Текст книги "Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы"

Позитивные соматоформные диссоциативные симптомы

Позитивные соматоформные диссоциативные симптомы представляют собой внешние проявления активации или вторжения особых ощущений и других элементов восприятия, моторных и поведенческих действий принадлежащих отдельным частям личности (Janet, 1907, 1909b; Butler et al., 1996; Nijenhuis & Van der Hart, 1999b; Van der Hart et al., 2000). К позитивным диссоциативным симптомам относятся болевые синдромы, целенаправленные поведенческие акты, повторяющиеся неконтролируемые движения, такие как тики, тремор, паралич; адекватные или искаженные сенсорные элементы (зрительные, тактильные, слуховые, вкусовые, обонятельные). Ревиктимизация может быть рассмотрена как позитивный диссоциативный симптом, при котором диссоциативные части личности, фиксированные на реакции абсолютного подчинения, оказываются реактивированы и овладевают полным контролем над сознанием и поведением.

Симптомы Шнайдера. Кроме прочих, в группу позитивных соматоформных диссоциативных симптомов входят и некоторые симптомы Шнайдера первого ранга: переживания телесного воздействия, как, например, ощущение, что тело субъекта находится под чьим-то контролем, а также воздействия в области эмоций, стремлений и желаний. Как и для других симптомов этой группы, в основе динамики такого рода явлений лежит вторжение одной диссоциативной части в другую. Вторжение травматических воспоминаний обычно имеет сенсорную составляющую. Оживление травматического переживания прошлого может, например, сопровождаться ощущениями сжатия горла руками другого человека, или собственных связанных рук, или приближения кого-то, подкрадывающегося сзади. Некоторые нарушения зрительного восприятия также могут быть связаны с повторным проживанием травматического опыта, например, вторгающийся образ из прошлого – лицо насильника (или иные аспекты травматического события) – может накладываться на реальный образ терапевта в настоящем (или обстановку терапевтического кабинета). Позитивные соматоформные симптомы в виде искажений восприятия и сенсорных галлюцинаций также могут быть связаны с вторжением сенсорных элементов травматического опыта (например, воспоминаний о запахе алкоголя или спермы).

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ РАЗНЫХ ДИССОЦИАТИВНЫХ СИМПТОМОВ

Хотя для простоты изложения мы разграничили негативные и позитивные, соматоформные и психоформные симптомы, в нашей практике мы встречаем эти симптомы в разных комбинациях в клинической картине расстройства реального пациента. Позитивные и негативные симптомы могут сменять друг друга или присутствовать одновременно. Так, например, позитивный симптом в аффективной сфере, представляющий собой вторжение сильного аффекта, сменяется негативным симптомом (блокирование эмоциональной реакции). Так как аффект связан с поведением, то диссоциированному аффекту также могут соответствовать и соматоформные диссоциативные симптомы. Например, диссоциативная часть, испытывающая ярость, может нанести удар по стене (позитивный соматоформный симптом). Другая диссоциативная часть, сменившая предыдущую, ничего не знает об аффекте ярости (негативный психоформный симптом) и утверждает: «Я не била об стенку, просто рука затекла» (негативный соматоформный симптом).

Большая выраженность (частота и интенсивность) негативных симптомов обычно связана с тем, что именно ВНЛ чаще и дольше других диссоциативных частей владеют исполнительным контролем. Для ВНЛ более характерна негативная диссоциативная симптоматика, тогда как позитивные симптомы ВНЛ связаны с относительно редкими спорадическими вторжениями АЛ. Однако в некоторых случаях и позитивные симптомы становятся более стойкими, резко контрастируя с контекстом повседневной жизни. Когда это происходит, ВНЛ становится менее эффективной из-за частых вторжений АЛ. Кроме того, постепенно в ходе терапии, по мере того как все части личности начинают чувствовать себя в безопасности в кабинете терапевта, все большее число АЛ могут пожелать вступить в контакт с терапевтом, что также может привести к увеличению частоты и интенсивности явлений вторжения. В таблице 5.1 приведен обзор диссоциативных симптомов: негативных и позитивных, психоморфных и соматоформных.

ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Когда в 1970–1980-х диссоциация была открыта повторно (например: Hilgard, 1977), область диссоциативных явлений была расширена за счет симптомов, которые преимущественно затрагивали сферу внимания, в том числе наблюдающихся при гипнозе, такие как абсорбция, грезы наяву, поглощенность фантазией, измененное чувство времени, трансовое поведение и так называемый дорожный транс (например: Bernstein & Putnam, 1986; Hilgard, 1977; Ray & Faith, 1995; Ross, 1996; Putnam, 1997). К изменениям сознания может быть отнесен широкий спектр состояний и симптомов, распространенных как в норме, так и при патологии (например: Carlson, 1994; Coons, 1996), в отличие от структурной диссоциации, которая определяется нами только как непосредственная реакция и последствие при психической травме.

Таблица 5.1. Феноменологическая классификация диссоциативных симптомов (Nijenhuis, 2004; Van der Hart et al., 2000)

Изменения сознания, если это не выходит за определенные рамки, необходимы для решения задач адаптации. Такие изменения в рамках нормы всегда происходят в повседневной жизни каждого человека. Для того чтобы какая-либо система действий могла развернуть ту или иную тенденцию к действию, например, выполнить работу или позаботиться о другом человеке, требуется адаптивное сужение поля сознания, фокусировка внимания. Активация других систем действий, таких, например, как системы регуляции энергии, требует снижения уровня сознания для отдыха и сна.

Для прояснения различия между структурной диссоциацией и изменением сознания вернемся к определению истерии, данному Жане (термина, издавна используемого для обобщенного обозначения диссоциативных расстройств). Жане определял истерию как «форму психической подавленности, депрессии, характеризующуюся сужением поля сознания и тенденцией к диссоциации и самостоятельному развитию систем идей и функций, составляющих личность» (Janet, 1907, p. 332; курсив авторов). (Под «психической депрессией» Жане понимал не нарушения в аффективной сфере, а скорее снижение уровня психической эффективности.) Очевидно, что для Жане диссоциативные явления и изменение (сужение) сознания не были рядоположенными, однако он отмечал, что все эти состояния могут встречаться у индивидов, переживших психическую травму.

Поле сознания

Поле сознания определяется через количество стимулов, которые одновременно могут осознаваться индивидом. Оно варьирует от очень широкого до чрезвычайно узкого, так что в данный момент времени индивид может осознавать много разных вещей или почти ничего. Не вся воспринятая информация доступна для воспроизведения, поскольку невозможно и, с точки зрения адаптации, нет необходимости в том, чтобы сохранять свободный доступ к воспоминаниям о каждом воспринятом стимуле (Luria, 1968). Все же иногда мы можем «вместить» больше, иногда – меньше. Иногда мы можем произвольно менять поле нашего сознания в результате намеренной концентрации внимания, управляемого воображения и медитации. В другое время нам трудно управлять нашим вниманием, трудно сосредоточиться. Так происходит, например, когда мы устали, расстроены, находимся под влиянием сильного стресса, погружены в наши фантазии; или сидим, уставившись в стену напротив, не ощущая течения времени.

Сужение поля сознания, или сужение внимания, свойственно как ВНЛ, так и АЛ. Однако, хотя сужение и другие изменения сознания могут сопровождать структурную диссоциацию и нарушение интеграции, эти явления также могут происходить в тех случаях, когда структурная диссоциация отсутствует. Дело в том, что ментальные действия, лежащие в основе изменений состояния сознания, принципиально отличны от тех, что составляют основу структурной диссоциации. При структурной диссоциации части личности способны создавать и воспроизводить эпизодические и семантические воспоминания, по крайней мере, в отношении некоторых переживаний или фактов. Эти воспоминания могут быть доступны или недоступны другим диссоциативным частям. Между тем изменения сознания обычно связаны с неудачей формирования эпизодических и семантических воспоминаний, и это верно для всех диссоциативных частей (Holmes et al., 2005; Janet, 1907; Myers, 1940; Steele et al., in press; Van der Hart et al., 2000).

Уровень сознания

Уровень сознания может варьировать от очень высокого до очень низкого. Высокий уровень может выражаться, например, в повышенной бдительности, когда пациент (или какая-то часть его личности) фиксирован на поиске возможных источников опасности даже в тех случаях, когда для этого нет оснований. Снижение уровня сознания соотносится со снижением качества психических и поведенческих действий, неспособностью к адекватному восприятию и последующему запоминанию важных переживаний и фактов независимо от объема поля сознания. Снижение уровня сознания сопровождает такие часто встречающиеся явления, как проблемы с концентрацией внимания из-за усталости, тревоги или болезни, а также симптомы деперсонализации, такие как ощущения нереальности самого себя, состояние спутанности, отстраненности или отчужденности, дереализация и нарушение восприятия времени (Allen, Console & Lewis, 1999; Van der Hart & Steele, 1997). При некоторых неврологических заболеваниях и травмах головного мозга, а также тяжелых соматических заболеваниях (например, при печеночной недостаточности) уровень сознания может понижаться вплоть то состояния ступора и комы. В случаях устойчивого и значительного снижения уровня сознания мы обязательно должны учитывать вероятность влияния органического фактора.

Поле и уровень сознания взаимосвязаны. Так, при концентрации внимания отмечено сочетание высокого уровня сознания и произвольное сужение его поля. Восприимчивости и отзывчивости соответствует высокий уровень сознания, при этом поле сознания может быть широким или узким. Низкий уровень сознания при широком или узком поле приводит к состояниям прострации или сонливости, транса или отстраненности.

Изменения сознания в норме и патологии

В литературе изменения сознания обычно относят к «нормативным проявлениям диссоциации», «непатологической диссоциации», «умеренной диссоциации» или «слабой диссоциации» (Bernstein & Putnam, 1986; Carlson, 1994; Prince, 1927; Putnam, 1991). Однако изменения сознания могут происходить и без структурной диссоциации, поэтому мы относим их к иной категории. Состояния с высоким или низким уровнем сознания могут иметь отношение к патологии, если им свойственны чрезмерность, высокая частота и ригидность. Например, в ситуации угрозы резкое повышение уровеня сознания с одновременным его сужением (так как внимание главным образом сосредоточено на угрожающих стимулах) будет вполне адаптивным. Однако в ситуациях повседневной жизни при отсутствии угрозы такие состояния будут уже дезадаптивными, так как фокус внимания сосредоточен исключительно на стимулах предполагаемой опасности при игнорировании (полном или частичном) других важных стимулов. Если же в угрожающей ситуации человек не способен достичь высокого уровня сознания и достаточной широты его поля, как это бывает в случае реакции абсолютного подчинения, то иные возможные пути преодоления опасной ситуации могут остаться незамеченными. В обычной жизни, находясь, например, на рабочем месте, желательно обладать высоким уровнем и относительно суженным полем сознания, что помогает решению насущных задач.

Некоторые люди, перед тем, как утром включиться в ритм повседневных забот, испытывают потребность какое-то время просто посидеть, «уставившись в одну точку». В данном случае снижение уровня сознания и сужение его поля являются нормативными и сопровождают обычный переход от сна к бодрствованию и обратно. Однако такое состояние будет патологическим, если человек сидит, уставившись в одну точку, в течение многих часов и при этом не может сам произвольно выйти из этого состояния. Грезы представляют собой нормальное явление здоровой психики до тех, впрочем, пределов, пока человек полностью не ушел в мир своих фантазий, часами предаваясь снам наяву, пренебрегая насущными делами повседневной жизни (Somer, 2002). Уровень внимания обычно колеблется в течение дня; периоды высокой концентрации могут перемежаться с периодами рассеянности и усталости. Произвольное использование трансовых состояний для отдыха и релаксации помогает адаптации, тогда как состояние прострации обычно дезадаптивно, хотя оно часто наблюдается при усталости, болезни, стрессе и так распространено, что стало предметом многих шуток и анекдотов. Более серьезное снижение уровня сознания связано с определенного рода трансом, чувством пребывания в «другом мире». Оно типично для взрослых, переживших в детстве насилие и пренебрежение.

Утрата способности всеми частями личности вспомнить какие-то факты или переживания, когда индивид непосредственно испытывает жестокое обращение, была охарактеризована как «диссоциация контекста» (Butler, Duran et al., 1996) или «диссоциативное отчуждение» (Allen, Console & Lewis, 1999; Holmes et al., 2005). Эта так называемая «диссоциация» происходит в ситуациях, когда человек настолько потрясен, ошеломлен или пребывает в такой прострации, что оказывается не в состоянии что-либо воспринимать и вспоминать. Однако, как отмечалось выше, структурная диссоциация не является единственной причиной нарушений памяти. Иногда эти нарушения носят адаптивный характер, так как в данной конкретной ситуации это помогает индивиду справиться со стрессом или травматическим переживанием.

У Мэри, женщины с историей жестокого обращения в детстве, были большие лакуны в воспоминаниях о ее ранних годах. У нее была выявлена вторичная структурная диссоциация, но даже после интеграции всех частей личности доступ ко многим из ее детских воспоминаний был заблокирован. Из ее рассказов о том, как она пыталась справиться с непереносимой жизнью в детстве, стало ясно, что многое из того, что с ней происходило, просто не было запечатлено в ее памяти. Она говорила: «Люди считали меня не от мира сего. Я с головой ушла в чтение книг. Я старалась не обращать ни на что внимания, просто фокусироваться на том, что было передо мной. Я никогда не могла вспомнить подробности того, что со мной происходило. Иногда, когда я смотрела телевизор или читала книгу, я буквально ощущала стену между собой и остальным миром. Мне не нужно было знать, что происходит по ту сторону стены».

Изменения сознания ВНЛ и АЛ

Проявления патологии при изменениях поля и уровня сознания могут иметь разную выраженность у разных диссоциативных частей личности индивида, перенесшего психическую травму, особенно это относится к АЛ. Так, одна часть остается крайне пассивной и невосприимчивой, тогда как другая может быть в состоянии готовности и чутко следит за происходящим. Одна часть может пребывать во власти травматических воспоминаний, тогда как другая сосредоточена на решении самых разных задач повседневной жизни. Хотя и ВНЛ и АЛ могут обладать некоторым знанием друг о друге, они все же будут избегать любого напоминания о других частях. Сужение сознания поможет им в том, чтобы игнорировать любой намек на проявления активности каких-либо диссоциативных частей (см. главу 10).

Этти, пациентку с РДИ, не оставляли в покое голоса преследующих АЛ ее личности. Она пыталась заглушать, игнорировать их, включая телевизор, радио и CD-плеер одновременно, а затем пытаясь следить за партией какого-то одного инструмента в музыкальных произведениях, прослушивая музыкальную запись. Это является примером умышленного и чрезвычайно сильного сужения поля сознания.

Изменения сознания во время травмы

Во время травматического события могут происходить непроизвольные серьезные изменения сознания. Эти изменения могут быть связаны с разными причинами и структурная диссоциация является одной из них. Между тем, методики, направленные на оценку перитравматической диссоциации (например: Marmar et al., 1994), содержат пункты с описаниями внешних признаков сужения и снижения уровня сознания. Однако, как отмечалось выше, эти явления не всегда связаны со структурной диссоциацией.

Повышенная бдительность и физиологическая реактивность, сопровождающие переживание психической травмы, требуют от индивида большого расхода сил и энергии, истощая его ресурсы, что может вести к значительному падению уровня сознания во время и сразу после события. Это явление часто отмечалось в описаниях случаев военного невроза во время Первой мировой войны (например: Culpin, 1931; Léri, 1918; Myers, 1940). Майерс, например, писал, что непосредственно после травматического события наблюдается «определенная утрата сознания. Но она может варьировать от очень легкого, мимолетного, практически незаметного головокружения или „замутнения“ до глубокого и длительного бессознательного состояния» (1940, p. 66).

Наши пациенты, перенесшие в детстве психическую травму длительного жестокого обращения, часто рассказывали о состояниях резкого снижения уровня сознания сразу после эпизодов насилия, которые были похожи на посттравматические состояния ветеранов Первой мировой войны. Эти пациенты часто вспоминали о том, как они прятались в чулане или другом «безопасном месте», забирались с головой под одеяло, «отключались» от того, что с ними происходило, «утрачивали способность думать», не могли сосредоточиться, «погружались в мир фантазии», «тонули во тьме», «блокировали телесные ощущения», «находились в прострации».

Изменения сознания и диссоциативные симптомы: результаты исследований

Данные исследований подтверждают тот факт, что сужение и снижение уровня сознания не относятся к кругу диссоциативных явлений, хотя часто сопровождают диссоциацию. Так, анализ данных, полученных при помощи Опросника диссоциации (Dissociation Questionnaire; DIS-Q; Vanderlinden, Van Dyck, Vandereycken & Vertommen, 1993), показывает низкие значения коэффициентов корреляции между абсорбцией (изменением сознания) и другими факторами опросника, описывающими структурную диссоциацию (амнезия, фрагментация идентичности, утрата контроля). Показатели пациентов с диссоциативными расстройствами по Опроснику соматоформной диссоциации (Somatoform Dissociation Questionnaire; SDQ-20; Nijenhuis et al., 1996) также показали более низкую корреляцию с фактором абсорбции в DIS-Q по сравнению с другими факторами этого опросника.

В Шкалу диссоциативных переживаний (Dissociative Experiences scale, DES; Bernstein & Putnam, 1986)[14]14
  Шкала диссоциации – русскоязычный адаптированный вариант DES (см.: Агарков В. А., Тарабрина Н. В. Шкала диссоциации (Dissociarion Experience Scale – DES) // Тарабрина Н. В. и др. Практикум по психологии посттравматического стресса / Под ред. Н. В. Тарабриной. СПб.: Питер, 2001. С. 197–208). – Прим. науч. ред.


[Закрыть] вошли пункты, которые описывают как «непатологические», так и «патологические» диссоциативные феномены (Waller et al., 1996). Как мы уже отмечали, «непатологические» состояния, такие как абсорбция и погруженность в образы фантазии, не связаны со структурной диссоциацией, тогда как «патологические» пункты DES действительно описывают явления структурной диссоциации. Результаты исследования Уоллера, Пат-нема и Карлсон (Waller et al., 1996) показали, что пункты DES, направленные на оценку «патологической» диссоциации, являются более эффективными по сравнению с общим баллом DES при определении индивидов с хронической диссоциацией. В этих пунктах, объединенных в субшкалу DES-T (здесь «Т» означает «таксон»), приведены описания клинических форм диссоциации, среди них отсутствуют «непатологические» пункты, касающиеся измененных состояний сознания. DES-T лучше предсказывает по сравнению с DES не только НДР и РДИ, но и расстройство деперсонализации (Simeon et al., 1998). Эти авторы (Waller et al., 1996) пришли к выводу, что полученные ими результаты подтверждают представление Жане о том, что «существует две категории индивидов: у одних есть хронические диссоциативные состояния, тогда как у индивидов, относящихся к другому типу – нет» (Waller et al., 1996, p. 315). Хотя DES-T измеряет проявления структурной диссоциации несколько лучше, чем DES, на показатели DES-T могут оказывать влияние изменения сознания при ответах на вопросы этой методики самоотчета (Levin & Sprei, 2003).

Другие исследования показывают, что изменения сознания не специфичны исключительно для пациентов с травмой, но встречаются при разных психических расстройствах. Ливитт (Leavitt, 2001) привел данные, согласно которым изменения сознания распространены среди пациентов с разными расстройствами, не обязательно этиологически связанными с психической травмой. Он также пришел к выводу, что степень патологичности изменений сознания, по-видимому, связана с более общей психопатологией, а не диссоциацией как таковой. Так, большинство людей с изменениями сознания не страдают структурной диссоциацией, но у большинства пациентов со структурной диссоциацией наблюдаются также патологические изменения сознания. Изменения сознания являются, таким образом, важным, но не специфичным признаком структурной диссоциации, то есть присутствие этих состояний может указывать на возможную структурную диссоциацию, но не служит прямым ее индикатором. Наконец, по крайней мере, в одном исследовании показано, что симптомы структурной, или «патологической», диссоциации связаны с травматизацией, тогда как для явлений изменения сознания такой связи выявлено не было (Irwin, 1999).

Итак, изменения сознания встречаются у пациентов с самыми разными психическими расстройствами. Изменения сознания далеко не всегда являются проявлениями структурной диссоциации, однако могут сосуществовать с ней. Клиницист, наблюдающий у своего пациента устойчивые явления изменений сознания (особенно патологических), должен быть особенно внимательным и исследовать возможность структурной диссоциации.

Деперсонализация и дереализация

Особенную трудность представляет вопрос определения, относятся или нет деперсонализация и дереализация к структурной диссоциации, так как эти термины используют для описания очень разных феноменов. Ранее мы говорили о наблюдающей и переживающей АЛ, что представляет собой очевидное проявление структурной диссоциации, которое может быть обозначено термином «деперсонализация» (ср.: Putnam, 1993; Steinberg, 1995). Однако в современной литературе описаны и другие феномены, которые также соотносятся с категорией деперсонализации, связанные, однако, с явлениями изменения сознания и не обязательно предполагающие структурную диссоциацию. К этим феноменам относятся, например, чувство отстраненности или отчужденности собственного Я, чувство нереальности, например, жизни как во сне, изменения схемы тела или галлюцинации связанные с телесной сферой (Spiegel & Cardeña, 1991; Steinberg, 1995). Дереализация предполагает чувство нереальности и непривычности обычного окружения, искаженного восприятия пространства и времени (Steinberg, 1995). Поскольку эти изменения сознания могут происходить независимо от структурной диссоциации, они не могут быть отнесены к диссоциативным без соответствующего исследования.

Деперсонализация и дереализация наблюдаются в клинической картине практически всех психиатрических расстройств, а также у подавляющего большинства из «неклинической» популяции (Aderibigbe et al., 2001). По частоте жалоб среди психиатрических пациентов деперсонализация/дереализация стоит на третьем месте после тревоги и депрессии (Cattell & Cattell, 1974). Как психиатрические симптомы с выраженностью от умеренной до тяжелой эти состояния встречаются при тревожных расстройствах, депрессии, шизофрении, злоупотреблении психоактивными веществами, пограничном расстройстве личности, пароксизмальных расстройствах, а также диссоциативных расстройствах (Boon & Draijer, 1993; Dell, 2002; Steinberg, 1995). Эти состояния наблюдаются в норме при стрессе, гипнагогических состояниях, переутомлении, болезни, медитации, алкогольной или наркотической интоксикации. Обычно переживание деперсонализации и дереализации воспринимается как неприятное.

Очевидно, что симптомы деперсонализации являются ключевыми при расстройстве деперсонализации (Guralnik et al., 2000). Деперсонализация часто встречается у индивидов, которые пережили разные типы психических травм (например: Cardeña & Spiegel, 1993; Carrion & Steiner, 2000; Darves-Bornoz et al., 1999; Harvey & Bryant, 1998) и которые страдают разными травматическими расстройствами: от ОСР (Harvey & Bryant, 1998, 1999) и ПТСР (Bremner et al., 1993) до сложных диссоциативных расстройств (Boon & Draijer, 1993; Dell, 2002; Steinberg et al., 1994). Многие диссоциативные части личности переживают симптомы деперсонализации (Van der Hart & Steele, 1997).

Всегда, сколько она себя помнила, жизнь Ханни сопровождали симптомы деперсонализации, и она считала это нормой. Однако какие-либо свидетельства структурной диссоциации ее личности отсутствовали. Несмотря на то, что Ханни проходила долгосрочную психотерапию, ее состояния деперсонализации не претерпевали каких-либо изменений. Так продолжалось, пока не проявилась АЛ – «маленькая девочка». Когда терапевт обратился к ВНЛ Ханни с просьбой сконцентрировать внимание на том, как она ощущает свое тело, Ханни заметила, что область таза ощущается ей как холодная и как бы находящаяся на большой дистанции. Тогда терапевт предложил Ханни согреть эту часть ее тела и установить с ней контакт. Когда ей удалось это сделать, возник образ маленькой девочки. Первоначально отношение АЛ к Ханни было исполнено отвержения. Позднее она обвиняла Ханни в том, что та забыла о ней и не хотела ничего знать о насилии и пренебрежении, которое ей довелось испытать. «Маленькая девочка» хранила воспоминания о случае инцеста со стороны отца и эмоционального отвержения, игнорирования эгоистичной матерью. Симптомы деперсонализации прекратились, когда Ханни удалось принять и впоследствии интегрировать «маленькую девочку» с ее воспоминаниями.

В работе с пациентом, имеющим эти симптомы, очень важно разобраться, связана ли деперсонализация и дереализация со структурной диссоциацией или нет, так как от этого зависит выбор терапевтических интервенций (Allen et al., 1999).

РЕЗЮМЕ

Отсутствие психической проработки («нереализация») травмы, точнее, структурная диссоциация личности, проявляется в целом спектре психических и физических симптомов, разнообразие и несхожесть которых может создать ложное впечатление о принципиальном отличии природы этих симптомов. Симптомы структурной диссоциации можно разделить на негативные и позитивные, а также на психоформные и соматоформные. Эти симптомы отличаются от изменений сознания, например, как «прострации» («spacing out»), однако патологические формы измененного сознания часто сопровождают структурную диссоциацию. Многочисленные симптомы, обычно не считающиеся диссоциативными, могут быть свойственны одним частям личности и отсутствовать у других – суицидальность, злоупотребление ПАВ, самоповреждение, промискуитет. Хотя теория дает четкое определение различий между диссоциативными и недиссоциативными симптомами, на практике бывает довольно сложно оценить статус конкретного симптома. Симптом может считаться диссоциативным только в том случае, если найдены доказательства существования диссоциативных частей личности, а также того, что данный симптом принадлежит одной части личности и отсутствует у других.