Текст книги "Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы"

Расстройство диссоциированной идентичности. В критериях РДИ по DSM-IV указывается на необходимость наличия у пациента двух и более характерных личностных идентичностей, или личностных состояний; по крайней мере, две из этих идентичностей, или личностных состояний, должны периодически овладевать контролем над поведением индивида, при этом переход исполнительного контроля от одной идентичности (или личностного состояния) к другой должен сопровождаться амнезией. Эти требования создают серьезные проблемы при постановке диагноза. Например, по каким признакам мы могли бы отличить диссоциативную личностную идентичность от личностного состояния? Какова должна быть степень амнезии? Должна ли диссоциативная часть получать полный контроль или достаточно пассивного влияния для того, чтобы требование контроля в диагностическом критерии считалось выполненным? Как быть с диссоциативными идентичностями, которые активны в настоящем, но не обладают ни собственным именем, ни иными отличительными чертами? Приходится признать, что в формулировках диагностических критериев DSM-IV для РДИ отсутствует необходимая ясность, что создает серьезные проблемы для клиницистов при постановке этого диагноза. Особенно это верно в отношении большинства пациентов с РДИ, у которых нет четко оформленных «идентичностей».

В связи с этим эксперты настоятельно рекомендуют клиницистам применять надежные и валидные диагностические средства, такие как Структурированное клиническое интервью для диагностики диссоциативных расстройств DSM-IV (SCID-D; Steinberg, 1994) или относительно новый инструмент – Многомерный опросник диссоциации (Multidimensional Inventory of Dissociation, MID, Dell, 2002; Dell, 2006a, b; Somer, Dell, 2005). SCID-D является надежным диагностическим инструментом (Boon, Draijer, 1993; Kundakci et al., 1998; Steinberg, 1995, 2000), но требуется клинический опыт и серьезное обучение для его умелого применения и интерпретации ответов пациента (Draijer, Boon, 1999).

Длинный список дополнительных признаков и расстройств DSM-IV, коморбидных РДИ, состоит из симптомов ПТСР, проявлений самоповреждения, агрессивного, гомицидного (Lewis et al., 1997; Nijenhuis, 1996) и суицидального поведения, импульсивности, повторяющихся паттернов физического и сексуального насилия в междичностных отношениях, конверсионных (то есть соматоформные диссоциативные) симптомов, а также расстройств настроения, злоупотребления психоактивными веществами, пищевых и личностных расстройств.

Уровень патологии диссоциативных феноменов повышается при движении вдоль континуума травматических расстройств, достигая максимума у пациентов с РДИ. У этих пациентов, например, самые высокие показатели по диссоциативным опросникам самоотчета, включая DES (Boon & Draijer, 1993; Nijenhuis et al., 1999; Van Ʋzendoorn & Schluengel, 1996), DIS-Q (Vander-linden, 1993), MID (Dell, 2002/2006) и SDQ-20 (Nijenhuis et al., 1996; Nijenhuis et al., 2004). Они также получают самые высокие оценки по SCID-D (Boon & Draijer, 1993; Steinberg, 1994), MID (Dell, 2006; Somer & Dell, 2005) и Интервью для диссоциативных расстройств (Dissociative Disorders Interview Schedule, DDIS; Ross, 1989).

Психоз и травматизация

Описания переживаний травматических событий встречаются в историях болезни большинства пациентов с «серьезными психическими заболеваниями» – достаточно обширной группы, в которую воходят такие диагнозы, как шизофрения, биполярное расстройство настроения и неуточненное психотическое расстройство (Goodman et al., 1997; Goodman et al., 1999; Mueser et al., 1998; Read et al., 2005; Schäfer et al., 2008). Многие психотические пациенты сообщают о жестоком обращении с ними в детстве (Holowka et al., 2003; Janssen et al., 2005; Read et al., 2001, Read & Ross, 2003; Read et al., 2005). Хроническая травма, по-видимому, является фактором риска развития психотического расстройства (Allen et al., 1996, 1997; Hamner et al., 1999).

Ни одно из определений психотических симптомов в DSM-IV (APA, 1994, p. 273) не содержит четких критериев разграничения между психотическими симптомами и симптомами вторжения, которые часто встречаются при ПТСР и диссоциативных расстройствах. Это отсутствие ясности приводит к трудностям дифференциальной диагностики между психозом, с одной стороны, и диссоциативными расстройствами и ПТСР – с другой. Согласно самому строгому определению в DSM-IV, к психотическим симптомам относятся бред и выраженные галлюцинации, при этом должна отсутствовать критика своего состояния, то есть понимание патологической природы симптомов. Менее строгое определение психоза допускает выраженные галлюцинации, которые опознаются человеком как таковые. Расширенное определение включает также позитивные симптомы шизофрении, такие как дезорганизованная речь и сильно дезорганизованное или кататоническое поведение.

У многих пациентов, страдающих от последствий психической травмы, с диагнозами ПТСР, ПРЛ, РДИ, присутствуют психотические симптомы, со-отвествующие определению DSM-IV (Butler et al., 1996; David et al., 1999; Miller et al., 1993; Ross, 2004). Некоторые из этих пациентов имеют коморбидное психотическое расстройство по DSM-IV (Bleich & Moskowits, 2000; Hamner et al., 2000; Sautter et al., 1999; Tutkun et al., 1996). Однако большинство исследований не предлагают четкого ответа на вопрос, являются ли эти психотические симптомы (или расстройства) диссоциативными в своей основе. Мы полагаем, что у многих пациентов, переживших травму, эти симптомы свидетельствуют о структурной диссоциации.

Психотические и диссоциативные симптомы. У пациентов с хроническим ПТСР и коморбидными психотическими чертами наблюдаются позитивные и негативные психотические симптомы, приближающиеся по тяжести к симптомам шизофрении (Hamner et al., 2000). Однако есть некоторые трудности с распознаванием психотических симптомов у пациентов, переживших травму, так как они «неохотно рассказывают об этих симптомах, кроме того, у них могут отсутствовать явные нарушения в аффективной сфере или причудливые бредовые идеи, свойственные психотическим расстройствам, например, шизофрении» (Hamner et al., 2000, p. 217).

Феноменологически психотические и диссоциативные симптомы перекрываются. Например, многие пациенты как со сложными диссоциативными расстройствами, так и с шизофренией слышат голоса или могу испытывать трудности с тестированием реальности. Такое частичное совпадение во внешних проявлениях симптоматики вносит некоторую путаницу в теоретические построения в отношении природы психотических и диссоциативных симптомов, а также создает трудности для точной дифференциальной диагностики этих расстройств (Pope & Kwapil, 2000). Пациентам с РДИ или НДР часто ошибочно ставится диагноз шизофрении или психотического расстройства на том основании, что они рассказывают о голосах и других симптомах первого ранга Шнайдера (Boon & Draijer, 1993; Ross et al., 1989). Дополнительную сложность привносит то, что у многих психотиков есть диссоциативные симптомы (Ross, 2004; Spitzer et al., 1997; Schäfer et al., 2008). Например, Хауген и Кастилло выявили у пациентов с диагнозом параноидной или недифференцированной шизофрении симптомы тяжелой амнезии, деперсонализации, фрагментации идентичности, диагносцированной при помощи SCID-D. Они пришли к выводу, что «возможным фактором, обусловливающим трудности распознавания тяжелых диссоциативных расстройств у пациентов с психотическим диагнозом, является присутствие симптомов первого ранга Шнайдера в клинической картине расстройств, относящихся к двум этим группам» (Haugen, Castillo, 1999, p. 753). Кроме того, сходство во внешнем проявлении симптоматики также отмечается и для негативных симптомов шизофрении, с одной стороны, и симптомов избегания при ПТСР и депрессии – с другой (Kuipers, 1992). Однако, согласно данным, полученным Эллэйсоном и Россом (Ellason, Ross, 1995), у пациентов с РДИ больше позитивных и меньше негативных симптомов, похожих на симптомы шизофрении, чем у пациентов с шизофренией.

Различия между психотическими и диссоциативными симптомами не всегда очевидны. Например, диссоциативные части могут не ощущать определенные части тела, находиться во власти галлюцинаторного образа тела, обладающего иными пропорциями по сравнению с теми, что фиксирует внешний наблюдатель, быть уверенными в иной половой принадлежности или даже отрицать принадлежность к человеческой расе. Эти негативные и позитивные галлюцинации, столь частые при сложных диссоциативных расстройствах, полностью соотвествуют приведенным выше определениям психоза. Однако у пациентов с диссоциативными расстройствами эти симптомы являются следствием сложной внутренней динамики с участием диссоциативных частей личности индивида. В ходе терапии эти проявления претерпевают существенную трансформацию в сторону ослабления или исчезают вовсе. Кроме того, симптомы, обладающие диссоциативной природой, плохо поддаются медикаментозному лечению с применением нейролептиков.

Не следует преуменьшать значение присутствия симптомов первого ранга Шнайдера в клинической картине диссоциативных и психотических пациентов. Именно основываясь на оценке этих симптомов, MID (Laddis et al., 2001; см. главу 5) позволяет разграничивать пациентов с РДИ и шизофренией. Наибольшей дискриминативностью в отношении РДИ обладают пункты этой методики, оценивающие такие явления, как «отсутствие ощущения своей целостности», «ощущение внутри себя другой персоны, которая может появиться, что-то сделать и/или сказать, когда он/она этого захочет», «быстрые и беспричинные перемены в настроении». Около 80–98 % пациентов с РДИ подтверждали наличие спорящих, убеждающих, комментирующих голосов, «сделанных» чувств, импульсов, действий, воздействий на тело, вкладывание и изъятие мыслей. Между тем пациенты с шизофренией значимо чаще отвечали позитивно на другие пункты: «Ваши мысли транслируются вовне, так что другие люди могут их слышать», «Вы чувствуете, что вашей душой и/или телом овладела душа известной персоны» (например, Элвиса Пресли, Иисуса Христа, Мадонны, президента Кеннеди), «Вы слышите голоса, исходящие из необычных источников (кондиционера, компьютера, стен), которые указывают вам, что делать».

У пациентов с РДИ были более высокие оценки выраженности семи из восьми симптомов Шнайдера первого ранга, чем у пациентов с шизофренией (см. также: Ellason & Ross, 1995; Kluft, 1987a; Ross et al., 1990; Ross, 2004; Yargic et al., 1998). К другим отличительным признакам РДИ относятся слышание детских голосов и большее количество преследующих голосов, чем при шизофрении. Большое число симптомов Шнайдера при РДИ наводит на мысль о вероятности сложного диссоциативного расстройства и показывает, что присуствие одних только симптомов Шнайдера не должно считаться достаточным для постановки диагноза «шизофрения». Перекрытие в симптомах также может означать, что данные, касающиеся доминирования травматизации и природы этих симптомов у предположительно психотических пациентов, должны интерпретироваться с известной долей осторожности, если эти пациенты не прошли систематического обследования с применением диагностистических методик определения диссоциативных расстройств.

Диссоциативный психоз. Диагностическая категория диссоциативного психоза была предложена для тех случаев, когда психотическое расстройство является травматическим и явно диссоциативным по своей природе – происходящим из структурной диссоциации личности (Graham & Thavasothby, 1995; Şar & Öztürk, 2009; Van der Hart et al., 1993). Сопутствующий диагноз «диссоциативный психоз» ставился пациентам с самыми разными травматическими расстройствами: от ПТСР до РДИ (Graham & Thavasotby, 1995; Tutkun et al., 1996; Van der Hart & Spiegel, 1993; Van der Hart et al., 1993). Когда-то это расстройство называли истерическим психозом (Hollender & Hirsch, 1964; Moreau de Tours, 1865). Для диссоциативного психоза были предложены следующие диагностические критерии (Van Gerven et al., 2002; Van der Hart et al., 1993): 1) выраженные психоформные или соматоформные диссоциативные симптомы; 2) психоз может пониматься как диссоциативное состояние; 3) наличие структурной диссоциации; 4) в картине психоза присутствуют моменты целенаправленного мотивированного поведения, которые пациент не может контролировать.

Эти четыре критерия относятся к диссоциативному характеру психоза, однако что мы имеем в виду, когда определяем это состояние как психоз? В случаях диссоциативного психоза часть личности (обычно АЛ) полностью утрачивает контакт с реальностью и погружается в пугающие ее галлюцинации. В некоторых случаях эти галлюцинации продолжаются в течение недель или даже месяцев, чаще всего они являются зрительными или слуховыми и могут содержать чрезвычайно сильные переживания актуальной травмы или сюжеты, содержащие пугающие символы, производные от травматического опыта (Van der Hart et al., 1993). Антипсихотические препараты не всегда помогают в таких случаях, и в качестве метода лечения чаще всего выбирается психотерапия. В круг психотерапевтический мероприятий при лечении диссоциативного психоза обычно входят покой, снижение стресса, информирование ВНЛ пациента о психозе и, если возможно, установление контакта с АЛ, одолеваемой мучительными галлюцинациями, дальнейшая трансформация и разрешение этих галлюцинаций и связанных с ними травматических воспоминаний.

Психоз при ПРЛ и НДР. «Кратковременные психотические эпизоды» описаны также у пациентов с ПРЛ, при этом не обсуждается то, что эти эпизоды могут обладать диссоциативной природой. Лоттерман (Lotterman, 1985) однако указывает, что эти эпизоды характеризуются психоформными и соматоформными диссоциативными симптомами. Он также отмечает, что многие пациенты в его выборке пережили в прошлом психическую травму. Психотические симптомы при ПРЛ могут продолжаться несколько недель или месяцев, но обычно они краткосрочны. Эти симптомы обычно плохо поддаются медицинскому лечению, включая ЭСТ, но поддаются психотерапевтическим интервенциям. Сочетание этих признаков дает основание предположить диссоциативный психоз.

Диссоциативный психоз может также обнаруживаться у пациентов с НДР.

Аня (диагноз НДР и диссоциативный психоз) дни напролет пребывала как бы в тумане. Она перемещалась, семеня мелкими шажками, выворачивая стопы и колени внутрь. Аня все время произносила одну и ту же фразу детским голосом: «Все красное, все красные». Ни лекарства, ни покой, ни время не приносили облегчения. Когда терапевт, проявив эмпатию, согласился с тем, что в ее мире все красное, он высказал предположение, что не все вещи являются одинаково красными. Эта психотерапевтическая интервенция, в конечном итоге, помогла Ане сообщить терапевту то, что самым красным является ее нижнее белье. Это была кровь после анального изнасилования мужчиной, который косолапил и чьей походке она, по-видимому, подражала. После этого открытия, а также благодаря эмпатической поддержке терапевта психотический эпизод завершился в считанные часы.

В случае Ани содержание диссоциативного психоза относилось к определенному аспекту травматического события, воспоминания о котором принадлежали АЛ, находящейся в возрасте маленькой девочки. Однако, как говорилось выше, содержанием психоза могут быть также связанные с реальным травматическим опытом фантазии, обладающие качеством галлюцинации и способные вызывать сильную тревогу. Такие фантазии могут содержать вызванные чувством вины образы преследования дьяволом, демонами или адских мук (Janet, 1894–1895/1898b, 1898a; Van der Hart & Spiegel, 1993; Van der Hart et al., 1993).

Соматоформные расстройства

В DSM-IV приведено описание двух основных расстройств, в картине которых присутствуют соматические жалобы и проблемы, не имеющие органической причины. Речь идет о соматизированном и конверсионном расстройствах, которые связаны с историей травматизации и диссоциацией.

Соматизированное расстройство. Соматизация часто встречается среди других симптомов психопатологии у пациентов, страдающих от разных психиатрических расстройств, однако особенно выражена соматизация в случаях хронической травмы (например: Andreski et al., 1998; Atlas et al., 1995; Dickinson et al., 1999; Nijenhuis, 2004; Roelofs et al., 2002; Van der Kolk et al., 2005). Тяжесть соматизации обычно связана с тяжестью травматического расстройства и диссоциативных симптомов.

Согласно DSM-IV[19]19
  Там же, с. 181. – Прим. науч. ред.


[Закрыть], соматизированное расстройство предполагает наличие многочисленных жалоб на соматическое состояние, которые начались в возрасте до 30 лет и соответствия симптомов расстройтва следующим критериям: 1) четыре болевых симптома; 2) два симптома, связанных с желудочно-кишечным трактом; 3) один симптом, имеющий отношение к сексуальной сфере; 4) один из четырех псевдоневрологических симптомов; 5) результаты соответствующего соматоневрологического обследования указывают на их функциональную природу; данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить природу и выраженность жалоб на нарушение социальной и трудовой деятельности. Ни в DSM-IV, ни МКБ-10 не упоминается, что соматизация может иметь отношение к соматоформной диссоциации и что эти симптомы могут быть связаны с травмой. Между тем некоторые, например, псевдоневрологические симптомы соматизированного расстройства по DSM-IV являются диссоциативными по своей природе. Соматизированное расстройство могут сопровождать тревожное или депрессивное настроение, импульсивное и асоциальное поведение, суицидальные угрозы и поведение, хаотическая жизнь, а также расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивных веществ и ПРЛ. Все вышеперечисленные расстройства и отдельные симптомы могут быть связаны со структурной диссоциацией, по крайней мере, в некоторых случаях.

Мало известно о выраженности психоформных диссоциативных симптомов при соматизированном расстройстве. Сравнение пациентов с соматизированным расстройством и пациентов с соматическими заболеваниями показало, что у пациентов первой группы чаще встречается диссоциативная амнезия (Brown et al., 2005). Обе группы показали сходный уровень деперсонализации, дереализации, спутанности идентичности, смены идентичностей. Нам неизвестны исследования соматоформной диссоциации при соматизированном расстройстве.

Для клиницистов необходимо проверять возможность диссоциативной природы соматического симптома, который не может быть объяснен, исходя из данных медицинского обследования, поскольку лечение соматоформных расстройств связано с их этиологией. Диссоциативную природу соматоформного симптома можно считать подтвержденной только в том случае, если установлена связь между данным симптомом и какой-либо диссоциативной частью личности пациента (Nijenhuis, 2004).

Конверсионное расстройство / Диссоциативные расстройства моторики и чувственного восприятия

Согласно DSM-IV (APA, 1996, p. 452), основным признаком конверсионного расстройства является присутствие симптомов или нарушений, относящихся к сфере произвольных движений и сенсорных функций, внешне похожих на проявления неврологического или соматического заболевания. Согласно DSM-IV, конверсионные расстройства не относятся к соматоформным диссоциативным расстройствам, при этом утверждается, что «в случае одновременного присутствия конверсионных и диссоциативных симптомов у одного и того же человека (что встречается часто) должны быть поставлены оба диагноза» (APA, 1994, p. 456). Таким образом, DSM-IV рассматривает конверсионные симптомы как отличные от диссоциативных. Однако и эмпирические данные, и теоретические концепции указывают на диссоциативную природу конверсионных симптомов (Bowman, 2006; Brown et al., 2007; Kihlstrom, 1992; McDougall, 1926; Nemiah, 1991; Nijenhuis, 2004; Spitzer et al., 1999; Van der Hart & Op den Velde, 1995), поэтому принятие в МКБ-10 (WHO, 1992) диагнозов диссоциативных расстройств моторики и чувственного восприятия можно рассматривать как шаг вперед в этом отношении. К данным диагнозам относятся: диссоциативные расстройства моторики, диссоциативные судороги, диссоциативная анестезия и утрата чувственного восприятия, смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства, а также другие диссоциативные (конверсионные) расстройства. Вместе с тем, однако, в МКБ-10 отсутствует признание того, что категория соматоформных расстройств может быть связана с глубинной соматоформной диссоциацией. Поэтому при следующих пересмотрах DSM и МКБ необходимо учесть возможность введения категории соматоформных диссоциативных расстройств.

У пациентов с конверсионными расстройствами (DSM-IV) выявлены высокие показатели соматоформной и психоформной диссоциации, наряду с историей травматизации и недавними стрессовыми событиями (Moene et al., 2001; Nijenhuis et al., 1999; Roelofs et al., 2002; Roelofs et al., 2005; Şar et al., 2004). Пациенты с соматоформным диссоциативным симптомом псевдоэпилептических припадков (то есть диссоциативных судорог) имеют повышенные показатели психоформной и соматоформной диссоциации, и значительное их число обнаруживает историю травматизации (Bowman & Markand, 1996; Kuyk et al., 1999; Prueter et al., 2002).

Критерии DSM-IV для конверсионного расстройства включают 1) один или несколько симптомов, соответствующих неврологическому или соматическому расстройству; 2) начало или обострение симптомов связывается с психологическими стрессорами или конфликтом; 3) симптом не вызывается намеренно и не симулируется; 4) симптомы не ограничиваются болью или сексуальной дисфункцией, характерными для соматизации. Коморбидными конверсионным расстройствам являются так называемые неконверсионные соматические жалобы и диссоциативные расстройства, основное депрессивное расстройство, а также некоторые личностные расстройства.

Соматоформные диссоциативные симптомы представляют собой проявления активности диссоциативных частей личности независимо от степени сложности частей личности. Таким образом, пациенты с соматоформными диссоциативными расстройствами могут иметь некоторый уровень структурной диссоциации, и должны быть проверены на наличие таких травматических расстройств, как ПТСР, НДР или РДИ.

КОМОРБИДНОСТЬ ИЛИ РАЗНООБРАЗИЕ СИМПТОМОВ И РАССТРОЙСТВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ВСЛЕДСТВИЕ ПЕРЕЖИТОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ?

Существует много свидетельств того, что у людей, переживших психическую травму, присутствуют самые разные симптомы, в том числе отвечающие диагностическим критериям многих психических расстройств. Особенно это верно в отношении случаев травматизации, которая началась в раннем детстве, происходила в контексте отношений с другим человеком, и была связана с угрозой телесной целостности. Многие дополнительные признаки связанных с травмой расстройств были описаны выше. Сюда входят депрессивное настроение, тревога и паника, сексуальная дисфункция, нарушения сна, самоповреждение, соматоформные симптомы, агрессивные импульсы, суицидальные импульсы, нарушения в рабочих и межличностных отношениях. К дополнительным или коморбидным расстройствам для ПТСР, ПРЛ, диссоциативных расстройств, шизофрении и соматоформных расстройств, относятся: основное депрессивное расстройтво (например: Brady et al., 2000; Perry, 1985; Şar et al., 2000); тревожные расстройства (Allen J. G. et al., 1998; Brady, 1997; Breslau et al., 1991; Lipschitz et al., 1999; Stein et al., 1996); расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивных веществ (например: Brady, 1997; McClellan et al., 1995; McDowell et al., 1999); и пищевые расстройства (Brady et al., 2000; Darves-Bornoz et al., 1996; Lipschitz et al., 1999; Vanderlinden, 1993).

Наиболее заметные и выраженные проявления коморбидности сопровождают диссоциативные расстройства DSM-IV, а особенно тяжелые случаи НДР и РДИ (Boon & Draijer, 1993; Şar & Ross, 2006; Steinberg, 1995; Steinberg et al., 1994). Однако, как уже говорилось, даже пациенты с ПТСР часто имеют дополнительные коморбидные расстройства (APA, 1994; Breslau et al., 1995; Kessler et al., 1995; McFarlane & Papay, 1992; Van der Kolk et al., 1996). Одним из направлений будущих исследований могло бы быть решение проблемы степени связи коморбидной патологии с травматической структурной диссоциацией личности.

Коморбидность, нарушение регуляции аффекта и структурная диссоциация

Поразительное разнообразие и перекрытие симптомов и расстройств, от которых страдают люди, пережившие травматизацию (особенно тяжелого и хронического характера), наводят на мысль о тесной связи между этими симптомами и расстройствами. Ввиду такой пестроты симптомов и расстройств, а также связанной с этим трудностью точной диагностики специалисты в области психической травмы поднимают вопрос о том, чтобы рассматривать все связанные с травмой проблемы в рамках идеи одного континуума (например: Allen, 2001; Van der Kolk, 1996). Ван дер Колку с соавт. (Van der Kolk et al., 1996) принадлежит идея спектра связанных с травмой симптомов, куда входят, помимо прочих, симптомы ПТСР, диссоциативные симптомы, нарушение регуляции аффекта, соматизация, депрессия, а также проблемы на работе и в межличностных отношениях. Другие авторы выдвинули идею спектра травматических расстройств, который распространяется от ПТСР до РДИ (Bremner et al., 1998; Moreau & Zisook, 2002). Хотя эти авторы и утверждают, что между самыми разными симптомами и расстройствами, которые они разместили на одном континууме, существует связь, они не выделяют общего основания для объяснения этой связи. Представляя идею спектра травматических симптомов, Ван дер Колк с соавт. (1996) опирались на работы Жане и Немии (Nemiah, 1998), в которых акцентирована центральная роль диссоциации. Однако Ван дер Колк с соавт. никак не объяснили связь между симптомами, которые они включили в рассматриваемый ими ряд патологических проявлений последствий травмы, и диссоциацией.

Шоэ (Schore, 1994, 2003a, b) считает нарушение регуляции аффекта общей основой травматических симптомов и расстройств. Мы согласны с ним в том, что нарушение регуляции аффекта является важным признаком всех травматических расстройств, но хотели бы добавить, что у людей, переживших травму, нарушение регуляции обычно происходит в контексте структурной диссоциации. То же самое верно и в отношении более общего недостатка саморегуляции, который Ван дер Колк рассматривал как «наиболее серьезное следствие психологической травмы и у детей и у взрослых» (Van der Kolk, 1996, p. 187). Таким образом, способность регуляции аффекта связана с определенными диссоциативными частями личности (Van der Hart, Nijenhuis et al., 2005). Так, одни части личности могут быть депрессивными или суицидальными, при этом у других может доминировать совершенно иной аффект. Исследование Голие с соавт. подтверждает такую возможность. Авторы отмечают, что хотя при ПТСР и основном депрессивном расстройстве симптомы депрессии обладают почти одинаковой выраженностью, все же пациенты с ПТСР отличаются гораздо большей изменчивостью настроения (Golier et al., 2001). АЛ при ПТСР может быть испуганной, испытывать панику, принимать психоактивные вещества (чтобы отделаться от травматических воспоминаний или других позитивных диссоциативных симптомов, вызывающих дистресс), проявлять признаки булимии или анорексии, вести себя агрессивно или страдать от соматоформных симптомов, таких как телесная анестезия, локализованная боль, паралич. Некоторые симптомы и расстройства имеют отношение к нарушению регуляции и конфликту между этими частями и опосредующими их функционирование системами действий.

Например, нарушения регуляции могут быть следствием конфликтов между агрессивными, напуганными и стремящимися к привязанности частями. Активность некоторых из этих частей может быть связана с симпатической нервной системой, тогда как активность других – с дорсальным комплексом вагуса, принадлежащим парасимпатической нервной системе, что, по-видимому, приводит к нарушению слаженности психофизиологического функционирования (Nijenhuis & Den Boer, 2007). Благодаря симпатическому отделу нервной системы происходит активация действий в телесной и психической сферах, в том числе таких активных зищитных действий, как бегство или борьба. Именно с этим отделом нервной системы связаны увеличение частоты сердечных сокращений, секреции катехоламинов (дофамина, адреналина, норадреналина). Задачей парасимпатического отдела нервной системы является консервация ресурсов энергии, с ним связаны замедление сердечных сокращений, усиление активности кишечника и желез, расслабление сфинктерных мышц желудочно-кишечного тракта. Таким образом, векторы действия симпатического и парасимпатического отделов оказываются противоположно направленными.

Итак, мы предполагаем, что структурная диссоциация личности составляет общее или, по крайней мере, главное психобиологическое основание травматических симптомов и расстройств. Согласно нашей теории, разным расстройствам, образующим континуум психопатологии, связанной с травмой, соответствует разный уровень структурной диссоциации. Эта гипотеза открыта эмпирической проверке.

РЕЗЮМЕ

В DSM-IV и МКБ-10 описаны расстройства, связь которых с пережитой психической травмой отражена уже в самом их названии – ОСР и ПТСР. Кроме того, в классификаторах психиатрических расстройств представлены и другие расстройства, связь которых с психической травматизацией подтверждена клиническим опытом и данными эмпирических исследований. Однако симптомы, включенные в диагностические критерии этих расстройств, составляют лишь небольшую часть широкого спектра симптомов, относящихся к психической травматизации. В некоторых разделах DSM-IV эти проблемы отмечены как признаки и расстройства, дополнительные к расстройствам, связанным с травмой. Однако такие расплывчатые формулировки не объясняют в полной мере ни факта значимой корреляции между разнообразными травматическими симптомами, ни существенного перекрытия в симптоматике разных травматических расстройств. Существует широкий спектр связанных с травмой психических расстройств, таких как ОСР, ПТСР, сложное ПТСР, ПРЛ, диссоциативные расстройства DSM-IV, психотические и соматоформные расстройства. Мы полагаем, что каждому из них соответствует определенная степень структурной диссоциации. Принятие этой гипотезы имеет большое значение для лечения.