Текст книги "Психиатрия и психосоматика. Учебник для последипломного образования"

В основе классификации синдромов аффективных расстройств – три параметра: аффективный полюс, структура и степень выраженности синдрома (рис. II.2.2).

Рис. II.2.2. Аффективные синдромы

Типичные аффективные синдромы включают равномерно представленную триаду обязательных симптомов: расстройство эмоций (тоска, эйфория), воли (гипо– или гипербулия), течения ассоциативного процесса (замедление, ускорение). Ведущие среди них – эмоциональные. Дополнительными симптомами выступают: пониженная или повышенная самооценка, порой достигающая уровня голотимических сверхценных или бредовых идей, суицидальные мысли, тенденции и действия (при депрессии), угнетение или усиление влечений.

Например, у пациентки В., 34 лет, с февраля 2014 г. появились слабость, усталость, стойко снизилось настроение, «на сердце появилась тоска, невыносимая душевная боль», «поблекли» эмоции, стала плаксивой, нарастала слабость, «снизились силы». Пациентка перестала справляться с профессиональной деятельностью, с работой по дому, перестала ходить на работу, залеживалась в постели. Появились мысли, что она никому не нужна, что она никчемный жалкий человек и жить ей незачем, снизился аппетит, сон стал поверхностным, прерывистым, «просыпалась разбитой», «встать и расходиться могла только после полудня», нарушился менструальный цикл, снизилась масса тела на 10 кг.

В структуре типичных аффективных синдромов равномерно представлены обязательные и дополнительные симптомы. Они чаще всего встречаются при эндогенных аффективных психозах и как признак эндогенности включают соматовегетативный симптомокомплекс В. П. Протопопова (склонность к артериальной гипертензии, тахикардии, запорам, миозу, гипергликемии, нарушениям менструального цикла, изменениям массы тела), суточные колебания выраженности симптоматики (самочувствие обычно улучшается во второй половине дня), сезонность и аутохтонность возникновения. Нередко обнаруживается наследственная отягощенность аффективными расстройствами и суицидами.

Об атипичности аффективных синдромов свидетельствуют: появление в их структуре факультативных симптомов, которые приобретают значительный удельный вес (тревога, страх, сенестопатии, астения, фобии, обсессии, дереализация, деперсонализация, бред неголотимического характера, галлюцинации, кататонические симптомы и пр.); неравномерность выраженности обязательных симптомов (например, резкое преобладание гипобулии-гипокинезии, не соответствующее незначительной выраженности аффекта); значительное изменение содержания ведущего симптома (например, преобладание аффекта тревоги над тоской).

Например, пациентка Л., 27 лет, жалуется на «разрывающий зуд в спине», «страх покойников, которых чувствую, т. е. всегда знаю, когда кто-нибудь умирает в нашем многоквартирном доме, начинаю ощущать запах покойника», «предчувствие беды», слабость, вялость. При активном расспросе на сниженное, «никакое» настроение, ощущение, что «живет через силу», сообщает, что испытывает ощущение нереальности происходящего, отгороженности от окружающего мира, «как будто я не вместе со всеми, а отдельно от всех», слабость, вялость, отсутствие желания общаться с кем-либо, чем-либо заниматься; тревожна, плаксива, тяготится общением с окружающими, большую часть времени проводит в пределах постели.

Смешанные аффективные синдромы проявляются несоответствием содержания обязательных симптомов ведущему аффекту (например, двигательное и идеаторное возбуждение при аффекте тоски).

При непсихотическом уровне аффективных синдромов эмоциональная патология выражена незначительно, сохраняется возможность ситуационного контроля, дополнительные симптомы, как правило, отсутствуют, нет дезорганизации структуры личности, имеется полное критическое отношение ко всем проявлениям болезни.

Психотический уровень аффективных синдромов характеризуется значительными эмоциональными расстройствами, невозможностью контролировать поведение, наличием дополнительной симптоматики, неполным осознанием болезни с некритической оценкой ее моментов или полным отсутствием критики.

ДЕПРЕССИВНЫЕ СИНДРОМЫ

Типичные депрессивные синдромы

Субдепрессивный (непсихотический) синдром

Ведущим симптомом выступает нерезко выраженная тоска с оттенком грусти, скуки, некоторой подавленности, угнетенности, легкой тревоги, пессимизма.

Обязательные симптомы – гипобулия и замедление ассоциативного процесса – в силу незначительности в большей степени переживаются больным субъективно и малозаметны при объективном наблюдении. Гипобулия проявляется чувством вялости, утомленности, физической и психической усталости, несколько снижается продуктивность. Замедление ассоциативного процесса выражается в виде субъективного чувства снижения психической активности, ухудшения памяти, затруднения в подборе слов. Больные к своему состоянию критичны полностью. Например, у пациентки после череды «перенесенных стрессов, связанных с проблемами на работе», жалобы на слабость, вялость, «разбитость, как будто накануне машину разгружала»; «стала невеселой, снизились настроение, общая активность», появились нарушения сна в виде удлиненного засыпания. Заметила также, что стала рассеянной, что трудно сосредоточиться на работе, снизилась продуктивность деятельности, снизилось «удовольствие от жизни, деятельности».

Депрессивный (психотический) синдром, депрессия классического типа

Ведущим симптомом является выраженная тоска с оттенком витальности, соответствующей мимикой, позой, жестикуляцией.

Обязательные симптомы – гипобулия, гипокинезия, замедление темпа мышления.

Дополнительные симптомы – пессимистическая оценка своего прошлого, настоящего и будущего, достигающая степени голотимических идей виновности, греховности, самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли и действия.

Например, пациентка К., 23 лет, без макияжа, не причесана, выражение лица печальное, взгляд тоскливый. Жалуется на тоску, слабость, вялость, «несмотря на аппетит», снижение массы тела, безрадостность; «так плохо, такая сильная тоска, что кажется, что я совершенно одна в мире и нет никого вокруг, такая сильная душевная боль, что захотелось уйти из этой жизни и не мучиться»; пропали эмоции, появилась тревога, внутреннее напряжение, нарастает слабость. Пациентка перестала справляться с домашней работой – «нет сил, да и желания». Говорит тихим голосом, в нормальном темпе, при рассказе о самочувствии плачет. На вопросы отвечает после непродолжительной латентной паузы. Мимика однообразна. Пантомимикой речь не подкрепляет. Структурные расстройства мышления в беседе не выявляет. Концентрация внимания снижена. Расстройства восприятия не выявляет, бредовых идей не высказывает. В отделении крайне малообщительна, погружена в собственные переживания, все время лежит в постели, отвернувшись к стене, на прогулки не выходит.

◆ Сочетание типичных депрессивных синдромов с признаками эндогенности свойственно для эндогенной депрессии; психогенное (кататимное) содержание симптоматики при отсутствии признаков эндогенности обычно встречается при реактивных депрессиях.

Атипичные депрессивные синдромы.

Субдепрессивные (непсихотические) синдромы

Астеносубдепрессивный синдром. Ведущий симптом – нерезко выраженная тоска с ощущением потери жизненного тонуса и активности. В структуре его обязательные симптомы значительно преобладают над ведущими: физическая и психическая утомляемость, истощаемость, слабость, определяемые объективно. Имеют место эмоциональная и психическая гиперестезия, эмоциональная лабильность, истощаемость, отвлекаемость и рассеянность внимания. Понижается самооценка собственных интеллектуальных и мнестических способностей.

◆ Наиболее типичен для заболеваний резидуально-органической природы. Может встречаться при аффективном расстройстве и некоторых вариантах приступообразно протекающей шизофрении.

Адинамическая субдепрессия. Ведущий симптом – тоска без витального компонента, переживаемая больным как безразличие. Нередко больные субъективно отмечают у себя снижение эмоциональной откликаемости (сужение эмоционального резонанса), но от этого не страдают. На первый план выступают обязательные симптомы, в основном и приковывающие внимание пациентов. Они жалуются на вялость, отсутствие желаний, чувство физического бессилия. Волевая активность снижена, но гипокинезия активно и объективно не определяется. Факультативным симптомом выступает сонливость.

◆ Встречается при некоторых формах шизофрении как самостоятельный приступ или на этапах развития более сложных приступов.

Анестетическая субдепрессия. Ведущий симптом – тоска с изменением аффективного резонанса. Имеет место субъективно-мучительное переживание утраты способности испытывать чувства. Больные жалуются на исчезновение чувства близости, любви, неприязни, симпатии, антипатии и т. п. Обязательный симптом – гипобулия со снижением побуждений к деятельности. Дополнительные симптомы – тревога, иногда сопровождающаяся ажитацией. Факультативными симптомами выступают явления дереализации, рефлексия.

◆ Встречается при атипичных маниакально-депрессивном психозе и циклотимии, приступообразной шизофрении.

Ларвированные (маскированные, соматизированные, депрессивные эквиваленты) депрессии – группа атипичных субдепрессивных синдромов (рис. II.2.3).

Рис. II.2.3. Варианты ларвированных депрессий

Их сутью является то, что ведущий симптом – тоска – не находит отражения в субъективных переживаниях больного и его жалобах. Подавляющий удельный вес в этих переживаниях занимают факультативные симптомы (сенестопатии, парестезии, алгии, навязчивости, вегето-висцеральные и сексуальные расстройства), которые маскируют аффект тоски. Последняя, как правило, выявляется лишь при направленном опросе врача и носит оттенок неуверенности в своих силах и возможностях. Возникает чувство потери свежести, бодрости, энергии. Незначительно выраженное идеаторное торможение проявляется некоторым замедлением темпа и недостаточной модальностью речи, субъективным чувством некоторой интеллектуальной слабости. Имеются элементы гипокинезии, больной ощущает беспомощность, потерю перспективы.

Структура и выраженность факультативных симптомов определяют различные варианты ларвированных депрессий, которые мы рассмотрим подробнее в главе «Аффективные расстройства».

◆ Встречаются при аффективном расстройстве, некоторых вариантах приступообразной шизофрении, инволюционных депрессиях.

ДЕПРЕССИВНЫЕ (ПСИХОТИЧЕСКИЕ) СИНДРОМЫ

При тревожной (тревожно-ажитированной) депрессии ведущие симптомы – выраженная тревога и аффект тоски.

Обязательные симптомы – тревожно-депрессивное возбуждение (ажитация), доходящее порой до раптуса, и ускорение темпа мышления, вплоть до вербигерации. Дополнительные симптомы – голотимический бред виновности, греховности, эпизоды бреда осуждения, суицидальные мысли и действия, могут встречаться слуховые и зрительные иллюзии, содержание которых отражает господствующий аффект и бредовую идею.

◆ Характерны для аффективных психозов позднего возраста. В молодом возрасте встречаются при аффективных психозах, возникающих после родов, в период лактации, при некоторых резидуальных органических заболеваниях головного мозга с поражением гипоталамо-диэнцефальных структур.

МАНИАКАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ

Типичные маниакальные синдромы.

Имеются следующие варианты.

Гипоманиакальный (непсихотический) синдром. Ведущий симптом – умеренно выраженная эйфория с преобладанием чувства радости бытия. Обязательные симптомы – маниакальная гипербулия с субъективным ощущением творческого подъема и повышением продуктивности, несмотря на отвлекаемость внимания и ускорение темпа мышления. Обязательные симптомы выражены незначительно. Пациенты осознают свое состояние, поведение грубо не страдает.

Маниакальный (психотический) синдром, мания классического типа. Ведущий симптом – выраженная эйфория с ощущением безмерного счастья, радости, восторга. Обязательные симптомы – маниакальная гипербулия со значительной отвлекаемостью, в силу чего значительно страдает продуктивность мышления; ускорение его темпа с тематической отклоняемостью может доходить до «скачки идей». Дополнительные симптомы – переоценка качеств своей личности, достигающая степени голотимических идей величия.

Пациентка Н., 21 г., стала постоянно веселой, много шутит, поет, танцует, сообщает, что чувствует себя «окрыленной», «переделала дома все дела, написала наконец-то диплом за неделю, который мучила уже месяц», «меня возьмут теперь на любую работу, я смогу работать любым специалистом в любой сфере, даже в математике – я ее не понимаю, но, если надо, быстренько выучу». Стала полимотивна в деятельности, «хваталась» за различные дела, не окончив их, начинала новые, строила множественные планы, стала говорлива, постоянно общается по телефону с друзьями или требует внимания матери, рассказывает ей что-нибудь. Стала неаккуратно наносить чрезмерно яркий макияж, «легко» знакомится на улице с людьми, дома времени проводит мало: уходит в университет, потом в клуб, или к подругам в гости, или на свидания. Ложится поздно – «некогда», спит не более четырех часов в сутки, но, тем не менее, не устает, чувствует себя активной, энергичной «даже больше, чем обычно, и вообще прекрасно».

◆ Сочетание типичных маниакальных или гипоманиакальных состояний с признаками эндогенности характерно для маниакальной фазы аффективного расстройства, циклотимии, некоторых вариантов приступообразной шизофрении.

Атипичные маниакальные состояния

Гипоманиакальные (непсихотические) синдромы. При гипомании с психопатоподобным поведением ведущий симптом – нерезко выраженная эйфория с оттенком раздражительности, взрывчатости, конфликтности. Обязательные симптомы – гипербулия, связанная с чрезмерным усилением и расторможением низших влечений при одновременном регрессе высших мотивов поведения. Растормаживание влечений (пищевого, к алкоголю, к наркотикам, сексуального) сочетается с бестактностью, придирчивостью, деспотизмом, требовательностью к окружающим. Поведение может принимать гебоидный оттенок. Следствием нарушения поведения могут быть делинквентные и криминальные поступки. Ускорение темпа мышления незначительно и не сопровождается творческим подъемом.

◆ Встречается при атипичных по структуре фазах маниакально-депрессивного психоза, приступообразной шизофрении.

Маниакальные (психотические) синдромы. Маниакальный синдром с преобладанием идей величия. Ведущий симптом – умеренно выраженная эйфория с колебаниями аффекта от приподнято-благодушного до гневливо-раздражительного. Особенность гипербулии – характерный оттенок поведения, проявляющийся в горделивых позах, осанке, жестикуляции, обличительном или приказном тоне беседы. Мышление и речь обычно несколько ускорены, «скачки идей» не бывает. Выраженность дополнительных симптомов в виде бреда величия значительна и не соответствует степени выраженности ведущего и обязательных симптомов. Содержанием бреда величия могут быть идеи реформаторства, изобретательства, научных открытий, убеждения в особо выдающихся способностях и талантах.

Например, у пациентки на фоне чрезмерных активности, энергичности, приподнятого выше обычного благодушного настроения, укороченного до 2–3 часов в сутки сна появились идеи о том, что она модель, причем самая красивая, рассказывала окружающим, что ее «снимают на обложки журналов и показывают по телевизору», стала много времени уделять своей внешности, ярко и неаккуратно наносила макияж, одевалась вызывающе – «сексуально», мыла голову по 2–3 раза в день, сообщала, что «все завидуют моей молодости и красоте», что «все в меня влюблены», репетировала «выход на подиум», сообщала матери, что выиграет в лотерею «мерседес» или ей его подарят на конкурсе красоты, который она выиграет, что Юра (ее знакомый) ее любит и разведется со своей женой, чтобы жениться на ней. Периодически становилась раздражительной, ругалась с родителями, затем опять улыбалась, пела, считая, что у нее необыкновенный голос, за который ее возьмут петь в Венскую оперу.

◆ Встречается в тех же случаях, что и классическая мания.

Гневливая мания. Ведущий симптом – нерезко выраженная эйфория, доминирует раздражительно-гневливый аффект. Обязательные симптомы – маниакальная гипербулия, в которой преобладают активная «борьба за справедливость», нетерпимость к малейшим недостаткам, язвительность, сварливость, склонность к сарказму. Ускорение темпа мышления незначительно и степени «скачки идей» не достигает. Дополнительный симптом – переоценка социальной значимости своей личности, не доходящая, однако, до степени бреда.

◆ Отмечается при течении аффективного расстройства на резидуально-органическом фоне.

Экстатически-экзальтированная мания. Ведущий симптом – эйфория с преобладанием торжественно-приподнятого настроения, чувства радостного благоговения, слезливого умиления.

Обязательные симптомы – эйфорическая гипербулия и ускорение темпа мышления – выражены незначительно или отсутствуют. Дополнительные симптомы – переоценка собственных интеллектуальных качеств, ощущение проникновения в суть вещей, познания внутреннего смысла явлений и мироздания.

◆ Встречается при атипичном по структуре фаз аффективном расстройстве, приступообразной шизофрении, эпилепсии (как вариант эпилептического психоза), органических поражениях головного мозга.

Помимо описанных атипичных аффективных синдромов, встречаются депрессивно-бредовый синдром, депрессия с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, депрессивно-параноидный синдром, мания с бредом преследования, мания с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, маниакально-параноидный, маниакально-кататонический и маниакально-гебефренический синдромы.

Смешанные аффективные синдромы

Депрессия с возбуждением. Ведущий симптом – постепенно нарастающая тоска. Несмотря на появление тоски, еще сохраняются такие обязательные симптомы маниакального состояния, как гипербулия и ускорение темпа мышления.

Маниакальное состояние с торможением возникает при смене депрессивной фазы на маниакальную. Ведущий симптом – постепенно нарастающая эйфория, но еще некоторое время сохраняется двигательная и идеаторная заторможенность.

◆ Описанные выше синдромы, как правило, встречаются в период смены полюса аффективного приступа.

Синдром дисфории. Ведущие симптомы – сочетание аффективных расстройств гипостенического (тоска, тревога, страх) и гиперстенического (злоба, гнев) полюса. Настроение в связи с этим тоскливо-мрачное, отмечаются злобность, страх, тревога, раздражительность. Обязательные симптомы – целенаправленная гипербулия, которая черпает содержание в ведущем аффекте и выражается в агрессивных и суицидальных тенденциях и поступках, конфликтности, придирчивости. Дополнительным симптомом может быть персекуторная бредовая настроенность. Для дисфории характерно приступообразное или пароксизмальное течение.

◆ Встречаются при эпилептической болезни, органических поражениях головного мозга.

Смешанные аффективные синдромы встречаются, как правило, при биполярных психозах. В качестве самостоятельных аффективных приступов наблюдаются редко.

Синдромы навязчивостей

Синдромы навязчивостей встречаются в двух основных вариантах: обсессивном и фобическом.

Обсессивный синдром. Ведущими и основными симптомами являются навязчивые сомнения, счет, воспоминания, контрастные и абстрактные мысли, «умственная жвачка», влечения и двигательные ритуалы. К дополнительным относятся тягостные состояния душевного дискомфорта, эмоционального напряжения, бессилия и беспомощности их преодоления.

◆ В изолированном виде (без фобий) синдром встречается при психопатиях, органических заболеваниях головного мозга, вялотекущей шизофрении.

Фобический синдром. Ведущим и основным симптомом его выступают разнообразные навязчивые страхи. Синдром дебютирует, как правило, недифференцированным страхом. Затем возникают и постепенно нарастают эмоциональное напряжение и психический дискомфорт. На этом фоне остро проявляется страх (фобия), охватывающий больного в определенных условиях или при душевных переживаниях. Вначале возникает монофобия, которая обычно с течением времени обрастает другими, близкими и связанными с ней по содержанию. Например, к кардиофобии присоединяются агорафобия, страх езды в транспорте, клаустрофобия, танатофобия и т. п. Исключение составляют социофобии, которые обычно сохраняют изолированный характер.

Нозофобии наиболее разнообразны. Чаще всего встречаются кардиофобии, канцерофобии, алиенофобии и пр. Эти фобии обычно внедряются в сознание больных, несмотря на очевидную нелепость, и продолжают существовать вопреки всем попыткам избавиться от них. Быстро присоединяются ритуалы, дающие больным некоторое кратковременное облегчение и снимающие душевный дискомфорт.

Фобический синдром встречается при всех формах неврозов, но наиболее полно представлен при неврозе навязчивых состояний, когда он сопровождается эмоциональной подавленностью. При органических заболеваниях головного мозга фобии вначале выступают как навязчивости, принимая затем характер насильственности. При шизофрении с течением времени фобии приобретают систематизированный характер, содержание их становится крайне отвлеченным, малопонятным, вычурным, формируются ритуалы первого, второго и т. п. порядка. В них выхолащивается и меркнет эмоциональный заряд (фобии без страха), они становятся интеллектуализированными, утрачивается компонент борьбы. В дальнейшем они могут приобретать черты или сверхценных идей, или двигательных стереотипий, приближаясь к кататонической симптоматике.

Истерические синдромы

Истерические невротические (неврозоподобные) синдромы – довольно полиморфные и вариабельные функциональные психопатологические образования, представляющие каждый раз сугубо индивидуальное сочетание пяти основных компонентов: психических, вегето-висцеральных, двигательных, сенсорных и речевых расстройств.

Для истерической симптоматики характерны эгоцентризм, ситуационная зависимость появления и степени выраженности, кажущаяся нарочитость, демонстративность, достаточно большая внушаемость и самовнушаемость больных, возможность извлечь какую-либо пользу из своего болезненного состояния, не осознаваемая больными («условная приятность или желательность» истерических проявлений). Помимо того, истерические синдромы могут включать отдельные симптомы любого нервно-психического или соматического заболевания или физиологического состояния (например, беременности), о которых зачастую больные имеют примитивные представления.

Психические расстройства – фобии, субдепрессии, психогенные амнезии, повышенная эмотивность, патологическая лживость, истерические фантазмы, ипохондрические переживания, эмоциональная лабильность, слабодушие, астения с физической и психической утомляемостью, сензитивность, повышенная чувствительность и впечатлительность, демонстративные суицидальные высказывания и попытки, аффективно-непоследовательное мышление.

Вегето-висцеральные расстройства (наиболее постоянны и многообразны) – спазмы гладкой мускулатуры в виде ощущения сжатия гортани (истерический ком), чувство нехватки воздуха, что порой симулирует астму, дисфагия (нарушение проходимости пищевода), задержка мочеиспускания, запоры, парезы желудочно-кишечного тракта, симулирующие кишечную непроходимость. Помимо того, встречаются икота, срыгивания, расстройства слюноотделения, вздутие кишечника, тошнота, рвота, понос, анорексия, метеоризм. Часто – расстройства сердечно-сосудистой системы: лабильность пульса, колебания АД, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз, головокружения, обмороки, боли в области сердца, симулирующие сердечные заболевания. Отмечаются нерегулярные колебания температуры (чаще субфебрилитет), викарные кровотечения из неповрежденных участков кожи, разнообразные нарушения менструальной и половой функции, ложная беременность.

Двигательные расстройства – припадки (классический большой истерический припадок, моторная буря, дуга, клоунада и пр.); истерические параличи и моно-, пара-, геми– и тетрапарезы, чаще всего не соответствующие анатомо-физиологическим закономерностям, паралич голосовых связок, проявляющийся афонией; ступор; контрактуры (кривошея – тортиколлис, тризм, сходящееся косоглазие, контрактуры суставов, камптокормия – сгибание туловища под углом 30–70°); гиперкинезы; профессиональные дискинезии (писчий спазм, спазм языка и рта у музыкантов, играющих на духовых инструментах, спазм мышц голеней у балерин и т. п.); астазия-абазия.

Сенсорные расстройства – разнообразные парестезии, тактильная, температурная или болевая гипер-, гипо– или анестезия, локализация которых не соответствует законам иннервации. Расстройства чувствительности принято обозначать как «перчатки», «носки», «чулки», «колготки», «трусы», «куртка» и т. п. Помимо того, бывают истерические боли – головные (цефалгии), в суставах (артралгии), в языке (глоссалгии), в области мочевого пузыря (цисталгии), печени (гепаталгии), желудка (гастралгии), ногтевого ложа (онихалгии), сердца (кардиалгии) и т. п.; истерические выпадения функции органов чувств – концентрическое сужение полей зрения, извращение цветоощущения, истерические скотомы, гемианопсии, астенопия (повышенная утомляемость зрения), амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота), глухота, потеря обоняния, вкуса.

Речевые расстройства – истерическое заикание, дизартрия, афония (утрата звучности голоса), мутизм, порой сурдомутизм (глухонемота), афазия.

Истерическая афония отличается от органической тем, что при ней кашель остается звучным. Отличительным признаком истерического мутизма от кататонического является то, что невозможность речевого общения сочетается со стремлением к пантомимическому и письменному контакту.

Деперсонализационно-дереализационные синдромы

Синдром деперсонализации. Ведущим симптомом является нарушение самосознания, что проявляется искаженным восприятием собственной личности в целом с ощущением утраты ее единства или искажения и отчуждения отдельных ее физиологических или психических проявлений. Деперсонализация может встречаться как самостоятельный синдром, а также входить в структуру других психопатологических состояний.

Выделяют следующие варианты деперсонализации: аллопсихическую, аутопсихическую, соматопсихическую, телесную, анестетическую, бредовую.

Аллопсихическая деперсонализация. Характеризуется искажением или утратой ранних (в онтогенетическом смысле) чувственных форм самосознания. Наблюдается чувство утраты активности, единства «Я» и существования. На первом этапе развития состояния возникает ощущение, что все действия, поступки, речь, движения и т. д. совершаются как бы автоматически, происходит их отчуждение. Затем утрачивается чувство единства «Я» (ощущение раздвоенности). Больные отмечают, что в них как бы параллельно сосуществуют две личности, протекают два ряда психических процессов. Например, больной сообщает: «Есть два меня – я и мой второй психологический «я», который находится в коридоре. Это очень некомфортно, потому что моего второго «я» постоянно кто-то задевает или толкает, проходя мимо». При максимальном развитии психопатологической структуры возникает чувство, что «Я» исчезает, превращается в «ничто», «пустоту». Наряду с этим в структуре синдрома могут иметь место явления соматопсихической деперсонализации и дереализации. При этом явления деперсонализации носят яркий чувственный характер. Довольно часто они сочетаются с обсессивно-фобическим синдромом, субдепрессией, вегетативными нарушениями. Как правило, отмечается болезненная рефлексия в виде навязчивого самоанализа, самокопания. Такие расстройства могут быть в виде транзиторных приступов или длительных стабильных состояний (стационарное течение).

◆ Встречается при резидуально-органических заболеваниях головного мозга, в рамках пограничных состояний, при неврозоподобной шизофрении.

Аутопсихическая деперсонализация характеризуется искажением или утратой преимущественно наиболее поздних (в онтогенетическом смысле) идеаторных форм самосознания. Это проявляется в чувстве постоянно нарастающей потери индивидуальной специфичности социальной коммуникации. Вначале возникает ощущение собственной измененности, сопровождающееся затруднением контактов с людьми. Больные воспринимают себя не такими, как прежде, оскудевшими интеллектуально и духовно, «чужими среди людей». В дальнейшем отмечается чувство полной утраты представления о своем «Я». Больные жалуются, что они будто бы полностью лишились собственного мировоззрения, взглядов, суждений, стали безликими людьми. Дополнительными симптомами выступают тоска (порой адинамическая) или тревога, как правило, наблюдается рефлексия. Явления соматопсихической деперсонализации и дереализации при этом отсутствуют или выражены слабо. Деперсонализационные расстройства связаны с постепенно нарастающими негативными изменениями личности. На начальных этапах критическое отношение к болезни сопровождается ипохондрическим самоанализом. В последующем критика утрачивается или становится формальной.

◆ Встречается при вялотекущей шизофрении, реже – при психопатии шизоидного круга в рамках пубертатной декомпенсации.

Соматопсихическая деперсонализация. Характеризуется чувством отчуждения восприятия отдельных физиологических процессов с утратой их чувственной яркости. Она может проявляться в виде отчуждения сна (при его фактическом наличии пациент жалуется на бессонницу, сообщает, что совсем не спит, «ни минутки не сомкнул глаз», утром чувствует себя разбитым, неотдохнувшим; однако в действительности довольно быстро засыпает, не просыпается, даже когда к нему подходит медсестра; другой пациент жалуется, что «не испытывает ни голода, ни насыщения»), в отсутствии субъективного чувства облегчения и удовлетворения от опорожнения во время дефекации или мочеиспускания, при насыщении пищей и т. п.

◆ Наиболее часто встречается при органических поражениях головного мозга, эндогенных депрессиях, неврозах, реже – при вялотекущей и неврозоподобной шизофрении.

Анестетическая деперсонализация (болезненное психическое бесчувствие). Характеризуется болезненно переживаемым пациентами ощущением постепенного побледнения высших эмоций с последующей их утратой. Больные тяжко переживают ощущение утраты способности радоваться или печалиться даже при особо важных для них событиях и фактах. Сначала преобладает ощущение эмоциональной недостаточности, притупленности, т. е. снижается интенсивность эмоционального резонанса. В дальнейшем появляется мучительное чувство утраты эмоций, полной потери аффективного резонанса. Больные утрачивают способность ощущать удовольствие или неудовольствие, радость, любовь, ненависть или грусть, образно называют себя «живым трупом». Например, больной жалуется: «Я стал безразличным, не чувствую ничего – ни горя, ни радости, перестал ощущать любовь к жене, матери, отцу, ничто не отзывается в душе, стал абсолютно бесчувственным: не мог порадоваться, когда родился сын, совершенно не чувствовал никакого горя, когда умерла любимая бабушка». Данные явления крайне мучительны для него, больной просит помощи.