Читать книгу "Введение в аддиктологию"

Глава 2
Эпидемиология употребления ПАВ и расстройств, связанных с их употреблением
(Ветрова М. В.)

Список сокращений

ВОЗ (WHO)

Всемирная организация здравоохранения (англ. World Health Organization)

ГАК

Государственный антинаркотический комитет

ППР

Психические и поведенческие расстройства

РФ

Российская Федерация

СЗ

Синдром зависимости

СЗА

Синдром зависимости от алкоголя

США

Соединенные Штаты Америки

МКБ (ICD)

Международная классификация болезней (англ. International Classification of Diseases)

МОСО

Медицинское освидетельствование с целью определения состояния опьянения

ПАВ

Психоактивные вещества

ПИН

Потребители инъекционных наркотиков

ПТСР

Посттравматическое стрессовое расстройство

СДВГ

Синдром дефицита внимания и гиперактивности

СМИ

Средства массовой информации

УНП ООН (UNODC)

Управление по наркотикам и преступности Организации Объединенных Наций (англ. United Nations Office on Drugs and Crime)

BRFSS

Система наблюдения за поведенческими факторами риска (англ. The Behavioral Risk Factor Surveillance System)

CICAD

Межамериканская комиссия по борьбе со злоупотреблением наркотиками (англ. Inter-American Drug Abuse Control Commission)

EMCDDA

Европейский центр мониторинга наркотиков и наркозависимости (англ. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction)

ESPAD

Проект Европейского школьного опроса по алкоголю и другим наркотикам (англ. European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs)

APC

Общее потребление алкоголя на душу населения (англ. Alcohol Per capita Consumption)

а-PVP

Альфа-пирролидиновалерофенон (англ. α-pyrrolidinovalerophenone)

DALYs

Количество лет здоровой жизни, потерянных из-за болезней, инвалидности или преждевременной смертности (англ. Disability-Adjusted Life Years)

GATS

Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (англ. Global Adult Tobacco Survey)

GBD

Глобальное бремя болезней (англ. Global Burden of Diseases)

MAOC(N)

Морской центр анализа и операций – наркотики (англ. The Maritime Analysis and Operation Centre – Narcotics)

MTF

Мониторинг будущего (англ. Monitoring the Future)

NESARC

Национальный эпидемиологический опрос по алкоголю и состояниям, связанным с его употреблением (англ. The National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions)

NHANES

Национальное обследование здоровья и питания (англ. National Health and Nutrition Examination Survey)

NSDUH

Национальный опрос об употреблении наркотиков и здоровье (англ. National Survey on Drug Use and Health)

RUS-AUDIT

Тест для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя, адаптированный для использования вРоссийской Федерации и других русскоговорящих странах (англ. The Russian Alcohol Use Disorder Identification Test)

YLD

Количество лет здоровой жизни вследствие нетрудоспособности (англ. Years of healthy Life lost due to Disability)

YLL

Количество лет здоровой жизни, потерянных из-за преждевременной смертности (англ. Years of Life Lost due to premature mortality)

YRBSS

Система наблюдения за рискованным поведением молодежи (англ. The Youth Risk Behavior Surveillance System)

2.1. Основные понятия эпидемиологии

Эпидемиология – наука, изучающая механизмы распространения заболеваний в популяции, а также оценивающая детерминанты болезни и здоровья. В данной главе будут рассмотрены некоторые базовые понятия эпидемиологии для понимания соответствующей литературы и данных, полученных в ходе исследований.

Уровень распространенности заболевания (англ. prevalence) или частота случаев, или заболеваемость – это показатель, который отражает пропорцию общего количества случаев определенной болезни к общему числу индивидов в определенной популяции в определенный временной период.

Частота встречаемости (англ. incidence) или частота новых случаев – это пропорция, где в числителе – количество новых случаев заболеваний, а в знаменателе – общее количество человек, имеющих риск развития данного заболевания за определенный временной период.

Уровень распространенности заболевания учитывает не только частоту новых случаев, но и длительность заболевания, так как зависит от частоты появления новых случаев за специфический отрезок времени и длительности существования заболевания в популяции. Длительность заболевания зависит от частоты ремиссии и частоты летальных исходов заболевания. Частота новых случаев отражает риск возникновения заболевания и является индикатором бремени болезни для общественного здоровья.

В российских официальных отчетах используются показатели общей и первичной заболеваемости. Общая заболеваемость – это совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний, впервые выявленных как в данном году, так и в предыдущие годы, по поводу которых больной обратился в данном году (приказ Росстата от 22.11.2010 № 409). Первичная заболеваемость – количество впервые возникших и выявленных (диагностированных) в течение года хронических заболеваний у ранее здоровых людей или сопутствующих заболеваний, выявленных при врачебном наблюдении за клиническим течением другой болезни (приказ Росстата от 22.11.2010 № 409).

2.2. Источники эпидемиологических данных

Для понимания распространенности употребления ПАВ и связанных с ним проблем обратимся к международным, национальным и региональным базам данных и статистическим отчетам, в которых приведены данные о распространенности, заболеваемости наркологическими заболеваниями и показатели продолжительности ремиссии (стадия выздоровления или стойкого улучшения).

Информацию о распространенности употребления ПАВ и сопряженных расстройств, в частности, вЕвропейском регионе можно найти на информационных порталах следующих организаций, проводящих периодический мониторинг на национальном уровне: Европейский центр мониторинга наркотиков и наркозависимости (англ. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction [EMCDDA]), Проект Европейского школьного опроса по алкоголю и другим наркотикам (англ. European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs [ESPAD]), Межамериканская комиссия по борьбе со злоупотреблением наркотиками (англ. Inter-American Drug Abuse Control Commission [CICAD]), Морской центр анализа и операций – наркотики (англ. The Maritime Analysis and Operation Centre —Narcotics [MAOC(N)]), Глобальное бремя болезней (англ. Global Burden of Diseases [GBD]), Управление по наркотикам и преступности Организации Объединенных Наций (англ. United Nations Office on Drugs and Crime [UNODC]) иВсемирная организация здравоохранения (англ. World Health Organization [WHO]). ВСША при поддержке Национальных институтов здравоохранения проводятся многолетние эпидемиологические исследования, задачами которых являются изучение тенденций употребления ПАВ среди подростков и взрослых, оценка восприятия ПАВ и их риска для здоровья. Примерами таких эпидемиологических исследований являются проекты: Мониторинг будущего (англ. Monitoring the Future [MTF]), Национальный опрос об употреблении наркотиков и здоровье (англ. National Survey on Drug Use and Health [NSDUH]), Национальный эпидемиологический опрос по алкоголю и связанным с ним заболеваниям (англ. The National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions [NESARC], Система наблюдения за поведенческими факторами риска (The Behavioral Risk Factor Surveillance System [англ. BRFSS]), Система наблюдения за рискованным поведением молодежи (англ. The Youth Risk Behavior Surveillance System [YRBSS]), Национальное обследование здоровья и питания (англ. National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES]).

В России подобные эпидемиологические исследования с целью мониторинга здоровья населения на регулярной основе не проводятся. Однако периодически предпринимаются попытки оценки распространенности употребления различных ПАВ в рамках исследовательских проектов. К основным официальным открытым источникам данных по заболеваемости психическими и поведенческими расcтройствами (ППР), связанными с употреблением ПАВ, в Российской Федерации на национальном и региональном уровнях относятся ежегодные аналитические обзоры ННЦ наркологии – филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского» Министерства здравоохранения РФ «Деятельность наркологической службы Российской Федерации» и доклады Государственного антинаркотического комитета Российской Федерации и региональных антинаркотических комиссий. Аналитические обзоры ННЦ наркологии готовятся на основании информации из форм федерального статистического наблюдения по наркологии и включают данные о показателях заболеваемости (определяется в соответствии с приказом Росстата), где диагноз наркологического заболевания основан на критериях МКБ-10 при амбулаторном и госпитальном обращении в медицинские учреждения за получением наркологической помощи. Для докладов Государственного антинаркотического комитета используются данные Антинаркотических комиссий о наркоситуации в субъектах Российской Федерации, статистические данные, информационно-аналитические сведения и экспертные оценки государственных органов.

При анализе данных, предоставленных различными источниками, необходимо помнить об их ограничениях. Например, данные об употреблении ПАВ и заболеваемости часто подвержены так называемой ошибке выборки. Что это значит? Как правило, отчеты составляются на основании информации о специфических выборках людей, находящихся в определенных условиях, например, пациенты в стационарах, школьники или студенты, что не позволяет экстраполировать полученные результаты на всю популяцию. Кроме того, участники могут отказываться отвечать или искажать информацию из-за страха стигматизации и негативных последствий для их социальной жизни (особенно в школе/университете/на работе). Поэтому полученные таким образом данные могут отличаться от реальной ситуации и представлять собой искусственно заниженный показатель частоты заболеваемости. Другим ограничением может быть проблема применения валидированных инструментов для оценки употребления ПАВ и скрининговых инструментов для идентификации заболевания (включая недостаточную подготовку персонала и нехватку ресурсов, например, недостаток тест-систем, реактивов). Кроме того, важно учитывать ограничения субъективных и объективных инструментов для оценки наркологических показателей.

2.3. Эпидемиологические показатели употребления ПАВ и аддиктивных заболеваний в мире и в России

А) Показатели употребления алкоголя

Количество людей, употребляющих алкоголь, в настоящее время – это показатель, который отражает долю населения в возрасте 15 лет и старше, которые употребляли алкогольные напитки в течение последних 12 месяцев. В мире наблюдается снижение доли людей, употребляющих алкоголь, за последние 12 месяцев, с 48 % в 2000 г. до 43 % в 2016 г. (WHO, 2018). В 2016 г. в России число лиц, употребляющих алкоголь, составило 58 % (61 % среди мужчин и 55 % среди женщин). Среди них для 61 % лиц, употребляющих алкоголь (79 % среди мужчин и 44 % среди женщин), характерны эпизоды тяжелого пьянства (определяется как употребление 60 грамм чистого алкоголя и более в течение одного дня за последние 30 дней).

Общее потребление алкоголя на душу населения (alcohol per capita consumption [APC]) – общее (зарегистрированное плюс предполагаемое неучтенное) потребление алкоголя на душу населения (лиц в возрасте 15 лет и старше) в течение календарного года в литрах чистого алкоголя, скорректированное на потребление туристами. Показатель APC в мире составляет 6,4 литра чистого алкоголя в год (или 13,9 грамма в день) (World Health Organization, 2018). В настоящее время в России наблюдается сокращение уровня употребления алкоголя, с 18,7 литра в 2005 г. до 11,7 литра в 2016 г., что связано с существенными изменениями в антиалкогольной политике и введением научно обоснованных мер по борьбе с алкоголизмом (таких как запрет продажи алкоголя в ночное время, повышение минимальных цен на его продажу) (Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2019). Однако показатель 11,7 литра чистого алкоголя на душу населения все еще остается достаточно высоким, и он выше, чем средний показатель в Европе (9,8 литра) (Рисунок 2.1) (WHO, 2019). По последним опубликованным данным, в России в 2019 г. APC составил 10,4 литра (WHO, 2021).

Б) Показатели заболеваемости расстройствами, связанными с употреблением алкоголя

В 2016 году в мире 283 млн человек в возрасте 15 лет и старше страдали синдромом зависимости от алкоголя (СЗА) (то есть 5,1 % взрослого населения) (WHO, 2018). Данные об обращаемости за наркологическим лечением в государственный сектор в РФ демонстрируют, что большинство (около 78 %) зарегистрированных пациентов – лица с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя (на основании критериев МКБ-10) (Киржанова и др., 2021). В течение последних 20 лет продолжается устойчивое снижение показателей общей и первичной заболеваемости наркологическими расстройствами. Так, с 2000 по 2017 г. общая заболеваемость СЗА (включая алкогольные психозы) снизилась на 37 %, а показатель распространенности алкогольных психозов и пагубного употребления алкоголя – на 54 % (Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2019). Первичная заболеваемость также снизилась: для СЗА (включая алкогольные психозы) – на 57 %, для алкогольных психозов – на 69 %, для пагубного употребления – на 67 %. В 2020 г. общая заболеваемость СЗА (включая алкогольные психозы) составила 810 на 100 тыс. населения (0,8 % общей численности населения) (Киржанова и др., 2021). Всего в 2020 г. впервые в жизни обратились за наркологической помощью по поводу алкогольных расстройств 89 455 пациентов, или 61 человек на 100 тыс. населения. По сравнению с 2016 г. в 2020 г. распространенность алкогольных расстройств снизилась на 27 %, а показатель первичной обращаемости – на 46 %.

Кроме данных государственной статистики, в недавнее время появились результаты исследования адаптации и валидизации русскоязычной версии скринингового инструмента для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя,—Теста RUS-AUDIT (англ. The Russian Alcohol Use Disorder Identification Test), предоставляющего возможность оценить распространенность расстройств, связанных с употреблением алкоголя (опасное, пагубное употребление алкоголя и возможная алкогольная зависимость), вне наркологических специализированных медицинских служб. По данным кросс-секционного исследования (2022 участника), проведенного в 21 поликлиническом учреждении в 8 федеральных округах России в 2019–2020 гг., было продемонстрировано, что распространенность синдрома зависимости от алкоголя и расстройств, связанных с употреблением алкоголя, за последние 12 месяцев составляет 7 % (12 % среди мужчин и 3 % среди женщин) и 12 % (20 % среди мужчин и 6 % среди женщин), соответственно (Rehm et al., 2022). Наиболее высокие показатели распространенности расстройств, связанных с употреблением алкоголя, среди женщин наблюдались в возрастной группе 18–29 лет, тогда как в более старших возрастных группах распространенность снижалась (Rehm et al., 2022), что сходно с наблюдениями в США (B. F. Grant et al., 2015). Среди мужчин наибольшая распространенность была в группе 45–59 лет и в более старших группах (Rehm et al., 2022), что сходно с паттернами употребления в других странах Центральной и Восточной Европы (Rehm et al., 2005).

На основании опроса взрослого населения в России (Global Adult Tobacco Survey [GATS]) выявлено, что в 2016 г. 36,4 млн человек употребляли табак (из них 36,3 млн курят), 3,3 млн используют кальян и 4,2 млн – электронные сигареты (WHO Regional Office for Europe, 2020). Электронные сигареты хотя бы один раз в жизни пробовали 80 % взрослого населения и 91 % в возрастной группе 15–24 лет. В настоящее время используют электронные сигареты 3,5 % взрослого населения и 9,7 % среди популяции 15–24 лет. Около 56 % курильщиков планируют или задумываются о том, чтобы бросить курить, и 35 % пытались бросить в течение последних 12 месяцев. Исследование GATS в России показало, что в период между 2009 и 2016 гг. выявлено значительное снижение употребления табака. Такая же тенденция отмечена и в отношении пассивного курения, наряду с увеличением успешных попыток отказа от курения, что также связано с введением мер на уровне законодательства в 2008 г. В 2013 г. был принят Федеральный закон в соответствии с Рамочной конвенцией ВОЗ по борьбе против табакокурения, включающий 100 %-ный запрет на курение в публичных местах, повышение налогов на табачные изделия, запрет рекламы, антитабачные кампании в медиапространстве, усиление запрета на продажу табачных изделий лицам младше 18 лет. Однако, несмотря на положительную тенденцию, более 30 % населения РФ продолжает употребление табака.

В статье Школьникова (2020) представлены результаты анализа обобщенных данных о динамике курения в РФ, полученных из Российского лонгитюдного мониторингового исследования, проведенного с 1996 по 2016 г., и 11 других опросов, датируемых 1975–2017 гг., а также из двух сравнительных опросов, проведенных в Англии и США (Shkolnikov et al., 2020). Выяснилось, что показатель распространенности курения с середины 1970-х до середины 2000-х гг. сохранялся на уровне 60 % среди мужчин, а затем постепенно снижался до 48 %, тогда как среди женщин данный показатель подвергался довольно значимым изменениям, составляя от 9 % до 24 %.

А) Показатели употребления наркотиков

Согласно Всемирному докладу о наркотиках (англ. World Drug Report [WRD]) УНП ООН в 2020 г. в мире насчитывалось около 275 млн человек, употреблявших наркотики хотя бы один раз в течение прошлого года (в 2010 г. – 226 млн). Отчасти, данное увеличение на 22 % объясняется ростом численности населения на 10 %. По данным Государственного антинаркотического комитета (ГАК), в России в 2020 г. численность лиц, постоянно или эпизодически употреблявших наркотики, оценивалась в 1,8 млн человек, а лиц, хотя бы раз употреблявших ПАВ, – в 7,6 млн человек (Государственный антинаркотический комитет, 2020). По сравнению с 2019 г. можно отметить тенденцию к снижению по упомянутым выше показателям (в 2019 г. 1,9 млн человек употребляли постоянно или эпизодически и 8,5 млн – хотя бы однократно).

Б) Показатели заболеваемости расстройствами, обусловленными употреблением наркотиков

Наряду с увеличением уровня употребления наркотиков в мире в течение предыдущего десятилетия, в целом наблюдается тенденция увеличения показателя заболеваемости ППР в результате употребления наркотиков: число пациентов выросло на 22 %, с 27 млн в 2010 г. до 36 млн в 2019 г., или от 0,6 % до 0,7 % от общей численности населения (United Nations publication, 2021). По данным ГАК, в РФ в 2020 году зарегистрировано 381 505 пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, связанными с употреблением наркотиков (Государственный антинаркотический комитет, 2020). По данным ННЦ наркологии, среди обратившихся за наркологической помощью в России в 2020 г. доля пациентов с наркоманией и пагубным употреблением наркотиков составляет 21,6 % от числа всех зарегистрированных пациентов (224 117 пациентов) (Киржанова и др., 2021). Показатель общей заболеваемости психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением наркотиков, в 2020 г. в РФ составил 260 на 100 тыс. среднегодового населения, из них 153 на 100 тыс. – пациенты с «синдромом зависимости» (СЗ), а остальные – пациенты с диагнозом «пагубное (с вредными последствиями) употребление наркотиков», при этом из общего числа пациентов доля потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) составила 113 на 100 тыс. человек (Государственный антинаркотический комитет, 2020). В сравнении с 2016 г., в 2020 г. наблюдается снижение показателей общей заболеваемости: показатели СЗ от наркотиков и пагубное употребление снизились на 23 % каждый, а доля ПИН – сократилась на 37 %, что отражает изменения в структуре наркопотребления, в частности, снижение употребления опиоидов (на 41 %).

В государственной статистике в России оценивается распространенность следующих наркотиков: опиоидов, каннабиноидов, кокаина, психостимуляторов, других наркотиков и их сочетаний. Наибольшую долю (54 %) составляет диагностическая группа «синдром зависимости от опиоидов» (82 на 100 тыс.), на втором месте – «синдром зависимости от употребления других наркотиков и их сочетаний» (39 на 100 тыс.), затем – «синдром зависимости от каннабиноидов» (18 на 100 тыс. населения) и «синдром зависимости от психостимуляторов» (13 на 100 тыс.). Доля пациентов, обратившихся за наркологической помощью в связи с употреблением кокаина, составила 0,05 на 100 тыс.

Несмотря на то что специалисты наркологических организаций выделяют проблему активного употребления новых видов наркотиков (дизайнерские/синтетические наркотики), в государственной статистике не приводится данных о масштабах данной проблемы. Известны единичные исследовательские проекты, направленные на изучение распространенности употребления синтетических психоактивных веществ посредством проведения химико-токсикологических методов. Например, в Республике Башкортостан для оценки динамики употребления ПАВ в 2015 г. проводилось тестирование мочи на содержание наркотиков у пациентов наркологического диспансера и граждан, проходивших медицинское освидетельствование с целью определения состояния опьянения (МОСО), обусловленного приемом ПАВ (n = 3458). В результате следы синтетических наркотиков в моче были обнаружены более чем у половины всех обследованных, причем из них наиболее популярными наркотиками были синтетические катиноны, в частности альфа-пирролидиновалерофенона (а-PVP) (Юлдашев и др., 2016). Другое исследование лиц, проходящих МОСО, в Москве за период 2014–2018 гг. выявило от 16 до 18 тыс. положительных проб на наркотики и иные ПАВ в моче и крови. В 2018 г. большая доля приходилась на другие ПАВ и их сочетания (27 %), растительные каннабиноиды (24 %), лекарственные препараты, включая барбитураты (23 %), опиоиды (14 %), амфетамины (6 %), синтетические катиноны (5 %) (Бурцев и др., 2019). В Иркутске в ходе оценки статистических документов станции скорой медицинской помощи и анализов мочи на наркотики с 2006 по 2015 г. выявлено, что из числа всех вызовов по поводу острого отравления 14 % были связаны с отравлением наркотиками и психодислептиками (галлюциногенами), наибольшая группа была представлена пациентами с отравлением опиатами и опиоидами (78 %) (Зобнин и др., 2016).

Показатель первичной заболеваемости наркоманией (включая синдром зависимости и пагубное употребление) с 2009 по 2020 г. сократился в два раза и составил 25 пациентов на 100 тыс. населения. Причем значимое снижение первичной заболеваемости наблюдается среди тех, кто употребляет опиоиды и каннабиноиды (снижение на 43 % и 35 % соответственно), тогда как доля лиц, употребляющих психостимуляторы, а также другие наркотики и их сочетания, относительно стабильна (11 % и 3 % соответственно).

Таким образом, на основании сведений государственной наркологической статистики в РФ наблюдается снижение уровня употребления ПАВ и сокращение общей заболеваемости расстройствами, связанными с употреблением различных ПАВ – алкоголя, табака и наркотиков – с 2000 до 2020 г. С одной стороны, данное наблюдение может объясняться эффективным действием профилактических программ и изменениями в правовом поле, что особенно наглядно показано в отношении изменений показателей употребления алкоголя в РФ за последнее десятилетие. С другой стороны, высокая латентность, а также низкая выявляемость и обращаемость в связи с употреблением «новых» наркотиков затрудняют оценку масштабов употребления. Частота отравлений, связанных с употреблением новых ПАВ, и результаты химико-токсикологических анализов биологических образцов являются лишь косвенными признаками широкого распространения синтетических наркотиков, но не позволяют оценить показатели заболеваемости и их динамику (положительный тест мочи на содержание наркотика не является установленным наркологическим диагнозом). Для оценки тенденций необходимо проведение социологических опросов населения и других эпидемиологических исследований, проводимых на национальном уровне.