Читать книгу "Введение в аддиктологию"

Как правило, немедицинское потребление амфетаминов начинается с приема в виде таблеток. Активные потребители быстро переходят на внутривенное введение. В течение нескольких часов после приема внутрь амфетамины повышают уровень бодрствования и вызывают эйфорию, возбуждение и спутанность сознания. Гипертонический криз и сужение сосудов могут привести к инсульту. Распространение инфекции ВИЧ и гепатита тесно связано с использованием общих игл лицами, употребляющими метамфетамин внутривенно. При хроническом употреблении может развиться толерантность к амфетамину, что приводит к увеличению дозы. Синдром отмены проявляется дисфорией, сонливостью (в некоторых случаях бессонницей) и общей раздражительностью.

«Экстази» – это название класса ПАВ, который включает большое разнообразие производных родственного амфетамину соединения МДМА. МДМА и его производные часто изготавливаются в небольших количествах в нелегальных лабораториях и распространяются на вечеринках («рейвах»), где их принимают перорально. МДМА является прототипом «дизайнерского наркотика».

Подобно амфетаминам, МДМА вызывает высвобождение биогенных аминов, особенно СТ, влияя на действие их транспортеров. Эффект довольно значителен и может сопровождаться заметным внутриклеточным истощением в течение суток после однократной дозы. При повторном введении истощение СТ может стать постоянным, что может вести к нейротоксическим проявлениям, в частности когнитивным нарушениям у потребителей МДМА.

МДМА способен вызывать острые нежелательные эффекты, в частности гипертермию, которая наряду с обезвоживанием может привести к летальному исходу. Возможен серотониновый синдром (изменение психического статуса, вегетативная гиперактивность и нервно-мышечные нарушения) и судороги. Отмечают возможность усиления агрессивности в периоды воздержания у хронических потребителей МДМА. Синдром отмены характеризуется депрессией, продолжающейся до нескольких недель.

Резюме

В данной главе были обсуждены нейробиологические механизмы, лежащие в основе употребления ПАВ, и причины, по которым употребление и злоупотребление ПАВ приводит к расстройству, связанному с их употреблением, и даже после успешной детоксикации и длительного периода трезвости у пациентов сохраняется высокий риск рецидива. Представленные нейробиологические теории сфокусированы на изменениях процессов обучения и памяти, мотивации и дисрегуляции систем «награды» и «антинаграды» мозга в качестве основных объяснений возникновения аддиктивного поведения. В главе также были охарактеризованы сходства и отличия свойств различных классов веществ, вызывающих зависимость. Несмотря на то что понимание механизмов, при помощи которых ПАВ влияют на мозг и поведение, еще далеко не полно, эти знания определили направления разработки новых подходов к профилактике и лечению расстройств, связанных с их употреблением.

Список литературы

1.Actions and habits: The development of behavioural autonomy. (1985). Philosophical Transactions of the Royal Society of London. B, Biological Sciences, 308(1135), 67–78. https://doi.org/10.1098/rstb.1985.0010

2.Bechara, A., Berridge, K. C., Bickel, W. K., Morón, J. A., Williams, S. B., Stein, J. S. (2019). ANeurobehavioral Approach to Addiction: Implications for the Opioid Epidemic and the Psychology of Addiction. Psychological Science in the Public Interest: AJournal of the American Psychological Society, 20(2), 96–127. https://doi.org/10.1177/1529100619860513

3.Drug Misuse and Addiction. (-). National Institute on Drug Abuse. https://nida.nih.gov/publications/drugs-brains-behavior-science-addiction/drug-misuse-addiction

4.Everitt, B. J., Robbins, T. W. (2005). Neural systems of reinforcement for drug addiction: From actions to habits to compulsion. Nature Neuroscience, 8(11), Article 11. https://doi.org/10.1038/nn1579

5.Everitt, B. J., Robbins, T. W. (2016). Drug Addiction: Updating Actions to Habits to Compulsions Ten Years On. Annual Review of Psychology, 67, 23–50. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-122414–033457

6.Hogarth, L. (2020). Addiction is driven by excessive goal-directed drug choice under negative affect: Translational critique of habit and compulsion theory. Neuropsychopharmacology, 45(5), Article 5. https://doi.org/10.1038/s41386–020–0600–8

7.Hyman, S. E., Malenka, R. C., Nestler, E. J. (2006). Neural mechanisms of addiction: The role of reward-related learning and memory. Annual Review of Neuroscience, 29, 565–598. https://doi.org/10.1146/annurev.neuro.29.051605.113009

8.Koob, G. F., Le Moal, M. (2001). Drug addiction, dysregulation of reward, and allostasis. Neuropsychopharmacology: Official Publication of the American College of Neuropsychopharmacology, 24(2), 97–129. https://doi.org/10.1016/S0893–133X(00)00195–0

9.Lüscher, C., Robbins, T. W., Everitt, B. J. (2020). The transition to compulsion in addiction. Nature Reviews. Neuroscience, 21(5), 247–263. https://doi.org/10.1038/s41583–020–0289-z

10.Nestler, E. J., Lüscher, C. (2019). The Molecular Basis of Drug Addiction: Linking Epigenetic to Synaptic and Circuit Mechanisms. Neuron, 102(1), 48–59. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2019.01.016

11.Nutt, D., Nestor, L. (2013). Addiction. OUP Oxford.

12.Robinson, T. E., Berridge, K. C. (1993). The neural basis of drug craving: An incentive-sensitization theory of addiction. Brain Research. Brain Research Reviews, 18(3), 247–291. https://doi.org/10.1016/0165–0173(93)90013-p

13.Solomon, R. L., Corbit, J. D. (1974). An opponent-process theory of motivation: I. Temporal dynamics of affect. Psychological Review, 81(2), 119–145. https://doi.org/10.1037/h0036128

14.Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US) Office of the Surgeon General (US). (2016). Facing Addiction in America: The Surgeon General’s Report on Alcohol, Drugs, and Health. US Department of Health and Human Services. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK424857/

15.Uhl, G. R., Koob, G. F., Cable, J. (2019). The neurobiology of addiction. Annals of the New York Academy of Sciences, 1451(1), 5–28. https://doi.org/10.1111/nyas.13989

16.Volkow, N. D., Baler, R. D. (2014). Addiction science: Uncovering neurobiological complexity. Neuropharmacology, 76 Pt B (0 0), 235–249. https://doi.org/10.1016/j.neuropharm.2013.05.007

17.Volkow, N. D., Michaelides, M., Baler, R. (2019). The Neuroscience of Drug Reward and Addiction. Physiological Reviews, 99(4), 2115–2140. https://doi.org/10.1152/physrev.00014.2018

18.White, N. M. (1989). Afunctional hypothesis concerning the striatal matrix and patches: Mediation of S-R memory and reward. Life Sciences, 45(21), 1943–1957. https://doi.org/10.1016/0024–3205(89)90569–9

19.Wise, R. A., Koob, G. F. (2014). The development and maintenance of drug addiction. Neuropsychopharmacology: Official Publication of the American College of Neuropsychopharmacology, 39(2), 254–262. https://doi.org/10.1038/npp.2013.261

20.Wise, R. A., Robble, M. A. (2020). Dopamine and Addiction. Annual Review of Psychology, 71, 79–106. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-010418–103337

Глава 4
Стигма по отношению к людям с аддикцией: «они» против «нас»
(Ветрова М. В., Коновалова Н. А.)

Список сокращений

ВИЧ (HIV)

Вирус иммунодефицита человека (англ. Human Immunodeficiency Virus)

ЛУИН

Люди, употребляющие инъекционные наркотики

ПАВ

Психоактивные вещества

ПИН

Потребители инъекционных наркотиков

СМИ

Средства массовой информации

СССР

Союз Советских Социалистических Республик

США

Соединенные Штаты Америки

ФЗ

Федеральный закон

NIDA

Национальный институт наркоманий США (англ. National Institute on Drug Abuse)

Наркологическое заболевание – не только медицинская, но и социальная проблема, так как данное расстройство отражается на жизни не только самого человека, но и влияет на людей вокруг, формируя их социальные взаимоотношения. Однако верна и обратная связь между наркологическим заболеванием и обществом: окружение и разные социальные факторы могут играть ключевую роль в процессе выздоровления людей, страдающих наркологическими заболеваниями.

4.1. Актуальность проблемы стигмы

Ежегодно в результате чрезмерного употребления алкоголя в мире умирает около 3 миллионов человек, что составляет 5,3 % от всех смертей (World Health Organization, 2022). По данным за 2011–2016 гг. в США от передозировок опиоидами умирало в среднем 185 человек каждый день (Hedegaard et al., 2018). Смертность от наркологических заболеваний – это индикатор недостаточной помощи людям с аддикциями, так как данное заболевание является хроническим и, при отсутствии лечения, оно прогрессирует, приводя к инвалидизации, развитию других сопутствующих расстройств и, в результате, смерти. Несмотря на то что система здравоохранения уже располагает эффективными средствами, включая лекарства, одобренными регуляторными органами для лечения синдромов зависимости от алкоголя, опиоидов и табака, они недостаточно широко используются, а многие люди, которым они могли бы помочь, даже не обращаются за помощью. Согласно результатам крупных эпидемиологических исследований, проведенных в Европе и США, за медицинской помощь в течение последних 12 месяцев обратились всего 6,4 % пациентов с диагнозом «психическое расстройство» (любое расстройство настроения, тревожное расстройство или алкоголизм) (Alonso et al., 2004), и только 13,5 % пациентов с диагнозом «зависимость от наркотиков» (Grant et al., 2016). Мета-анализ показал, что только один из шести пациентов с алкоголизмом получает лечение (Mekonen et al., 2020). К барьерам для оказания качественной помощи относятся не только отсутствие или недостаточность ресурсов (человеческих, финансовых, препаратов и т. д.) для предоставления услуг (медицинских, психологических и других), но и особенности организации помощи или недостаток навыка/знаний/опыта у персонала, работающего с пациентами с расстройствами, обусловленными употреблением ПАВ. Одной из важных причин недостаточности оказания помощи является стигма, которая окружает людей с аддикциями (Van Boekel et al., 2013). Желание сохранить анонимность, справиться с проблемой самому и избежать стыда и осуждения – это основные мотивы отказа от специализированной помощи (Khadjesari et al., 2015; Wallhed Finn et al., 2014).

4.2. Определение стигмы, виды стигмы и отличия наркологической стигмы от стигмы другого психического расстройства

В настоящее время нет единого определения понятия стигмы. Термин «стигма» происходит из древнегреческого языка, где он обозначал «знак стыда, наказания или позора». Ирвинг Гоффман, один из первых и наиболее цитируемых исследователей стигмы, предлагает следующее описание – это дискредитирующее, социально нежелательное свойство или атрибут («ярлык»), «испорченная (бракованная) идентичность», которая влияет на общее восприятие человека с данным атрибутом, приводя к«дисквалификации социального принятия», когда человек не воспринимается как обычный и цельный человек, а как его/ее дисквалифицирующее свойство (Goffman, 1963). Присвоение такого свойства ведет к«негативной маркировке, отделению, основанному на неравенстве», и как следствие, потере социального статуса, дискриминации, негативным эмоциям и стремлению к социальному дистанцированию (Link Phelan, 2001). Таким образом, стигма не является просто иррациональным проявлением ненависти, борьбы одних против других («нас против них») из-за разности по каким-то признакам, но является мощным инструментом для социального контроля и регулирования отношений в социуме.

В зависимости от источника стигмы условно можно выделить три группы:

1. внешняя (или общественная, публичная, социальная) стигма – проявляется в виде негативного отношения (когнитивно-эмоциональный аспект стигмы – стереотипы, предубеждения, восприятие) или реакций (поведенческий аспект – исключение, отвержение, обвинение, обесценивание, дискредитация) близкого окружения, семьи, какого-то сообщества или целого общества, конкретного сотрудника медицинского или иного другого учреждения;

2. структурная (организационная) стигма – это определенная политика в отношении людей, у которых идентичность связана со стигмой. Данная политика может проявляться в различных социальных институтах или в идеологических системах, законах и регуляторных процессах, которые намеренно или ненамеренно ограничивают возможности и права, способствуя дискриминации этих людей. Существуют три формы структурной стигмы – лишение возможностей, принуждение и сегрегация;

3. индивидуальная стигма, которая проявляется в следующих формах: (а) пережитая стигма и дискриминация, когда человек сталкивается с проявлениями структурной или внешней стигмы на собственном опыте; (б) ожидаемая стигма, когда человек предполагает, что столкнется со стигмой и дискриминацией по отношению к себе, и испытывает по этому поводу беспокойство и озабоченность; (в) интернализованная стигма, ощущение стыда при дискриминации и усвоении внешней стигмы; (г) воспринятая стигма, когда определенные реакции, ситуации, отношения извне воспринимаются как проявления стигмы.

Стигма относительно наркологических заболеваний зачастую рассматривается в одном ряду с другими заболеваниями в психической сфере. Однако в последнее время, благодаря просвещению населения и широкому применению эффективных способов лечения, сделан значительный прогресс в снижении стигмы, связанной с такими психиатрическими заболеваниями, как депрессия и тревога, тогда как тема наркологических заболеваний до сих пор является в значительной мере табуированной и прогресс в устранении стигмы незначителен (Corrigan Nieweglowski, 2018). Как показано в недавнем систематическом обзоре, объединившем 16 исследований из 9 разных стран, стигматизация людей с алкоголизмом выше в сравнении с другими психическими расстройствами, не связанными с употреблением ПАВ, но не различается со стигмой, связанной с расстройствами, обусловленными употреблением наркотиков (Kilian et al., 2021). Таким образом, наркологическая стигма имеет ряд специфических особенностей, которые отличают ее от стигмы по отношению к другим заболеваниям психики.

Рассмотрим отличительные черты наркологической стигмы. Во-первых, стигма основывается на морализаторских предположениях о том, что аддикция – это личная ответственность и осознанный выбор человека (например, «желание кайфануть»), и, чтобы прекратить употребление, человек должен просто проявить силу воли и просто «сказать нет алкоголю/наркотикам/табаку». Таким образом, людей с зависимостью чаще обвиняют в их заболевании, чем людей с другими психическими расстройствами. Предположения, в которых аддикция воспринимается как выбор, противоречит современному пониманию аддикции как «хронического сложного заболевания мозга», где выбор – это лишь один из поведенческих компонентов сложного нейробиологического процесса формирования и развития аддиктивного поведения (Подробнее о концепциях аддикции написано в Главах 1 и 3). Хорошо известно, что человек с выраженным синдромом зависимости принимает ПАВ, руководствуясь не желанием «кайфануть» (получением положительных эффектов), а желанием облегчить свои страдания (избегание негативных эффектов после отказа от употребления) и удовлетворить сильное влечение (непреодолимое желание употребления ПАВ, один из ключевых и труднокурабельных симптомов аддикции), несмотря на то что употребление в итоге приведет к негативным (медицинским, социальным, психологическим, душевным) последствиям. Для выздоровления, а вернее, для стабилизации ремиссии (как в случае любого хронического заболевания) нужна не просто сила воли, а долгосрочная помощь специалиста с применением мультикомпонентных программ лечения, включающих как фармакотерапию, так и психосоциальные интервенции.

Во-вторых, стигма связана не только с самим расстройством, но и сдругими особенностями, сопутствующими или часто связанными с наркологическим заболеванием, которые в реальности только частично отражают реальность. Например, поведение людей с аддикцией противоречит социальным принятым нормам, они иногда врут или воруют, ведут себя опасно (например, водят машину в нетрезвом состоянии) и агрессивно. Стереотипы об антисоциальном поведении данной когорты логично ведут к тому, что даже близкие люди перестают испытывать сочувствие. Люди, употребляющие ПАВ, часто стигматизированы не только из-за поведения, связанного с употреблением ПАВ, но и по другим характеристикам – пол (например, беременная, употребляющая наркотики), возраст, социальные проблемы (отсутствие определенного места жительства, бедность, криминальная деятельность), наличие коморбидных психических и инфекционных заболеваний, например, ВИЧ-инфекции и гепатита С упациентов, употребляющих инъекционные наркотики, или туберкулез среди пациентов с алкогольной зависимостью (Dean Rud, 1984; Dean Poremba, 1983; Habib Adorjany, 2003; Rasinski et al., 2005; Room, 2005). Данное явление называется интерсекциональная стигма (Nartova et al., 2018), когда в одном человеке сочетается несколько характеристик, которые стигматизированы, и стигмы наслаиваются друга на друга. Однако интерсекциональность необязательно означает, что разные формы стигмы просто складываются, в сумме образуя более выраженный эффект стигмы на человека, теория интерсекциональности подчеркивает важность контекста, при котором каждая идентичность или социальный статус, связанные со стигмой, вступают в независимое взаимодействие, формируя восприятие и переживание стигмы, а также ее уникальный эффект на здоровье человека (Turan et al., 2019).

В-третьих, наркологическая стигма тесно связана с (1) нелегальным статусом ПАВ (например, стигма в отношении курильщика табака отличается от стигмы курильщика каннабиса) и криминализацией употребления ПАВ (то есть признание употребления ПАВ преступным деянием и установление за него уголовной ответственности); (2) социокультурными нормами касательно употребления того или иного ПАВ, например, употребление алкоголя в РФ является относительно приемлемым поведением, тогда как употребление наркотиков – нет; а также (3) социально-экономическим неравенством, например, маргинализацией людей, употребляющих ПАВ (Erofeeva, 2016; Room, 2005). В России употребление одних ПАВ (например, употребление алкоголя) может быть относительно социально приемлемым поведением, тогда как употребление наркотиков является недопустимым из-за нелегального статуса. Однако некоторые исследования в других странах показывают, что разницы между веществами нет и употребление любых ПАВ оценивается одинаково (Erofeeva, 2016). Отношение к употреблению тех или иных ПАВ может зависеть от опыта употребления ПАВ самими респондентами (Brown, 2015), причем собственный опыт может как привести к большему порицанию употребления ПАВ, так и наоборот, к более снисходительному отношению. Однако следует различать отношение к людям, употребляющим ПАВ, от отношения к людям, страдающим наркологическим заболеванием. Общественное мнение относительно зависимости более негативно, чем относительно употребления ПАВ, несмотря на мнения экспертов о необходимости декриминализации наркологического заболевания, а не легализации определенных ПАВ (Hari, 2015).

Таким образом, люди с наркологическими заболеваниями не воспринимаются обществом как люди с психическими расстройствами, а, напротив, воспринимаются как ответственные за свое состояние и опасные по сравнению с людьми с другими психическими расстройствами (Kilian et al., 2021). Следовательно, социальное дистанцирование по отношению к людям с алкоголизмом и другими наркологическими заболеваниями более выражено. Однако следует учитывать, что проявления наркологической стигмы и ее влияние на здоровье, в том числе употребление ПАВ и прогрессирование аддикции, может варьировать в зависимости от географии, культурных традиций, социальных норм и экономического развития, а также от индивидуальных особенностей человека.

Примеры стереотипов/предубеждений, которые приводят к дискриминации (Corrigan Bink, 2016; Schomerus, 2014), приведены в Таблице 4.1.

Таблица 4.1. Примеры стереотипов/предубеждений, которые приводят к дискриминации (P. W. Corrigan & Bink, 2016; Schomerus, 2014)

4.3. Доказательства негативного влияния стигмы на употребление ПАВ и здоровье людей с наркологическими заболеваниями

Влияние социума на употребление ПАВ было продемонстрировано еще в 1970-х годах, когда были проведены известные эксперименты Брюса Александра на животных. Результаты показали, что если крыса находится вместе с другими крысами, в так называемом крысином парке, то употребление морфина происходит значительно меньше, чем когда крыса находится в изолированной камере Скиннера. В этом случае крыса употребляет морфин до момента наступления смерти от передозировки (Alexander et al., 1981). Сходным образом, в экспериментальных исследованиях Марко Венниро было показано, что крысы, зависимые от метамфетамина или героина, выбирали социальное взаимодействие вместо самостоятельного введения ПАВ. Однако в условиях, когда социальное взаимодействие «наказывалось» (посредством кратковременного удара электрическим током), крысы делали выбор в пользу ПАВ (Venniro et al., 2018). Полученные результаты применимы и к людям, так как мы являемся социальными существами. Хотя наши социальные потребности сложнее, так как мы нуждаемся не только в социальных удовольствиях, но и ожидаем более отдаленные социальные «награды». В клинических исследованиях также подтверждается нейробиологическая связь между социальным подкреплением и «наградой», связанной с употреблением ПАВ, и наоборот, «социальная боль», затрагивающая те же области мозга, которые реагируют на физическую боль (DeWall et al., 2010). Социальная изоляция или применение разряда эклектрического тока при выборе социального взаимодействия у грызунов может рассматриваться своеобразным аналогом стигмы как социального наказания. Люди с зависимостью реагируют на мощные социальные наказания посредством употребления ПАВ для облегчения своего состояния. Таким образом, показано, что «социальное наказание» может быть фактором риска употребления ПАВ, тогда как социальная поддержка является важным фактором выздоровления, что подчеркивает важность программ, основанных на взаимопомощи (например, 12-шаговые программы) и на социальном подкреплении (например, Community Reinforcement Approach и когнитивно-поведенческая терапия, направленная на повышение значимости социальных вознаграждений в период реабилитации) (Meyers et al., 2011).

Эпидемиологические исследования и исследования в области общественного здоровья и здравоохранения также подтверждают, что стигма может иметь вполне реальные негативные последствия для здоровья людей с аддикциями. В частности, она способствует неравенству в системе здравоохранения, например, в случае аддикции в ряде стран большая часть бюджетных средств уходит на силовые мероприятия, а не на осуществление лечебно-профилактических программ (Anstice et al., 2009; Kulesza, 2013; World Health Organization, 2019). Также работники скорой помощи или неотложного отделения больницы могут отказать в оказании помощи человеку или в госпитализации, потому что не расценивают проблемы, вызванные употреблением алкоголя или наркотиков, как медицинское состояние, а значит, не находят оснований для оказания медицинской помощи (Van Boekel et al., 2013). Отказ в помощи пациентам, употребляющим инъекционные наркотики, может быть основан на предположении, что эти люди ищут наркотики в медицинских учреждениях, а также на убеждении в том, что они не заинтересованы в своем здоровье, чрезмерно используют ресурсы здравоохранения и не соблюдают предписаний врача (Van Boekel et al., 2013; Weiss et al., 2006). Данные убеждения отражаются как на качестве оказываемой помощи, так и на готовности пациентов сообщать о своем употреблении медицинскому персоналу (Ahern et al., 2007). В статье, посвященной стигматизации, директор Национального института наркоманий США (англ. National Institute on Drug Abuse, NIDA) Нора Волков делится следующей историей: «Во время посещения импровизированного героинового „тира“ (прим. – место для инъекционного потребления наркотиков) в Сан Хуане, Пуэрто-Рико, я убеждала человека, у которого был огромный абсцесс на ноге, обратиться в отделение неотложной помощи за лечением. Он отказался даже думать об этом и сказал, что, когда он ранее обращался за медицинской помощью, с ним плохо обращались, и он боится возвращаться. Он скорее поставит под угрозу свою жизнь или риск ампутации ноги, чем будет терпеть обвинения в том, что он наркоман» (Volkow, 2020a). Этот пример показывает, как внешняя стигма может порождать интернализованную стигму, когда человек сам применяет дискриминированное отношение к себе, испытывает чувства стыда и в итоге сам отказывается от необходимой помощи, предпочитая рискнуть жизнью, чем подвергнуться унижению. Данный пример также подчеркивает, что стигма, препятствуя оказанию помощи, может приводить к увеличению употребления ПАВ (например, с целью купирования симптомов соматического заболевания) или привести к возобновлению употребления, провоцируя порочный круг аддикции. Стигма может проявляться и в более тонких формах, например, когда младший медицинский персонал реже заходит в палату к пациентам с наркологическим диагнозом, за данной категорией пациентов не осуществляется должный уход, а врачи пренебрегают детальным опросом и осмотром пациента, считая, что все проблемы со здоровьем связаны с употреблением ПАВ (Van Boekel et al., 2013). Кроме того, из-за ложного убеждения в том, что зависимые люди неизлечимы, медицинский персонал чувствует фрустрацию и бессмысленность своих действий, направленных на лечение и укрепление здоровья наркологических больных (Van Boekel et al., 2013). Исследования показывают, что стигма влияет на разные показатели здоровья людей с наркологическими заболеваниями: ухудшает психическое и физическое здоровье (Ahern et al., 2007; Link et al., 1997), препятствует началу и завершению различных терапевтических программ, включая лечение сопутствующих заболеваний (Kalichman et al., 2020; Kumar et al., 2018; Radcliffe, 2008; Semple et al., 2005; Vetrova et al., 2021), негативно влияет на процесс становления ремиссии и реинтеграции в социум (Brewer, 2006; Luoma et al., 2014; van Olphen et al., 2009), а также повышает вероятность опасного поведения, связанного с употреблением ПАВ, например, совместное использование приспособлений для инъекций (Simmonds Coomber, 2009).