Текст книги "Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы"

Глава 6
Структурная диссоциация и спектр травматических расстройств

Истории детской травмы не редки среди пациентов с диагнозами пограничного личностного расстройства, аффективных расстройств, соматизированного расстройства, самоповреждения, расстройств пищевого поведения, злоупотребления психоактивными веществами… Общим центральным элементом всех этих расстройств является диссоциация.

Александр МакФарлэйн и Бессель ван дер Колк

(McFarlane, Van der Kolk, 1996, p. 570)

Понимание роли структурной диссоциации личности при травматических расстройствах помогает клиницистам и исследователям осмыслить возможные взаимосвязи между самыми разными симптомами и так называемыми коморбидными расстройствами, встречающимися у многих пациентов, страдающих от последствий психической травмы. Коморбидность у таких пациентов обычно сильно выражена и являет собой сложную картину. Представляется маловероятным, чтобы эти многочисленные коморбидные симптомы и расстройства не представляли собой неотъемлемой части одного посттравматического синдрома при условии, конечно, что они появились строго после травматического события. Мы предполагаем, что общим для всех и основным фактором в данном случае является структурная диссоциация.

Некоторые эксперты в области травмы полагают, что перечень травматических расстройств в DSM-IV и МКБ-10 является неполным. Поэтому разные авторы выступили с предложениями о введении новых диагностических категорий, например, сложного ПТСР, кроме того, была предпринята попытка описания ряда симптомов (Van der Kolk, 1996) и расстройств (Bremner et al., 1998; Moreau, Zisook, 2002), имеющих отношение к травме. Концепция структурной диссоциации, объясняющая разнообразие диссоциативных феноменов, могла бы занять важное место базового принципа в теории травматических расстройств.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Существует целый ряд травматических расстройств. И хотя лишь несколько психических расстройств в DSM-IV напрямую связываются с травматизацией, эмпирические данные показывают, что среди пациентов с психическими расстройствами многие, а в некоторых случаях практически все сообщают о травматизации. Многие из этих расстройств в значительной степени сопряжены с коморбидной патологией, которая описана в DSM-IV как дополнительные характеристики или расстройства. Общность травматических расстройств может рассматриваться с точки зрения как коморбидности, так и структурной диссоциации.

Острое стрессовое расстройство

В DSM-IV есть только два диагноза, критерии которых содержат упоминание о том, что психотравмирующая ситуация была пережита индивидом с позиции непосредственного участника или наблюдателя. К этим диагностическим категориям относятся острое стрессовое расстройство (ОСР) и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Оба эти диагноза принадлежат к группе тревожных расстройств (Bryant, Harvey, 2000). ОСР продолжается от двух дней до четырех недель и начинается не позже, чем через четыре недели после травматического события. Если симптомы сохраняются спустя четыре недели, ставится диагноз ПТСР. В связи с этим некоторые авторы полагают, что нет смысла выделять ОСР как самостоятельное расстройство и предлагают рассматривать ОСР как вариант ПТСР (например: Marshall, Spitzer, Liebowitz, 1999). Вне зависимости от решения вопроса о самостоятельности ОСР как диагностической категории оно является предиктором последующего ПТСР (Brewin et al., 1999; Classen et al., 1998; Grieger et al., 2000; Harvey, Bryant, 1998).

Хотя ОСР относится к ряду тревожных расстройств, один из его критериев содержит описание диссоциативных симптомов и считается выполненным, если признаны клинически значимыми хотя бы три симптома из нижеперечисленных: субъективное чувство оцепенения, отстраненности или отсутствия эмоций; ослабление осознанного восприятия окружения (например, переживание эмоционального шока); дереализация; деперсонализация; диссоциативная амнезия. Однако, как отмечалось в 5 главе, снижение осознания окружающей реальности не всегда имеет диссоциативную природу, так как связано главным образом с изменениями уровня и поля сознания. Это верно и в отношении самых разных симптомов, которые обычно объединяют под рубрикой «деперсонализация» или «дереализация». Таким образом, хотя при постановке диагноза ОСР необходимо учитывать присутствие симптомов, формальное описание которых соответствует определению негативных диссоциативных симптомов, все же не все эти симптомы могут быть признаны диссоциативными. По сути, появление диагноза ОСР ставит психотравматологов перед необходимостью разрешения проблемы путаницы в определениях диссоциации (например: Harvey & Bryant, 1999b; Holmes et al., 2005; Marshall et al., 1998. Вместе с тем необходимо отметить, что обязательное требование в DSM-IV присутствия диссоциативной симптоматики для постановки диагноза ОСР косвенно свидетельствует о роли диссоциации как основного механизма этого расстройства.

К другим симптомам ОСР, включенным в обязательные диагностические критерии этого расстройства, относятся устойчивые симптомы повторного проживания, выраженное избегание стимулов, связанных с травмой, высокий уровень физиологической реактивности или тревожность. Ранее мы обосновали нашу точку зрения, согласно которой симптомы вторжения могут быть отнесены к группе позитивных диссоциативных симптомов, а причиной симптомов физиологической реактивности может быть активность диссоциативных частей личности. Таким образом, постановка диагноза ОСР требует учета как негативных, так и позитивных диссоциативных симптомов.

В простых случаях ОСР можно говорить, вероятно, о структурной диссоциации, при которой в личности индивида присутствует довольно простая АЛ, а ВНЛ вбирает в себя всю дотравматическую личность индивида. В течение нескольких недель после травмы большинству удается интегрировать эти две части личности и преодолеть ОСР. Однако значимая часть индивидов, переживших травму, не справляется с этой внутренней задачей, и тогда ОСР переходит в ПСТР. Отсутствие проработки («нереализация») травматического опыта может также лежать в основе таких сопутствующих черт ОСР, как чувство отчаяния, вины, безнадежности (например, препятствующее восстановлению после травмы хроническое горе, с которым АЛ не может справиться), импульсивные и рискованные формы поведения (например, позитивные симптомы АЛ).

При сложных случаях ОСР может быть несколько простых АЛ. Иначе говоря, простые случаи ОСР связаны с первичной, а сложные – с вторичной диссоциацией личности. Например, при сложном ОСР у пострадавшего могут сформироваться две АЛ, активность которых протекает либо параллельно (переживающая и наблюдающая), либо последовательно (например, одна фиксирована на реакции оцепенения, другая – на абсолютном подчинении). Иногда симптомы ОСР появляются в ответ на переживание события, в котором угроза представлена не в явном виде, а только обозначена. При этом, однако, происходит реактивация воспоминаний о прошлых травматических переживаниях индивида (см. феномен двойной эмоции, описанный в главе 5), которая играет главную роль в формировании посттравматических симптомов, хотя это часто остается незамеченным. В этих случаях травматическое расстройство будет более сложным.

Посттравматическое стрессовое расстройство

ПТСР определяется как острое при продолжительности менее трех месяцев, как хроническое, если симптомы сохраняются три и более месяца, и отсроченное при появлении симптомов как минимум через полгода после травматического события. Кроме переживания потенциально психотравмирующего события, для постановки диагноза ПТСР также требуется присутствие стойких проявлений повторного проживания травматической ситуации (критерий В), стойкого избегания (критерий С), постоянно повышенного уровня физиологической реактивности (критерий D), также требуется, чтобы симптомы наблюдались в течение более месяца (критерий Е) (APA, 1994). Мы считаем, что повторное проживание травматического опыта, а также некоторые проявления избегания и физиологической реактивности по своей природе являются диссоциативными, так что ПТСР может рассматриваться в качестве диссоциативного расстройства, как это и предлагалось ранее (Brett, 1996; Chu, 1998a; Van der Hart et al., 2004).

Согласно теории структурной диссоциации личности, при ПТСР выраженность диссоциативных симптомов и их относительная доля в общей клинической картине должны быть ниже по сравнению с сложным ПТСР и РДИ. Действительно, данные исследований показывают, что значения показателей методик, оценивающих диссоциацию, у пациентов с ПТСР ниже, чем у пациентов с диссоциативными расстройствами DSM-IV, однако значимо выше, чем у испытуемых без ПТСР (например: Bremner et al., 1992; El-Hage et al., 2002; Espirito Santo & Pio-Abreu, 2007).

У большинства пациентов с ПТСР (около 80 %), помимо проявлений повторного проживания, избегания и физиологической реактивности, присутствуют самые разные коморбидные симптомы или они получают дополнительный диагноз какого-либо расстройства (например: Van der Kolk et al., 2005). К числу коморбидных ПТСР относятся симптомы тревожных расстройств, расстройств настроения, злоупотребление психоактивными веществами (McFarlane, 2000), диссоциативных расстройств (например: Johnson et al., 2001), соматические жалобы (например: Van der Kolk et al., 1996), синдром дефицита внимания/гиперактивности (Ford et al., 2000), личностные изменения и расстройства (Southwick et al., 1993). Дополнительные симптомы и расстройства бывают настолько выражены, что могут отвлечь внимание терапевта или исследователя от проблем, связанных с последствиями травматизации (Van der Kolk & McFarlane, 1996).

Сложное ПТСР

Среди «сопутствующих описательных признаков» простого ПТСР, приведенных в DSM-IV, есть много симптомов сложного ПТСР (Herman, 1992a, 1993), известного также как неуточненная реакция на тяжелый стресс (disorders of extreme stress not otherwise specified, DESNOS; Ford, 1999; Pelcovitz et al., 1997; Roth et al., 1997; Van der Kolk et al., 2005). Это расстройство изначально определялось как расстройство длительного тяжелого стресса, особенно при детском насилии. Некоторые авторы используют термин «хронический ПТСР» в тех случаях, когда более уместным был бы термин «сложный ПТСР» (например: Bremner et al., 1996; Feeny et al., 2002). Большинство пациентов со сложным ПТСР в детстве пережили хроническую психическую травму в контексте отношений с важным взрослым (Bremner et al., 1993; Breslau et al., 1999; Donovan et al., 1996; Ford, 1999; Ford & Kidd, 1998; Roth et al., 1997; Zlotnick et al., 1996). Согласно данным клинических наблюдений, у этих пациенов присутствуют тяжелые диссоциативные симптомы, что находится в полном согласии с теорией структурной диссоциации (Dickinson et al., 1998; Pelcovitz et al., 1997; Zlotnick et al., 1996). Однако для диагностики сложного ПТСР необходима оценка соматоформной диссоциации и более точная оценка психоформных диссоциативных симптомов.

Кроме симптомов ПТСР (Ford, 1999), пациенты со сложным ПТСР имеют нарушения характера и высокий риск повторной виктимизации (Herman, 1993; Ide & Paez, 2000). Предложенные критерии сложного ПТСР включают следующие группы симптомов: 1) нарушение регуляции аффектов и импульсов, 2) нарушение внимания или сознания, 3) нарушение самовосприятия, 4) нарушения в сфере межличностного общения, 5) соматизация и 6) нарушения смысловой системы (Pelcovitz et al., 1997; Roth et al., 1997; Van der Kolk et al., 1993, 2005). Существует большая вероятность того, что эти симптомы обладают диссоциативной природой (см. главу 5; Van der Hart et al., 2005).

Мы предположили, что сложное ПТСР связано с вторичной структурной диссоциацией – одной ВНЛ и несколькими АЛ (Van der Hart et al., 2005). При сложном ПСТР проявления АЛ не такие очевидные, как это бывает при РДИ. Другими словами, при сложном ПТСР АЛ не так самостоятельны и сложны, как при РДИ.

Пограничное расстройство личности

В большинстве случаев пограничное расстройство личности (ПРЛ) связано с травматическим опытом, диссоциативными симптомами и другими травматическими расстройствами (например: Herman & Van der Kolk, 1987; Laporte & Guttman,1996; Ogata et al., 1990; Zanarini et al., 2000). Лонгитюдные исследования индивидов, страдающих разными расстройтвами личности, показали, что пациенты с ПРЛ обладают самыми высокими показателями травматизации (особенно это касается сексуальной травмы, в том числе сексуального насилия в детском возрасте), самыми высокими показателями ПТСР и самым ранним возрастом, при котором произошло первое травматическое событие (Yen et al., 2002). Многие исследования устанавливают связь между ПРЛ и сексуальным насилием (например: Zanarini et al., 2002; McClean & Gallop, 2003). В других исследованиях также отмечаются высокие показатели пренебрежительного отношения в детстве (Zanarini et al., 1997) и связь более тяжелых форм ПРЛ с более тяжелой травматизацией (Yen et al., 2002; Zanarini et al., 2002).

Для многих пациентов с ПРЛ характерно сочетание страха быть оставленным и страха близости. Страх быть покинутым и связанный с этим сильный гнев пациентов с ПРЛ могут иметь отношение к реальному опыту оставленности, жестокого обращения, депривации. Постоянное ожидание повторения переживания жертвы и повторения жестоких и нарушенных отношений приводит к накоплению горького разочарования, фрустрации, ненависти к самому себе и ярости (Chu, 1998a, p. 46). Отношения этих пациентов с другими людьми, в том числе с терапевтом, оказываются во власти сильных эмоций, которые, в свою очередь, связаны с такими типами привязанности, как неразрешенный (unresolved), беспокойный (preoccupied), или дезорганизованный/дезориентированный, формирование которых происходит при значительном влиянии травматического опыта (Agrawal et al., 2004; Buchheim et al., 2002). Дезорганизованный тип привязанности считается важным фактором уязвимости и предиктором (хронической) диссоциации (Ogawa et al., 1997; ср.: главу 4), а его внешние проявления, по сути, являются симптомами диссоциации (Barach, 2004). У жертв насилия преобладают дезорганизованный и другие типы ненадежной привязанности. В рамках теории привязанности была проделана большая работа по описанию и объяснению устойчивых характерологических нарушений у людей, переживших травму (Alexander, 1992; Alexander & Anderson, 1994; Blizard, 2001, 2003; Lyons-Ruth, 1999, 2001; Schore, 2003a). Хотя дезорганизованная привязанность часто связана с насилием, этот тип все же, как правило, формируется под влиянием особого поведения близкого взрослого, которое выходило за рамки обычной невнимательности или отсутствия чуткости, и это, по-видимому, объясняет, почему в повествовании многих пациентов с ПРЛ о своей жизни нет упоминания о травматизации как таковой.

В связи с тем, что ПРЛ связано с тяжелой ранней травматизацией и дезорганизованным типом привязанности, можно предположить, что пациенты с ПРЛ, скорее всего, будут обладать многими симптомами психоформной и соматоформной диссоциации. Это было подтверждено различными исследованиями (например: Anderson, Yasenik & Ross, 1993; Chu & Dill, 1991; Gershuny & Thayer, 1999; Stiglmayr et al., 2001; Wildgoose et al., 2000).

Диагноз ПРЛ основан на критерии, который объединяет требования присутствия в жизни пациента нестабильности в межличностных отношениях, самооценке и аффективного реагирования, а также выраженной импульсивности, начало которых относится к периоду полового созревания. Данный критерий считается выполненным, если отмеченный выше паттерн нестабильности выражен, по крайней мере, в пяти перечисленных ниже симпто^мах[15]15
  Перечень симптомов ПРЛ приведен по изданию Клиническая психиатрия / Под ред. Т. Б. Дмитриевой. М.: Гоэтар медицина, 1998. С. 278. Термин «идентификация», встречающийся в данном издании здесь заменен на «идентичность». – Прим. науч. ред.


[Закрыть]: 1) отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества; 2) неустойчивые и бурные межличностные отношения с колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой; 3) нарушения идентичности: выраженная и длительно сохраняющаяся нестабильность в представлении о самом себе или в самооценке; 4) импульсивность, по меньшей мере, в двух сферах деятельности, которые связаны потенциальным риском (растрачивание денег, неразборчивость в половых связях, употребление наркотиков, пренебрежение правилами дорожного движения, переедание); 5) тенденция к аутоагрессии (самопоражению), включая суицидальные попытки или угрозы; 6) аффективная неустойчивость, обусловленная выраженной склонностью к колебаниям настроения (которые сохраняются несколько часов, в редких случаях несколько дней); 7) постоянное ощущение опустошенности; 8) неадекватная выраженность гневливости или трудности в ее сдерживании; 9) транзиторные, связанные со стрессом параноидные мысли или выраженные диссоциативные симптомы.

Постановка дифференциального диагноза между ПРЛ, сложным ПТСР и диссоциативными расстройствами по DSM-IV может вызвать затруднения в связи тем, что главные и второстепенные симптомы этих расстройств во многом пересекаются: между кластерами симптомов ПРЛ и сложного ПТСР есть много общего. В клинической картине этих расстройств присутствуют и нарушения регуляции аффектов, и нарушения идентичности, а также суицидальные тенденции, злоупотребление психоактивными веществами, само-повреждающее поведение и нарушения отношений (APA, 1994; Driessen et al., 2002; Gunderson & Sabo, 1993; McLean & Gallop, 2003; Yen et al., 2002). Кроме того, для этих расстройств свойственны очень похожие психобиологические нарушения и особенности (Driessen et al., 2002).

Диссоциация тесно связана с самоповреждающим поведением (Noll et al., 2003), распространенным также при ПРЛ (Brodsky et al., 1995). Примерно половина пациентов с РДИ имеют также диагноз ПРЛ (Boon & Draijer, 1993; Chu, 1998b; Dell, 1998; Ellason et al., 1996). Кроме того, у многих пациентов с РДИ наблюдается сочетание черт следующих расстройств личности: пограничного в виде уклонения (избегания) (76 %), расстройства с самоповреждением (68 %) и пассивно-агрессивного (45 %) (Armstrong, 1991; Dell, 1998). Однако показатели диссоциативной амнезии по Опроснику диссоциации (DIS-Q) и степени изменения и спутанности идентичности (Vanderlinden, 1993) у пациентов с ПРЛ ниже по сравнению с пациентами с диагнозом РДИ. Эти признаки отличают ПРЛ от РДИ.

Наблюдения показывают, что большинство случаев ПРЛ можно трактовать и лечить как травматические (связанные с историей раннего насилия и пренебрежения), и только для небольшой их доли могут быть указаны иные этиологические факторы.

Мы полагаем, что ПРЛ характеризуется вторичной структурной диссоциацией (см. также: Ross, 2009). С этим согласуются данные исследования, проведенного Голынкиной и Райл (Golynkina and Ryle, 1999), согласно которым пациенты с ПРЛ, помимо диссоциативной части личности, которая, по-видимому, может быть отождествлена с ВНЛ (ВНЛ с навыками совладания), обладают также более чем одной АЛ (которые содержат аффективные проявления ярости насильника, ярости жертвы, пассивности жертвы и состояния «зомби»). Многие люди, пережившие травму, недостаточно персонифицируют, то есть связывают со своей личностью, собственные ментальные действия, такие как чувства или мысли. У некоторых пациентов с ПРЛ наблюдаются тяжелые диссоциативные симптомы, и их случаи граничат с диагнозами НДР или РДИ. Наш клинический опыт показывает, что диссоциативные части пациентов с ПРЛ в гораздо меньшей степени развиты и самостоятельны, обладают менее выраженной личностной идентичностью, чем при НДР или РДИ.

Смена диссоциативных частей ПРЛ происходит между ВНЛ, которая обычно является депрессивной и аффективно опустошенной, и АЛ, фиксированными на переживании травматического события, которые содержат в себе ярость или некоторые сильные аффекты, что способствует эмоциональной нестабильности и реактивности. Дезорганизованная привязанность, наблюдающаяся у большинства пациентов с ПРЛ, связана с нарушениями в отношениях, имеющими диссоциативную природу (например: Blizard, 2001, 2003; Lyons-Ruth, 1999, 2001). Некоторые диссоциативные части личности могут устанавливать с другими людьми близкие отношения и идеализировать их, тогда как другие части личности будут избегать и обесценивать тех же людей, в результате отношения приобретают бурный и нестабильный характер. Таким образом, стремясь к удовлетворению противоречивых потребностей, диссоциативные части личности начинают конкурировать между собой: если некоторые из них страстно желают установления и сохранения отношений привязанности, то другие настойчиво их избегают.

Диссоциативные расстройства

К диссоциативным расстройствам, согласно DSM-IV, относятся: диссоциативная амнезия, диссоциативная фуга, расстройство деперсонализации, неуточненное диссоциативное расстройство (НДР) и расстройство диссоциативной идентичности (РДИ). Согласно данным многих исследований, проводившихся в течение долгого времени, диссоциативные расстройства, особенно РДИ, этиологически связаны с длительной тяжелой травматизацией в раннем детстве (Chu et al., 1999; Coons, 1994; Draijer & Boon, 1993; Hornstein & Putnam, 1992; Lewis et al., 1997; Nijenhuis, 2004; Ogawa et al., 1997; Putnam et al., 1986; Ross et al., 1991). Подавляющее большинство пациентов с РДИ (85–97 %) пережили тяжелые формы насилия. Остальные пациенты с РДИ, составившие незначительное меньшинство, хотя и не были жертвами сексуального насилия или жестокого обращения, однако пережили в детстве ситуации крайнего пренебрежения. Кроме того, данные свидетельствуют о том, что у них был сформирован дезорганизованный тип привязанности под влиянием крайних аномалий в поведении их родителей (Blizard, 1997, 2003; Draijer & Langeland, 1999; Liotti, 1999a, b).

Многие авторы считают, что РДИ является наиболее тяжелой формой ПТСР (например: Bremner et al., 1996; Dell, 1998; Loewenstein, 1991; Spiegel, 1984, 1986, 1993). С этой позицией согласуется тот факт, что симптомы ПТСР очень часто встречаются у пациентов с диссоциативными расстройствами, а у 60 % пациентов НДР и у 89 % с РДИ обнаружено наличие всех критериев ПТСР (Boon & Draijer, 1993).

Диссоциативная амнезия. Основной критерий диссоциативной амнезии в DSM-IV сформулирован следующим образом[16]16
  Перевод критерия А для диссоциативной амнезии в DSM-IV приведен по изданию: Клиническая психиатрия / Под. ред. Т. Б. Дмитриевой. М.: Гоэтар медицина, 1998. С. 196. – Прим. науч. ред.


[Закрыть]: внезапная неспособность «больного вспомнить информацию, касающуюся лично его… Нарушение столь выражено, что его нельзя объяснить простой забывчивостью». В другом диагностическом критерии этого расстройства требуется отсутствие у пациента каких-либо других диссоциативных расстройств. Воспоминания, которые пациент не может воспроизвести, обычно имеют травматическую природу, но могут также объясняться конфликтами или другими причинами (APA, 1994; Van der Hart, Nijenhuis, 2001). В литературе приведены описания случаев этого расстройства, которое возникло в связи с психической травмой, полученной в результате участия в боевых действиях, заключения в концентрационном лагере, геноцида (Van der Hart, Brom, 2000), травматической утраты, ограбления, пыток, жестокого обращения, а также суицидальным поведением и криминальными действиями (см.: Brown et al., 1998; Van der Hart, Nijenhuis, 1995). Между детской травматизацией в прошлом и расстройством диссоциативной амнезии тоже есть сильная связь (Coons, Milstein, 1989; Loewenstein, 1993).

В DSM-IV также приведено описание дополнительных особенностей клинической картины у пациентов с расстройством диссоциативной амнезии. К этим особенностям относятся психоморфные диссоциативные симптомы, такие как спонтанная возрастная регрессия и трансовые состояния, аналгезия (соматоформный диссоциативный симптом), самоповреждение, агрессивные и суицидальные импульсы и акты, нарушения трудовых и межличностных отношений. Однако присутствие этих симптомов предполагает структурную диссоциацию личности пациента, откуда следует, что у пациента с диссоциативной амнезией может быть более сложное диссоциативное расстройство, которое, возможно, и следует рассматривать в первую очередь (например: Coons, Milstein, 1989; Loewenstein, 1993). К дополнительным коморбидным расстройствам относятся: конверсионное расстройство (соматоформное диссоциативное расстройство), расстройство настроения и личностные расстройства. С точки зрения нашей концепции структурной диссоциации, диссоциативная амнезия характеризуется доминированием ВНЛ, а периодические позитивные диссоциативные симптомы представляют собой внешние проявления вторжения АЛ.

Диссоциативная фуга. Основной критерий диссоциативной фуги сформулирован в DSM-IV следующим образом[17]17
  Перевод критерия А для диссоциативной фуги в DSM-IV см. там же, с. 199. – Прим. науч. ред.


[Закрыть]: «Неожиданный, внезапный уход пациента из дома или с работы и последующая неспособность вспомнить основные сведения о своей личности». Диагноз диссоциативной фуги ставится при отсутствии других диссоциативных расстройств. К сопутствующим признакам и расстройствам относятся депрессия, чувство вины, агрессивные и суицидальные импульсы, расстройства настроения, ПТСР, расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивных веществ. Пациенты с диссоциативными фугами (как отдельный симптомом или расстройство), как правило, имеют историю тяжелого детского насилия (Berrington et al., 1956; Loewenstein, 1993; Kirshner, 1973), однако фуги могут быть также связаны с сильными конфликтами и другими стрессовыми ситуациями, такими как семейные ссоры, финансовые затруднения, военные действия (Kirshner, 1973; Kopelman, 1987). Сознание пациента в этих случаях во многом находится под влиянием патогенного ядерного утверждения или фиксированной идеи, например: «Пора уносить отсюда ноги!» (Janet, 1907, 1909b; Van der Hart, 1985).

Если диссоциативная амнезия является негативным симптомом, то при диссоциативной фуге наблюдается не только амнезия, но и сложные позитивные диссоциативные симптомы, относящиеся к поведенческой сфере. При фуге иная личность, отличная от повседневной ВНЛ индивида, обладает полным контролем над его поведением и сознанием. Эта другая личность предпринимает путешествие и, как правило, ведет себя иначе, чем обычная ВНЛ индивида.

Иногда во время фуги может происходить полная амнезия прежней идентичности, что свидетельствует о глубоком разделении между частями личности. В большинстве случаев во время эпизода фуги у индивида сохраняются некоторые представления о своей идентичности, однако человек не может вспомнить важные стороны своей жизни. Фуги могут быть признаком временного диссоциативного разделения частей личности, но чаще они являются проявлением другой части личности, активность которой до начала фуги была ограничена внутренней сферой психического и не проявлялась в повседневной жизни.

В некоторых случаях во время фуги доминирует прежняя ВНЛ индивида, однако при этом осуществляет несвойственные ей действия и обладает патологически суженным полем сознания. В других случаях та часть, которая становится активной в состоянии фуги, лучше всего может быть описана в терминах АЛ. Например, эта часть личности может вести себя по-детски или стать слишком пугливой, проявлять чрезмерную агрессию и спутанность поведения. Часто у пациентов с исходным диагнозом диссоциативной фуги позже обнаруживают признаки более сложной и разнообразной диссоциативной симптоматики (Boon, Draijer, 1993, 1995; Steinberg, 1995).

Расстройство деперсонализации. Симптомы деперсонализации часто присутствуют в клинической картине многих психических расстройств. Как правило, деперсонализация является временной. Однако в тех случаях, когда симптомы деперсонализации приобретают доминирующий характер и становятся хроническими при отсутствии других психических расстройств первой оси DSM-IV, может быть поставлен диагноз расстройства деперсонализации. В формулировке диагностического критерия расстройства деперсонализации в DSM-IV[18]18
  Перевод формулировки критерия А для расстройства деперсонализации в DSM-IV см. там же, с. 203. – Прим. науч. ред.


[Закрыть] отмечены «устойчивые состояния или повторные эпизоды переживания отчуждения собственной личности или своего тела» при сохранном тестировании реальности. Это расстройство обнаруживает коморбидность с тревогой, депрессией (Baker et al., 2003), а также с расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами (APA, 1994). Если рассматривать разные виды травматизации, то деперсонализация как расстройство или группа симптомов теснее всего связана с эмоциональным насилием (Simeon et al., 2001).

Бэйкер с соавт. (Baker et al., 2003) выявили, что более раннее начало этого расстройства соответствует значимо более высокому уровню диссоциации, которая оценивалась при помощи шкалы DES. В главе 5 мы рассмотрели характерные симптомы, принадлежащие кластеру деперсонализации, и изучали вопрос, следует ли относить некоторые из основных симптомов данной группы к изменениям сознания или же считать их диссоциативными. Тем не менее некоторые симптомы деперсонализации обладают явной диссоциативной природой, например, переживания нахождения вне тела свидетельствуют о том, что в личности индивида присутствуют наблюдающая и переживающая части. Другие симптомы, несущие с собой переживание качества нереальности, могут быть связаны с вторжением одних частей личности в другие или же предшествовать переключению между разными частями.

В некоторых случаях деперсонализация является доминирующим симптомом, который может навести клинициста на мысль о диагнозе РДИ, проверка которого требует тщательного диагностического обследования.

Марта, молодая аспирантка, пришла в терапию из-за возникающих у нее состояний спутанности, трудностей с завершением работы над диссертацией и устойчивого чувства собственной нереальности, которое появилось после экстренной внеплановой серьезной операции. Органические причины расстройства были исключены. Через несколько сеансов стало ясно, что личность пациентки содержит несколько диссоциативных частей, между которыми происходят быстрые переключения. Что же касается деперсонализации, то она была вторичной по отношению к тому замешательству, которое вызывали быстрые переключения, когда какая-либо из частей личности пациентки внезапно оказывалась обладательницей исполнительного контроля: «Как я здесь оказалась? Это не моя жизнь!».

Неуточненное диссоциативное расстройство. Описание диагноза DSM-IV для НДР содержит шесть категорий. Мы остановимся на первой из них, то есть на клинических описаниях, схожих с РДИ, но не удовлетворяющих всем его критериям. По правилам, определенным в DSM-IV, этот диагноз может ставиться, когда пациент имеет симптомы, похожие на симптомы РДИ, однако части личности пациента при НДР не столь развиты и автономны, они не проявляют такой активности в повседневной жизни, как это происходит у пациентов с РДИ (Boon, Draijer, 1993; Steinberg, 1995). Пациенты с НДР, впрочем, обладают особым профилем диссоциации, отличным от РДИ. Этот профиль характеризуется менее тяжелой диссоциативной симптоматикой, выраженными вторжениями частей личности, которые приводят к появлению позитивных диссоциативных симптомов, однако не завершающихся полной передачей исполнительного контроля. Для пациентов с НДР также свойственна меньшая выраженность признаков личностных расстройств (Boon, Draijer, 1993; Dell, 1998, 2002; Steinberg, 1995). Эти данные, полученные разными исследователями, должны ускорить пересмотр критериев НДР, чтобы повысить точность диагностики. Согласно нашему опыту, личность большинства пациентов с НДР подвержена вторичной структурной диссоциации.