Текст книги "Психиатрия и психосоматика. Учебник для последипломного образования"

Прогредиентность заболевания характеризует в первую очередь темп, скорость нарастания симптоматики. При этом общая тенденция к прогрессированию болезни не исключает периодов замедления темпа нарастания нарушений. Понятие генерализации характеризует в большей степени не скорость, темп, а диапазон наблюдаемой психопатологической симптоматики.

Понятие прогредиентности отражает общую тенденцию к прогрессированию, утяжелению состояния на всем протяжении болезни. Понятие генерализации характеризует тенденцию динамики нарушений только на определенном этапе болезни. Тенденция к генерализации психических расстройств может наблюдаться в определенные периоды заболеваний с регредиентным течением.

Генерализация болезни сопровождается усложнением клинической картины, нарастанием полиморфизма психопатологической симптоматики. При этом состояние больного может определяться психопатологической симптоматикой одного или нескольких регистров нарушения психической деятельности. Необходимо отметить, что пестрота, полиморфизм симптоматики могут быть связаны не только с прогрессированием, генерализацией болезни, но и с влиянием патопластических, биологических и социально-психологических факторов.

Генерализация клинической картины может в одних случаях реализоваться за счет утяжеления и усложнения симптоматики одного регистра, в других случаях – за счет присоединения нарушений более сложного регистра. Так, проявлением генерализации бреда является распространение болезненных переживаний на все более широкий круг событий и лиц, привлечение новых фактов для доказательства истинности болезненных переживаний. «Все больше и больше событий, явлений вовлекается в сюжет». Бредовые предположения, гипотезы сменяются бредовой убежденностью. Происходит переориентация направленности вектора бредовых переживаний. Все большее значение приобретает ретроспективная бредовая трактовка событий прошлой жизни. Изменяется поведение больных с бредовыми идеями. Бредовое избегание сменяется активным стремлением к противоборству с лицами, вовлеченными в болезненные переживания, «преследуемые превращаются в преследователей».

Частные признаки генерализации бреда различаются в зависимости от преобладающего механизма бредообразования.

Проявлением генерализации острого чувственного бреда является усложнение клинической картины за счет факультативных компонентов симптомокомплекса чувственного бреда – ложных узнаваний, антагонистического бреда, острых бредовых интерпретаций. Ложные узнавания приобретают множественный характер. Переживание сходства окружающих с хорошо знакомыми больному людьми быстро возникает и столь же быстро отвергается. Знакомые для больного лица узнаются то в одном, то в другом человеке, один и тот же человек напоминает больному сразу нескольких знакомых. Предположение о «подстроенности» происходящего сменяется твердой убежденностью в этом. Бредовые идеи инсценировки приобретают устойчивую фабулу с разделением лиц, вовлеченных в болезненные переживания, на два лагеря. Проявлением генерализации бреда воображения является включение конфабуляторного механизма бредообразования. Парафренизации состояния способствует возникновение ложных воспоминаний фантастического содержания – псевдогаллюцинаций памяти.

О генерализации интерпретативного бреда свидетельствует появление парамнезий, тематически связанных с основной фабулой бредовой идеи. Ошибочные воспоминания касаются отдельных деталей, хронологической последовательности происходивших событий. Развитие парамнезий тесно связано с кататимной бредовой оценкой действительности. Другим проявлением генерализации интерпретативного бреда является возникновение особого вида обманов восприятия в виде галлюцинаций воображения. Содержание галлюцинаций воображения, вторичных по отношению к бредовым идеям, отражает тематику бредовых переживаний.

При генерализации навязчивых нарушений происходит расширение круга объектов и ситуаций, вызывающих актуализацию навязчивостей, отмечается формирование вторичных фобий и обсессий. Другим проявлением генерализации является усложнение психопатологической структуры навязчивого синдрома – присоединение к первичным фобиям и обсессиям навязчивых воспоминаний, представлений, влечений. Прослеживается тенденция к визуализации навязчивых воспоминаний и представлений. Навязчивые страхи утрачивают кондициональный характер. Исчезает связь аффекта тревоги с определенными фобическими стимулами и ситуациями. Монотематические страхи трансформируется в панфобию. Парциальное избегание сменяется тотальным избеганием. Больные отказываются от попыток преодоления, борьбы со страхом. Исчезает критическое отношение к страху. Патологические страхи приобретают сверхценный характер. Навязчивые сомнения и опасения возникают по любому поводу, при столкновении с обыденными рутинными повседневными жизненными проблемами. Таким образом, тенденция к генерализации навязчивостей отражает трансформацию психопатологических расстройств в патохарактерологические.

Еще одним проявлением генерализации навязчивостей является усложнение системы символической защиты. Происходит формирование защитных ритуалов второго и третьего порядка. Частым следствием генерализации навязчивых расстройств является присоединение вторичной депрессивной, ипохондрической, деперсонализационной, конверсионной симптоматики.

Понятие генерализации имеет значение при выборе психофармакологической терапии. Так, по Г. Я. Авруцкому (1981), к негенерализованным синдромам относятся те, которые расположены в I–IV кругах общеизвестной модели (астения, аффективные, невротические и неврозоподобные, паранойя и вербальный галлюциноз). Начиная с V круга синдромы имеют характер генерализованных, т. е. отражающих более выраженную и распространенную (не локальную) дисфункцию головного мозга. С точки зрения Г. Я. Авруцкого (1981), при терапии состояний, характеризующихся генерализованными психопатологическими синдромами, избирательное действие лекарства заметно меньше, преобладает общее психотропное (иными словами, чем синдром менее генерализован, тем ярче проявляются психотропные свойства отдельных препаратов).

Систематизация (от греч. systema – соединение, связывание, составление из частей) является одной из форм генерализации бредовых и навязчивых нарушений. Систематизация бредовых идей наблюдается в случае преобладания интерпретативного механизма бредообразования, имеющего в основе искажение внутренних связей между предметами и явлениями. Отдельные бредовые суждения и умозаключения взаимосвязаны, образуют последовательную цепь доказательств и выводов. Формируются соподчиненные, иерархические отношения между «центральной идей» и производными вторичными идеями, связанными содержательно и причинно-следственно с основной патологической идеей.

Систематизированный бред составляет основу различных по фабуле вариантов паранойяльного синдрома. Монотематический интерпретативный бред фантастического содержания определяет клиническую картину систематизированной парафрении.

В случае систематизации обсессивно-фобических нарушений центральным элементом синдрома становятся навязчивое переживание, вызывающее наибольшее эмоциональное неприятие при рецидивировании. Актуализация контрастных навязчивых опасений либо сомнений определяет появление связанных с ними по содержанию вторичных навязчивых нарушений контрастного характера. Опасение совершения агрессивных действий в отношении близкого человека вызывает возникновение навязчивых воспоминаний, представлений, побуждений, связанных с возможностью нанесения физического или морального вреда близкому человеку.

Понятие «кристаллизация» (от фр. crystallization – упорядочивание) используется в литературе для характеристики как бредовых, так и навязчивых расстройств. Кристаллизация бредовых идей рассматривается как один из этапов динамики первичного интерпретативного бреда, следующий за этапом «первичного бредового настроения». Бредовые гипотезы и предположения периода «первичного бредового настроения» сменяются стойкой бредовой убежденностью. Формируется устойчивая бредовая фабула с переосмыслением реальных событий, с установлением причинно-следственных связей, понятных только больному. Бредовая система приобретает законченность и стройность. Расширяется круг по-бредовому интерпретируемых событий и фактов.

Иное значение вкладывается в понятие «кристаллизация навязчивости». В этом случае речь идет о появлении или восстановлении облигатных признаков навязчивостей – персевераторной повторяемости и критического отношения к болезненным переживаниям.

Как правило, термин «кристаллизация» используется для характеристики клинических особенностей навязчивостей с преобладанием аффективного компонента – фобий. Рецидивирование и актуализация навязчивого страха происходят только в строго определенной для каждой фобии ситуации, под влиянием строго определенного внешнего стимула. Актуализация кардиофобии наблюдается в ситуации затрудненного оказания помощи, актуализация социальных фобий – в «ситуациях общения и действия».

Кристаллизация навязчивостей характерна для этапа становления, формирования манифестного болезненного состояния либо при регредиентной динамике болезни в процессе обратного развития симптоматики.

Регистры (от лат. registrus – список, указатель, группа) – понятие, характеризующее уровень поражения психической деятельности. Концепция регистров психических расстройств базируется на положении о топографическом послойном строении психической деятельности. Многообразие психических нарушений Э. Крепелин впервые сравнил с различными регистрами органа, которые приводятся в действие в зависимости от силы или распространенности болезненных изменений.

Развитие концепции регистров нашло продолжение в моделировании соотношения психопатологических синдромов и нозологических единиц с помощью системы кругов А. В. Снежневского. Каждый регистр включает несколько синдромов, эквивалентных по общей тяжести нарушения психической деятельности.

Выделенные группы психопатологических синдромов соотносятся с определенными заболеваниями. Данное обстоятельство определяет большую или меньшую предпочтительность психопатологических синдромов для определенной группы заболеваний. Каждая группа заболеваний, имеющая общие патогенетические механизмы, клинически проявляется определенным предпочтительным для данной группы набором синдромов.

Соответственно степени генерализации патологического процесса происходит усложнение продуктивной психопатологической симптоматики с трансформацией простых («малых») синдромов в сложные («большие»). В структуре сложного синдрома возможным является сочетание симптоматики как одного, так и нескольких регистров. Прогрессирование негативных расстройств видоизменяет структуру продуктивной симптоматики в обратном направлении – от наиболее сложных к более простым психопатологическим синдромам.

Важно отметить, что психопатологические синдромы одного регистра могут отражать различную степень тяжести нарушения психики. Распределение синдромов по регистрам на основании иерархического принципа не имеет абсолютного характера. В частности, среди синдромов деменции, относимых к одному регистру, могут быть выделены простые или «малые» синдромы (парциальная деменция) и «большие» комплексные синдромы, включающие нарушения различных когнитивных функций (деменция с афазией, апраксией и агнозией). Совершенно очевидно, что и аффективные синдромы могут отражать различную степень поражения психики (дистимия и меланхолическая депрессия, гипомания и мания).

Понятие регистра имеет значение при выборе психофармакологической терапии. Так, по С. Н. Мосолову (1996), нейролептики адресуются преимущественно к психотическому регистру, антидепрессанты и нормотимики – к аффективному, транквилизаторы – к невротическому, ноотропы – к органическому регистру (выделяя эти регистры, автор ссылается на работы К. Ясперса (1912) и А. В. Снежневского (1960)).

Понятие «спектр» (от лат. spectrum – совокупность значений, характеризующих систему или процесс) отражает распределение значений определенной переменной. Спектральный подход к диагностике психических и поведенческих расстройств, основанный на континуальном принципе, предполагает объединение сходных в клиническом и патогенетическом отношении расстройств в единую группу. Под спектром в психиатрии понимают «континуум феноменов, простирающихся от нормы до патологии с отказом от разделения на nosos и pathos».

Теоретической основой спектрального подхода к диагностике является положение К. Ясперса об отсутствии принципиальных различий между нормой и патологией, психологией и психопатологией.

Концепция расстройств аффективного спектра основывается на гипотезе о единой патогенетической сущности состояний с преобладанием в клинической картине депрессивных и маниакальных состояний. Один полюс континуума аффективных расстройств представлен депрессивными состояниями психотического и невротического уровня в рамках рекуррентного депрессивного расстройства, другой полюс представлен психотической манией и гипоманией в рамках биполярного аффективного расстройства.

К особым формам расстройств аффективного спектра могут быть отнесены состояния с различным удельным весом эндогенно-конституционального и психогенного факторов – депрессия истощения П. Кильхгольца, депрессия почвы К. Шнайдера, эндореактивная дистимия К. Вайбрехта. Промежуточное, переходное положение между психогенными и эндогенными депрессиями занимает диагностическая категория дистимии, включенная в основные современные классификации психических и поведенческих расстройств, – депрессия невротического уровня с затяжным течением.

Отсутствие четких границ между отдельными диагностическими категориями – уязвимое место спектрального подхода к диагностике и систематике. Размытость, неопределенность границ внутри континуума является препятствием для формирования гомогенных в клиническом отношении групп при проведении научных исследований.

Кластер. Кластерный анализ – метод многомерной статистики, обеспечивающий разделение множества на группы, упорядочивание объектов или признаков в сравнительно однородные группы. Кластер (от cluster – гроздь) – группа объектов или признаков, выделяемых по совокупности общих для этой группы характеристик. При этом разделение множества на группы осуществляется не по одному, а по совокупности значимых характеристик.

Процесс кластеризации предполагает выделение различных групп объектов с общими признаками. Каждый объект или признак может принадлежать только к одной группе. Объекты и признаки, принадлежащие к одному кластеру, должны обладать сходством, а объекты и признаки, принадлежащие к разным кластерам, – различием.

Объединение в кластер различных диагностических категорий означает наличие у них больше сходства, чем межгрупповых различий. В отличие от спектра кластер или «семейство» диагностических категорий не основывается на континуальном принципе.

При математико-статистическом анализе под кластером понимают группу переменных, имеющих более высокие корреляции друг с другом в сравнении с другими переменными.

В психопатологии кластер – группа симптомов и признаков, обладающих высоким уровнем корреляции. Понятие «дименсия» является производным от понятия «кластер». Дименсия – это кластер психопатологических и поведенческих признаков, которые преобладают при данном расстройстве. Важно понимать, что любой категориальный диагноз может быть разделен на составляющие или дименсии посредством разделения целого на части.

Иерархическая организация кластеров способствует раскрытию клинико-патогенетических закономерностей психических и поведенческих расстройств. На основе кластерного анализа разработаны отдельные разделы современных международных классификаций. В ДСМ-5 систематика расстройств личности основана на данных кластерного анализа.

При этом выделены:

Кластер А: странный, необычный, эксцентричный;

Кластер В: драматичный, эмоциональный, неустойчивый;

Кластер С: тревожный, боязливый.

В качестве иллюстрации кластерного подхода можно привести работу Trevithick L. et al. (2015). Авторы разработали кластерную систематику психических нарушений с прагматичной целью улучшения эффективности психиатрической помощи, а также совершенствования системы ее оплаты. Компьютерный анализ позволил им выделить 21 кластер психических расстройств, сгруппированных в 3 класса: непсихотический, психотический и органический. Выделение кластеров осуществлялось на основании валидизированных методик: Mental Health Clustering Tool (MHCT) и Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS).

Домен (от фр. domanie – область, территория, сфера) – единица структуры, отличающаяся по своим свойствам от других смежных единиц. Термин «домен» заимствован из информатики. В опосредованном переводе домен представляет собой часть целого, отличающуюся строго определенными свойствами.

Домен имеет многовекторную структуру. Он представляет собой мозаику условно выделяемых уровней изучаемого явления: симптомов, психологических и поведенческих признаков, социальных навыков, последствий болезни. Целью выделения доменов является попытка охарактеризовать изучаемое явление максимально полно. Составляющие домена относятся к различным уровням оценки объекта или явления. В отличие от синдрома – понятия чисто клинического – в один домен могут быть включены данные оценки биохимического, иммунологического, физиологического, психологического, психопатологического, социометрического исследования. С одной стороны, компоненты одного домена могут входить в структуру различных синдромов, с другой – компоненты одного синдрома могут относиться к разным доменам.

Домен представляет собой взаимосвязанные составляющие, имеющие в своей основе «патогенетическое единство» разноуровневых характеристик. Структурные компоненты домена не связаны иерархическими отношениями. Отдельные составляющие являются равнозначными компонентами домена.

Понятие «домен» имеет преимущественно нормоцентрическую направленность. Примером использования данного термина с нормоцентрической направленностью является выделение доменов здоровья и благополучия в Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (ВОЗ, Женева, 2001). Исследовательские критерии доменов психического здоровья базируются в первую очередь на оценке объективно регистрируемых паттернов поведения и нейробиологических показателях в диапазоне от нормы до патологии. Основой для выделяемых доменов является отказ от клинических признаков в пользу нейробиологических маркеров и их поведенческих коррелятов.

Домен человеческого поведения и функционирования состоит из субдоменов: эмоций, когниции, мотиваций, социального поведения.

Домен здоровья складывается из значимого набора взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, сфер жизнедеятельности.

Выделение доменов в рамках традиционных психиатрических категорий основывается на дименсиональном подходе. Для реализации дименсионального подхода в клинической психиатрии используются психологические конструкты. Примером данного подхода является выделение когнитивного домена при депрессиях. Составляющими данного домена являются признаки, характеризующие функции внимания, памяти, психомоторные реакции, исполнительные функции при депрессивных состояниях.

Нозологическая форма – абстрактное обобщенное описание идеальной модели болезни, при сопоставлении которой с конкретной клинической картиной в процессе формирования индивидуального диагноза неизбежно возникают определенные трудности. Это связано с тем, что индивидуальное несравненно богаче, разнообразнее, изменчивее, нагляднее общего (в данном случае – общепатологического). Клиническая картина зависит не только от общих закономерностей патогенеза болезни, но и от конституциональных особенностей больного, его пола, возраста, социальных условий, действовавших на него в прошлом и существующих в настоящем, и т. д. При методологически правильном формировании индивидуального диагноза учитываются все перечисленные особенности заболевания у конкретного больного, т. е. проводится структурно-динамический, психопатологический и клинический анализ случая. Диагностический процесс имеет определенный алгоритм. Важно подчеркнуть, что клинический метод определяет направление и качество диагностического процесса в психиатрии. Все остальное служит дополнением к нему. Правильность и полнота решения задач любого этапа диагностического процесса зависят от того, насколько верно и полно они были решены на предыдущем. Речь идет не о простом суммировании результатов, получаемых на отдельных этапах диагностики. На каждом последующем как бы «в снятом виде» представлены итоги предыдущих. Именно таковы основные закономерности познания феномена болезни. Верно отражающий объективную реальность индивидуальный, методологически полный нозологический диагноз с прогнозом устанавливается при обязательном соблюдении последовательности его этапов.

Диагноз есть отражение наших знаний на данном этапе развития науки. Поэтому остаются справедливыми слова С. П. Боткина: «Диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять… Могут появиться новые факты, которые могут изменить процесс или увеличить его вероятность». Различают относительно истинный и ошибочный диагноз. Первый не является ошибочным, так как соответствует уровню знаний, достигнутому медициной на конкретный период времени. Второй обусловлен субъективными причинами или условиями. В его появлении всегда кто-то виноват. Одной из частых причин ошибочной диагностики психических заболеваний является незнание или несоблюдение методологических принципов построения диагностического процесса. Овладение принципами диагностики – профессиональный долг врача. В связи с этим такое важное значение приобретает знание общей психопатологии – «психиатрической азбуки» и профессионального языка психиатров, что является отправной точкой и базисом диагностического процесса.

Методологические подходы, которые привнесла в настоящее время доказательная медицина в клиническую практику, привели к тому, что в привычном взаимодействии «врач – больной» появился посредник – медицинский опросный инструмент (МОИ): психометрическая шкала, структурированное интервью и т. д.

В то же время основными методами клинической психиатрии были и остаются феноменологический и клинико-психопатологический. Пока наука не научится считывать мысли и образы с сознания человека (прерогатива научной фантастики), познать субъективный мир душевных переживаний можно лишь через их словесную передачу и частично по мимике, поступкам, вегето-соматическим реакциям. Наше сопереживание (по механизму эмпатии) основано на восприятии этих же внешних проявлений. Хорошо известно, что познать систему, не выходя за ее пределы, невозможно, поэтому клинический метод для познания самого себя не существует. А вот познать чужую психику при помощи своей, используя научный клинический метод, безусловно, можно. Недостаточность такого познания объективно присутствует, но точно так же относительно несовершенными надо признать психологические и другие методы, изучающие психическую (душевную) деятельность.

Абсолютизация формализованных подходов, математизация медицины и, в частности, психиатрии – позиция не бесспорная. Известный специалист по методологии диагноза и выдающийся клиницист А. Ф. Билибин подчеркивал, что «в медицине в принципе не все поддается измерению». То же о науке писал и З. Фрейд: «Признаком научного мышления как раз и является способность довольствоваться лишь приближением к истине и продолжать творческую работу, несмотря на отсутствие окончательных подтверждений». Д. Д. Плетнев считал теоретическую и экспериментальную медицину наукой, а установление индивидуального диагноза больного и поиск способа помочь ему – искусством. Действительно, искусство, отражая духовность человека, вообще не может быть математически «подсчитано». В клинической психиатрии «душевное» частично может быть квантифицировано, но только в изолированном виде, обсчитать все проявления душевной деятельности человека (а психиатрия охватывает еще и соматический, и духовный слои) не представляется возможным.

Клинический метод не является совершенным, он требует массы других дополнительных методов, в первую очередь психологического и психометрического. Тесты, шкалы и опросники широко практикуются в целях объективизации и количественной оценки психических расстройств, в некоторых случаях без них в настоящее время не верифицируется степень расстройства в классификациях (например, коэффициент интеллектуальности для ранжирования степени интеллектуальной недостаточности при олигофрениях). Но они лишь позволяют приблизиться к более полной оценке душевного состояния в силу неизбежности редукционистских ограничений. Психологические и психометрические методы в гораздо большей степени, чем клинический, направлены на объект, а не на субъект исследования. В психиатрии очень часто знание индивидуального, единичного, неповторимого, сугубо личностного может оказаться более важным, чем «объективное и доказательное» знание общего.

Однако в последние годы необходимость объективизации клинических феноменов, симптомов и синдромов привела к существенному пересмотру представлений в психиатрической диагностике. Это было связано в первую очередь с требованием доказательности в психофармакологии и инициировалось исследователями, работающими с крупнейшими фармацевтическими компаниями. Во вторую очередь это связано с глобализацией, быстрым развитием международных контактов психиатров, стимулирующих системы стандартизации диагноза как в описательном, так и в операциональном (критерий времени и критерий течения) плане. Именно это, а также внедрение в медицину методов математического анализа и привело к широкому использованию психометрических шкал, которые отражают операциональный принцип.

Как справедливо указывают А. Е. Бобров, Т. В. Довженко, М. А. Кулыгина, этот принцип заключается в необходимости учета только объективированных (т. е. не зависимых от наблюдателя) критериев аномалий поведения и социального функционирования, а также оценки различных сочетаний (констелляций) этих критериев. Принцип операциональной диагностики в рамках клинико-описательного метода служит задачам повышения надежности категориальной квалификации психопатологических нарушений. Без него были бы невозможными реалистическая квалификация типов и видов психических расстройств, их нозографическое обозначение и постановка валидного и верифицированного психиатрического диагноза. Однако при этом усложняется диагностическая процедура, а на смену клинической интуиции приходит формализованная система учета признаков, которые далеко не всегда вписываются в целостную «психопатологическую картину».

Операциональный подход предоставляет возможность дополнить категориальную квалификацию психического состояния больных количественной и степенной оценкой имеющейся у них симптоматики. Такой подход позволяет также давать взвешенную характеристику так называемым психопатологическим «радикалам» и «спектрам» психических расстройств. Это способствует тому, что различные диагностические категории рассматриваются не как самостоятельные дискретные сущности, а как элементы непрерывного континуума клинически и социально значимых свойств и параметров (например, расстройства шизофренического спектра, тревожные расстройства, зависимости, отклоняющееся поведение и т. п.).

В описательной психопатологии в последние годы наметилась тенденция к объединению категориального (феноменологического) и психометрического (операционального) подходов. Особенно ярко это проявляется в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств 5-го пересмотра (DSM – V), где психометрическая составляющая стала фактически необходимым компонентом клинико-диагностической квалификации. Однако и такой «мультиаксиальный» подход не лишен серьезных недостатков. Основная методологическая проблема здесь состоит в еще большем усложнении диагностической процедуры, формализации диагноза и снижении его внутренней валидности за счет увеличения потенциально нерелевантных критериев.

Итак, современный этап развития психиатрии характеризуется сосуществованием двух принципиально отличных подходов к диагностике (Крылов В. И., 2015).

Большинство современных научных исследований основывается на мультидименсиональной модели и опирается на операциональные диагностические критерии. Мультидименсиональная модель отрицает наличие четких границ между отдельными диагностическими категориями, между нормой и патологией. Оценка психического состояния проводится по отдельным относительно самостоятельным составляющим, или компонентам.

В практической психиатрии доминирует категориальная модель диагностики. Несмотря на требования диагностических указаний международных классификаций болезней, основанных на операциональном принципе, большинство практических психиатров ориентированы на традиционный дескриптивный, или описательный, подход. Категориальная модель предполагает наличие четких границ между отдельными диагностическими категориями, между нормой и патологией. Клинические случаи, соответствующие критериям нескольких диагностических категорий, рассматриваются в качестве переходных форм либо с позиций концепции коморбидности. Не вызывает сомнений, что будущее клинической психиатрии – в объединении на более высоком уровне познания дименсиольнальных и категориальных признаков с преодолением в очередной раз вынужденного редукционизма на клиническую, биологическую и социальную психиатрию.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Бухановский, А. О. Общая психопатология: атлас к пособию для врачей / А. О. Бухановский, Ю. А. Кутявин, М. Е. Литвак. – Ростов-на-Дону: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2013. – 390 с.

2. Власова, О. В. Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ. История, мыслители, проблемы / О. В. Власова. – М.: Территория будущего, 2010. – 639 с.

3. Давыдовский, И. В. Проблемы причинности в медицине (этиология) / И. В. Давыдовский. – М.: МЕДГИЗ, 1962. – 176 с.

4. Клиническая психометрика: учеб. пособие / под ред. В. А. Солдаткина. – Ростов-н/Д: Изд-во ГОУ ВПО РостГМУ, 2015. – 312 с.

5. Мелехов, Д. Е. Психиатрия и проблемы духовной жизни // Психиатрия и актуальные проблемы духовной жизни: сборник памяти доктора медицинских наук, профессора Д. Е. Мелехова. – М.: Свято-Филаретовская Московская высшая православно-христианская школа, 1997. – С. 5–61.