Читать книгу "Введение в аддиктологию"

60.Simmonds, L., Coomber, R. (2009). Injecting drug users: Astigmatised and stigmatising population. International Journal of Drug Policy, 20(2), 121–130. https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2007.09.002

61.Spurling, M. C., Vinson, D. C. (2005). Alcohol-related injuries: Evidence for the prevention paradox. Annals of Family Medicine, 3(1), 47–52. https://doi.org/10.1370/afm.243

62.Stringer, K. L., Marotta, P., Baker, E., Turan, B., Kempf, M. C., Drentea, P., Stepanikova, I., Turan, J. M. (2019). Substance Use Stigma and Antiretroviral Therapy Adherence among aDrug-Using Population Living with HIV. AIDS Patient Care and STDs, 33(6), 282–293. https://doi.org/10.1089/apc.2018.0311

63.Toussova, O., Vetrova, M., Blokhina, E., Bushara, N., Bendiks, S., Gnatienko,N., Krupitsky, Evgeny Lioznov, D., Samet, J. H., Lunze, K. (2018). Dual stigma affecting HIV-positive PWID in Russia: Aqualitative study. https://www.drugabuse.gov/international/abstracts/double-stigma-among-hiv-positive-people-who-inject-drugs-in-russia-hiv-care-qualitative-study

64.Turan, J. M., Elafros, M. A., Logie, C. H., Banik, S., Turan, B., Crockett,K.B., Pescosolido, B., Murray, S. M. (2019). Challenges and opportunities in examining and addressing intersectional stigma and health. BMC Medicine, 17(1), 1–15. https://doi.org/10.1186/s12916–018–1246–9

65. UNAIDS. (2015). UNAIDS TERMINOLOGY GUIDELINES. 1–22.

66.Van Boekel, L. C., Brouwers, E. P. M. M., Van Weeghel, J., Garretsen,H.F.L.L., Boekel, L. C. Van, Brouwers, E. P. M. M., Weeghel, J. Van, Garretsen, H. F. L. L. (2013). Stigma among health professionals towards patients with substance use disorders and its consequences for healthcare delivery: Systematic review. Drug and Alcohol Dependence, 131(1–3), 23–35. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2013.02.018

67.Van Olphen, J., Eliason, M. J., Freudenberg, N., Barnes, M. (2009). Nowhere to go: How stigma limits the options of female drug users after release from jail. Substance Abuse: Treatment, Prevention, and Policy, 4, 1–10. https://doi.org/10.1186/1747–597X-4–10

68.Venniro, M., Zhang, M., Caprioli, D., Hoots, J. K., Golden, S. A., Heins,C., Morales, M., Epstein, D. H., Shaham, Y. (2018). Volitional social interaction prevents drug addiction in rat models. Nature Neuroscience, 21(11), 1520–1529. http://dx.doi.org/10.1038/s41593–018–0246–6

69.Vetrova, M. V., Cheng, D. M., Bendiks, S., Gnatienko, N., Lloyd-Travaglini,C., Jiang, W., Luoma, J., Blokhina, E., Krupitsky, E., Lioznov, D., Ekstrand, M. L. M. L., Raj, A., Samet, J. H. J. H., Lunze, K. (2021). HIV and Substance Use Stigma, Intersectional Stigma and Healthcare Among HIV-Positive PWID in Russia. AIDS and Behavior. https://doi.org/10.1007/s10461–021–03172–5

70.Vetrova, M. V., Toussova, O. V., Blokhina, E. A., Bushara, N. М., Idrisov, B., Bendiks, S., Rossi, S., Samet, J. H., Krupitsky, E. M., Lioznov, D. A., Lunze,K. (2020). A-AIDS2020–03634 Public or private – which way to go? Aqualitative study of HIV-positive patients’ navigation of addiction care in Saint Petersburg, Russia. 23rd International AIDS Conference 6–10 July 2020. https://cattendee.abstractsonline.com/meeting/9289/Presentation/2037

71.Volkow, N. D. (2020a). Addressing the stigma that surrounds addiction. https://nida.nih.gov/about-nida/noras-blog/2020/04/addressing-stigma-surrounds-addiction

72.Volkow, N. D. (2020b). Stigma and the toll of addiction. New England Journal of Medicine, 382(14), 1289–1290. https://doi.org/10.1056/nejmp1917360

73.Wallhed Finn, S., Bakshi, A. S., Andréasson, S. (2014). Alcohol consumption, dependence, and treatment barriers: Perceptions among nontreatment seekers with alcohol dependence. Substance Use and Misuse, 49(6), 762–769. https://doi.org/10.3109/10826084.2014.891616

74.Weiss, M. G., Ramakrishna, J., Somma, D. (2006). Health-related stigma: Rethinking concepts and interventions. In Psychology, Health and Medicine (Vol. 11, Issue 3). https://doi.org/10.1080/13548500600595053

75.Whiteford, H. A., Degenhardt, L., Rehm, J., Baxter, A. J., Ferrari, A. J., Erskine, H. E., Charlson, F. J., Norman, R. E., Flaxman, A. D., Johns, N., Burstein, R., Murray, C. J. L., Vos, T. (2013). Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: Findings from the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet, 382(9904), 1575–1586. https://doi.org/10.1016/S0140–6736(13)61611–6

76.World Health Organization. (2019). The WHO Special Initiative for Mental Health (2019–2023): Universal Health Coverage for Mental Health. https://www.who.int/publications/i/item/special-initiative-for-mental-health-(2019–2023)

77.World Health Organization. (2022). Alcohol. Key facts. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/alcohol

Глава 5
Диагностика и классификация заболеваний в результате употребления ПАВ в МКБ-10, МКБ-11, DSM – IV и DSM-5
(Ветрова М. В., Крупицкий Е. М.)

Список сокращений

ВОЗ (WHO)

Всемирная организация здравоохранения (англ. World Health Organization)

МКБ (ICD)

Международная классификация болезней (англ. International Classification of Diseases)

ПАВ

Психоактивные вещества

APA

Американская психиатрическая ассоциация (англ. American Psychiatric Association)

AUDIT

Тест для выявления расстройств, обусловленных употреблением алкоголя (англ. Alcohol Use Disorders Identification Test)

AUDIT-C

Краткая версия теста AUDIT, позволяющая выявить уровень употребления алкоголя (англ. Alcohol Use Disorders Identification Test – consumption)

DSM

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (англ. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

В данной главе рассмотрены диагностические критерии наркологических расстройств, представленные в двух основных классификационных системах: «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ или ICD) и«Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (англ. Diagnostic and Statistical Manual of mental health [DSM]), а также критерии для установления наркологического диагноза.

На Рисунке 5.1 изображен спектр состояний, которые возникают при употреблении ПАВ.

5.1. Описание МКБ

Документ «Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» разработан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). МКБ охватывает все известные заболевания человека, включая внешние причины и факторы риска для здоровья.

МКБ – это:

1. перечень расстройств и состояний здоровья человека, с указанием определений и диагностических рекомендаций, которые помогают врачу поставить диагноз;

2. нормативный документ, который обеспечивает единую основу, согласованную на международном уровне, для систематической регистрации, составления и анализа статистики заболеваемости и смертности;

3. вспомогательный документ для обучения специалистов здравоохранения и других специальностей;

4. сборник определений и операционных диагностических критериев для оказания помощи в проведении исследований и международном сотрудничестве.

С целью обновления документа в соответствии с современными научно-практическими достижениями в области медицинских наук группа экспертов и заинтересованные стороны под руководством ВОЗ проводят работу по пересмотру классификатора.

В МКБ-10 наркологические расстройства представлены в разделе F10-F19 / Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с (вызванные) употреблением психоактивных веществ. В данном разделе выделено два основных наркологических диагноза – синдром зависимости и пагубное (с вредными последствиями) употребление, а также ряд других диагнозов, связанных с употреблением ПАВ, которые представляют собой специфический вред здоровью, включая острую интоксикацию, синдром отмены, другие психические расстройства. Кроме того, в других разделах МКБ-10 выделен ряд физических последствий, связанных с употреблением ПАВ, например, для алкоголя – это цирроз печени, кардиомиопатия и нейропатия.

В мае 2019 г. ВОЗ опубликовала новый документ – МКБ 11-го пересмотра (МКБ-11). В МКБ-11 раздел, посвященный наркологическим расстройствам, называется «Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ или аддиктивного поведения». Так же, как и в МКБ-10, в МКБ-11 в качестве основных диагнозов сохраняются «зависимость» и «пагубное употребление».

К основным изменениям в МКБ-11 по сравнению с МКБ-10 относят (Poznyak et al., 2018):

1. обновление разнообразия классов ПАВ;

2. упрощение диагностических признаков для синдрома зависимости;

3. спецификацию различных паттернов употребления ПАВ с вредными последствиями: эпизодическое и постоянное употребление;

4. введена новая диагностическая категория – «эпизод пагубного употребления»;

5. введено понятие «рискованное употребление» как фактор риска для здоровья (вне наркологического раздела, в Разделе 24 «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения»);

6. внесены изменения в представленности психических расстройств, связанных с употреблением алкоголя;

7. осуществлен перенос нейрокогнитивных заболеваний, обусловленных употреблением алкоголя, в отдельный раздел нейрокогнитивных заболеваний;

8. употребление с вредными последствиями впервые включает нанесение вреда не только собственному здоровью, но и здоровью других людей.

5.2. Описание DSM

Американская психиатрическая ассоциация (American Psychiatric Association, APA) разработала документ «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам», который сфокусирован исключительно на психических и поведенческих расстройствах, в отличие от МКБ. В 2013 году было опубликовано 5-е издание данного руководства. В DSM-5 раздел, посвященный наркологическим расстройствам, называется «Зависимости от психоактивных веществ и связанные с ними расстройства».

5.3. Историческое развитие диагностических определений

Ранние версии МКБ и DSM опирались на работу Джеллинека, в которой предлагался взгляд на алкоголизм как на болезнь, основная причина которой кроется в биологических нарушениях. Определение алкоголизма в ранних версиях сводилось к следующему: единое расстройство, которое включает в себя чрезмерное употребление алкоголя, компульсивное употребление, синдром отмены и отрицание проблемы. В первых двух версиях DSM алкоголизм определялся как подтип расстройства личности. Начиная с МКБ-9 и DSM 3-го издания наркологические заболевания были выделены в отдельную группу расстройств, отличных от личностных расстройств и алкогольной интоксикации, которая не подразумевает наличия зависимости, однако также представляющих угрозу для здоровья. Затем Эдвардс и Гросс предложили двумерную модель, в которой выделялось два состояния: 1) зависимость (аддикция) и 2) вредные последствия.

Помимо зависимости, были выделены другие диагностические состояния:

1. «Вредное употребление» – повторяющееся употребление алкоголя, которое приводит к физическим и психическим проблемам. Данное понятие включено в МКБ-10 как «пагубное (с вредными последствиями) употребление» или «употребление с вредными последствиями».

2. «Дисфункциональное употребление» – повторяющееся употребление, ведущее к социальным проблемам. Данное понятие не включено в диагностические классификации МКБ из-за потенциальной недостоверности при оценке и культурологического релятивизма, однако данная идеология используется в DSM – IV при определении злоупотребления ПАВ (abuse).

3. «Рискованное (опасное) употребление» – повторяющееся употребление алкоголя в количествах и с частотой, представляющими риск вреда для здоровья (физического или психического). Данное понятие было включено в черновики МКБ-10, но затем было удалено из публикации, так как считается, что вероятность вреда не должна быть расценена как болезнь.

4. «Несанкционное употребление» – повторяющееся употребление, которое не одобряется другими или обществом в целом. Данное понятие не включено в диагностические классификации из-за потенциальной недостоверности при оценке.

Следующим шагом было дополнение диагностической модели, которое включило три состояния: 1) зависимость, 2) вред здоровью и 3) оценка паттерна употребления. Данные концептуальные понятия были включены в тест AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) для выявления спектра расстройств, обусловленных употреблением алкоголя. В 2019 г. данный тест и его краткая версия AUDIT-C были адаптированы и валидированы для Российской Федерации с целью выявления рисков для здоровья, связанных с употреблением алкоголя, на уровне первичной медико-санитарной помощи. Применение трехмерной диагностической модели в эпидемиологических исследованиях стало важным шагом для определения влияния алкоголя на заболеваемость (как наркологическую, так и другими болезнями) и смертность.

5.4. Определение диагноза «зависимость» в МКБ-10

Первым ключевым диагнозом в МКБ-10 является синдром зависимости от алкоголя, который основывается на описании двумерной модели Эдвардса и Гросса и DSM – IV.

В МКБ-10 включено шесть диагностических признаков (в DSM – диагностические критерии) для определения синдрома зависимости:

1. Сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги/влечения (компульсия) к приему вещества («craving», может возникать после приема первой дозы вещества);

2. Сниженная способность контролировать прием вещества: его начало, окончание или дозу, о чем свидетельствует употребление вещества в больших количествах и на протяжении периода времени большего, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание сократить или контролировать употребление вещества;

3. Состояние отмены, возникающее, когда прием вещества уменьшается или прекращается, о чем свидетельствует комплекс расстройств, характерный для этого вещества, или использование того же (или сходного вещества) с целью облегчения или предупреждения симптомов отмены;

4. Повышение толерантности к эффектам вещества, заключающееся в необходимости повышения дозы для достижения интоксикации или желаемых эффектов, или в том, что хронический прием одной и той же дозы вещества приводит к меньшему эффекту;

5. Поглощенность употреблением вещества, которая проявляется в том, что ради приема вещества полностью или частично отказываются от других важных альтернативных форм наслаждения и интересов, или в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с приобретением и приемом вещества, и на восстановление после его употребления («salience»);

6. Продолжающееся употребление вещества вопреки явным признакам вредных последствий, о чем свидетельствует хроническое употребление вещества при фактическом или предполагаемом понимании природы и степени вреда.

Для постановки диагноза необходимо наличие любых трех и более из шести признаков, которые возникали одновременно в течение не менее одного месяца или повторно на протяжении 12 месяцев. Вредные физические или психические последствия не являются обязательными для постановки диагноза зависимости, несмотря на то что это является шестым признаком зависимости.

5.5. Определение диагноза «зависимость» в МКБ-11

Первое основное изменение в диагностических признаках зависимости в МКБ-11 связано с концептуальным пониманием аддикции как «расстройства регуляции употребления ПАВ», где ключевая роль отведена «внутреннему драйву» употребления (сильное внутреннее стремление к употреблению).

Второе изменение – это упрощение диагностических признаков, где комбинация шести признаков МКБ-10 превратилась в три основных признака зависимости:

1. Нарушение способности контролировать употребление – его начало, дозу (количество), обстоятельства или окончание часто, но не всегда сопровождается субъективным ощущением влечения (craving);

2. Приоритет употребления над другими видами деятельности, такими как интересы, удовольствия, повседневная деятельность, обязанности, здоровье или личная гигиена. Употребление ПАВ занимает центральное место в жизни человека, а другие сферы жизни отходят на периферию. Причем часто употребление продолжается, несмотря на вред или негативные последствия;

3. Физиологические признаки зависимости (признаки процессов нейроадаптации к ПАВ), включая: а) толерантность; б) симптомы отмены после прекращения или сокращения употребления; в) повторяющееся употребление ПАВ или фармакологически сходных веществ для предотвращения или облегчения симптомов отмены.

Как и в МКБ-10, диагноз ставится на основании наличия диагностических признаков на протяжении определенного периода времени. Однако в МКБ-11 необходимо наличие двух признаков из трех (для сравнения: в МКБ-10 необходимо три признака из шести). Кроме того, для постановки диагноза признаки зависимости должны проявляться на протяжении не менее 12 месяцев, однако диагноз может быть поставлен, если употребление ПАВ является постоянным (ежедневным или почти ежедневным) в течение как минимум одного месяца.

Таким образом, зависимость рассматривается как адаптивная реакция на повторяющееся употребление ПАВ, то есть не как первичное биологическое, а как приобретенное расстройство.

5.6. Определение диагноза «зависимость» в DSM-5

Несмотря на то что МКБ-10 и DSM – IV показывали высокую согласованность, новая версия DSM-5 претерпела существенные изменения, включающие, в частности, переход от категориального подхода с четкими границами диагностических категорий к дименсиональному, при котором диагностическая категория включает плавно возрастающую оценку тяжести расстройства. DSM-5 объединила диагнозы «синдром зависимости» и «злоупотребление» в одну категорию (диагноз) – «Расстройство, связанное с употреблением ПАВ». Введение такого общего понятия связано с выявленным значимым совпадением данных диагнозов по степени выраженности, ограниченностью применения диагноза «злоупотребление» и терминологической путаницей между «синдромом зависимости» как клиническим состоянием и «зависимостью» как состоянием физической зависимости, а также стремлением к дестигматизации наркологического диагноза. Кроме того, некоторые люди не подходили ни под один критерий. Таким образом, в DSM-5 описано 11 диагностических признаков (критериев) зависимости, которые в DSM – IV использовались для определения злоупотребления (abuse) и зависимости (dependence).

В DSM-5 дается следующее определение диагноза «Расстройство, связанное с употреблением ПАВ»:

«Проблемное употребление ПАВ, приводящее к клинически значимым нарушениям или дистрессу, проявляющееся наличием как минимум двух симптомов за последние 12 месяцев».

Таким образом, данный диагноз описывает гетерогенное состояние из-за многообразия возможных комбинаций данных критериев.

Диагностические критерии расстройства, связанного с употреблением алкоголя, включают:

1. Влечение/крейвинг или сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к приему алкоголя.

2. Постоянное желание или безуспешные попытки прекратить или контролировать употребление алкоголя.

3. Употребление алкоголя в более высоких дозах или в течение более продолжительного времени, чем намеревалось.

4. Отказ от важных социальных и профессиональных видов деятельности или развлечений либо их сокращение в связи с употреблением алкоголя.

5. Повторяющееся употребление алкоголя, приводящее к невыполнению основных обязательств на работе, в школе или дома (например, повторяющиеся прогулы или плохое выполнение заданий).

6. Затрата значительного количества времени на поиск и употребление алкоголя или на то, чтобы прийти в себя после его действия.

7. Продолжение употребления, несмотря на четкое представление о постоянных или периодических физических либо психологических проблемах, вызываемых или усугубляемых алкоголем.

8. Продолжение употребления, несмотря на постоянные или периодические социальные либо межличностные проблемы, вызываемые или усугубляемые алкоголем.

9. Толерантность, определяемая любым из следующих признаков: необходимость значительного увеличения дозы для достижения опьянения или желаемых эффектов или значительное уменьшение эффекта алкоголя при продолжении употребления в прежней дозе.

10. Состояние отмены алкоголя, проявляющееся как (i) характерный синдром отмены алкоголя или (ii) употребление алкоголя (либо близких по действию веществ, например, бензодиазепинов), для того чтобы облегчить или избежать симптомов отмены.

11. Повторное употребление алкоголя в ситуациях, когда это связано с риском для жизни.

Тяжесть расстройства, связанного с употреблением алкоголя, определяется как: (i) легкая – наличие от 2 до 3 симптомов; (ii) умеренная – наличие от 4 до 5 симптомов; (iii) тяжелая – наличие 6 или более симптомов.

Следует упомянуть, что в DSM – IV на основании наличия любого из признаков 5, 8 или 11 из списка DSM-5, а также в случае наличия проблем с законом, обусловленных употреблением ПАВ (самостоятельный диагностический признак), в DSM – IV устанавливался диагноз злоупотребления (abuse), а в случае наличия любых трех из оставшихся семи критериев (крэйвинг – влечение к ПАВ – в список критериев зависимости в DSM – IV не входил) ставился диагноз зависимости от ПАВ.