Текст книги "Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы"

Опыт показывает, что многие травматические воспоминания точны и могут быть подтверждены. Однако есть и другие данные, согласно которым травматические воспоминания должны рассматриваться тем не менее скорее как реконструкция, а не как точная копия, что в общем-то верно для всех воспоминаний. Например, при повторном проживании каких-то аспектов травматической ситуации при воспроизведении травматического воспоминания индивид в своем поведении учитывает в той или иной степени актуальные социальные и средовые обстоятельства, откуда следует, что травматические воспоминания не являются только лишь точными копиями травматического события. Когда во время терапевтической сессии пациент впадает в оцепенение, то его поза соответствует формам кресла, в котором он сидит, а в том случае, когда пациент находится во власти реакции борьбы, он набрасывается не на терапевта, а атакует подушку.

Иногда травматические воспоминания могут смешиваться с фантазиями и снами, связанными с травматическим опытом. Шарко (1889) принадлежит описание случая, ставшее классическим. Его пациент ЛеЛог был сбит фургоном и потерял сознание. Очнувшись, он обнаружил, что у него парализовало всю нижнюю часть тела. Обследование, однако, не обнаружило каких-либо неврологических нарушений. Через некоторое время после происшествия ЛеЛог смог рассказать о своих сновидениях и фантазиях о том, как он оказался под колесами фургона, а также о мысли, которая появилась в его голове за мгновение до того, как он потерял сознание, и которая сопровождалась переживанием сильного страха: «Что же теперь со мной будет?!» – что и стало причиной паралича.

Пациенты могут иногда рассказывать о травматических событиях, которые на самом деле с ними не происходили. Ван дер Харт и Ван дер Вельден (Van der Hart and Van der Velden, 1995) приводят случай женщины, страдавшей от ночных кошмаров, в которых она подвергалась пыткам в нацистском лагере. Она никогда не была в лагере, но слышала леденящие кровь истории от своей матери, пережившей весь этот ужас. В некоторых случаях у пациента нет уверенности в том, произошли ли события с ним или с кем-то другим. Так, Джо рассказывал о жестоком физическом насилии в детском и подростковом возрасте, однако он не мог вспомнить точно, происходило ли это с ним или с его братом.

Автоматическая реактивация травматических воспоминаний. Травматические воспоминания реактивируются автоматически определенными стимулами, которые называют триггерами, (пусковыми) реактивирующими стимулами, условными стимулами (см. главы 9 и 10). В качестве таких стимулов могут выступать: 1) различные сенсорные впечатления; 2) события, связанные с определенной датой (например, годовщины); 3) повседневные события; 4) события во время терапевтического сеанса; 5) эмоции; 6) физиологические состояния (например, повышенная возбудимость); 7) стимулы, вызывающие воспоминания о запугиваниях со стороны насильника; 8) травматические переживания в настоящем (Morgan, Hill et al., 1999; Van der Hart & Friedman, 1992). Терапевтам хорошо известна реактивация травматических воспоминаний в ответ на совершенно безобидную с виду фразу. У Глэнды началась реактивация травматического опыта, когда терапевт сказал: «Давайте попробуем быть открытыми друг с другом, насколько это возможно». Простое слово «открытый» вызвало в памяти пациентки требование насильника: «Раздвинь ноги, сука». При такой реактивации пациент часто не способен регулировать вторжение АЛ с ее травматическими переживаниями.

Патогенное ядро. Не все части травматического опыта в одинаковой степени дезорганизуют функционирование и являются непереносимыми. Наиболее пугающие элементы травматического опыта мы назвали патогенными ядрами, а соответствующие им когнитивные структуры – патогенными ядерными убеждениями (Van der Hart & Op den Velde, 1995). Бревин с соавт. (Brewin, 2001, 2003; Grey, Holmes & Brewin, 2001) назвали их горячими точками. Эти когнитивные структуры, или убеждения, являются элементами чрезвычайно пугающего, невыносимого переживания и очень плохо поддаются обычным когнитивным терапевтическим интервенциям.

В начале терапии пациенты, страдающие от последствий психической травмы, крайне неохотно говорят о переживаниях, связанных с патогенными ядрами, из-за сильных негативных эмоций. А в некоторых случаях они просто не могут этого сделать, так как эти элементы травматического опыта скрыты за барьерами амнезии. Соня, 22-летняя девушка, проходила терапию по поводу симптомов ПТСР, связанных с изнасилованием в 15 лет. Когда проработка травматических воспоминаний была завершена, она стала тревожиться еще больше. В конце концов, Соня вспомнила особенно пугающий момент, который раньше не могла воспроизвести: насильник приставил нож к ее горлу, и она была уверена, что он хочет убить ее. Когда данное патогенное ядро было интегрировано, тревожность снизилась, а структурная диссоциация разрешилась интеграцией ВНЛ и АЛ.

РЕЗЮМЕ

Структурная диссоциация происходит, когда индивид оказывается перед лицом событий, требования адаптации к которым превышают его ресурсы, а его психический уровень оказывается недостаточным. В этом состоянии человек переживает чрезвычайно сильные эмоции (гипервозбуждение), а также состояния гиповозбуждения, что существенно усиливает тенденции к дезинтеграции. Исследование конкретного травматического опыта индивида помогает понять причины уязвимости индивида и факторы, негативно влияющие на его интегративную способность. Жестокое обращение и пренебрежение в детском возрасте являются важными факторами развития травматических расстройств у взрослых после переживания ситуаций крайнего стресса. Ранняя травматизация является основным фактором риска хронификации тяжелой симптоматики. Травматизация в детском возрасте играет ведущую роль в развитии травматических расстройств у детей и у взрослых.

Глава 2
Первичная структурная диссоциация
Прототипы внешне нормальной и аффективной частей личности

Кем было мое другое я? Хотя мы и делили между собой одну личность, все же я была основным ее владельцем. Я ходила в школу, заводила друзей, приобретала опыт, развивала мою часть личности, в то время как та, другая, морально и эмоционально оставалась ребенком, полагающимся скорее на инстинкт, чем на разум.

Сильвия Фрейзер (Fraser, 1987, p. 24)

Наиболее простой формой диссоциативного разделения личности у людей, переживших травму, является первичная структурная диссоциация личности. Первичная диссоциация предполагает разделение личности на две: ВНЛ и АЛ. Чаще всего такое разделение возникает в связи с единичным травматическим событием, хотя может встречаться и у жертв жестокого обращения в детском возрасте в виде феномена «внутреннего ребенка» или так называемого «эго-состояния». Мы полагаем, что первичная диссоциация личности свойственна простым травматическим расстройствам, таким как простые формы ПТСР, некоторые «конверсионные расстройства» и некоторые диагнозы диссоциативных расстройств движения и ощущений по МКБ-10.

ХАРАКТЕРНЫЕ ЧЕРТЫ ВНЕШНЕ НОРМАЛЬНОЙ ЧАСТИ ЛИЧНОСТИ

При первичной структурной диссоциации ВНЛ является «основным владельцем» личности (Fraser, 1987). ВНЛ принадлежат все элементы личностной системы за исключением того сегмента, который поступает в ведение другой диссоциативной части – АЛ. Сфера АЛ при первичной структурной диссоциации характеризуется гораздо меньшим объемом, чем при более сложных уровнях диссоциации, который зависит от доли травматических переживаний, не интегрированных в ВНЛ.

Психическая эффективность ВНЛ

ВНЛ в чем-то схожа с личностью до травмы, но чем-то и отличается от нее. Один из факторов, определяющий степень различия, связан с психической эффективностью и как следствие с психическим уровнем. Психическая эффективность ВНЛ обычно выше, чем АЛ, но ниже того уровня, который был достигнут индивидом до травматизации, поскольку незавершенные действия, связанные с травмой, снижают психическую эффективность. Это происходит из-за того, что трудности с интеграцией АЛ и связанных с ней травматических воспоминаний способствуют незавершенности некоторых психических тенденций к действию (см главу 9). Кроме того, может варьировать и уровень адаптивного функционирования ВНЛ. Психическая эффективность ВНЛ индивида, пережившего травму, может оказаться слишком низкой для согласования активности тех или иных систем действий и их компонентов. Чем ниже эта эффективность, тем больше вероятность того, что индивид прибегнет к замещающим действиям вместо того, чтобы активировать тенденции, которые требуют высокого уровня психической эффективности.

При доминировании ВНЛ пациент и сознательно, и неосознанно избегает стимулы, связанные с травматическими воспоминаниями (то есть ВНЛ проявляет фобию в отношении травматических воспоминаний и связанных с ними стимулов; см. главу 10). Такое фобическое избегание служит сохранению или усилению амнезии, анестезии и блокирования эмоциональных реакций. Оно не является самоцелью, скорее помогает ВНЛ включаться в повседневную жизнь, отбрасывая то, что трудно интегрировать. Однако психическое избегание влияет на способность ВНЛ организовывать, координировать и использовать те тенденции к действию, которые принадлежат области АЛ.

Некоторые люди, пережившие травму, могут годами относительно нормально функционировать как ВНЛ, тогда как их АЛ остается неактивной или находится в латентном состоянии. Порой они демонстрируют относительно высокий уровень психической эффективности, за исключением того, что они не способны интегрировать травматический опыт. Такие ВНЛ обладают сильно развитой способностью тормозить активность АЛ. По всей видимости, они обладают достаточными навыками, энергией и возможностями для того, чтобы избегать некоторых стимулов, напоминающих о неинтегрированном опыте, а также тормозить эмоциональные реакции на те стимулы, от которых не удается уклониться.

Однако не все люди, пострадавшие от психической травмы, могут удерживаться на таком уровне функционирования (Janet, 1909a; Tichener, 1986) В этих случаях АЛ является источником постоянных вторжений травматического опыта в ВНЛ, а также доминирует в сфере сознания индивида, нарушая таким образом функционирование ВНЛ в целом. Состояние некоторых индивидов, пострадавших от психической травмы, может варьировать в рамках континуума декомпенсации (Wang et al., 1996), оставаясь иногда в рамках нормативных колебаний психической эффективности. Жане (1904/1983b) отмечал, что многие пострадавшие от психической травмы теряют «способность ассимилировать новый опыт… как будто бы их личность в определенный момент времени замерла и уже больше не в состоянии развиваться, вбирая в себя или ассимилируя новые элементы» (p. 532). Поэтому все части личности индивида, страдающего от последствий психической травмы, ограничены в их способности учиться на опыте и решать задачи адаптации.

Основной проблемой, стоящей перед ВНЛ при первичной диссоциации личности, является интеграция тенденций к действию, которые находятся в ведении всех систем действий, направленных на функционирование в повседневной жизни. В данном случае речь может идти либо об интеграции разных тенденций (двух или более) между собой, либо об интеграции какой-то одной тенденции к действию, которая принадлежит разным системам (например, бег может быть элементом защитных действий, игры или отношений привязанности). Когда та или иная тенденция оказывается соединенной ассоциативной связью с травматическими воспоминаниями, она может стать нежелательной для всех систем действия, в которые она включена, и будет избегаться ими, так как напоминает о травматическом опыте и может активировать АЛ.

Почти потеряв сознание от удушья, Хильда пыталась убрать со своей шеи руки душившего ее мужчины. Впоследствии она стала избегать движений руками в области шеи, поэтому у нее возникали проблемы, когда ей нужно было помыть шею, надеть бусы или шарф. Простое безобидное действие – поднести руки к своей шее – стало для нее невозможным, вызывающим необъяснимый страх. Именно так «скомпрометировавшие» себя тенденции к действию могут влиять на функционирование индивида в рамках нескольких систем действий.

Некоторые действия повседневной жизни предполагают интеграцию ряда низкоуровневых тенденций, принадлежащих разным системам. Например, обед в компании требует больше усилий, активации большего числа навыков, чем принятие пищи в одиночестве. Когда мы находимся в обществе друзей или знакомых за столиком кафе, мы должны интегрировать действия, относящиеся к разным системам: регуляции энергии, социального взаимодействия и игры. Более простые ситуации повседневной жизни требуют от нас активации относительно автоматизированных и простых тенденций к действию. Однако для адаптации к другим ситуациям, например, к жизни в сложной социальной среде, необходимо осуществлять сложные операции в сферах восприятия, чувствования, мышления и поведения. Эти сложные тенденции к действию невозможны без творческой интеграции разных тенденций и элементов систем более низкого уровня (Cosmides & Tooby, 1992; Hurley, 1998). Осуществление сложных тенденций к действию не всегда протекает в сфере обыденного осознания, иногда это совершается неосознанно, например, в актах художественного творчества. Сложные тенденции к действию помогают адаптироваться к разнообразию условий внешнего мира, достигать перемен к лучшему в нашей жизни, расширять кругозор и самоосознание. К ним относится бесчисленное множество психических и поведенческих действий: сложные навыки в социальной, коммуникативной сфере, регуляция аффекта, умение работать с компьютером, управлять машиной, развитые способности к анализу, поиски духовного смысла и неисчислимые проявления творчества. Чем ниже уровень психической эффективности, тем в меньшей степени ВНЛ способна исполнять эти сложные интегративные задачи. Например, ВНЛ может справляться с повседневными заботами, но не находить смысла в жизни, не испытывать радость от когда-то волновавших творческих порывов. В других случаях ВНЛ индивида, пережившего травму, может адаптироваться к образу жизни, в котором задана внешняя структура и организация, однако непредвиденные перемены воспринимаются как почти неодолимые сложности и выбивают ВНЛ из колеи.

Негативная симптоматика ВНЛ

ВНЛ индивида, пережившего травму, иногда удается сохранять фасад нормальности, так как с ВНЛ преимущественно связана негативная симптоматика, то есть симптомы, в основе которых лежит выпадение функций вследствие диссоциации и психического избегания стимулов, воспринимаемых как опасные. Эти выпадения функций легче замаскировать и скрыть, чем позитивные симптомы. К негативным симптомам вследствие утраты функций по причине диссоциации относятся: амнезия (утрата функции воспроизведения воспоминаний); субъективное отчуждение от реальности (при сохранности функции тестирования реальности); различные формы сенсорной анестезии (такие как потеря слуха, обоняния, ощущений); блокирование эмоциональных реакций (ощущение себя бесчувственным, не способным к выражению аффилиативных чувств см. главу 5). Эти функции могут быть диссоциированы в той или иной степени от ВНЛ и, соответственно, присутствовать у АЛ, например, именно АЛ содержит воспоминания травматического опыта и связанные с ним идеи и убеждения, ощущения и аффекты.

При единичном травматическом событии низкий психический уровень ВНЛ может привести к ухудшению владения навыками или даже к их функциональной утрате, однако в основе этого может лежать не диссоциация, а поиск действий для замещения навыков высокого порядка. Например, сразу после травматического переживания ВНЛ индивид может утратить способность регуляции аффекта (скажем, навыки самоуспокоения и релаксации) или лишиться социальной поддержки, потому что отношения с другими людьми воспринимаются как опасные или становятся слишком энергозатратными.

К сложностям с эмоциональной регуляцией ВНЛ относятся и проблемы с состояниями возбуждения, такими как снижение поверхностной чувствительности к прикосновению (гипестезия), отключение эмоциональной и физической чувствительности, нарушения осознавания в связи с травматическими событиями и отношениями. Эмоциональная нечувствительность и жизнь

«на поверхности сознания» (Appelfeld, 1994, p. 18) характерны для ПТСР и других травматических расстройств и препятствуют переживанию удовольствия и радости жизни. Вот как Нэнси Рэйн описывает свой личный субъективный опыт переживания этих процессов после травмы сексуального насилия:

Оцепенение, подобно туману, заполнило все мое внутреннее пространство эмоциональных переживаний. Притупилась не только боль, но и удовольствие. Из всех последствий изнасилования это было труднее всего воспринимать и переносить. Это была жизнь с новокаиновой блокадой сердца. Обреченная, я скользила по безжизненной и ровной как стекло поверхности того, что когда-то было моими чувствами. Я ощущала себя отрезанной от всего, а с годами даже и от воспоминаний об эмоциональной жизни, которая у меня когда-то была (Raine, 1998, p. 61).

Однако наряду с этим человек страдает от хронического гипервозбуждения, так как избегание оказывается недостаточным для того, чтобы справиться с последствиями травмы, а интеграции травматического опыта не происходит из-за низкого уровня психической эффективности. В этом случае индивид может чувствовать не оцепенение, а дисфорию, суетливость, тревогу, депрессию, вину, стыд, фрустрацию, раздражительность или гнев, которые препятствуют переживанию полноты жизни и близким отношениям с другими людьми.

Селия, пациентка со сложным ПТСР, страдала от непрекращающейся тревоги и депрессии, она чувствовала, что не справляется со своими эмоциями и постоянно находится в состоянии стресса. Малейшие отклонения от ее ожиданий приводили к сильнейшей депрессии и чувству вины. В результате она была совершенно неспособна продолжать работу.

Чаще всего ВНЛ колеблется между гипо– и гипервозбуждением из-за нарушения способности регуляции аффекта.

Позитивные симптомы ВНЛ

Если ВНЛ не может притормаживать активность АЛ, то индивид, страдающий от последствий травмы, оказывается беззащитен перед повторяющимися вторжениями со стороны АЛ, которая переполняет ВНЛ травматическими воспоминаниями: флэш-бэками, соматосенсорными элементами травматического опыта и сновидениями, воспроизводящими травматический опыт и вызывающими дистресс. Эти явления вторжения составляют позитивную диссоциативную симптоматику (см. главу 5). Они поглощают много времени и энергии ВНЛ и могут быть очень пугающими (Engelhard & Arntz, 2005; Janet, 1904/1983b; Nijenhuis, 1994; см главу 10). Поэтому у ВНЛ усиливается стремление избегать все, что может вызвать вторжение элементов травматического опыта со стороны АЛ (например: Bucci, 2003; Clohessy & Ehlers, 1999; Nijenhuis & Van Duijl, 2001; Steele, Dorahy et al., 2009).

СВОЙСТВА «АФФЕКТИВНОЙ» ЧАСТИ ЛИЧНОСТИ

АЛ жертвы травмы фиксирована на особых тенденциях к действию, связанных с травматизацией. При первичной диссоциации личности активность АЛ часто оказывается жестко связанной с теми или иными подсистемами (физической) защиты. Однако деятельность АЛ может осуществляться и за счет других систем действий, участвовавших в травматическом переживании, таких как сексуальность.

Ина (диагноз ПТСР) испытала сексуальное возбуждение во время изнасилования, когда насильник постоянно стимулировал ее. Как АЛ она переживала не только страх и гнев (аффекты защитной системы), но и страдала от навязчивой мастурбации (поведение, связанное с системой действий, отвечающей за сексуальность). Она ненавидела себя за это, однако ничего не могла поделать, так как навязчивая мастурбация была элементом повторного проживания травмы изнасилования. Она повторяла действия насильника снова и снова, чтобы избавиться от сексуального возбуждения как вторгающейся части травматической памяти.

Ференци, терапевт, работавший и с ветеранами военных действий и с жертвами хронического насилия в детском возрасте, описал защитные функции, на которых фиксирована АЛ. Он утверждал, что травма связана со стойким разделением личности, при котором одна диссоциативная часть становится «защитником от возможных опасностей… и ее внимание почти безраздельно направлено вовне. Защитник сосредоточен только на возможной угрозе, то есть тех объектах внешнего мира, от которых может исходить опасными (Ferenczi, 1988, p. 115).

Психическая эффективность АЛ

Психическая эффективность АЛ ниже, чем ВНЛ. АЛ, находящейся во власти травматических воспоминаний, не удается интеграция опыта повседневной жизни. Таким образом, эта часть личности остается фиксированной на прошлых травматических переживаниях и связанных с ними тенденциях к действию. Поэтому поле сознания АЛ ограничено жесткими рамками травматического опыта и ее внимание сосредоточено на возможном появлении в настоящем факторов угрозы прошлой травматической ситуации. В аффективной сфере АЛ человека, пережившего травму, часто преобладают страх, гнев, стыд, отчаяние, отвращение, при этом у АЛ может отсутствовать осознание того, что травматическое событие осталось в прошлом. Таким образом, для этой части личности настоящее предстает как неинтегрированное прошлое: АЛ не способна адаптироваться к настоящему без помощи ВНЛ.

АЛ, как правило, концентрирует внимание на утрате привязанности и источниках актуальной и потенциальной физической опасности (например: Christianson, 1992; Kardiner, 1941). После того как произошла диссоциация, тенденции защитных действий борьбы или подчинения приобретают паттерн повторной активации, так как никогда не приходят к завершению (Janet, 1919/1925). АЛ может фиксироваться на одной из подсистем (например, бегстве) какой-либо системы действий (например, защитной) или конкретном образе действия (скажем, уход от источника опасности или прятанье). Например, когда Аманда, жертва сексуального насилия, испытывала симптомы вторжения травматического опыта, связанного с эпизодом оральной пенетрации, она открывала рот и ее рвало – эти действия являлись компонентами незавершенного травматического опыта, однако были странными в нейтральном контексте ситуации настоящего. Тенденции к действию получают окончательное завершение только тогда, когда человек осознает, что травма осталась в прошлом (см. главу 8).

Маргарет, жертва инцеста, рассказывала, как она, будучи подростком, становилась пугливой и очень осторожной (гипербдительность) каждый раз, когда возвращалась домой; как она чувствовала оцепенение, становилась «картонной», заслышав шаги отчима, приближающиеся к ее спальне (оцепенение и утрата чувствительности), как иногда она пыталась оттолкнуть его (борьба), но в итоге отказывалась от бесполезного сопротивления, «лежала и позволяла ему сделать все, что он хотел сделать с ней» (полное подчинение). Она описывала, как часами лежала после этого, свернувшись, в кровати, отказывалась ходить в школу, есть, спала целыми днями (восстанавливающее состояние), пугалась и плакала, если мама уходила из дома (крик привязанности, призывающий к восстановлению близости). Повзрослев, она часто непроизвольно воспроизводила эти защитные тенденции, например, легко пугалась, приходила в ярость, испытывала оцепенение, не могла встать с постели, избегала социальных контактов и бесконечно звонила мужу на работу. Активность АЛ Маргарет была жестко детерминирована защитными системами действий, ее АЛ не могла привести действия, исходящие от данных систем, в соответствие с реальностью.

Позитивная симптоматика АЛ

При первичной диссоциации личности в АЛ активируются целостные репрезентации травматического опыта, тогда как для ВНЛ характерны повторные проживания фрагментов травмы в явлениях вторжения. Жане (1904/1983b, 1928a) называл такое воспроизведение целостных фрагментов памяти reductio ad integrum (восстановление целого). Поскольку все аспекты воспоминаний о травме взаимосвязаны, «активация одного элемента воспоминаний неизбежно влечет за собой появление следующего, и так продолжается до тех пор, пока в итоге не будет развернута вся система (травматических воспоминаний)» (Janet, 1907, p. 42).

Джоан обсуждала со своим терапевтом те трудности, с которыми она сталкивается в связи с симптомами флэш-бэк: «Каждый раз происходит одно и то же. Я просто заново переживаю все. И я ничего не могу с этим поделать, пока это не заканчивается само». Так, АЛ продолжает повторять действия, связанные с травматическим опытом – сжиматься и цепенеть от страха, бороться и пр.

Для «эмоций» АЛ трудно найти аналог среди эмоциональных проявлений, сопровождающих обыденную жизнь индивида. Даже сильные эмоции не идут ни в какое сравнение с ураганными, шоковыми аффектами травмы. Эти эмоциональные изменения влияют и на чувство я АЛ. Чувство я этой части личности коренится в ее автобиографическом я, то есть связано с опытом АЛ, представленном в памяти в форме истории, рассказа. Субъективное я, которое проживает травматические события, отличается от я того, кто участвует в повседневной жизни, поэтому индивиду, пережившему травму, как правило, не удается интегрировать эти разные переживания своего я, которые появились в результате структурной диссоциации. При первичной диссоциации личности, как это бывает при простом ПТСР, чувство я АЛ обычно строго ограничено травматическим опытом. Однако в некоторых случаях АЛ, которая приобретает определенную степень автономии, становится более самостоятельной, а ее активность – более сложной.

Дэвид – пациент с простым ПТСР, вызванным участием в военных действиях. Во время повторного проживания травматического опыта, в котором воспроизводится конкретный бой, он ориентирован в настоящем, но не может адекватно реагировать на него. АЛ Дэвида, переживающая травматическое событие, не обладает собственным именем, содержание сознания этой части личности Дэвида жестко ограничено временными рамками боя, который воспроизводится в симптомах вторжения. Давид не считает эту часть своей личности отдельной «персоной», однако при флэшбэке у него появляется чувство «как будто я наблюдаю за кем-то другим, когда это (флэшбэк) происходит».

Рэй, пациент со сложным ПТСР, связанным с жестоким обращением и пренебрежением в детстве. У него сформировалась практически автономная АЛ. Одна из его АЛ носит имя Рэймонд. Рэймонд – шестилетний мальчик, испуганный, неспособный к независимой жизни или к взрослым занятиям, таким как финансовые дела или приготовление пищи. Рэймонд может быть в контакте с окружающей обстановкой, с настоящим, когда Рэй дома, но не когда он на работе. Получив контроль за поведением, он может часами просиживать в шкафу для одежды. Маленький Рэймонд считает Рэя другим человеком, который не заботится о нем, пытается игнорировать его.

АЛ может долгое время оставаться в латентном состоянии или бездействовать, как бы погрузившись в спячку, но рано или поздно происходит ее реактивация. Это может произойти при двух условиях: когда действуют «триггеры», или условные стимулы, то есть переживания или события, напоминающие травму, и когда ВНЛ больше не удается сдерживать реактивацию АЛ (Brewin, 2001; Gelinas, 1983; Van der Hart & Friedman, 1992; Van der Kolk, 1994; см. главу 10). Однако бывает и так, что после реактивации АЛ не вторгается в ВНЛ, но безмолвно «наблюдает», сохраняя дистанцию между собой и ВНЛ во внутреннем мире индивида.

Реактивированная АЛ находится в состоянии физиологического гипер– или гиповозбуждения, в ней вновь оживают убеждения и оценки, появившиеся при переживании травмы (например, «я умру», «это моя вина»), она охвачена аффектами, которые когда-то сопровождали переживание травматической ситуации. АЛ также склонна к защитным действиям, таким как бегство от опасности, защита от нападения, оцепенение. Вторжение АЛ в ВНЛ может принимать форму травматических сновидений, сопровождающихся дистрессом, полного доминирования над сознанием ВНЛ, разыгрывания в действии ночью травматического события без ведома ВНЛ. Вторжение АЛ также может происходить во флэшбэках, в виде так называемых телесных или соматических воспоминаний. Судя по нашему опыту, эти телесные воспоминания не ограничиваются ощущениями и движениями, они ассоциативно связаны с мыслями, убеждениями и оценками, чувствами и особым образом тела, который сложился у АЛ.

Негативные симптомы АЛ

Как правило, для АЛ жертвы травмы характерны позитивные диссоциативные симптомы. Исключением является АЛ, фиксированная на реакции подчинения при неотвратимой угрозе. У таких АЛ можно наблюдать существенное снижение или даже выпадение способности к переживанию и экспрессии эмоций отвержения. Для этих частей личности также характерно гиповозбуждение, эмоциональное оцепенение и утрата поверхностной чувствительности (гипестезия), снижение болевой чувствительности (гипоалгезия). Они обычно не отвечают на стимуляцию, а случаи, когда такая АЛ долгое время доминирует в поведении индивида, могут ошибочно приниматься за кататонию (что нередко случается во время сеансов терапии, когда происходит активация таких АЛ).

Взаимоотношения ВНЛ и АЛ

Диссоциативные части не полностью отделены друг от друга. Между ними существуют определенные динамические взаимоотношения, хотя и не осознающиеся индивидом. Изучение взаимных отношений между ВНЛ и АЛ является существенным для понимания теории и терапии структурной диссоциации. Главным элементом отношений между ВНЛ и АЛ является избегание осознания, в первую очередь, осознания травматического опыта. Взаимное неведение и избегание ВНЛ и АЛ во многом объясняются процессом научения, обусловливания, которое будет подробно обсуждаться в главе 10. Пациенты с ПТСР обычно боятся возвращения травматических воспоминаний и других симптомов вторжения и стараются их избегать.

От ВНЛ жертв травмы часто можно услышать жалобы на то, как трудно им справляться с повседневной жизнью из-за терзающих их травматических воспоминаний, постоянного гипервозбуждения (что делает понятным их поведение избегания). Маргарет, пережившая изнасилование в подростковом возрасте, говорила об этом так:

Когда что-то напоминает мне о том, что сделал со мной отчим, я цепенею и холодею изнутри, а мой разум просто отключается. Если я начинаю об этом думать, я больше ничего не могу делать. Просто останавливаюсь.

Наверное, я трусиха, потому что не могу об этом думать. Хотя, с другой стороны, я не могу одновременно думать об этом и жить своей жизнью.

У Маргарет развилось несколько фобий, связанных с травматизацией. Она боялась сближаться с людьми, боялась своих чувств, боялась быть сексуальной. В основе этих травматических фобий лежат стратегии избегания. Подробно мы будем обсуждать это в главе 10. Основной фобией при травме является фобия травматических воспоминаний. Писатель и жертва Холокоста Аарон Аппельфельд приводит яркий пример того, как эта фобия проявлялась у него самого и у участников группы, которую он вел в после окончании Второй мировой войны. Обратите внимание на крайнее проявление отсутствия осознания: