладевают сознанием и поведением индивида. Однако действия этих АЛ часто не удовлетворяют требованиям адаптации к реалиям настоящего. Их ключевые тенденции, как правило, связаны не с системами повседневной жизни, а со специфическими подсистемами защиты от угрозы физическому благополучию (особенно исходящей от человека) – бегства, борьбы, подчинения, а также с переполняющим АЛ отчаянием, гневом, стыдом, страхом детскими потребностями во внимании и заботе. Они обычно прибегают к примитивным защитным тенденциям.

Когда развивается несколько АЛ, разные аспекты травматического опыта, соответствующего одному или нескольким травматическим события, сосредотачиваются в разных АЛ. Каждая из них может быть опосредована особыми филогенетически ранними подсистемами защиты, иметь свой стиль ненадежной привязанности, задействовать специфические тенденции психической защиты (то есть психические тенденции совладания с угрозой в межличностной и внутриличностной сферах) и может быть фиксирована на патогенном ядре – особенно тяжелом моменте травматического опыта.

Бренда, пациентка с диагнозом неуточненного диссоциативного расстройства (НДР, DDNOS – Dissociative Disorder Not Otherwise Specified[6]6
  Здесь и далее термин НДР используется для обозначения диагноза НДР, подтип 1 [APA, 1994]: более мягкая форма расстройства диссоциированной идентичности (РДИ). НДР, подтип 1 представляет собой те случаи РДИ, при которых не наблюдается пара альтер-личностей, переключения между которыми всегда сопровождаются амнезией, а также те случаи, при которых контролем над поведением индивида всегда владеет только одна альтер-личность. – Прим. науч. ред.


[Закрыть]), имела одну ВНЛ и несколько АЛ. С 8 до 14 лет она подвергалась сексуальному и физическому насилию со стороны отчима-алкоголика, а также неоднократно становилась свидетелем того, как отчим избивал ее мать и старшего брата. Уровень ее функционирования был подвержен сильным колебаниям. Временами, когда ВНЛ занимала доминирующие позиции в контроле за поведением, Бренда была относительно стабильна. Однако когда флэш-бэки и дезорганизованные паттерны привязанности ее АЛ начинали штурмовать ВНЛ, поведение Бренды и ее внутреннее состояние становились хаотичными. У Брэнды было несколько АЛ, обладающих четко выраженными чертами. Одна из них обычно активировалась, когда Бренда была на своем рабочем месте, тогда она становилась агрессивной (подсистема борьбы). Как ВНЛ Бренда лишь смутно припоминала эти инциденты, среди которых была и попытка наброситься с кулаками на своего непосредственного начальника. Другая детская АЛ испытывала страх, когда супруг Бренды проявлял к ней сексуальный интерес. Тогда Бренда издавала крик и бежала в ванную (подсистема бегства), запиралась там и умоляла детским голосом из-за закрытой двери, чтобы «плохой дядя ушел». Об этих событиях ВНЛ Бренды тоже помнила очень мало или вообще ничего. Иногда в голове Бренды звучал голос третьей АЛ. Это был голос ее отчима, который называл ее шлюхой и говорил: «Мир стал бы лучше, если бы ты умерла». Несколько раз от этой АЛ исходили попытки самоубийства. В этих случаях ВНЛ Брэнды осознавала, что она выпила слишком много лекарства и это грозит ей смертельной опасностью, но она ничего не могла сделать, как будто кто-то заставлял ее глотать эти таблетки. Она также рассказывала о том, что наблюдала за этими попытками самоубийства как бы со стороны.

ОСОБЕННОСТИ ВТОРИЧНОЙ СТРУКТУРНОЙ ДИССОЦИАЦИИ

При вторичной структурной диссоциации встречаются разные сочетания АЛ, для каждой из которых характерен собственный уровень развития и автономии. Кроме того, у ВНЛ жертвы хронической детской травматизации более вероятны дезадаптивные стратегии совладания по сравнению с теми, кто пережил психотравмирующую ситуацию во взрослом возрасте и до травмы функционировал на достаточно высоком уровне.

Изменения ВНЛ при вторичной структурной диссоциации

Хроническая детская травматизация оказывает влияние на функционирование ВНЛ, потому что последствия ранней травмы сказываются на всех системах действий, отвечающих за каждодневные дела. Например, обычно энергетическая регуляция и социальное взаимодействие прекрасно сочетаются, когда люди собираются вместе за обеденным столом. Однако нарушения питания (энергетическая регуляция) и трудности, возникающие в связи с участием в совместной трапезе (социальное взаимодействие), становятся обычными, если семейные обеды превращаются в поле боя. Аналогично сексуальное насилие в детстве может привести к нарушениям в функционировании системы сексуальности/репродукции, выражающимся в двух крайностях: промискуитете или в избегании любого сексуального поведения. Если ребенка постоянно наказывают за любознательность и исследование окружающего мира или высмеивают, называя глупым за то, что он чего-то не знает, то активность системы действий, направленной на исследование, может быть заторможена или нарушена. У ребенка, вынужденного приспосабливаться к жизни с родителем, который отвергает его и жестоко с ним обращается, забота о другом человеке может принимать причудливые формы, приводя впоследствии к трудностям установления межличностных границ. Для ВНЛ индивидов, переживших хроническую травму в сфере межличностных отношений, самая, может быть, главная проблема связана с функционированием системы привязанности (см. ниже параграф о генезе трудностей в этой сфере).

Внутренняя ситуация пациента, у которого единственная ВНЛ должна как-то ладить с несколькими диссоциативными частями личности (АЛ), является более сложной по сравнению с ситуацией при первичной диссоциации. Повышение сложности структурной диссоциации приводит к большей вероятности вторжений со стороны разных АЛ, поскольку большее количество АЛ делают ВНЛ пациента уязвимой к большему количеству триггеров, связанных с травматическим опытом и запускающих защитные реакции АЛ. Если же АЛ развиваются и завоевывают больше автономии, то единственной ВНЛ становится все сложнее справляться с их вмешательствами и регулировать внутренние отношения между разными частями личности.

Аффективные части личности и защитная система действий млекопитающих

Если при первичной диссоциации личности травматический опыт полностью принадлежит единственной АЛ, которая всецело погружена в эти переживания, то при вторичной структурной диссоциации активность разных АЛ, опосредованных разными защитными подсистемами, как правило, направлена на строго определенные стимулы или аспекты травматического опыта. Так, одни АЛ могут быть фиксированы на травматических воспоминаниях, тогда как другие – на психических защитах, препятствующих осознанию травматического опыта. Например, детская АЛ может придумывать бесчисленные фантастические версии того, что произошло, используя фантазию как действие, замещающее осознание происшедшего события.

Хотя активность АЛ при вторичной структурной диссоциации регулируется в основном филогенетически более ранними защитными подсистемами, общими для всех млекопитающих (например, бегство, оцепенение), эти диссоциированные части могут также содержать элементы систем, которые отвечают за повседневное функционирование. Например, активность некоторых АЛ определяется тенденциями к действию, связанными с игрой, исследованием, заботой, но эта активность быстро подавляется, когда в результате воздействия реактивирующих триггеров приводятся в действие защиты, направленные на сохранение физического благополучия и целостности. Очень часто такие АЛ обладают личностной идентичностью маленького ребенка и воспринимают повседневную жизнь как полную опасностей. Они могут получить исполнительный контроль в полной мере только в стенах дома, на терапии или при повторном проживании травматического события. Иногда они могут влиять на ход событий, только находясь в пассивной позиции (когда одна диссоциативная часть, не владеющая исполнительным контролем, оказывает внутреннее влияние на ментальные и поведенческие действия другой части) (Kluft, 1987a; см. главу 5). Они могут сочетать системы действий повседневной жизни с филогенетически ранними защитными реакциями и психическим избеганием. Например, на сеансе терапии детская АЛ может предложить терапевту оставить разговоры и «поиграть» с ней. Если же терапевт настаивает на сохранении рамок терапевтических отношений, то у пациента может произойти переключение или же он обратится к другим стратегиям избегания. Однако в большинстве своем АЛ склонны к филогенетически ранним защитным действиям, таким как бегство, борьба, реакции оцепенения и подчинения. Любые напоминания о травме могут активировать эти тенденции к действию.

АЛ при вторичной диссоциации и травматические патогенные ядра

Некоторые АЛ несут в себе наиболее пугающие части травматического опыта, так называемые патогенные ядра, или горячие точки, которые невыносимы для другиех АЛ.

Рэгги, пациент с НДР, ребенком был садистски изнасилован соседским мальчиком-подростком. Со временем Рэгги, казалось, справился с этими воспоминаниями, кроме одной АЛ, которая, оставалась застывшей в немом ужасе. Через два года медленной работы АЛ удалось выразить свой страх в рисунке. Рэгги нарисовал обезглавленного щенка и вспомнил, что соседский мальчишка убил его щенка, угрожая, что то же самое случится и с Рэгги, если тот не подчинится. После проработки этого патогенного ядра и связанного с ним АЛ генерализованная тревога Рэгги существенно снизилась, а его функционирование улучшилось.

АЛ и двойные эмоции

У некоторых пациентов вторичная структурная диссоциация развивается после того, как острое травматическое переживание во взрослой жизни реактивирует неинтегрированный травматический опыт детства. В этом случае травматическая реакция в настоящем является сложной и состоит из реакций на новое и на прошлое травматическое событие. Жане (1903, 1928a) называл это «двойной эмоцией». Она была описана у травмированных солдат разных войн (например: Rows, 1916; ср.: Shephard, 2000, p. 81–82; Witztum, Margalit & Van der Hart, 2002). Мы также отмечали этот феномен у пациентов, пострадавших после аварий, утраты объекта привязанности (смерть или развод), медицинских вмешательств, сексуального насилия или криминального нападения у гражданских лиц (например: Van der Hart, Boon, Friedman & Mierop, 1992; Van der Hart, Witztum & Friedman, 1993). Двойные эмоции могут вызвать к жизни уже существующие АЛ или/и ускорять развитие новых.

Марсель, женщина 26 лет, получила травму головы во время аварии. Ее госпитализировали с сотрясением, и позднее у нее развилась ретроградная амнезия на события всей ее жизни, она не узнавала ни мужа, ни других членов семьи, однако у нее не было обнаружено каких-либо органических поражений головного мозга, которые могли бы стать причиной этой амнезии. Марсель направили на психотерапию, в ходе которой она вспомнила о жестоком изнасиловании в возрасте 15 лет, о котором она никому никогда не рассказывала. Сочетание некоторых аспектов актуальной психотравмирующей ситуации: столкновение машин, кровь, вытекающая из раны на голове, боль и последующее обследование в больнице, во время которого с нее сняли одежду, а ноги и руки были фиксированы специальным образом, всколыхнули давние воспоминания о сексуальном насилии. «Двойная эмоция» новой и прежней травмы оказалась непереносимой для ВНЛ Марсель, у которой уже была амнезия на ситуацию сексуального насилия прошлого, что привело к более обширной амнезии. В ходе терапии проявилась две АЛ Марсель. Одна из них содержала воспоминания об аварии и оказании первой помощи, а другая – травматические воспоминания об изнасиловании (Van der Hart, Boon et al., 1992, p. 26–27).

Множественные группы АЛ

Иногда в ходе терапии пациенты вспоминают о множественных случаях травматизации, связанных с насильственными действиями разных людей, например, сексуальное насилие со стороны родственника или религиозного наставника в церкви, садистические действия сиблинга или соседа во время игр на улице. Как правило, такие случаи происходят при отсутствии должного присмотра и защиты ребенка, а также из-за того, что дети, уже пережившие травму, подвержены гораздо большему риску виктимизации (Boney-McCoy & Finkelhor, 1996; Craine, Henson, Colliver & MacLean, 1988; Kellogg & Hoffman, 1997).

У человека, пережившего множественную травматизацию, могут появиться разные АЛ, связанные с разными травматическими событиями. Как правило, каждой группе АЛ соответствует определенный кластер травматических переживаний и воспоминаний. Чаще всего группы АЛ встречаются при третичной структурной диссоциации личности, поскольку у пациентов с РДИ бывают наиболее тяжелые и множественные травмы, однако они могут быть и при вторичной структурной диссоциации. У Лены была одна ВНЛ и три группы АЛ: одна, связанная с физическим и психологическим насилием со стороны отца, вторая – с изнасилованием соседом, когда Лене было 4 года, третья – с полным пренебрежением со стороны матери.