Текст книги "Психиатрия и психосоматика. Учебник для последипломного образования"

Аффективно-параноидные синдромы

Депрессивно-параноидный синдром – сложный синдром. Ведущие его симптомы – аффективные расстройства (тревожно-тоскливое настроение) и чувственный бред (ипохондрический, виновности, осуждения, преследования). Обязательные симптомы – волевые расстройства в виде смены периодов двигательной заторможенности (гипокинезии) двигательным возбуждением (ажитация, доходящая до раптуса), нарушение течения ассоциаций от замедления до ускорения, достигающего степени «вихря идей». Дополнительные симптомы – бред интерметаморфоза, особого значения, симптом двойника, автоматизмы, парейдолии, функциональные галлюцинации, аффективные вербальные иллюзии, отдельные кататонические симптомы.

Депрессивно-параноидный синдром – динамическое психопатологическое образование, которое имеет ряд этапов развития. Ведущие и обязательные симптомы обнаруживаются на всех этапах. Дополнительные симптомы появляются лишь при полном развитии синдрома, свидетельствуя о степени его выраженности и остроте психоза. На инициальном этапе возникает гиподинамическая субдепрессия с оттенком тревожности, идеями малоценности, виноватости; продромальный этап характеризуется тревожно-депрессивным синдромом, который сопровождается страхом, идеями толкования, отношения, обвинения, имеющими депрессивное содержание, явлениями ментизма. Переход на манифестационный этап происходит обычно остро: появляется бессонница, нарастает степень выраженности ведущих симптомов. Бред самообвинения приобретает черты громадности, четко выступает чувственный бред преследования. Обязательные симптомы меняют свой характер. Двигательная заторможенность сменяется выраженной ажитацией, замедление темпа мышления – его ускорением. Появляются такие дополнительные симптомы, как бред особого значения, автоматизмы, иллюзии, галлюцинации, элементы кататонических расстройств. На этапе полного развития синдрома (синдром Котара) ведущие симптомы выражены максимально: идеи принимают фантастический характер нигилистического ипохондрического бреда или бреда гибели мира, ажитация доходит до степени раптуса, а ускорение темпа мышления до степени «вихря идей». Характерно появление таких дополнительных симптомов, как бред интерметаморфоза и двойника.

Развитие синдрома может остановиться на одном из этапов.

В случае, когда это происходит на манифестном, синдром называется депрессивно-бредовым. Тогда он приобретает ряд особенностей: ведущие и основные симптомы не достигают столь высокой степени выраженности, в содержании бреда отсутствует громадность, нет раптуса и «вихря идей», превалируют бред осуждения и преследования. Редукция синдрома идет в обратном порядке.

Депрессивно-галлюцинаторный синдром. Ведущие симптомы: тоска, вербальные истинные или ложные галлюцинации депрессивного содержания, имеющие часто непрерывный характер. Обязательные симптомы совпадают с таковыми при депрессивно-параноидном синдроме. Дополнительными симптомами являются чувственный бред преследования и отчуждения.

Маниакально-бредовый синдром. Ведущие и обязательные симптомы те же, что и при мании классического типа. В качестве дополнительных выступают бред преследования, протектората, высокого происхождения.

Маниакально-галлюцинаторный синдром, в отличие от классического маниакального, является сложным. Ведущие его симптомы – эйфория и почти непрерывные «информирующие» истинные или ложные слуховые галлюцинации, имеющие адекватное аффекту содержание. Обязательные симптомы те же, что и при маниакальном синдроме. Дополнительные симптомы – бред величия, альтруистический, реформаторства, эротический, высокого происхождения.

◆ Аффективно-параноидные синдромы встречаются при шубообразной и рекуррентной шизофрении, инволюционных психозах, на этапах развития онейроида или острой парафрении.

Параноидные синдромы

Параноидные синдромы с хроническим течением. Описывается два варианта. Хронический синдром Кандинского – Клерамбо – сложный синдром. Его ведущими симптомами являются систематизированный персекуторный бред воздействия и псевдогаллюцинации, чаще слуховые, разнообразные автоматизмы. Обязательные симптомы – эмоциональное напряжение и бредовое возбуждение.

Например, пациент А., 34 лет, несколько месяцев назад стал угрюмым, подавленным, погруженным в переживания, периодически становился раздражительным. Внезапно покрестился, стал посещать церковь, перестал бриться, держал строгий пост, много молилился по ночам, во время службы в церкви стал высказывать недовольство прихожанами, делать им замечания, угрожал их убить, не давал проводить службу. А. был госпитализирован бригадой СП в стационар, где в приемном покое сообщил врачу, что «мозгом» слышит голоса, которые «комментируют мои действия, угрожают, насильно вторгаются в личную жизнь и портят отношения с батюшкой» и что это не он сам высказывал угрозы в церкви, а прихожане, которые «управляли языком», жаловался на чувство открытости мыслей, высказывал идеи преследования прихожанами церкви «с целью убить меня и завладеть душой» («я знаю это, потому что понимаю и вижу их мысли», «чувствую, что обо мне вокруг все говорят»). А. отказывался лечиться и принимать препараты, при попытке его уговорить сообщал, что таким способом прихожане хотят избавиться от него.

Наличие или отсутствие обязательных симптомов свидетельствует о степени выраженности или остроты психоза. Их появление всегда совпадает с усилением, генерализацией и актуализацией ведущих, свидетельствует об экзацербации; исчезновение связано с дезактуализацией остающихся ведущих симптомов и отражает ослабление симптоматики. Автоматизмы и галлюцинации становятся рудиментарными, эпизодическими, значительно уменьшается эмоциональное напряжение, упорядочивается поведение. При этом больные нередко диссимулируют остающуюся симптоматику. Синдром приобретает характер редуцированного параноидного синдрома. В качестве факультативных симптомов выступают сенестопатии, парестезии, отдельные кататонические симптомы. По преобладанию одного из ведущих симптомов выделяются две основные формы синдрома: галлюцинаторная и бредовая.

При галлюцинаторной форме преобладают слуховые галлюцинации. Формирование синдрома начинается с вербальных иллюзий и бредового настроения. Затем появляются элементарные истинные слуховые галлюцинации, нарастает подозрительность. Следом возникают истинные вербальные галлюцинации и бред преследования, а в дальнейшем – ложные слуховые галлюцинации, бред воздействия и автоматизмы. В бредовую систему обычно не вовлекается ближайшее окружение больных.

При бредовой форме преобладает бред физического, гипнотического или телепатического воздействия, овладения, преследования. Обычно имеют место все виды автоматизмов: идеаторные (симптом «открытости мыслей», «разматывание воспоминаний», «сделанные сновидения», «вкладывание мыслей» и т. д.), моторные, речедвигательные, сенестопатические, аффективные, галлюцинации Сегла.

При полном развитии всех автоматизмов, выраженности бреда овладения и воздействия возникает вариант синдрома Кандинского – Клерамбо, носящий название «синдром робота». Нередко при нем наиболее выражены двигательные автоматизмы, сочетающиеся со своеобразными моторными расстройствами кататонического спектра.

Один из вариантов бредовой формы синдрома Кандинского– Клерамбо – ипохондрический. Особенностью последнего является наличие выраженных факультативных симптомов в виде сенестопатии, парестезии, алгий с чувством их «сделанности» (сенестопатические автоматизмы). Происходит видоизменение ведущих симптомов, среди которых появляются ипохондрические идеи с убеждением в «сделанности» мнимой болезни и бред заражения.

◆ Хронический синдром Кандинского – Клерамбо встречается при шизофрении (его ведущие и обязательные симптомы относятся к симптомам первого ранга по К. Шнайдеру). Возможно появление его при органических заболеваниях головного мозга. Но тогда он не достигает завершенности и структурной полноты, переживания больных не имеют черт вычурности и грубой нелепости, отличаются ярким чувственным компонентом.

Синдром бреда обыденных отношений (бред малого размаха). Ведущие симптомы – систематизированный персекуторный бред ущерба, отравления, отношения, архаический (колдовства), эпизодические слуховые галлюцинации, обычно элементарные (акоазмы и фонемы), автоматизмы, носящие рудиментарный характер. В фабулу бреда вовлекается ограниченный круг лиц из ближайшего окружения больного, интерпретации подвергаются реальные факты. Обязательные симптомы – эмоциональное напряжение и бредовое поведение. Например, пациентка Ф., 65 лет, несколько раз в неделю вызывает участкового, жалуясь на свою внучку и утверждая, что «она хочет меня отравить, чтобы завладеть квартирой», а также на соседа, который, как сообщает пациентка, «травит меня газом, чтобы жениться на внучке, завладеть квартирой и расширить таким образом свою двухкомнатную квартиру до четырехкомнатной». Пациентка неоднократно вызывала аварийную службу, требовала «отключить газ», заделывала дверные щели ватой, «чтобы не проникал газ»; покупала и готовила пищу только отдельно от внучки, перенесла холодильник в свою комнату, которую постоянно запирала, «чтобы внучка не отравила в нем продукты».

◆ Встречается при хронических психических заболеваниях позднего возраста, шубообразной шизофрении как вариант ремиссии при близком к средней прогредиентности течении болезни.

Параноидные синдромы с острым и подострым развитием. Описывается два варианта.

Острый синдром Кандинского – Клерамбо – сложный синдром. Ведущие симптомы возникают остро в виде чувственного бреда воздействия, преследования и вербальных галлюцинаций, чаще ложных, разнообразных, чувственно ярких автоматизмов. Они отличаются изменчивостью фабулы, бредовым восприятием окружающего. Обязательные симптомы – аффект растерянности, страха, тревоги, бредовое возбуждение. Дополнительные симптомы – симптом двойника (ложные узнавания), бред интерметаморфоза, особого значения. Факультативные симптомы – кататоническая симптоматика. В ряде случаев кататоническая симптоматика по мере утяжеления состояния приобретает значительную выраженность и по внешним признакам напоминает кататонический ступор или возбуждение, оставаясь, однако, по динамике и структуре острым параноидным синдромом. Такой вариант острого синдрома Кандинского – Клерамбо носит название кататоно-параноидного синдрома.

◆ Встречается при приступообразной шизофрении.

Синдром Капгра. Ведущими являются симптомы положительного и отрицательного двойника, симптом Фреголи, бред интерметаморфоза. Обязательные симптомы – растерянность, страх, эмоциональное напряжение, бредовое возбуждение.

◆ Встречается при приступообразной шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, чаще с повреждением височных отделов.

Парафренные синдромы

Парафренный синдром с хроническим течением – сложный синдром, ведущими симптомами которого являются систематизированный фантастический мегаломанический, довольно устойчивый полифабульный бред с идеями воздействия, мессианства, величия, иного происхождения, богатства, антагонистический, двойников, метаморфоза, одержимости, ипохондрический и т. д., обычно с ретроспективной переработкой прошлой жизни, а также вербальные псевдогаллюцинации с характером галлюцинаторного информирования, псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания, зрительные псевдогаллюцинации, фантастические конфабуляции, психические автоматизмы.

К обязательным симптомам относятся благодушие, бредовое поведение.

Например, пациент П., 35 лет, при поступлении в психиатрический стационар на вопросы отвечает охотно, называет себя «Христом второго пришествия», охотно рассказывает про свою «божественную сущность», о планах написания своей книги «новейшего завета», которая должна «наставить мир на правильный путь», «акциях по спасению человечества». Жалоб не предъявляет, сообщает, что у него все хорошо, с врачом общается свысока, считая его недостойным общения, на свое имя не отзывается, требует называть его «богом». Показывает врачу свои самоизданные книги, «послания к различным политическим деятелям». Сообщает, что «в 2016 году меня должен признать весь мир как бога, но сначала в меня должны поверить психиатры». Больным себя не считает, поясняя, что «божественность – это не болезнь», однако лечиться согласен, но только в условиях, достойных его «божественной сути». Благодушен, резонерствует на тему религии.

Данный синдром является исходным этапом развития хронических параноидных синдромов. Они усложняются и завершают собой цепь состояний, начинающихся паранойяльным синдромом, который трансформируется в параноидный, а затем сменяется парафренным.

По преобладающему ведущему симптому выделяется несколько форм парафренного синдрома.

Систематизированный парафренный синдром. На первый план выступают эмоционально насыщенные фантастические идеи величия и преследования. Бред воздействия и автоматизмы выражены относительно слабо.

Галлюцинаторная парафрения. Доминируют вербальные псевдогаллюцинации, в которых бред черпает свое содержание. Он менее систематизирован, связан с содержанием галлюцинаций. Достаточно выражены зрительные псевдогаллюцинации. Фантастическая бредовая переработка прошлого связана с псевдогаллюцинаторными псевдовоспоминаниями.

Конфабуляторная парафрения. Значительно выражены фантастические конфабуляции, обычно являющиеся отправной точкой формирования мегаломанического содержания бреда. При этой форме, как правило, благодушие выражено в большей степени, чем при других формах синдрома.

◆ Встречается при среднепрогредиентной, непрерывно текущей шизофрении, инволюционных психозах.

Парафренный синдром с острым или подострым развитием – сложный синдром. Ведущие симптомы – чувственный бред фантастического содержания (идеи величия, реформаторства, высокого родства, телепатического контакта и т. д.), вербальные информирующие псевдогаллюцинации, псевдопарейдолии, зрительные псевдогаллюцинации, конфабуляции, разнообразные чувственно яркие психические автоматизмы. Для бреда характерны изменчивость, нестойкость фабулы. По мере утяжеления состояния фантастичность бреда нарастает, достигая степени мегаломаничности. Обязательные симптомы – аффективные расстройства широкого диапазона от экстаза до тревожно-тоскливого аффекта со страхом. Обычно при этом полярно меняется и содержание ведущих симптомов. Имеет место и галлюцинаторно-бредовое возбуждение. Дополнительные симптомы возникают на высоте развития синдрома. К ним относятся: бред интерметаморфоза, ложные узнавания, бред особого значения.

◆ Встречается при приступообразной шизофрении, острых психозах ревматического происхождения.

Люцидные кататонические синдромы

Люцидными называются кататонические синдромы, которые протекают на фоне формально ясного сознания и имеют форму ступора или возбуждения (кататонические расстройства, возникающие при нарушенном сознании, описаны ранее).

Кататонический ступор. Ведущие симптомы – гипокинезия и паракинезия. Первая проявляется симптомами двигательного торможения, вплоть до обездвиженности, гипо– или амимией с маскообразностью лица, мутизмом. Для второй характерны активный и (или) пассивный негативизм, вычурность и манерность поз (симптом «хоботка», «капюшона», «воздушной подушки», эмбриональная поза и др.), восковая гибкость, пассивная подчиняемость. Обязательными симптомами являются нейровегетативные расстройства: сальность кожных покровов с вульгарными угрями, акроцианоз и цианоз кончика носа и кончиков ушей, бледность кожных покровов, гипергидроз, тахикардия, колебания АД, чаще в сторону гипотонии, изменения мышечного тонуса (понижение или повышение), снижение болевой чувствительности вплоть до болевой анестезии, сухожильная гиперрефлексия, вялая реакция зрачков на свет, тошнота, рвота, анорексия. Факультативными симптомами выступают отрывочные бредовые идеи и эпизодические галлюцинации, которые могут быть нередко выявлены при седуксен-кофеиновом растормаживании. По характеру паракинезий выделяют четыре формы кататонического ступора, порой выступающие этапами развития синдрома.

«Вялый» ступор. Гипокинезия не достигает полной обездвиженности (субступор). Паракинезии представлены выраженной пассивной подчиняемостью с включением эпизодов пассивного негативизма. Как правило, мышечный тонус бывает понижен.

Ступор с восковой гибкостью. На фоне общей двигательной заторможенности возникают моменты полной обездвиженности. Значительно увеличивается выраженность негативизма, появляются эпизоды активного негативизма, четко проявляется восковая гибкость, что сочетается с манерностью и вычурностью поз. Мышечный тонус повышенно пластичен.

Негативистический ступор. Преобладают периоды полной обездвиженности, которая сочетается с выраженным активным негативизмом, включая отказ от еды. Значительно повышается мышечный тонус.

Ступор с оцепенением. Полная стойкая обездвиженность, выраженный активный негативизм с полным отказом от еды, задержкой мочеиспускания и дефекации. Резко повышается мышечный тонус, при котором преобладает напряжение в сгибателях. Нередко из-за этого больные принимают эмбриональную позу.

Кататоническое возбуждение. Ведущие симптомы – кататонические гиперкинезия и паракинезия. Последняя представлена эхопраксиями, эхолалиями, речевыми и двигательными стереотипиями, вычурностью, манерностью поз, негативизмом. Нередко паракинезии сочетаются с паратимиями и извращениями влечений, побуждений, мотивов деятельности (гомицидомания, суицидомания, членовредительство, копрофагия и др.), что проявляется импульсивно. Обязательные симптомы те же, что и при кататоническом ступоре. Дополнительный симптом – ускорение речи, приобретающей характер разорванности и речевой стереотипии (персервации и вербигерации). Выделяют три формы данного синдрома, которые порой являются этапами его развития.

Кататоно-гебефренное возбуждение. На первый план выступают вычурность, манерность, гебоидность, гебефренность, парамимии. Больные нелепо возбуждены, их действия хаотичны, они кривляются, гримасничают, неуместно хохочут, кричат, пляшут, прыгают, выполняют нелепые телодвижения и упражнения. Движения угловаты. В некоторых случаях возбуждение приобретает характер детскости (пуэрильности), проявляется гротескной шаловливостью, сюсюканьем, клоунадой, дурашливостью. Дополнительные симптомы иногда достигают значительной выраженности. Речевые обороты и интонации речи вычурны, высказывания нелепы, больные плоско шутят, для речи характерны неологизмы, разорванность и пр. Как правило, встречаются факультативные симптомы – отрывочные фрагментарные бредовые высказывания и эпизодические галлюцинации.

Немое кататоническое возбуждение. Преобладает кататоническая гиперкинезия, «эхо»-симптомы и двигательные стереотипии. Дополнительные симптомы почти полностью исчезают по мере утяжеления состояния.

Импульсивное кататоническое возбуждение. Значительную выраженность приобретают импульсивные поступки и действия, нередко агрессивно-разрушительного содержания. Усиливается мышечный тонус. Довольно часто люцидные кататонические возбуждение и ступор перемежаются в виде последовательной смены эпизодов торможения и возбуждения. При этом значительную выраженность приобретают такие дополнительные симптомы, как растерянность, тревога, страх. Факультативные симптомы (галлюцинации, отрывочный персекуторный бред, элементы автоматизмов) тоже выражены наиболее сильно. Такое состояние носит название острого люцидно-кататонического.

◆ Люцидно-кататонические состояния встречаются при непрерывно текущей злокачественной шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, в частности после нейроинфекции, травмах головного мозга, при опухолях в области III желудочка, гипофиза, зрительного бугра и базальных ганглиев.

Маниакально-кататонический синдром – атипичный маниакальный синдром. Его ведущим симптомом является эйфория, которая принимает вид не столько веселости, сколько общей «эмоциональной взбудораженности». Атипичному аффекту соответствуют и атипичные обязательные симптомы: двигательное возбуждение с чертами кататоно-гебефренного и ускорение темпа мышления, сопровождающееся разорванностью речи. Данный вариант возбуждения отличается непродуктивностью. Могут отмечаться дополнительные симптомы в виде отдельных нелепых бредовых высказываний и эпизодов галлюцинаций.

◆ Встречается при шубообразной шизофрении.