Текст книги "Психиатрия и психосоматика. Учебник для последипломного образования"

Патогенез любого заболевания, в том числе психического, проявляет себя вовне в виде «картины болезни», ее феномена. Феномен – реальное клиническое явление, событие, объект и т. д. Как правило, он включает большое число отдельных признаков. На первом этапе диагностики признаки должны быть не только обнаружены и выделены, но и подробно и тщательно описаны, что крайне важно для результатов последующей диагностики. Упущенное на этом этапе в последующем очень трудно восстановить.

Феноменология (субъективная психология по Э. Гуссерлю) составляет фундамент психопатологии. Задача феноменологии заключается в развитии общих понятий для основных видов психопатологического опыта. Чтобы определить эти понятия, сначала феноменолог должен совершить проникновение переносом, погрузиться в опыт переживания другого. Поскольку определенные черты во многих индивидуальных опытах переживания являются общими, феноменолог имеет возможность обобщить и определить понятия, специфицирующие эти общие черты. Согласно К. Ясперсу, первый шаг к научному познанию сферы психического заключается в отборе, разграничении, дифференциации и описании отдельных переживаемых феноменов. Затем эти феномены получают терминологические определения, причем феноменолога интересует только то, что непосредственно наблюдается. Подобный способ представлять, разграничивать и определять психические события и состояния, позволяющий быть уверенными в том, что один и тот же термин всегда обозначает одно и то же, и составляет феноменологический подход. В феноменологии предметом анализа служат отдельные качества или состояния, извлеченные из подвижного контекста психической жизни. Феноменологическое понимание по своей природе статично, поскольку дает не более чем статический отпечаток душевной жизни, в его задачи не входит выяснение взаимосвязи переживаний, их динамики, обусловленности и пр. Главной операцией феноменологического метода является феноменологическая редукция, представляющая выключение слой за слоем из поля суждений врача-психиатра всех концептуализмов, логики, научных и других приобретенных знаний, всех обыденных представлений и собственной включенности в исторический, социальный, политический контекст. Феноменологический взгляд высоко ценит наивное восприятие, не замутненное и не искаженное обывательскими шаблонами. Но, как неоднократно повторяет К. Ясперс, феноменологическая редукция – очищение от предвзятостей – «очень трудная задача», «тяжелое приобретение после долгой критической работы и часто тщетных попыток в конструкциях и мифологиях», требующая все новых усилий. Другим существенным препятствием является неспособность больного внятно выразить свои переживания в силу актуального состояния или невысокого уровня рефлексии. Феноменологические описания – это бережно, непредвзято изложенные конкретные, сугубо индивидуальные развернутые примеры непосредственных переживаний больных. Процесс феноменологического описания представляет последовательность следующих этапов:

● беспредпосылочное, максимально очищенное от всех предвзятостей разного вида и уровня выслушивание психиатром аутентичных описаний больными своих непосредственных переживаний, ощущений, потока сознания, их рефлексии по этому поводу, что достигается посредством табуирования во время первоначального общения с пациентом всех задающих направление вопросов в их неравномерной детализации;

● концентрация внимания на том, что в постоянно текущем изменчивом потоке действительно выходит за рамки обычного и потому «оправдывает наше удивление», выделив и ограничив его;

● воспроизведение в себе этих сообщенных переживаний во всей возможной полноте и структурной расчлененности в «понимающем прочувствующем представлении», что требует акта вчувствования, эмпатии и понимания этих переживаний;

● достижение в результате свободного варьирования в воображении их образа, мысленно экспериментируя с которым, ставя в различные положения и сочетания, можно достичь полной и устойчивой ясности (инвариантности) в наглядной образной форме;

● четкое очерчивание психических состояний в их взаимосвязи («феноменологические провалы» и «феноменологические переходы»), дифференциация их, с разработкой максимально физиогномической терминологии, дающей точное именование (квалификацию).

Феноменология является эмпирическим актом, образующимся благодаря сообщениям больных. Именно поэтому К. Ясперс так высоко ценил подробные истории болезни. В предлагаемом им методе описание требовало, кроме систематических категорий, удачных формулировок и контрастирующих сравнений, выявление родства феноменов, их порядка следования или их появления на непроходимых расстояниях и имело своей задачей наглядно представлять психические состояния, переживаемые больными, рассматривать их родственные соотношения, как можно более строго ограничивать их, различать и определять их во времени. Поскольку мы никогда не в состоянии непосредственно воспринимать чужое психическое таким же образом, как и физическое, речь могла идти, по мнению К. Ясперса, лишь о представлении, вчувствовании, понимании, достижимых посредством перечисления ряда внешних признаков психического состояния и условий, при которых оно возникает, чувственного наглядного сравнения и символизации, посредством разновидности суггестивного изображения. Именно поэтому Ясперс отводил такую роль самоописаниям больных, а также развернутым историям болезни, где необходимо давать отчет о каждом психическом феномене, о каждом переживании, не ограничиваясь общим впечатлением. Феноменологическая психиатрия, в отличие от ортодоксальной психиатрии и некоторых иных (к примеру, психоанализа), использует принципы понимающей, а не объясняющей психологии. Переживание человека рассматривается многомерно, а не толкуется (как это принято в ортодоксальной психиатрии) однозначно. За одним и тем же переживанием может скрываться как психологически понятный феномен-признак, так и психопатологический симптом. Для феноменологически ориентированного психиатра не существует однозначно патологических психических переживаний. Каждое из них может относиться как к нормальным, так и к аномальным. Если в рамках ортодоксальной психиатрии вопрос нормы – патологии трактуется произвольно на базе соотнесения собственного понимания истоков поведения человека с нормами общества, в котором тот проживает, то в феноменологической психиатрии существенное значение для диагностики имеют субъективные переживания и их трактовки самим человеком (то, что представители первого направления обозначили бы «психологизаторством»). Психиатр же следит лишь за логичностью этих объяснений, а не трактует их самостоятельно в зависимости от собственных пристрастий, симпатий или антипатий и даже идеологических приоритетов.

В повседневной практике можно выделить четыре основных принципа клинической феноменологии.

1. Принцип понимания используется как противопоставление принципу объяснения, широко представленному в ортодоксальной психиатрии и основанному на критерии понятности или непонятности для нас (сторонних наблюдателей) поведения человека, его способности поступать правильно и исключать нелепые высказывания и действия. В рамках феноменологической психиатрии критерий понятности переходит в русло понимания и согласия диагноста с логичной трактовкой собственных переживаний и реакцией на них.

В знаменитом примере К. Ясперса с идеями ревности для ортодоксального психиатра базой для диагностики бреда ревности будет выступать «нелепый характер высказываний и умозаключений больного» («жена изменяет, потому что вставила новые зубы»), а для феноменологического психиатра существенным, наряду с другими параметрами, будет анализ понимания человеком сути измены («что вкладывать в понятие измены»). Без оценки субъективного смысла «измены» невозможно говорить о генезе ложной убежденности, характерной для бреда. Без понимания субъективности переживания человека нельзя сделать вывод об их обоснованности и логичности. Принцип понимания позволяет отделить психологические феномены от психопатологических симптомов, а в некоторых случаях и постараться их противопоставить чисто лингвистически. Один и тот же феномен после акта понимания, вчувствования может быть назван нами либо аутизмом, либо интраверсией, резонерством или демагогией, амбивалентностью или нерешительностью и т. д.

2. Следующим феноменологическим принципом является принцип «эпохе», или принцип воздержания от суждения. В психиатрии его можно было бы модифицировать в принцип воздержания от преждевременного суждения. Его суть заключается в том, что в период феноменологического исследования необходимо отвлечься, абстрагироваться от симптоматического мышления, не пытаться укладывать наблюдаемые феномены в рамки нозологии, а пытаться лишь вчувствоваться. Следует указать, что вчувствование не означает полного принятия переживаний человека и исключения анализа его состояния. В своем крайнем выражении вчувствование может обернуться субъективностью и привести к неправильным выводам.

3. Принцип беспристрастности и точности описания феномена заключается в требовании исключить любые личностные (присущие врачу-диагносту) субъективные отношения, направленные на высказывания обследуемого, избежать субъективной их переработки на основании собственного жизненного опыта, морально-нравственных установок и прочих оценочных категорий. Точность описания требует тщательности в подборе слов и терминов для описания состояния наблюдаемого человека.

4. Принцип контекстуальности наблюдаемого феномена, т. е. его описание в контексте времени и пространства. Принцип контекстуальности подразумевает, что феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя.

Восприятие клинико-феноменологических характеристик у опытного клинициста, как правило, сопровождается чувством определенной меры (степени):

● непосредственности переживания того, о чем идет речь; идет ли речь о том, что переживается сейчас, или сообщается о недавнем или давнем прошлом;

● ясности, очевидности предмета рассмотрения (хорошо ли понял);

● надежности его восприятия (хорошо ли увидел, услышал).

Данные всех описаний, измерений, экспериментов и статистической обработки теряют смысл, пока нет ясного понимания того, что именно описано и измерено.

Хотя арсенал диагностических средств огромен и продолжает неуклонно расти, исторически и гносеологически сложилось так, что первыми в процессе чувственного познания феномена болезни применяются клинические методы: наблюдение, беседа, изучение продуктов творчества больных и пр. Однако, как бы совершенны и точны эти методы ни были, следует помнить, что с их помощью определяются только признаки болезни, а не диагноз. Каждый из обнаруженных признаков отражает лишь определенное свойство или качество патологического процесса, выявляемое с помощью адекватного метода исследования. Все патологические свойства-признаки находятся в определенной взаимосвязи, обусловленной патогенезом болезни и теми уровнями функционирования организма, на которых они возникают и существуют.

Познание феномена болезни в психиатрии начинается с обнаружения всех имеющихся у пациента признаков, а не только психопатологических. После их анализа, систематизации, изучения динамики и формирования диагностических гипотез планируется объем дальнейшего обследования, применение методов которого позволяет уточнить выявленные ранее признаки и обнаружить новые, скрытые. Такой подход дает возможность отнести конкретный случай к тому или иному роду заболеваний. Будучи субъективными по своей форме, психопатологические признаки объективны по происхождению, они косвенно, как бы «в снятом виде», отражают внешне невидимые биологические процессы и подчиняются всем общепатологическим закономерностям. Следовательно, диагностика психических заболеваний должна строиться в соответствии с общей теорией патологии человека. Поэтому клинический метод является не только начальным, но и ведущим на этапе распознавания признаков болезни. Данные же любого параклинического обследования, как бы современны и точны они ни были, получают диагностическую ценность и значимость исключительно при клиническом анализе, который использует всю медицинскую информацию. Его основной путь – от признака к симптому, от симптомов к синдрому с распознаванием синдромогенеза и синдромокинеза, затем к синдромотаксису и лишь потом – к нозологической квалификации случая.

ВТОРОЙ ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

На втором этапе диагностического процесса проводятся клинический анализ, терминологическое типирование и систематизация симптомов. При этом большое значение приобретает такой важный аспект диагностики, как семиотика. Ее предмет – выделение и изучение диагностического значения отдельных признаков и их связи с патологией. Описание и обозначение патологических признаков осуществляются с помощью системы симптомов. Симптом – абстрактное понятие (результат врачебного суждения или умозаключения), обозначающее строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с определенной патологией. Это терминологическое обозначение патологического признака. Не каждый признак является симптомом, а только названный при установлении его причинно-следственной связи с патологией. С называния симптома начинается профессиональная коммуникация. Для последней необходима унификация терминологии, в том числе психиатрической, которая является не только материалом для методологически правильного построения диагноза, но и основной формой профессиональной коммуникации. Психиатры должны «видеть одинаково», т. е. одни и те же признаки обозначать одними и теми же терминами. Каждая отрасль медицины имеет свой семиотический аппарат. Семиотический аппарат психиатрии определяется набором психопатологических симптомов. Выявление симптомов в большинстве случаев позволяет лишь констатировать факт наличия болезни вообще и отнести ее к той или иной отрасли медицины, так как каждая клиническая наука имеет их особый набор. Специфическими для психиатрии являются психопатологические симптомы. Они делятся на продуктивные и негативные. Продуктивные обозначают признаки патологической продукции (вновь возникающие дезадаптивные признаки) психической деятельности (сенестопатии, галлюцинации, бред, тоска, страх, тревога, эйфория, психомоторное возбуждение и т. д.). Негативные включают признаки обратимого или стойкого, прогрессирующего, стационарного или регрессирующего ущерба, выпадения, изъяна, дефекта того или иного психического процесса (гипомнезия, амнезия, гипобулия, абулия, апатия и т. п.). Продуктивные и негативные симптомы в клинической картине болезни выступают в единстве, сочетании и имеют, как правило, обратно пропорциональное соотношение: чем более выражены негативные симптомы, тем менее, беднее и фрагментарнее – продуктивные. Совокупность всех симптомов, выявленных в процессе обследования конкретного больного, образует симптомокомплекс. Выделение его – следующий, более высокий по сравнению с определением симптомов уровень познания болезни. Но и этот уровень еще далеко не достаточен для определения болезни, так как набор симптомов может быть обусловлен разнообразными факторами (патогенетическими, патопластическими, конституционально-индивидуальными, социальными, модифицирующими и пр.).

Симптомокомплекс отражает реальную картину болезни на момент обследования и является конкретным проявлением имеющейся у больного совокупной патологии. В нем выделяется ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов, образующих синдром.

Синдром – строго формализованное описание закономерного сочетания симптомов, которые связаны между собой единым патогенезом и соотносятся с определенными нозологическими формами. В его структуре значимость симптомов различна. Симптомы подразделяются на обязательные (среди них есть ведущие), дополнительные и факультативные.

Возникновение обязательных симптомов обусловлено основными патогенетическими механизмами болезни.

Дополнительные симптомы отражают тяжесть, выраженность патологического процесса, а факультативные связаны с модифицирующим влиянием различных добавочных патопластических факторов.

Ведущие симптомы характеризуют принадлежность данного психопатологического синдрома к определенной группе. Это симптомы, без которых данный синдром не существует. Характерной чертой ведущих симптомов является то, что при становлении синдрома они появляются раньше других симптомов, а при обратном развитии синдрома исчезают во многих случаях в последнюю очередь. Например, к ведущим относят симптом тоски при депрессивных синдромах, симптом истинных слуховых галлюцинаций при вербальных галлюцинозах. Обязательные симптомы, как и ведущие, имеют прямое отношение к патогенетическим механизмам развития болезни и тесно с ними связаны. Они дают возможность выделить из группы синдромов конкретный синдром, диагностировать его типичный вариант и отделить от сходных состояний. Например, ведущий симптом – витальная тоска – позволяет отнести феномен болезни к группе депрессивных синдромов, а обязательные симптомы – гипокинезия и замедление темпа мышления – выделить его в самостоятельный вариант, назвать его «депрессивный синдром классического типа» и дифференцировать с иными депрессивными состояниями, например, с ажитированной депрессией.

Ведущие и обязательные симптомы с позиции формальной логики относятся к существенным признакам синдрома. При этом ведущие симптомы – родовые признаки синдрома, а обязательные – его видовые отличия. Дополнительные симптомы характеризуют признаки, которые закономерно встречаются в рамках определенного синдрома, но могут и отсутствовать. Они свидетельствуют об определенной тяжести патологического процесса, сопровождающегося появлением данного синдрома, степени его клинической выраженности. Так, голотимические бредовые (или сверхценные) идеи пониженной самооценки, суицидальные мысли, намерения, замыслы и действия, являясь дополнительными симптомами в структуре депрессивного синдрома классического типа, указывают на его психотический уровень, особую тяжесть, позволяют отличить от непсихотического субдепрессивного синдрома и являются клиническим показанием для применения медико-социальных мер, в частности – недобровольной госпитализации. Факультативные симптомы имеют еще меньшую связь с базисным патогенезом. Их появление большей частью зависит от действия привходящих патопластических факторов («почвы»), модифицирующих структуру синдромов. Они позволяют выделить атипичные варианты последних. Например, появление в структуре субдепрессивного синдрома таких факультативных симптомов, как выраженные соматовегетативные расстройства, фобии, обсессии, сенестопатии и др., позволяет типировать его атипичный вариант, называемый ларвированной субдепрессией. Дополнительные и факультативные симптомы с позиции формальной логики относятся к несущественным признакам синдрома. При этом дополнительные симптомы – собственные признаки, а факультативные – несобственные. Таким образом, разделение симптомов, образующих синдром, на ведущие, обязательные, дополнительные и факультативные дает возможность не только отнести конкретное синдромальное образование к той или иной группе, но и выделить его конкретный вид, определить выраженность, форму, обозначить как типичный или атипичный вариант.

Психопатологические синдромы – структуры, изменяющиеся во времени, что делает необходимым изучение их синдромокинеза.

Синдромокинез – раздел семиотики, изучающий динамику возникновения, развития, существования, соотношения и исчезновения структурных элементов синдрома (от момента возникновения до полного регресса). Структурно-динамические варианты его отражают определенные варианты патогенеза и косвенно о них свидетельствуют. Синдромы могут развиваться этапно (непароксизмальные) и мгновенно (пароксизмальные). По степени структурной завершенности синдромы делятся на развернутые и абортивные (редуцированные, неразвернутые).

Синдромокинез и патокинез имеют близкое, но не идентичное значение. Признаком синдрокинеза являются внешние, в первую очередь клинические проявления болезни. Иными словами, синдромокинез – это динамика возникновения, развития и исчезновения структурных элементов синдрома – симптомов. Понятие «патокинез» наряду с клиническими аспектами болезни отражает динамику нейробиологических (нейрофизиологических, нейрохимических, патологоанатомических) процессов. Различные варианты синдромокинеза соответствуют преобладанию определенных звеньев патогенеза.

Проявлением динамики болезни является видоизменение структуры синдрома. Психопатологические синдромы представляют собой «динамические образования с меняющимся соотношением синдромов», в процессе развития болезни «одни симптомы выдвигаются на первый план, другие редуцируются или оказываются скрытыми». Закономерности последовательности развития и смены симптомов не имеют абсолютного, жестко детерминированного характера, что определяется многообразием, вариативностью патогенетических механизмов. У конкретного больного отдельные симптомы и даже этапы болезни могут отсутствовать.

В одних случаях развитие манифестных проявлений болезни происходит постепенно (расстройства шизофренического и аффективного спектра, деменции), в других случаях имеет место одномоментное формирование развернутой клинической картины заболеваний. В этом случае продромальный и инициальный этапы болезни отсутствуют (пароксизмальные психические расстройства).

Пароксизм и приступ

Термины «приступ» и «пароксизм» часто используются в литературе в качестве синонимов для обозначения внезапно возникающих и быстро преходящих психических расстройств. Разграничение внешне сходных по клиническим проявлениям, но принципиально различных по механизмам развития состояний имеет важное практическое значение.

Одним из основных клинических признаков пароксизмальных психических расстройств является внезапное, без продромального периода, начало и столь же внезапное окончание приступа. Кратковременность состояния является вторым важным признаком пароксизмальных нарушений. Пароксизмальные психические расстройства характеризуются отсутствием этапности в развитии клинической картины. В межприступном периоде психических нарушений у больных, как правило, не наблюдается.

Значимым признаком пароксизмальных состояний является развитие нарушений по типу «клише». Стереотипность (от греч. stereos – твердый и typos – отпечаток, повторяющийся без изменений) предполагает постоянство, константность клинических проявлений пароксизмальных психических нарушений при их повторении. Каждое последующее пароксизмальное состояние является точной копией предыдущего. Для характеристики пароксизмальных психических нарушений используют понятие «фотографической» или «кинематографической» точности, отражающее полное сходство, идентичность нарушений при их повторении.

Приступообразные психические нарушения, напротив, отличаются вариативностью клинической картины. Приступообразный характер имеют эпизоды репереживания психотравмирующей ситуации при посттравматическом стрессовом расстройстве. Полной тождественности клинических проявлений при повторении эпизодов репереживания психотравмирующей ситуации (флэшбэк) не наблюдается. Характерным является сходство, но не идентичность сюжета повторно переживаемой ситуации. В одних случаях при повторении эпизодов репереживаний сходство преобладает над различием, в других – различие над сходством. Эпизоды репереживаний имеют различные клинические проявления и различную продолжительность. При легких абортивных приступах наблюдаются только зрительные образы (визуализированные воспоминания и представления), при более тяжелых приступах зрительные образы дополняются акустическим, тактильным, обонятельным компонентом (сенсориализированные воспоминания и представления).

ТРЕТИЙ ЭТАП ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

На третьем этапе диагностического процесса применяется динамический подход к изучению не только возникновения, становления, развития и регресса психопатологических синдромов, но и их взаимосвязи – синдромотаксиса. Последний характеризует патогенетическую однородность, особенности и порядок сочетаний, изменчивость и скорость чередования синдромов в «длиннике» психического заболевания. Синдромотаксис представляет собой переход диагностического процесса на более высокий уровень систематизации и обобщения клинических данных уже в рамках патокинеза и нозологической предпочтительности синдромов. В нем отражена определенная закономерность развития клиники болезни, ее психопатологический стереотип, где все – от начала и до конца – присуще именно этому заболеванию: синдромы инициального этапа, манифеста, апогея, финала. Каждая нозологическая единица имеет свой предпочтительный синдромотаксис.

Существуют разнообразные варианты синдромотаксиса. Один из них заключается в усложнении трансформирующихся синдромов. Нередко это проявляется в том, что болезнь начинается простым синдромом, который по мере утяжеления патологического процесса усложняется, превращается в сложный за счет последовательного появления (присоединения) новых ведущих симптомов. Такой синдромотаксис указывает на утяжеление, прогрессирование, прогредиентность болезни. Наиболее типичен он для прогредиентных заболеваний. Каждый вариант синдромотаксиса – специфическая клиническая информация о типе патогенетических закономерностей психического заболевания. При этом оказывается, что каждый синдром в рамках конкретного заболевания имеет свою историю, т. е. несет в себе информацию, делающую возможными реконструкцию прошлого и прогнозирование будущего психопатологического состояния.

Психопатологические синдромы разделяются на продуктивные и негативные. При оценке заболевания необходимо рассматривать их в единстве и взаимосвязи. Такой принцип важен для понимания патогенетической сущности и нозологической предпочтительности синдромов. Проблема взаимной связи позитивных и негативных синдромов и нозологии исследована А. В. Снежневским.

Завершает процесс диагностики обобщение и сопоставление синдромотаксиса и информации, полученной при исследовании всех иных уровней патологического функционирования организма больного. Составляется медицинское заключение о патологическом процессе или состоянии, т. е. формулируется диагноз определенной нозологической единицы – идеальной модели болезни, обобщенно описанной в медицинских терминах и выраженной в языковых знаках. Этот раздел диагностики является предметом семиологии – науки о принципах соотнесения конкретной клинической картины с определенными нозологическими формами. В психиатрической семиологии целесообразно выделение рода, вида и типа заболевания.

В зависимости от рода заболеваний, определяемого их этиологической принадлежностью, выделяют следующие группы.

1. Эндогенные – хромосомные, наследственные или с наследственным предрасположением (мультифакториальные болезни, патогенез которых обусловлен в основном изначально внутренними механизмами, сформированными генетически).

2. Экзогенные, при которых этиологический фактор, действуя из внешней материальной среды, при взаимодействии с организмом вызывает его повреждения, которые и формируют патогенез болезни и ее клинику.

3. Психогенные, при которых этиологическим фактором выступает микросоциальный конфликт, психотравма – взаимодействие личности с неприемлемой для нее ситуацией в системе отношений.

4. Соматогенные (симптоматические), при которых причиной психического расстройства является первично нецеребральное соматическое страдание, изменяющее внутреннюю среду организма так, что уже эта измененная среда становится патогенной для функционирующего мозга и вызывает разнообразные нарушения его деятельности. Например, гипогликемия при сахарном диабете приводит к оглушенности.

Вид болезни – отдельная нозологическая форма в пределах того или иного рода заболеваний. Видами эндогенных болезней являются шизофрения и биполярное аффективное расстройство. Травматическая болезнь мозга, энцефалит и другие относятся к экзогенным; неврозы, реактивные психозы – к психогенным расстройствам; деменции и прочие психические нарушения при эндокринопатиях и иных соматических заболеваниях – к соматогенным.

Тип заболевания – разновидность конкретной нозологической формы, выделяемая по форме течения болезни или особенностям структуры ее ведущего синдрома. В психиатрической практике встречаются два наиболее универсальных типа течения заболеваний – непрерывное и приступообразное. В свою очередь, первое может иметь регредиентный, стационарный и прогредиентный (прогрессирующий) характер. Второе – фазный, рецидивирующий, рекуррентный и приступообразно-прогредиентный.

В развитии заболевания различают дебют, инициальный период, этап развернутой клинической картины, этап ее стабилизации и исход.

Дебют заболевания – это появление его первых признаков. Инициальный период характеризуется наличием неспецифических, непсихотических, общесоматических, вегетативных, неврозоподобных, психопатоподобных или эмоциональных расстройств с трудно выявляемой их нозологической предпочтительностью. На этапе развернутой клинической картины имеют место характерные для данной нозологической единицы синдромогенез, синдромокинез и синдромотаксис. Начало этого этапа может иметь манифестный (психотический) или неманифестный (непсихотический – неврозоподобный, субдепрессивный, гипоманиакальный и т. п.) характер. На этапе стабилизации прекращается дальнейшая трансформация симптоматики, ее усложнение и утяжеление. Симптоматика болезни как бы «застывает» на одном уровне с незначительными колебаниями интенсивности.

Исходом психических заболеваний может быть: полное выздоровление, неполное выздоровление с остаточной (резидуальной) симптоматикой, стабилизация состояния на одном из уровней психопатологических расстройств, глубокий дефект, смерть.

Прогредиентность и генерализация. Прогредиентность (лат. progredier – идти вперед) – признак, характеризующий эндогенные и эндогенно-органические заболевания, протекающие по процессуальному типу с нарастанием негативной и позитивной симптоматики. Противоположный тип течения, с наблюдаемой со временем тенденцией к обратному развитию позитивных, а иногда и негативных симптомов, носит название регредиентного.

Термин «генерализация» (от лат. generalis – общий) используется в научной литературе в нескольких основных значениях. При широком общенаучном толковании термина под генерализацией понимают процесс обобщения, перехода от частного к общему, «подчинение частных явлений общему принципу». В медицинских дисциплинах под генерализацией понимают распространение ограниченного, локального процесса на другие системы и органы, на весь организм в целом. В клинической психиатрии в качестве проявления генерализации болезненного процесса рассматривается трансформация простых (малых) психопатологических синдромов в сложные (большие).