Текст книги "Психиатрия и психосоматика. Учебник для последипломного образования"

Тугоподвижностъ (инертность, ригидность) – протрагирование эмоциональной реакции, проявляющееся длительным застреванием на одной эмоции, повод для которой уже исчез. Входит в структуру эпилептических изменений личности, психоорганического синдрома.

Слабодушие – невозможность сдержать проявления эмоциональных реакций.

◆ Входит в структуру невротических и психоорганического синдромов, истерических проявлений.

НЕГАТИВНЫЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Имеются следующие варианты (рис. II. 1.19).

Рис. II.1.19. Патология эмоций: негативные симптомы

Негативные расстройства, оцениваемые по экстенсивности эмоциональных проявлений:

1) сужение эмоционального резонанса – уменьшение экстенсивности (распространенности) эмоциональных реакций, сужение их спектра, проявляющиеся в уменьшении набора объектов, ситуаций, потребностей, видов деятельности, на которые субъект ранее эмоционально реагировал;

2) эмоциональная патологическая инверсия – крайняя степень сужения эмоционального резонанса с направленностью реагирования на внутренние утилитарно-гедонические потребности.

Негативные расстройства, оцениваемые по интенсивности эмоциональных проявлений:

1) эмоциональная нивелировка – исчезновение дифференцированного эмоционального реагирования, ранее свойственного данному субъекту. Оно проявляется в уравнивании выраженности эмоциональных реакций на объекты, события, ситуации, потребности, виды деятельности различной значимости;

2) побледнение эмоций – снижение интенсивности (силы) эмоциональных проявлений, сопровождающееся уменьшением выразительности (экспрессивности) мимики и жестов;

3) эмоциональная тупость – бесчувственность, безразличие, полная эмоциональная опустошенность («паралич эмоций») с исчезновением адекватных эмоциональных реакций.

◆ Все вышеописанные негативные расстройства, оцениваемые и по экстенсивности, и по интенсивности проявлений, встречаются при апатико-абулическом синдроме.

II.1.5. Симптомы патологии волевой сферы

Воля – это психический процесс, заключающийся в сознательной, целенаправленной, мотивированной, активной психической деятельности, которая связана с преодолением внешних и внутренних препятствий и направлена на удовлетворение потребностей человека.

Волевой акт состоит из этапов последовательных, спланированных действий (рис. II.1.20).

Рис. II.1.20. Этапы волевого акта

Непосредственные побуждения к деятельности приводят к действиям по невольному импульсу (мгновенная реакция на полученное воздействие) или в виде реакций отсроченного типа (действие обдуманное, возникающее на основе точного представления результата действия).

Все действия делятся на непроизвольные и произвольные. Непроизвольные действия совершаются в результате возникновения неосознаваемых или недостаточно отчетливо осознаваемых побуждений. Они лишены четкого плана и возникают чаще всего в состоянии аффекта, растерянности, страха, изумления. Произвольные действия предполагают осознание цели и предварительное представление тех операций, которые могут обеспечить ее осуществление. Волевые действия представляют такую разновидность произвольных действий, которые требуют преодоления препятствий, стоящих на пути к достижению цели.

В самом начале волевого акта, как правило, имеет место одновременное возникновение нескольких мотивов деятельности, вступающих в конкуренцию между собой. Это приводит к следующему этапу волевого акта – «борьбе мотивов». Об окончании его свидетельствует выбор одного из мотивов – принимается решение, определяется цель последующей деятельности. Постановка цели приводит к необходимости планирования конкретных действий, которые и составляют волевое усилие. Их осуществление приводит к реализации задания, цели и удовлетворению возникшей в начале волевого акта потребности. При конкуренции сильных мотивов, наличии нескольких возможных исходов (альтернатив) будущего решения может возникнуть психологическое состояние беспокойства, напряженности, душевного дискомфорта, что сопровождается переживанием внутреннего конфликта. Вслед за принятием решения, даже при отрицательном для личности содержании, наступает облегчение.

На любом этапе волевого акта может возникнуть патология волевой сферы (рис. II.1.21).

Рис. II.1.21. Симптомы патологии воли

А. Варианты патологии на уровне мотивационной компоненты волевого акта представлены на рисунке II.1.22.

Рис. II.1.22. Патология мотивационной компоненты волевого акта

Угнетение влечений и мотивов деятельности

Имеется ряд вариантов.

Анорексия (исчезновение аппетита) – резкое угнетение пищевого инстинкта. Анорексию следует дифференцировать с отказом от приема пищи при наличии императивных галлюцинаций, бреда отравления, кататонического синдрома.

◆ Является ведущим симптомом синдрома нервной анорексии, может входить в структуру невротических, депрессивных синдромов, а также наблюдается при некоторых синдромах деменции, абстинентном синдроме, дипсоманических состояниях.

Снижение либидо – угнетение полового влечения.

◆ Входит в структуру невротических состояний, депрессивного синдрома, может являться следствием некоторых экзогенных воздействий (алкоголизм, наркомания, некоторые органические поражения головного мозга).

Торможение оборонительных реакций – угнетение инстинкта самосохранения, проявляющееся в отсутствии защитных двигательных реакций (моргание, изменение и удержание защитных поз, избегание опасности и т. п.) в ответ на внешнюю угрозу.

◆ Встречается при некоторых вариантах депрессивного ступора, кататоническом ступоре.

Гипобулия – снижение интенсивности и уменьшение количества побуждений к деятельности, сопровождающиеся регрессом ее мотивов. Крайняя степень выраженности этого состояния называется абулией. При ней отсутствуют побуждения к деятельности и ее мотивы.

◆ Как преходящее расстройство встречается в рамках невротических и неврозоподобных синдромов и депрессивных состояний, при разнообразных ступорах; как стойкое расстройство наблюдается в структуре различных синдромов дефекта личности и слабоумия.

Усиление влечений и мотивов деятельности

Отмечаются следующие варианты.

Булимия – резкое усиление пищевого инстинкта, неумеренный аппетит, зачастую сочетается с неразборчивостью в еде (обжорство).

◆ Входит в структуру некоторых вариантов гипоталамических синдромов, марантической стадии некоторых видов деменции, идиотии, имбецильности, гашишного опьянения.

Гиперсексуальность – резкое усиление полового влечения, приобретающее характер доминирующего мотива, который начинает преобладать в содержании сознания. Мужская гиперсексуальность называется сатириазисом, женская – нимфоманией.

◆ Входит в структуру ряда маниакальных, психопатических и психопатоподобных, гебефренных, кататонических синдромов, слабоумия, идиотии, где нередко сопровождается открытой мастурбацией. В виде приступов может наблюдаться при некоторых гипоталамических синдромах.

Гипербулия – патологическое увеличение интенсивности и количества побуждений и мотивов деятельности. Болезненно повышенное стремление к последней.

Гипербулия имеет четыре варианта.

Эйфорическая гипербулия возникает на фоне эйфории и характеризуется наличием цели и принятием решения. Однако в силу повышенной отвлекаемости внимания волевое усилие истощается, действие не доводится до конца, деятельность становится полимотивной и непродуктивной. Симптом наиболее характерен для типичного маниакального синдрома.

Психопатическая (конституционально-личностная) гипербулия отличается полимотивностью деятельности при быстро возникающих побуждениях, диктуемых сиюминутным эмоциональным состоянием. Эти действия аффективно-непоследовательны, не сопровождаются предварительным глубоким обдумыванием и прогнозированием результатов, быстро угасают. Симптом характерен для психопатических и психопатоподобных синдромов гипертимического или истерического круга.

Дементно-эгоцентрическая гипербулия возникает при регрессе личности, когда мотивация деятельности переходит на утилитарно-эгоистический и гедонический уровень с эгоцентрической направленностью поступков. Наблюдается при синдромах изменения личности по эпилептическому типу, принекоторыхвариантах психоорганического синдрома.

Дементно-асемическая гипербулия проявляется суетливой псевдоделовитостью, при исчезновении способности к логическому осмыслению побуждений и мотивов деятельности, и сочетается с явлениями апраксии и другими симптомами выпадения высших корковых функций. Наблюдается при деменциях пресенильного и сенильного возраста.

Извращение влечений, побуждений и мотивов деятельности

Отмечается ряд вариантов.

1. Дромомания – патологическое влечение к постоянной перемене места обитания, бродяжничеству.

2. Пиромания – влечение к поджогам, иногда – к созерцанию пламени.

3. Клептомания – патологическое влечение к кражам. Больные совершают кражу без утилитарной заинтересованности в присваиваемом предмете, обычно ради самого процесса, а не ради материального обогащения; присваиваемые вещи, чаще всего малоценные, обычно возвращают.

4. Гомицидомания – влечение к убийству людей без ситуационно-психологической обусловленности.

5. Суицидомания – болезненное влечение к самоубийству.

Членовредительство – патологическое стремление к самоповреждению, аутотравматизму.

6. Ониомания – неудержимое влечение совершать покупки, приобретать вещи без материальной в них заинтересованности и ситуационной необходимости.

7. Дипсомания – периодически возникающее стремление к употреблению спиртных напитков, к запою, порой на фоне дисфорически-тоскливого настроения.

8. Перверзии – различные формы извращения полового влечения. Основными разновидностями являются:

● аутоэротизм – фантазирование на эротические темы, мастурбация (онанизм), нарциссизм (созерцание собственного тела с любованием им);

● альголагния – влечение к достижению сексуального удовлетворения путем причинения физической боли или морального ущерба себе (мазохизм) или половому партнеру (садизм).

К заместительным формам перверзий относятся:

● фетишизм – получение сексуального удовлетворения от созерцания предметов интимного туалета лиц противоположного пола;

● эксгибиционизм – обнажение половых органов в присутствии лиц противоположного пола с целью получения полового удовлетворения;

● трансвестизм – стремление принимать внешний облик лиц про-тивоположного пола и переодеваться в их одежду;

● визионизм – подглядывание за обнаженными лицами противоположного пола (в момент купания, отправления физиологических потребностей и т. п.).

По направленности полового влечения на неадекватные объекты выделяют следующие виды перверзий:

● педофилия – половое влечение к малолетним;

● геронтофилия – половое влечение к старикам;

● зоофилия, или скотоложество, – половое влечение к живот-ным;

● некрофилия – половое влечение к трупам;

● пигмалионизм – половое влечение к статуям, фотографиям, картинам.

Все вышеназванные варианты извращений влечений и мотивов деятельности имеют три клинические формы (табл. II.1.2).

Таблица II.1.2

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ВЛЕЧЕНИЙ

Навязчивые влечения – побуждения к деятельности – появляются помимо воли больного, не отражают его интересы и ситуацию, сопровождаются борьбой мотивов, сохранением критического к ним отношения. Они обычно не реализуются в поступках, так как осуществляется волевой контроль над действиями.

◆ Наблюдаются при невротических, психопатических синдромах.

Компульсивные влечения – побуждения к деятельности – возникают подобно витальным влечениям, таким как голод, жажда, половое влечение. Они диктуются признаками психофизического дискомфорта и быстро принимают характер доминирующего мотива деятельности. Критическое отношение к этому влечению сочетается с невозможностью борьбы с ним. Все поступки направлены на его реализацию.

◆ Характерны для некоторых психопатических синдромов, большого наркоманического и большого алкогольного наркоманического синдромов (синдром зависимости).

Импульсивные влечения – болезненные побуждения к деятельности, которые возникают остро, безмотивно, чем напоминают пароксизмальные. Отмечается неотступное стремление к реализации влечения с полным подчинением ему самосознания. На высоте патологического состояния часто наблюдается аффективное сужение сознания с последующей фрагментарностью воспоминаний. После реализации влечения возникают психическое истощение, общая релаксация в сочетании с успокоением и удовлетворением.

◆ Встречаются при кататонических синдромах, сумеречных состояниях сознания.

Б. Патология на уровне интеллектуальной компоненты волевого акта.

Типология симптомов представлена на рисунке II.1.23.

Рис. II.1.23. Патология интеллектуальной компоненты волевого акта

Амбитендентность – одновременное сосуществование двух противоположных мотивов и целей деятельности.

◆ Встречается в рамках кататонических синдромов.

Навязчивые действия – реализованные навязчивые влечения, встречаются при волнении (гиперкинезы, насильственный смех, плач, крик и пр.).

◆ Входят в структуру невротических и неврозоподобных расстройств.

Компульсивные действия – реализованные компульсивные влечения.

◆ Входят в структуру большого наркоманического, большого алкогольного наркоманического синдромов, встречаются при некоторых психопатических состояниях.

Насильственные действия – безмотивно, непроизвольно возникающие движения на фоне ясного сознания. Их проявления задержать не удается, они исчезают во время сна и усиливаются при волнении (гиперкинезы, насильственный смех, плач, крик и пр.).

◆ Являются неврологическим симптомом и встречаются при некоторых органических заболеваниях головного мозга.

Импульсивные действия – аффективно-индифферентные сложные двигательные акты, которые возникают внезапно, без борьбы мотивов, и часто сопровождаются агрессивными или разрушительными тенденциями без ситуационно-психологической обусловленности.

◆ Наблюдаются при кататонических синдромах.

В. Патология на уровне реализации волевого усилия.

Типология представлена на рисунке II.1.24.

Рис. II.1.24. Патология реализации волевого усилия

Угнетение

Гипокинезия (двигательное торможение) – замедление темпа произвольных движений. Крайняя степень – обездвиженность (акинезия) – полное отсутствие произвольных движений.

◆ Входит в структуру выраженной астении, ступора, депрессии, спонтанности, апатико-абулического синдрома.

Гипомимия – уменьшение интенсивности, объема и экспрессивности произвольных мимических движений или полное их отсутствие (амимия).

◆ Входит в структуру выраженной астении, ступора, депрессии, аспонтанности, апатико-абулического синдрома.

Мутизм – отсутствие спонтанной и ответной речи при сохранности аппарата речепроизводства и функции речепонимания.

◆ Входит в структуру ступора, депрессии, аспонтанности.

Усиление (возбуждение)

1. Галлюцинаторная гиперкинезия возникает при галлюцинаторных переживаниях и соответствует их фабуле.

◆ Входит в структуру острых и подострых, галлюцинаторных и галлюцинаторно-параноидных синдромов.

2. Бредовая гиперкинезия наблюдается при бредовых переживаниях и отражает их содержание, имеет целенаправленный характер, порой продуктивна.

◆ Входит в структуру острых и подострых, иногда хронических бредовых синдромов.

3. Тревожно-депрессивная гиперкинезия (ажитация) возникает на высоте тревожно-депрессивного аффекта и проявляется нецеленаправленной, непродуктивной суетливостью.

◆ Входит в структуру тревожно-депрессивных синдромов, меланхолического раптуса.

4. Эйфорическая гиперкинезия является завершающим этапом эйфорической гипербулии и характеризуется целенаправленным двигательным возбуждением в сфере произвольных движений на фоне эйфории. Обычно план действий остается незавершенным из-за отвлекаемости и неустойчивости внимания.

В силу этого деятельность непродуктивна.

◆ Входит в структуру маниакальных синдромов.

5. Кататоническая гиперкинезия выступает внешним проявлением кататонической гипербулии. Характеризуется нецеленаправленным, хаотичным, непродуктивным двигательным возбуждением в сфере произвольных движений с манерностью, вычурностью, стереотипностью.

◆ Входит в структуру кататонического возбуждения.

6. Гиперкинезия с автоматизмами возникает на фоне нарушенного сознания, проявляется сложными, кажущимися на первый взгляд упорядоченными, правильными и целесообразными действиями. Однако по своей сути они бессмысленные, ненужные, не обусловлены ситуацией и ранее больным не планировались.

◆ Входит в структуру сумеречных состояний сознания с автоматизмами.

Извращение (паракинезии)

Эхопраксия – нелепое, часто зеркальное повторение жестов, мимики, поз окружающих.

Эхолалия – нелепое, часто дословное повторение отдельных слов, словосочетаний, фраз (эхофразия), услышанных больным от окружающих.

Речевые стереотипии – однообразное, монотонное повторение одних и тех же слов или словосочетаний в спонтанной или ответной речи. Делятся на следующие виды:

● персеверации – многократное повторение во время беседы ответа, данного больным на предыдущий предложенный ему вопрос;

● вербигирации – бессмысленное монотонное повторение слова, словосочетания или нанизывание сходных по звучанию слов.

Вычурность, манерность – непонятность, необычность, нелепость отдельных действий и манеры поведения в целом со стереотипным их повторением.

Двигательные стереотипии – однообразное, неадекватное повторение нелепых движений и поз.

Негативизм – немотивированное отрицательное отношение больного, которое проявляется отказом, сопротивлением, противодействием всякому воздействию извне. Имеет два варианта:

● активный – негативизм с сопротивлением или противодействием;

● пассивный – негативизм в виде невыполнения инструкций, заданий, просьб без активного сопротивления.

Восковая гибкость – длительное сохранение больным приданной ему позы, иногда неудобной и требующей значительного мышечного напряжения.

Пассивная подчиняемостъ – патологическая готовность к выполнению любого указания, даже неприятного для больного, и его исполнение без предварительного осмысления. Паракинезии встречаются в структуре кататонических синдромов.

II.2. Продуктивные психопатологические синдромы

Рис. II.2.1. Соотношение тяжести продуктивных психопатологических синдромов, по А. В. Снежневскому

Астенический синдром – состояние нервно-психической слабости – включает в себя и эмоционально-гиперестетические расстройства.

Это простой синдром. Ведущее его проявление – собственно астения. Признаками последней являются повышенная утомляемость и истощаемость нервно-психических процессов. В результате у больного возникает истощаемость произвольного внимания и его концентрации, нарастают рассеянность, отвлекаемость, затрудняется сосредоточение, появляется функциональное затруднение запоминания и активного вспоминания, что сочетается с затруднением осмысления и схватывания. Так, чтение быстро превращается в механический процесс без усвоения и понимания смысла прочитанного. В поведении больных астения проявляется нетерпеливостью, быстрым истощением целенаправленной активности, что сопровождается сменой объектов и видов деятельности, недоведением начатого до конца. Падают физическая и нервно-психическая трудоспособность. При работе довольно быстро появляются усталость, вялость, потребность в отдыхе, после которого наблюдаются всплески активности и улучшения самочувствия. Отмечается раздражительная слабость – остро возникающие кратковременные реакции недовольства, гневливость по малозначимым поводам (симптом «спички»), эмоциональная лабильность, слабодушие. Ведущий фон настроения – гипотимия, мрачность, капризность. Имеют место нетерпимость и плохая переносимость ожидания. Характерны гиперестезия, головные боли, реже – сенестопатии. Вегетативные нарушения проявляются лабильностью деятельности сердечно-сосудистой системы, стойким дермографизмом, гипергидрозом, акроцианозом, иногда колебаниями температуры от субнормальной до субфебрильной, снижением либидо и потенции. Возникает повышенная чувствительность к климатическим и метеорологическим факторам (перепады барометрического давления, температуры, повышение влажности, духота, мороз и т. п.). Встречающиеся обычно нарушения сна представлены расстройствами засыпания, частыми пробуждениями, отсутствием чувства отдыха и ощущением разбитости, тяжести в голове утром.

Выделяют две формы астенического синдрома – гиперстеническую и гипостеническую. При гиперстенической форме в клинической картине астенического синдрома превалируют эмоционально-гиперестетические расстройства, при гипостенической форме на первый план выступает резко выраженная собственно астения.

◆ Астенический синдром встречается при неврозах, являясь сущностью астенического невроза (неврастении). При последнем его развитие проходит три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости, гипостенический. Кроме того, астенический синдром наблюдается при многих соматических заболеваниях, органических поражениях головного мозга, шизофрении. Для шизофренической астении характерно следующее: нарастание тяжести астенического синдрома происходит независимо от умственного напряжения, а также выраженная неадекватность раздражительности, приближающейся к огрублению эмоций, падение активности, сужение круга побуждений, аутизация.