Читать книгу "Введение в аддиктологию"

Уровень образования, как один из показателей социально-экономических характеристик и социального класса, часто оценивается в эпидемиологических исследованиях, связанных с оценкой распространенности употребления ПАВ и расстройств, связанных с употреблением ПАВ (McLaughlin et al., 2011). Вероятно, данная связь является двунаправленной, так как раннее начало употребления ПАВ и наркологические расстройства связаны с уровнем образования в дальнейшем (Grant et al., 2012). В настоящий момент опубликованные данные показывают противоречивые результаты, которые частично объясняются методологией оценки употребления ПАВ и верификации наркологических расстройств, а также воздействием других опосредованных характеристик, которые могут влиять как на уровень образования, так и на употребление ПАВ, например, генетические факторы, раса и этническая принадлежность (Latvala et al., 2011; Sloan Grossman, 2011). Исследование среди британской когорты (на момент сбора данных возраст участников был 34 года) выявило, что более высокий уровень образования связан с более высокими шансами начала употребления алкоголя и проблем, связанных с его употреблением, причем данная взаимосвязь более выражена среди женщин по сравнению с мужчинами (Huerta Borgonovi, 2010). Интересно, что более высокая успеваемость в обучении также связана с более высоким риском начала употребления алкоголя среди женщин, но не среди мужчин (Huerta Borgonovi, 2010). В когорте мужчин, проживающих в Японии, наоборот, более низкий уровень образования был связан с более высоким риском злоупотребления алкоголя по сравнению с теми, кто имеет высшее образование (Murakami Hashimoto, 2019). Исследование, проведенное в США, показало, что у лиц без высшего образования более высокий риск развития расстройств, связанных с употреблением алкоголя, чем у лиц с высшим образованием (Gilman et al., 2008). Когортное исследование в Швеции выявило, что более высокая школьная успеваемость и уровень интеллекта в подростковом и молодом взрослом возрасте связаны с уменьшением частоты употребления алкоголя (Kendler, Ohlsson, et al., 2017). Более того, отчисление из средней школы или колледжа в 6 раз повышает риск развития расстройств, связанных с употреблением алкоголя, во взрослом возрасте (Crum et al., 1993).

Распространенность употребления табака и наркотиков, а также расстройств, связанных с их употреблением, тоже различается в зависимости от уровня образования. Например, наблюдаемый рост табакокурения в России с 1992 по 2003 г. значимо выше среди лиц с низким уровнем образования (Perlman et al., 2007; Quirmbach Gerry, 2016). В исследовании распространенности наркопотребления среди работающего населения в России выявлено, что среди респондентов со средним специальным образованием доля людей, которые сообщали об употреблении наркотиков когда-либо, больше по сравнению с респондентами с высшим образованием (Позднякова и Брюно, 2019). Эпидемиологический отчет на основании данных американской когорты содержит сходные данные: самый низкий уровень употребления наркотиков за последний месяц был среди взрослых, окончивших колледж, по сравнению с теми, у кого есть некоторый опыт обучения в колледже, или тех, кто окончил или не окончил среднюю школу (Center for Behavioral Health Statistics and Quality, 2017). Кроме того, доля тех, у кого в предыдущем году наблюдалось расстройство, связанное с употреблением наркотиков, была низкой среди людей с законченным высшим образованием (Center for Behavioral Health Statistics and Quality, 2017). Обнаружено, что у подростков с проблемами в школе и/или отчисленных из школы (определяемых как учащиеся в группе риска) выше доступ к наркотикам, а также выше риск неблагоприятных последствий от их употребления по сравнению с другими учащимися средней школы (Eggert Herting, 1993). Систематический обзор подтверждает, что среди учащихся в группе риска выше частота употребления сигарет, марихуаны и других наркотиков по сравнению с остальными учащимися или окончившими школу (Townsend et al., 2007). Низкая школьная успеваемость также связана с риском развития расстройств в дальнейшем, связанных с употреблением наркотиков (Esch et al., 2014; Fothergill et al., 2008).

Характеристики, описывающие рабочую занятость, также могут быть связаны с употреблением ПАВ и возникновением наркологического расстройства, причем данная взаимосвязь может быть двунаправленной. Однако эти данные необходимо интерпретировать с осторожностью, так как трудно понять, что развилось первым, – например, привели ли определенные рабочие характеристики (к примеру, отсутствие работы) к употреблению ПАВ или наркологическому расстройству, или употребление ПАВ привело к потере работы, неспособности найти работу или выбору определенной профессии с конкретными условиями труда. Например, в когортном исследовании в США показано, что люди, которые начали употребление алкоголя в более молодом возрасте, чаще во взрослой жизни устраивались на работу с ненормированным графиком (более 40 часов в неделю) и нерегулярным заработком (Mink et al., 2008). С другой стороны, длительное время работы увеличивает уровень употребления алкоголя и наркотиков среди подростков и молодых взрослых (McMorris Uggen, 2000; Valois et al., 1999). Данный эффект может объясняться большей независимостью от родителей и преждевременным переходом к взрослым социальным ролям. Систематический обзор и мета-анализ подтвердили, что более продолжительный рабочий день (более стандартных 35–40 часов в неделю) связан с более высоким уровнем употребления алкоголя (Virtanen et al., 2015). Результаты эпидемиологического исследования, проведенного в США в 2016 году, показывают, что большинство (около 60 %) людей, работающих полный рабочий день, употребляли алкоголь в предыдущем месяце, причем этот показатель выше по сравнению с безработными (около 50 %), однако при этом не было выявлено различий по количеству дней тяжелого пьянства (Center for Behavioral Health Statistics and Quality, 2017). Распространенность расстройств, связанных с употреблением алкоголя, а также заболеваемость и смертность, связанные с его употреблением, различаются в зависимости от типа профессии и условий труда. Например, в Канаде, при сравнении с неквалифицированными рабочими у квалифицированных сотрудников и менеджеров среднего звена чаще выявлялось рискованное употребление алкоголя (Marchand, 2008). Сходным образом, в исследованиях, проведенных в Тайване, факторами риска развития алкогольной зависимости были следующие: занятость в профессиях, связанных с ручным трудом, более низкий уровень адекватности оценки работы, 40-часовая и более рабочая неделя, сдельная или почасовая оплата труда (Cheng et al., 2012). В то же время есть доказательства того, что занятость на высоких профессиональных уровнях или на работах интеллектуального труда связана с более высоким риском возникновения негативных последствий употребления алкоголя (Kaila-Kangas et al., 2016). Кроме того, стрессовые условия работы, включая отсутствие безопасности и неудовлетворенность работой, могут быть связаны с уровнем употребления алкоголя (Azagba Sharaf, 2011; José et al., 2000; Marchand et al., 2011). Исследование, проведенное в Ижевске, показало, что снижение или невозможность функционирования на работе из-за запоев (периодов продолжающегося употребления алкоголя в течение двух и более дней) приводило к потере регулярной оплачиваемой работы (Cook et al., 2014). В свою очередь, потеря работы повышает риск заболеваемости и смертности, обусловленных употреблением алкоголя, причем для женщин эти риски связаны именно с наркологическими расстройствами, тогда как среди мужчин увеличивается риск госпитализаций в результате отравлений, заболеваний печени и панкреатита (Eliason, 2014). И наоборот, рабочая занятость может способствовать выздоровлению от алкогольной зависимости (Dawson et al., 2012).

В эпидемиологическом исследовании, проведенном в США в 2016 году, показатели частоты употребления наркотиков и расстройств, связанных с употреблением наркотиков, были выше среди безработных или работающих неполный рабочий день по сравнению с работающими полный рабочий день (Center for Behavioral Health Statistics and Quality, 2017). Данные онлайн-опросов трудоспособного населения в России указывают на то, что большинство (80 %) работающих имеют опыт употребления наркотиков, причем данная группа обладает финансовой самостоятельностью и не обращается за наркологической помощью (Позднякова и Брюно, 2019). Таким образом, взаимосвязь между характеристиками рабочего статуса, употреблением ПАВ и наркологическими расстройствами может отличаться в зависимости от конкретного типа вещества. В исследовании, проведенном в когорте молодежи в Канаде, обнаружена обратная независимая ассоциация между наличием работы и употреблением наркотиков, то есть безработица связана с началом употребления инъекционных наркотиков (Richardson et al., 2014). Кроме того, было установлено, что занятость связана с большей выживаемостью среди ВИЧ-положительных людей, которые сообщают об употреблении наркотиков (Richardson et al., 2014). Кроме того, как и в случае с алкоголем, существуют различия в распространенности употребления наркотиков и расстройств, связанных с употреблением наркотиков, в зависимости от определенной профессии. Например, распространенность курения наиболее высокая среди грузчиков, строителей и механиков, а самая низкая – среди учителей (Bang Kim, 2001). Употребление наркотиков в этом случае можно рассматривать как «адаптационную стратегию преодоления трудностей и тяжелых условий труда для работников техногенно-опасных предприятий и строителей» (Позднякова и Брюно, 2019).

Установлено, что семейное положение может быть связано с употреблением разных ПАВ и возникновением наркологических расстройств, однако интерпретировать результаты надо с большой осторожностью, так как понимание причинно-следственных связей может быть затруднено. Кроме того, фактор семейного положения может также взаимодействовать с генетическим фактором, тем самым оказывая совокупное влияние на индивидуальный риск развития зависимости (Dick et al., 2006). Факт употребления алкоголя и/или наркотиков может возникнуть до того момента, когда человек принимает решение о вступлении в брак, и проблемы, связанные с употреблением ПАВ, могут быть причиной того, что некоторые люди остаются одинокими или расходятся/разводятся. Анализ эпидемиологических данных США показывает, что люди, которые никогда не вступали в брак или живут раздельно, разведены или овдовели, имеют больше шансов формирования алкоголизма по сравнению с женатыми или парами, проживающими совместно (Grant et al., 2009). Наиболее низкая распространенность расстройств, связанных с употреблением алкоголя, выявлена среди лиц, состоящих в браке в течение длительного времени или совместно проживающих, в отличие от людей, которые никогда не состояли в браке, овдовевших, разведенных или живущих раздельно (Grant et al., 2015). Однако в зависимости от того, как классифицируется семейный статус, результаты могут отличаться. Например, в более ранних анализах наиболее высокая распространенность алкогольной зависимости в течение жизни была среди взрослых, живущих в гражданском браке, которые никогда не состояли в официальном браке (Helzer et al., 1991). В исследовании, проведенном в Швеции, показано, что у людей, состоящих в браке, ниже риск развития расстройств, обусловленных употреблением алкоголя, причем как у мужчин, так и у женщин, и данный потенциально протективный эффект более выражен среди людей с отягощенным семейным анамнезом в отношении алкоголизма (Kendler et al., 2016). Развод и вдовство, по-видимому, являются факторами, повышающими риск развития алкогольного расстройства; а последующий повторный брак среди тех, кто ранее был разведен, связан со снижением риска (Kendler et al., 2017). Есть данные, что одним из предикторов формирования стойкой ремиссии в отношении алкогольной зависимости может быть ремиссия партнера и социальная поддержка партнера (McAweeney et al., 2005).

Распространенность расстройств, связанных с употреблением наркотиков, также зависит от семейного положения. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в США, показано, что среди лиц, которые никогда не состояли в браке (классифицируются отдельно от тех, кто проживает совместно), наиболее распространены подобные расстройства (Grant et al., 2016). Люди, состоящие в браке, по сравнению с людьми, которые никогда не были в браке, а также по сравнению с людьми, которые были в браке в прошлом, имеют наименьший риск развития наркологических расстройств, причем для женщин данный эффект выражен сильнее (Scott et al., 2010). Кроме того, употребление табака, алкоголя и наркотиков, особенно в дискордантных по данному признаку парах, значимо влияет на удовлетворенность и функционирование брака (Homish et al., 2009), что может быть связано с риском насилия со стороны партнера (Chermack et al., 2000; El-Bassel et al., 2005). Более того, развод родителей, раздельное проживание, конфликт в семье между супругами, негативное влияние братьев/сестер в детском возрасте могут повысить риск начала употребления наркотиков и развития расстройств, связанных с употреблением наркотиков, у детей (Neiderhiser et al., 2013; Thompson et al., 2008). Однако роль семьи также важна в лечении расстройств, связанных с употреблением наркотиков, например, терапия в парах может улучшить функционирование брака, а также улучшить результаты лечения (Kelley Fals-Stewart, 2002).

В настоящее время информация о расовых или этнических различиях как факторах риска развития аддикции недостаточна и слишком противоречива, чтобы сделать однозначные выводы о их роли в развитии зависимости. Причин несколько: недостаточное количество данных об используемых классификациях этнических меньшинств; культуральные и религиозные различия в социальной приемлемости употребления разных ПАВ в разных этнических группах; феномен аккультаризации (взаимопроникновение культур и изменение в некоторых этносах традиций и обрядов). Вносят свой вклад также социально-экономические различия, которые могут обусловливать, например, низкую доступность медицинской помощи среди этнических меньшинств. В связи с тем, что раса является социальным конструктом, представляется сложным однозначно ответить на вопрос, является ли раса / этническая принадлежность физиологическим фактором риска развития заболевания (например, генетический полиморфизм ферментов, участвующих в метаболизме ПАВ) или фактором социокультурной уязвимости. Вместе с тем, известно, что некоторые этносы имеют высокую уязвимость в отношении развития зависимости от алкоголя, в то время как другие – относительно низкую.

2.6. Экономический ущерб в результате употребления ПАВ

Экономический ущерб, связанный с употреблением тех или иных ПАВ, для общества сложно точно рассчитать, и однозначного ответа на вопрос, какие именно показатели должны быть включены в расчеты, нет. Условно «затраты» можно разделить на два вида: 1) внутренние, то есть «экономические потери» для самого употребляющего и 2) внешние, то есть «экономические потери» для общества как результат употребления индивида. Примеры «внутренних» экономических потерь: расходы на приобретение ПАВ; расходы на юридическое сопровождение; траты на медицинские услуги в частном секторе и страховые издержки. Примеры «внешних» экономических потерь: расходы здравоохранения на лечение и профилактику наркологических заболеваний и медицинских последствий употребления ПАВ; потери в производственной сфере из-за снижения производительности труда, прогулов, лишения свободы; снижение или утрата работоспособности; ущерб от криминальных действий, пожаров, дорожно-транспортных происшествий, совершенных в состоянии опьянения; расходы различных государственных систем на обеспечение наказания за преступления, совершенные в состоянии опьянения, и на обеспечение наказания и пресечения незаконного оборота наркотиков; социальные выплаты.

Заболеваемость и преждевременная смертность, связанные с употреблением ПАВ, относятся как к внутренним, так и к внешним потерям. Различия в методологических подходах, то есть различия в выборе показателей, которые учитываются при расчете экономического ущерба, в разных исследованиях частично объясняют разнородность результатов и, следовательно, затрудняют поиск однозначных ответов на вопросы о том, какое ПАВ наносит самый большой экономический вред, или в каких странах этот ущерб более выражен, или как меняются показатели ущерба во времени, при введении новых интервенций и изменениях политической ситуации. Так, например, по результатам анализа исследований по оценке экономического ущерба в России и в США видно, что этот показатель в перерасчете на душу населения в США в 5 раз выше, чем в России (Царев, 2016). Кроме того, другие факторы могут объяснять полученные различия, например, низкая обращаемость пациентов в государственные специализированные наркологические учреждения. В России по результатам исследований экономического бремени алкоголизма и чрезмерного употребления алкоголя экономический ущерб составил 647,7 млрд рублей в 2007 году (1,95 % от ВВП), тогда как ущерб от употребления наркотиков составил 492,8 млрд рублей в 2004 году (3,4 % от ВВП) (Царев, 2016). В зависимости от разных методов оценки косвенных затрат, связанных с потерей производительности, экономический ущерб от употребления алкоголя составил от 311,7 до 871,6 млрд рублей, от наркотиков – от 211,6 до 571,2 млрд рублей, а от табака – от 153,9 до 523,1 млрд рублей в 2008 году (Potapchik Popovich, 2014). Стоимость «чрезмерного употребления алкоголя» в США в 2010 году достигла 249 млрд долларов. Большая часть (77 %) этих расходов была связана с чрезмерным употреблением алкоголя (определяется как употребление четырех и более стандартных порций алкогольных напитков (в США это 14 г чистого спирта) в день для женщин или пяти и более стандартных порций для мужчин) (Centers for Disease Control and Prevention, 2022). На основании обзора, включающего данные 29 исследований из 18 стран, где использовалась схожая методология, экономический ущерб, связанный с употреблением алкоголя, составил более 1 % от внутреннего валового продукта в странах с высоким и средним уровнями дохода, причем помимо трат на здравоохранение большую часть составляют расходы на социальный ущерб (Rehm et al., 2009).

2.7. Употребление ПАВ как фактор риска заболеваемости и преждевременной смертности

Употребление ПАВ приводит не только к наркологическим расстройствам, перечисленным в Международной статистической классификации болезней, но и является фактором риска для развития других неинфекционных и инфекционных заболеваний, тем самым увеличивая глобальное бремя болезней и травм.

Например, расстройства, связанные с употреблением алкоголя, особенно у мужчин, являются одними из наиболее инвалидизирующих категорий заболеваний в глобальном бремени болезней. Однако эта категория заболеваний не является единственной, связанной с алкоголем: более 30трехзначных или четырехзначных кодов МКБ-10 включают алкоголь в свое название или определение, то есть употребление алкоголя является причиной развития данных заболеваний. Существует более 200трехзначных кодов заболеваний по МКБ-10, в которых алкоголь является одним из значимых факторов риска их развития. К данным заболеваниям относятся неинфекционные заболевания, включая гипертензию, сердечно-сосудистые заболевания, рак, хронические респираторные заболевания и диабет, которые являются лидерами среди причин смертности как в мире, так и вРоссии (WHO Noncommunicable diseases country profiles 2018). Так как показатель смертности не дает полного представления о роли разных заболеваний или состояний (например, употребление ПАВ) на глобальное бремя болезней, вместо этого показателя используют такие статистические показатели, как количество потерянных лет жизни вследствие преждевременной смертности (англ. years of life lost due to premature mortality, YLL), что представляет собой произведение числа случаев смерти и стандартной ожидаемой продолжительности жизни), и вследствие инвалидности (англ. years of healthy life lost due to disability, YLD), которая рассчитывается как произведение числа случаев болезней и травм, средней длительности периода реабилитации и веса тяжести заболевания или травмы, а также сумма данных величин – показатель DALY (англ. disability-adjusted life year), характеризующий общее бремя заболеваний, который выражается в количестве лет здоровой жизни, потерянных из-за болезней, инвалидности или преждевременной смертности (один DALY представляет собой потерю эквивалента одного года полного здоровья).

В обзоре (Rehm et al., 2009) представлены данные о роли употребления алкоголя в уровне смертности, развитии заболеваний на глобальном и региональном уровнях, а также представлен обзор отдельных стран по заболеваниям и травмам, вызванным употреблением алкоголя. Ниже представлены результаты данного обзора. В 2004 году в мире 3,8 % всех смертей были связаны с употреблением алкоголя, причем показатель различается в зависимости от пола: 6,3 % для мужчин и 1,1 % для женщин, что является индикатором разницы по уровню употребления между мужчинами и женщинами. Большинство этих смертей связано с травмами, раком, сердечно-сосудистыми заболеваниями и циррозом печени. Относительно заболеваемости, связанной с употреблением алкоголя, в обзоре указано, что в 2004 году 4,6 % глобального бремени болезней и травм связано с употреблением алкоголя, со сходным различием между полами: 7,6 % среди мужчин и 1,4 % у женщин. Большинство данных заболеваний было среди людей в возрасте 15–29 лет. Другое международное исследование показало, что употреблением алкоголя обусловлено 4,2 % от всех DALY (или 99,2 млн DALYs), а употреблением наркотиков – 1,3 % (или 31,8 млн DALYs) в 2016 году в мире (Degenhardt et al., 2018). Кроме того, показано, что Россия относится к странам Восточной Европы с наиболее высоким показателем DALYs из-за употребления алкоголя и одной из стран мира с высоким показателем DALYs из-за употребления наркотиков, уступая только США (Degenhardt et al., 2018). В другой публикации, посвященной анализу глобального бремени болезней в России с 1980 по 2016 г., показано, что 59,2 % смертей среди мужчин в возрасте 15–49 лет и 46,8 % смертей среди женщин обусловлено такими факторами, как употребление алкоголя, наркотиков и курение (Starodubov et al., 2018).