Текст книги "Психиатрия и психосоматика. Учебник для последипломного образования"

Психический статус. Существенное клиническое значение в диагностическом процессе имеет правильное описание психического статуса. Психический статус пишется в настоящем времени, и в нем нельзя использовать психиатрическую квалификацию симптомов и синдромов. Психический статус составляется в описательном виде.

В тексте можно использовать терминологию больного, но оформляться она должна в виде прямой речи в кавычках. Психический статус имеет определенную структуру, но требует творческого подхода, чтобы после ознакомления с ним любой врач смог составить объективное представление о психическом состоянии пациента. Работа над психическим статусом может продолжаться несколько дней, пока идет знакомство с пациентом в процессе сбора анамнеза и наблюдения за ним.

Обычно начинается описание психического статуса с определения уровня сохранности сознания. Далее необходимо описать внешний вид и поведение больного: мимику и пантомимику, походку, степень активности во время общения с врачом, медицинским персоналом и другими пациентами, насколько опрятен больной (особенности одежды, возможная эксцентричность наряда, ухоженность, использование макияжа и т. п.). Отмечается поведение пациента в отделении (соблюдение режима, участие в жизни отделения, проведение досуга). Весьма информативным является описание манеры речи (темп речи, грамматический строй, словарный запас, громкость, тембр, модулированность и экспрессивность, особенности артикуляции). Если высказывания пациента являются клинически важной иллюстрацией психопатологического симптома либо дают яркое описание синдромальной принадлежности, необходимо их цитировать в психическом статусе (неологизмы, например). Главное внимание необходимо уделить симптомам, которые в клинической картине являются ведущими. Описываются симптомы психопатологии сознания, восприятия, мышления, памяти, эмоций и воли, оценка интеллектуальной сферы.

Описывая состояние сознания пациента, необходимо ориентироваться на результаты беседы с ним и косвенные признаки его поведения. Необходимо понять, насколько он ориентирован в собственной личности, окружающей обстановке, времени, месте. При этом важно оценить, что нарушает его ориентировку – измененное сознание либо, например, нарушение памяти. Правильно оцененная и описанная продуктивность контакта пациента с окружающими позволит верно квалифицировать расстройство сознания.

В расстройствах восприятия выявляют и описывают иллюзии, фотопсии, сенестопатии, галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные и т. п., а также истинные или ложные). Отмечается характер галлюцинаторных переживаний (комментирующие, ругающие, императивные).

Патология мышления описывается по содержанию и структуре. В расстройстве содержательной стороны мышления необходимо типировать навязчивые, сверхценные, бредовые нарушения. Бредовые высказывания зачастую сопровождаются бредовым поведением. Необходимо помнить также о возможности диссимуляции пациента, особенно когда речь идет о персекуторном бреде либо о бреде ревности. Врач-психиатр должен владеть навыками выстраивания беседы с бредовым больным, чтобы получить объективную информацию о его переживаниях. Для этого психиатр должен развивать в себе определенные личностные характеристики (эмпатийность, синтонность, иметь соответствующий эмоциональный резонанс). С одной стороны, нецелесообразно лицемерно во всем соглашаться с больным, с другой – активно возражать ему. Важно тонко удерживать нить диалога, продолжая выявлять психопатологическую симптоматику, вместе с тем склоняя больного к мысли о необходимости продолжения терапевтического взаимодействия. Структурные нарушения мышления лучше всего выявляются именно в диалоге с пациентом (резонерство, аморфность, разноплановость, торпидность, ригидность, обстоятельность).

Исследование памяти производится уже в процессе беседы с пациентом (необходимо внимательно оценивать информацию, которую пациент сообщает о себе, например, ориентируется ли он в датах произошедших событий, насколько четко рассказывает о приеме медикаментов, их дозировках и т. п.). Это позволяет оценить как среднесрочную, так и долговременную память. С помощью стандартного тестирования возможна проверка кратковременной памяти. Для ее оценки может предлагаться для запоминания ряд слов или цифр с последующим их воспроизведением после беседы на другие темы. Оценивать варианты и степень мнестических нарушений возможно также на основании данных среднего медицинского персонала в процессе наблюдения за пациентом в отделении.

В некоторых случаях необходимо оценить степень интеллектуального развития пациента. В этой связи следует подробно описать общий, образовательный и культурный уровень развития пациента, преобладающие интересы, профессиональную компетенцию.

При описании эмоциональной сферы прежде всего следует обращать внимание на фон настроения больного (в момент беседы, в течение дня в разных ситуациях). Важно указать глубину, длительность и интенсивность эмоциональных переживаний, их соответствие поведению пациента. В этой части психического статуса описывают антивитальные мысли и суицидальные тенденции.

Расстройства волевой сферы типируются преимущественно в части описания поведения пациента: гипербулия, гипобулия, парабулии, а также разнообразная кататоническая симптоматика (ступор, возбуждение, негативизм, амбитендентность, речевые стереотипии).

В психическом статусе возможно описание жалоб пациента либо их отсутствие. Это позволит оценить осознание пациентом своего состояния, насколько сформировано представление о течении заболевания. Таким образом оценивается критичность больного, что, в свою очередь, может служить критерием оценки тяжести психического расстройства. Завершается составление психического статуса типированием синдрома заболевания.

Затем в первичном осмотре выставляется предварительный диагноз. Иногда он может быть временным синдромальным либо выставляться под вопросом.

Далее указывается режим пребывания в психиатрическом стационаре:

● наблюдение (описание состояния и поведения пациента с возможностью больного перемещаться свободно по стационару и выходить из него, ставя в известность медперсонал);

● надзор (постоянный контроль за поведением пациента);

● строгий надзор (режим усиленного наблюдения, связанный с тяжестью психического состояния, обусловленного, например, высоким риском суицидального поведения, агрессии, помраченным сознанием, кататоническим возбуждением).

Помимо истории болезни, режим указывается в листе назначения.

В круглосуточном стационаре назначается определенный вид диеты (Приказ МЗ от 26.04.2006 № 316):

– основной стандартный вид диеты – ОВД (общий вид диеты);

– варианты диеты с механическим и химическим щажением – ЩД (щадящая диета);

– вариант диеты с повышенным количеством белка – ВБД (высокобелковая диета);

– вариант диеты с пониженным количеством белка – НБД (низкобелковая диета);

– вариант диеты с пониженной калорийностью – НКД (низкокалорийная диета).

Затем составляется план обследования и лечения. В настоящее время при составлении данного плана врач должен руководствоваться Стандартами медицинской помощи при психических расстройствах, утвержденными Приказами Министерства здравоохранения РФ, созданными на основании Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения (Приказ МЗСР РФ от 17 мая 2012 года № 566-н). Необходимо отметить, что стандарты носят рекомендательный характер и не являются абсолютной рекомендацией к действию. Подходя к процессу творчески, врач, тем не менее, должен соотносить свои назначения с существующими рекомендациями. Если его назначения будут отличаться от стандартов, то он должен обоснованно отразить эти отклонения в медицинской документации.

Целесообразно в рамках добровольной госпитализации взять подпись у пациента о том, что он ознакомлен с планом обследования и лечения.

Диагностический процесс написанием первичного осмотра не завершается. Одна из основных задач госпитализации – это установление основного развернутого клинического диагноза. В соответствии с ч. 2 ст. 64 № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства РФ, 2011; № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165), приказом Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» введен новый порядок (п. 2.2) установления клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в психиатрическое отделение (дневной стационар). К этому времени должны быть проведены необходимые параклинические обследования, собран подробный анамнез, описан психический статус. Ответственность за установление клинического диагноза лежит на лечащем враче. Решение его должно быть независимым и может не совпадать с мнением врача-руководителя или статусного консультанта, так как лечащий врач несет юридическую ответственность за лечебно-диагностический процесс. Клинический диагноз должен быть обоснованным, о чем делается запись в истории болезни. В обосновании клинического диагноза врач пользуется клинико-психопатологическим методом, используя данные жалоб пациента, анамнестических сведений, психического статуса, параклинических исследований. Обоснование диагноза носит квалификационный характер. Врач должен продемонстрировать свои клинические знания, опираясь на полученную ранее информацию. Необходимо отметить, что в процессе госпитализации клинический диагноз может быть пересмотрен, если будут выявлены новые клинические или параклинические данные, что также должно быть отражено в истории болезни. Диагностика должна проводиться в соответствии с критериями существующей классификации (в настоящее время – МКБ-10). Клинический диагноз выносится на титульный лист истории болезни в графе 10.

Существенной частью истории болезни является ведение дневниковых записей. Дневники истории болезни позволяют отслеживать клиническую динамику. В настоящее время нет четких указаний кратности написания дневниковых записей. Долгие годы психиатры пользовались Методическими рекомендациями «Оформление и правила ведения истории болезни в психиатрическом стационаре», разработанными в 1972 г. Согласно этим рекомендациям, дневниковые записи делались ежедневно первые 7 дней. В дальнейшем при стабилизации состояния больного записи осуществлялись не реже 1 раза в 3–4 дня. Однако если состояние пациента было нестабильным, то записи продолжались также в ежедневном режиме. Если пребывание больного в стационаре затягивалось и превышало 3 месяца, при этом психическое состояние не имело выраженной клинической динамики, то дневниковые записи осуществлялись 1 раз в 5 дней. В Инструкции по оформлению истории болезни, утвержденной МЗ СССР от 04.10.80 № 1030, указывается, что дневниковые записи должны быть ежедневными. В настоящее время в рамках существующих Стандартов медицинской помощи при психических расстройствах кратность осмотра врачом пациента прописывается индивидуально в зависимости от патологии. Так, например, в Стандарте специализированной медицинской помощи больным шизофренией, острой фазой средней продолжительности в стационарных условиях предполагается длительность пребывания в отделении в среднем 75 дней. При этом врач обязан осмотреть больного не менее 24 раз. Ежедневные дневниковые записи указывают на то, что врач осуществляет постоянное мониторирование психического состояния пациентов, при этом также соблюдается правовая сторона ведения медицинской документации, подтверждающая ежедневное пребывание больного в стационаре. Содержательная сторона дневниковых записей должна отражать терапевтическую динамику. Даже в рамках одной нозологии психопатологическая картина у разных пациентов имеет свои индивидуальные особенности. Описывая редукцию симптомов, темп их исчезновения, врач обозначает эффективность лечения. Дневниковые записи несут отражение индивидуальных особенностей течения заболевания. Поэтому необходимо стремиться уходить от формализованных фразеологизмов. Обязательно в дневниках должно иметь отражение изменение терапевтических назначений, коррелирующее с записями в листе назначения (дата назначения и отмены препарата). Консультации, новые методы обследования и анализы вносятся в дневник с их обоснованием. После получения результатов обследования запись об этом вместе с интерпретацией результатов следует сделать в истории болезни.

Как правило, госпитализация в психиатрический стационар носит длительный характер, поэтому периодически врач обязан проводить аналитическую клиническую работу. Для этого в истории болезни составляется этапный эпикриз, в среднем каждые 10–14 дней. В этапном эпикризе врач подводит промежуточные итоги лечебно-диагностического процесса за указанный период. И если в дневниковых записях он использует описательный стиль, то в этапном эпикризе – квалификационный.

Этапный эпикриз содержит следующие разделы:

1. Паспортные данные.

2. Уточненный клинический диагноз.

3. Жалобы больного.

4. Данные о течении болезни и ее этапах.

5. Анализ полученных результатов обследования и данных консультантов.

В обязанности заведующего отделением входит регулярный осмотр пациентов отделения, о чем не реже 1 раза в 10 дней делается запись в историю болезни. В записи констатируется текущее состояние пациента, а также даются рекомендации по ведению больного. Осмотр подписывается заведующим отделением и лечащим врачом.

В сложных диагностических случаях врач имеет право созвать врачебный консилиум. Решение консилиума оформляется в истории болезни протоколом, в котором указывается причина проведения консилиума, описывается текущее состояние пациента, проводится анализ полученных клинических и параклинических данных, выносится заключение консилиума. Результаты консилиума подписываются его участниками с указанием фамилий и должностей. Мнения участников консилиума не всегда могут совпадать. В этом случае каждый участник консилиума может написать свое особое мнение.

При рассмотрении сложных и конфликтных случаев приказом главного врача создается врачебная комиссия, которая рассматривает (Цыганков Б. Д., Евтушенко В. Я., 2013):

● принятие решений в отношении профилактики, диагностики, медицинской реабилитации граждан;

● определение их трудоспособности, а также профессиональной пригодности некоторых категорий работников;

● осуществление оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;

● обеспечение назначения и коррекции лечения при обеспечении пациентов лекарственными препаратами.

Решение врачебной комиссии принимается большинством голосов, оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию.

Завершается ведение истории болезни в день выписки пациента из стационара. Пишется заключительная дневниковая запись, в которой констатируется состояние пациента на день выписки и указываются рекомендации по дальнейшему лечебно-диагностическому процессу, если в этом есть необходимость. Если больному выдавался листок нетрудоспособности, то обозначаются даты его выдачи, затем указывается – либо «приступить к труду», либо пациент «продолжает болеть». Подписывается последний дневник лечащим врачом и заведующим отделением. На титульном листе обозначается дата выписки пациента и количество проведенных койко-дней в стационаре. В графе 11 заполняется заключительный диагноз с указанием основного диагноза, осложнений основного диагноза, сопутствующего диагноза. Самым последним пишется выписной эпикриз.

В выписном эпикризе в сжатой аналитической форме врач описывает динамику развития заболевания с психопатологической квалификацией симптомов, синдромов. Проводится описание лечения пациента в стационаре и течение болезни за период, проведенный пациентом в отделении. Указываются диагностически важные результаты параклинических исследований, вписываются рекомендации. Затем составляется выписка из истории болезни, в которой в сжатой форме описываются данные анамнеза, статусы, все параклинические и психологические исследования, течение заболевания в период нахождения пациента в стационаре. Вносятся данные о листке нетрудоспособности (если таковой выдается). Пишутся подробные рекомендации дальнейшего лечебно-диагностического процесса. Выписка из истории болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. В некоторых учреждениях также вносится подпись руководителя ЛПУ либо его заместителя.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Закон РФ от 02.07.1992 № 3185–1 «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании».

2. Приказ Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 (ред. от 31.12.2002) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

3. Приказ МЗСР РФ от 10.01.2006 № 2 «О внесении изменений в инструкцию по организации лечебного питания в ЛПУ», утвержденную приказом № 330.

4. Приказ МЗСР РФ от 17.05.2012 № 566-н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения».

5. Федеральный закон от 27.07.2006 № 152 ФЗ «О персональных данных».

6. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

7. Аргунова, Ю. Н. Новый порядок недобровольной госпитализации: коллизии в законодательстве и способы их разрешения // Независимый психиатрический журнал. – 2015. – № 3. – С. 55–64.

8. Триумфов, А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Краткое руководство / под ред. проф. Шварева А. И. – Изд. 6-е. – Л.: Медицина, 1965. – 260 с.

9. Цыганков, Б. Д., Евтушенко, В. Я. Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре – Изд. 3-е, доп. и перераб. – М., 2013. – 239 с.

Глава II
Общая психопатология

II.1. Психопатологические симптомы (психиатрическая семиотика)

При анализе психического состояния больных существенное значение имеет исследование их чувственного познания, традиционно называемого сферой восприятия. Его ступени (этапы) – ощущения, восприятия, представления.

Ощущение – простейший психический процесс отражения отдельных чувственно конкретных свойств и качеств предметов и явлений при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны органов чувств.

Восприятие (в узком смысле слова) – психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в совокупности их чувственно конкретных свойств и составных частей при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны анализаторов. Восприятия предметны. Их образ проецируется в так называемое объективное (реальное) пространство, что связано с полем действия анализатора, соотношением его с результатами деятельности других анализаторов и индивидуальным опытом восприятий.

Представления – следы бывших восприятий, их образы, возникающие в сознании (непроизвольно или произвольно) при отсутствии в момент их возникновения самого объекта в пределах досягаемости соответствующего анализатора. Образ представления проецируется в субъективное пространство, осознаваясь как результат психического творчества субъекта.

Психологическая характеристика восприятия и представления представлена на рисунке II.1.1.

Рис. II.1.1. Психологическая характеристика восприятия и представления

Основная классификация проявлений патологии чувственного познания представлена на рисунке II.1.2.

Рис. II.1.2. Патология чувственного познания

Патология ощущений

А. Патологическое изменение порогов чувствительности

Понижение порогов чувствительности проявляется психической гиперестезией – резким усилением восприимчивости при воздействии обычных или даже слабых, нередко индифферентных раздражителей. Привычные свет, звук, запах, вкус, прикосновение ощущаются крайне интенсивными, болезненными, а иногда невыносимыми для больного, часто отмечаются раздражительность, несдержанность, гневливость, душевный дискомфорт.

◆ Встречается на начальных этапах развитиянепароксизмальных помрачений сознания (делирий, аменция, онейроид), острых психотических состояний (острые галлюциноз, параноид и др.), при многихневротических синдромах, абстиненции, в состоянии острой интоксикациинекоторыми веществами (опиатами, гашишем, циклодоломи т. п.).

Повышение порогов чувствительности имеет два варианта.

Психическая гипестезия – значительное снижение восприимчивости к действующим раздражителям. Для больного окружающий мир становится блеклым, теряет яркость, красочность, звуки – отчетливость (доносятся глухо), голоса – индивидуальные особенности (как бы нивелируются), пища – вкус, ароматические вещества – запах, болевая чувствительность падает (например, пациентка жалуется, что находится как будто «под стеклянным колпаком, а весь мир – за его пределами», звуки доносятся глухо, «как из-под воды, если нырнуть в ванне», «солнечные лучи проникают через этот колпак неяркими, все вокруг блеклое, окружающий мир тусклый, как будто прямо смотришь через пыльное немытое стекло»). Или пациент жалуется на ощущение, что он «как мертвый», окружающий мир видится «как осенью в пасмурный дождливый день, как сквозь туман».

◆Встречается при оглушенности, ряде депрессивных и субдепрессивных (депрессивно-дереализационных и депрессивно-деперсонализационных) состояний, истерических феноменах, в структуре развернутой картины онейроида, некоторых вариантах делирия, алкогольном и наркотических опьянениях, в наркотической стадии (стадии сна).

Психическая анестезия – полная нечувствительность одного или нескольких анализаторов при формальной анатомо-физиологической сохранности: психическая амблиопия (слепота), психическая аносмия (нечувствительность к запахам), психическая агейзия (утрата чувства вкуса), психическая глухота, психическая тактильная и болевая анестезия (аналгезия).

◆Встречается при сопоре и коме, истерических невротических синдромах.

Б. Сенестопатии – неопределенные, нередко трудно локализуемые, часто мигрирующие, диффузные, неприятные, беспредметные, крайне тягостные ощущения, проецируемые внутрь телесного «Я». Пациенты нередко прибегают к их образному обозначению: обозначают их как «стягивание», «жжение», «разливание», «щекотание» и т. п.

По содержанию сенестопатии делятся на:

● патологические термические ощущения («жжет», «печет», «леденит»);

● патологические ощущения движения жидкостей («пульсация», «переливание», «откупоривание и закупоривание сосудов» и т. п.);

● циркумскриптные (сверляще-разрывающие, жгуче-болевые);

● ощущения передвижения, перемещения тканей («сливание», «переворачивание», «расслоение» и т. п.);

● патологическое ощущение натяжения.

Наиболее часто сенестопатии локализуются в области головы, мозга, реже – в области грудной клетки и брюшной полости, редко – в районе конечностей. Часто их локализация меняется, что связано со склонностью сенестопатии к миграции.

Например, больная жалуется на болезненные, крайне неприятные ощущения в области головы, при этом чувствует «как мозг сжимается железными пальцами и как кровь перетекает из левой половины головы в правую». Другой больной – на «точечные мигрирующие колющие иголками боли» в области волосистой части головы, ощущение, что «на голове как будто шапка надета», мигрирующие ощущения жжения, «жужжания» в грудной и поясничной областях спины, перемещающиеся в область передней стенки грудной клетки, затем в область обоих бедер, «иногда возникает ощущение в мышцах, как будто током бьет, перемещающееся из нижних конечностей на туловище и обратно».

Другой больной жалуется на крайне неприятное, трудно описываемое словами ощущение в области макушки, жжение, «сверление», боли в мышцах обеих стоп, ощущение, что при каждом шаге чувствует, «как раздавливаются эти больные мышцы на стопах», «болезненный докучающий спазм» в области шеи, левого глазного яблока, сердца, при этом «немеет левая рука, левая половина лица», чувствует свой кишечник, «как он работает – сжимается и разжимается, периодически охватывается спазмами по всему животу», покалывает, тянет.

Сенестопатии следует отличать от проявлений соматической патологии и парестезий.

Неприятные ощущения при патологии внутренних органов имеют периферическое происхождение и появляются в результате прорыва интероцепции в сознание за счет усиленного раздражения патологическим процессом соответствующих рецепторных зон внутренних органов. Для них характерны локализованность, стереотипность содержания, связь с анатомическими границами и топографией органов. Довольно часто отмечается проекция в соответствующие зоны Захарьина – Геда, в которых выявляется тактильная и болевая гиперестезия. Нередко возникновение этих ощущений патогенетически обусловлено (например, алгии из-за нарушения диеты при гепатохолецистите или «голодные» боли при некоторых вариантах язвенной болезни желудка).

Например, при эрозивном гастрите пациентка жалуется на ноющие боли в области эпигастрия, натощак, уменьшающиеся после еды, беспокоящие в ночное время, купирующиеся при этом приемом пищи. Другая пациентка жалуется на колющие, выраженные вплоть до кинжальных боли в межлопаточной области при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Парестезии же являются признаком неврологического или сосудистого поражения. При неврологической патологии они, в отличие от сенестопатии, проецируются на поверхность кожи (патология чувствительных нервов или задних корешков), локализуются в соответствующей зоне иннервации и сочетаются с иными неврологическими расстройствами в той же зоне (гипер– или гипестезии).

Например, при левосторонней грыже межпозвоночного диска L5-S1 пациент жалуется на покалывания, жжения в области внутренней поверхности левой голени, стреляющие, простреливающие боли в пояснице, иррадиирующие вниз по боковой и задней поверхности левого бедра (что соответствует зоне иннервации левого корешка L5, ущемленного грыжей). Кроме того, при неврологическом осмотре выявляются болезненность при пальпации в области остистых отростков L5-S1, в паравертебральной области, больше слева, дефанс мышц, также больше слева, сохранность сухожильных рефлексов, гипо-, гипестезия по наружной поверхности левого бедра, внутренней поверхности левой голени, положительный симптом натяжения Лассега.

При динамических нарушениях кровообращения парестезии имеют своеобразные условия возникновения (например, при болезни Рейно они появляются при ходьбе и исчезают после отдыха), отмечаются изменения цвета, температуры кожи и пульса на конечности. Органическим заболеваниям сосудов (эндартериит, тромбофлебит и пр.) сопутствуют трофические расстройства (например, при варикозной болезни нижних конечностей пациент жалуется на тяжесть, судороги, ноющие боли, покалывания «в ногах»; наблюдаются отек голеней и стоп, пигментация кожи в области голеней, варикозно-расширенные извитые подкожные вены, трофические язвы в области голеней).

◆ Сенестопатии встречаются при сенестопатозах, невротических синдромах, ларвированных депрессиях, сенестопатически-ипохондрических (паранойяльных, параноидных, парафренических), аффективно-бредовых, онейроидных психоорганических синдромах.

Патология собственно восприятия

В основе разделения патологии восприятия – сохранение или нарушение идентификации субъективного образа с воспринимаемым объектом.

Представлены двумя группами симптомов (рис. II. 1.3.):

А. Психосенсорные расстройства – искаженное восприятие с сохранением узнавания воспринимаемого объекта.

Б. Иллюзии – извращенное восприятие, при котором идентификация реального объекта восприятия нарушена. При иллюзии субъективный образ не соответствует реальному объекту перцепции и замещает его.

Рис. II.1.3. Патология восприятия

А. Психосенсорные расстройства — нарушения отражения пространственно-временных качеств и свойств объектов внешнего мира и собственного тела, их величины, формы, веса, объема, местонахождения, контрастности, освещенности и т. п., с сохранением узнавания воспринимаемого объекта в целом.

По виду искаженно воспринимаемого объекта выделяют две группы симптомов:

● метаморфопсии – искаженное восприятие одного или нескольких объектов внешнего мира;

● нарушения восприятия «схемы тела» – искаженное восприятие собственного тела, физического (телесного) «Я».

По нарушению восприятия отдельных характеристик объектов:

● величины и размеров (макропсии – предметы воспринимаются увеличенными, микропсии – уменьшенными);

● формы (дисмегалопсии – предметы кажутся перекрученными, изломанными, скошенными и т. д.);

● пространственных параметров, взаиморасположения, числа (порропсии – предметы видятся удаленными или приближенными, растянутыми или спрессованными; оптическая аллестезия – пациенту кажется, что предметы якобы находятся не на том месте, где они действительно находятся; симптом поворота на 180° – поле зрения в восприятии больного развернуто на 180°, все кажется перевернутым; полиопия – при формальной сохранности органа зрения вместо одного предмета видится несколько);

● течения времени, последовательности развития событий (тахихрония – течение времени как бы ускоряется, брадихрония – замедляется);

● чувства реальности (дереализация – реальный мир предстает как бы «мертвым», «чуждым», «нарисованным», «неестественным», «ненастоящим»; галеропия – необычно воспринимается освещенность или контрастность; ксантопсия – все окружающее видится в желтом цвете; эритропсия – в красном). Указанными симптомами психосенсорные расстройства не исчерпываются. Встречаются такие нарушения восприятия «схемы тела», как искаженное восприятие местоположения его частей, их взаимосвязи, веса, объема и др. (например, больному кажется, что «живот стал большим, его не охватить руками», или «ноги удлинились, стали огромными, толстыми, тяжеленными, не могу дотянуться до них, чтобы снять туфли, даже не могу сделать шаг, такие тяжелые и огромные»).

По полноте охвата объекта искаженным восприятием:

● тотальное искажение – патологическое восприятие всего объекта в целом;

● парциальное – восприятие лишь части объекта.

Характеризуя психосенсорные расстройства, следует отметить, что у больных всегда сохраняется критическое отношение к ним, они чужды личности и субъективно крайне неприятны. При нарушении восприятия схемы тела использование дополнительного анализатора может купировать симптом. Например, при кажущемся увеличении головы (парциальная макропсия) дотрагивание до нее (использование тактильного анализатора) или взгляд в зеркало (использование зрительного анализатора) могут восстановить патологически измененное восприятие.