Текст книги "Психиатрия и психосоматика. Учебник для последипломного образования"

Например, пациентка утверждает, что только что вернулась с прогулки – «ходила по магазинам, купила себе новое платье», хотя на самом деле никуда не выходила.

Другая пациентка считает, что сейчас 1980 год, называет цены на продукты в эквиваленте, пересказывает телепередачи, которые она тогда смотрела, считает, что она «стройная девушка с длинной косой, поступает в институт на учительницу». При этом, видя себя в зеркале, спрашивает: «Кто это?»

◆ Входят в структуру корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, парамнестической деменции, пуэрилизма.

Криптомнезии – искажения памяти, при которых происходит отчуждение или присвоение воспоминаний.

Например, в «Дядюшкином сне» Ф. М. Достоевского старый князь не знает, то ли он действительно сделал предложение молодой девушке, то ли он видел это во сне. (Пример взят из книги В. В. Марилова «Клиническая психопатология», 2010 г.)

Варианты криптомнезий

Ассоциированные (болезненно присвоенные) воспоминания – услышанное, прочитанное, увиденное во сне, в кино, на сцене вспоминается как имевшее место в действительности, как пережитое или продуманное больным. К этому варианту относится истинная криптомнезия (патологический плагиат) – патология памяти, которая приводит пациента к присвоению себе авторства различных научных идей, произведений искусства и т. п.

Ложные ассоциированные (отчужденные) воспоминания – противоположное расстройство. Реальные события из жизни больного в воспоминаниях предстают как имевшие место с кем-то иным, как услышанное, прочитанное, увиденное во сне, в кино или на сцене.

◆ Криптомнезии входят в структуру некоторых вариантов психоорганического синдрома при поражении теменно-височных отделов головного мозга и параноидного синдрома.

Эхомнезии (редуплицирующая парамнезия Пика) – обманы памяти, при которых какое-то событие, факт, переживание в воспоминаниях предстают удвоенными, утроенными. От псевдореминисценций отличаются тем, что не носят замещающего характера при провалах памяти. Текущие события проецируются одновременно и в настоящее (адекватно), и в прошлое. У больного возникает убежденность в том, что это событие уже однажды имело место. Дифференциально-диагностическим признаком, отличающим эхомнезию от «уже виденного», является переживание в воспоминаниях не идентичного, а сходного с текущим события, тогда как при синдроме «уже виденное» текущая ситуация предстает идентичной кажущейся ретроспекции.

◆ Входят в структуру психоорганического синдрома с преимущественным поражением теменно-височной области.

Конфабуляции («вымыслы памяти», «галлюцинации памяти», «бред воображения») – яркие, образные ложные воспоминания с патологической убежденностью в их истинности. Больной вспоминает события и факты, которые якобы имели место в его жизни, тогда как в действительности они отсутствовали. Существует три варианта конфабуляций.

Замещающие конфабуляции – ложные воспоминания, которые заполняют провалы памяти.

Характеризуются обыденным содержанием, чаще всего имеют профессионально-бытовой характер, неустойчивы, лабильны по фабуле. Возникают, как правило, в процессе беседы с больным. Причем по мере расспроса фабула обрастает все новыми и новыми деталями, «вспоминаемыми» больным.

Например, пациент вспоминает, как «ездил в командировки по работе в разные города», постепенно в беседах рассказывает об обстановке в гостиничном номере, в котором проживал, затем вспоминает «шикарный ресторан, в котором обедал, и блюда, которые там ел», затем рассказывает, как его «возили там на предприятие на автомобиле, для инспекции производства», далее припоминает, как он «ходил во время командировок на экскурсии в музеи» и пр.

◆ Входят в структуру корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, парамнестической деменции.

Фантастические конфабуляции – ложные воспоминания о невероятных фантастических событиях, якобы имевших место в отдаленном или недавнем прошлом (например, нелепые любовные сюжеты, встречи с великими людьми). Содержание их обычно довольно стабильно, сочетается с однотематическим бредом величия, эротическим, иного происхождения и т. п.

Например, пациентка в беседе вспоминает, как «ездила в Лондон в прошлом году на встречу с известным английским киноактером, которая проходила в тесном кругу». Она приглашена не была, но, «узнав о встрече из интернета, просто поехала туда, купила букет подсолнухов, подошла к зданию, где проходила встреча, и охранник просто провел меня туда, увидев такой красивый букет».

◆ Входят в структуру конфабуляторно-бредовых и острых парафренных синдромов, конфабулеза.

Паралитические конфабуляции – ложные воспоминания нелепого содержания (больной считает, что имеет высокие звания, порой несочетаемые, например, «трижды маршал» и «заслуженный железнодорожник», обладает большим числом орденов и несметными богатствами).

◆ Входят в структуру паралитического слабоумия.

Галлюцинаторные воспоминания Кальбаума (конкретная фанторемия) – вид парамнезий. Факт, узнанный в галлюцинаторном переживании, фиксируется памятью как реальное событие и проецируется в прошлое, где в действительности места не имел.

◆ Входят в структуру галлюцинаторно-параноидных и парафренных синдромов.

Псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания (В. X. Кандинский) – созданный воображением факт тут же становится содержанием слуховой (чаще) или зрительной галлюцинации и с этого момента предстает в сознании пациента как воспоминание о реальном событии, якобы имевшем место в прошлой его жизни.

Вот как описывает это явление В. Х. Кандинский:

«Пациент вспоминает, что в 23–летнем возрасте, зайдя с приятелем в трактир, «среди разговора о самых разнообразных и немало не таинственных вещах Тр… (его приятель) вдруг замолк и, опустив голову на скрещенные на столе руки, как бы задремал. Через несколько секунд он поднял голову: лицо его, как теперь с поразительной ясностью видит Соломонов (здесь начинается псевдогаллюцинаторное псевдовоспоминание), совершенно преобразилось, получив печать какой-то вдохновенности; неожиданно Тр… трагично произносит знаменательные слова: «Соломонов, ты вспомнишь обо мне, когда будешь всенародно проклинаем на Исаакиевской площади» – и снова опускает голову… Удивительно, как он, Соломонов, не потребовал тогда Тр… объяснения. И что всего страннее, ведь предсказание Тр… сбылось: он, Соломонов, слышал (галлюцинаторно) от народа себе проклятия и ругательства не только на Исаакиевской площади, но и в других местах города, слышит их в настоящую минуту и здесь, в этой тюрьме, относительно которой его уверяли, что это больница св. Николая Чудотворца… Описанный пассаж, как само собой разумеется, никогда не имел места в действительности; это было не что иное, как псевдогаллюцинаторный продукт бессознательного творчества больного, внезапно вмешавшийся в ряд его объективных воспоминаний».

◆ Входят в структуру галлюцинаторного варианта синдрома Кандинского, парафренных синдромов.

Мышление – это психический процесс опосредованного и обобщенного отражения существенных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей.

Различают три вида мышления: наглядно-действенное, образное и абстрактно-логическое (рис. II.1.10).

Рис. II.1.10. Виды мышления

Вышесказанное характеризует содержательную сторону мышления, формой выражения которой является речь. Как отражение мышления, она обладает логичностью, доказательностью, грамматическим строем, темпом, целенаправленностью, гибкостью и подвижностью, экономичностью, широтой, глубиной, критичностью, самостоятельностью, пытливостью, любознательностью, находчивостью, остроумием, оригинальностью, продуктивностью.

Мышление является основной составной частью интеллекта, который представляет собой совокупность психических процессов, обеспечивающих познавательную деятельность человека.

Для оценки интеллекта в норме и патологии принята схема, которая включает: предпосылки интеллекта, интеллект в узком смысле слова и «психический инвентарь». К предпосылкам относятся отдельные психические процессы: память, внимание, умственная работоспособность, темп функционирования психической жизни человека, речевая одаренность и т. п. Собственно интеллект (ум) состоит из способности к логическому мышлению. Под «психическим инвентарем» понимают совокупность знаний, приобретенных в процессе индивидуального опыта.

Классификация симптомов патологии мышления представлена на рисунке II.1.11.

Рис. II.1.11. Классификация симптомов патологии мышления

А. Расстройства мышления по содержанию

Характеризуются неадекватным отражением существенных качеств, сторон, отношений и закономерностей объективной реальности в силу болезненного состояния головного мозга. Подразделяются на навязчивые, сверхценные и бредовые идеи.

А1. Навязчивые идеи (частный вариант навязчивостей). Непроизвольно возникающие мысли, содержание которых не несет адекватной информации, что правильно понимается и критически оценивается пациентом, контролирующим свое поведение. Возникновение их не зависит от желания больного и происходит против его воли. Эти мысли носят неотступный характер, от них невозможно произвольно освободиться. Как правило, навязчивости сопровождаются отрицательными эмоциональными переживаниями, душевным дискомфортом. Навязчивые идеи различают по механизмам возникновения и сочетанию их с патологией других психических процессов (рис. II 1.12).

Рис. II 1.12. Навязчивости

Навязчивости различаются по механизмам возникновения.

Ситуационные навязчивости возникают в результате психогений, их содержание психологически понятно, конкретно, отражает психотравмирующую ситуацию. Например, канцерофобия, возникающая по механизмам ятрогении.

Аутохтонные навязчивости появляются без видимой внешней причины, их содержание нередко психологически малопонятно, оторвано от реальности, абстрактно. Иногда они возникают в психотравмирующей ситуации, но содержания психогении обычно не отражают или быстро от нее отрываются. Например, пациент жалуется на навязчивые мысли, что он умрет в четверг в 18:40, как его бабушка (смерть которой случилась в этот день и в это время более двух лет назад), на «страх четвергов и, особенно, времени без двадцати семь», ближе к которому в голову «лезут мысли, что я могу умереть в это время». От этих мыслей не может отвлечься: «Я не хочу об этом думать, но не могу, мысли думаются сами».

Ситуационные и аутохтонные навязчивости относятся к первичным навязчивостям.

Ритуальные навязчивости появляются вслед за первичными и носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт, вызываемый последними.

Ритуал, возникающий как защита от первичной навязчивости, называется ритуалом первого порядка.

Его содержание обычно связано с содержанием первичной навязчивости. Например, аблютомания – навязчивое мытье рук при мизофобии (навязчивом страхе заражения): пациент моет руки перед тем, как взять чистую одежду, какой-либо предмет, потому что боится испачкать их руками, испортить вещи, при этом моет руки «по-особенному»: трет в определенной последовательности и направлении по 30–40 раз, до 30 раз в день, «руки аж краснеют и болят».

Нередко возникают ритуальные навязчивости на уже имеющиеся ритуалы. Это ритуалы второго, третьего порядка. Ритуальные навязчивости относятся ко вторичным навязчивостям. Чаще всего они являются двигательными актами – навязчивыми действиями.

Навязчивости различаются по сочетанию с патологией других психических процессов.

Идеаторные навязчивости, возникающие только в сфере мышления. Они подразделяются на четыре категории.

1. Навязчивые сомнения – навязчивые мысли с мучительной неуверенностью в правильности и завершенности своих действий. Больные постоянно стремятся проверить себя, мало успокаиваясь при этом. Например, пациента, когда он садится за руль автомобиля, «одолевают» навязчивые опасения, не сбил ли он кого-нибудь, даже когда еще не успел тронуться с места. Многократно спрашивает об этом у сидящей рядом супруги, смотрит в зеркала, не успокаиваясь, выходит из автомобиля, несколько раз обходит вокруг него, заглядывает под колеса, нет ли под ними сбитого человека, успокоившись, садится за руль, но вновь появляются опасения о сбитом им человеке.

Вариантом является амблинойя – патологическая затрудненность принятия решения.

2. Абстрактные навязчивые мысли – форма навязчивых идей, содержание которых носит отвлеченный характер. Обычно имеют два варианта: арифмомания – навязчивое умственное манипулирование цифрами (например, пациент постоянно считает про себя, когда совершает какое-либо действие: «Есть позитивные цифры 2, 4, 1, 5 и негативные 6, 11; когда считаю, должен остановиться на позитивном числе, чтобы продолжать что-то делать. Если останавливаюсь на негативном числе, то начинаю считать снова, пока не остановлюсь на хорошем числе, иначе не успокаиваюсь и ничего не могу продолжать делать») и «умственная жвачка» – бесплодное, изнуряющее мудрствование на отвлеченные темы.

3. Контрастные мысли – аффективно насыщенные мысли, содержание которых противоречит мировоззрению и морально-этическим принципам личности. При этом больной страдает не только от самой навязчивости, но и от ее содержания.

Контрастные мысли встречаются в виде хульных (брань) и кощунственных, содержание которых отражает не истинное отношение больного, а диаметрально противоположное (например, пожелание смерти любимому человеку. Или: у пациента против воли стали возникать мысли, что он может кому-то из близких, которых любит, навредить, т. е. ранить, убить какими-либо острыми предметами; стал избегать заходить на кухню, брать в руки ножи или другие колющие, режущие и колюще-режущие предметы, должен был несколько раз осмотреть руки при разговоре с матерью, женой, чтобы убедиться, «что в них нет ножей»).

4. Навязчивые воспоминания – непреодолимые, ненужные и неактуальные в данный момент воспоминания о нейтральном или позорном событии из собственной жизни. Как правило, они сопровождаются чувством стыда и раскаяния.

Навязчивости, сочетающиеся с аффективными расстройствами (фобии)

Это навязчивые мысли, которые сочетаются с первичным страхом. Несмотря на большой удельный вес в структуре этого симптома эмоциональных расстройств, фобии традиционно рассматриваются при изучении патологии рационального познания. По содержанию фобии подразделяются на четыре категории.

1. Нозофобии – навязчивый страх заболевания с тяжелыми последствиями. В клинической практике чаще всего встречаются: кардиофобия – страх перед болезнью сердца; канцерофобия – страх заболеть злокачественной опухолью; алиенофобия – страх сойти с ума; мизофобия – страх загрязнения и, как результат, инфекционного заболевания; лиссофобия – страх заболеть бешенством; сифилофобия – страх заболеть венерическим заболеванием; фтизиофобия – страх заболеть туберкулезом; гематофобия – страх, что возникнет кровотечение; онанофобия – страх перед последствиями мастурбации; вертигофобия – боязнь упасть в обморок; акарофобия – страх заразиться чесоткой; ангинофобия – боязнь приступов стенокардии; гельминтофобия – страх заразиться глистами.

2. Страх пространства, а также процессов и явлений, происходящих в нем. Наиболее распространенными фобиями в этой подгруппе являются: агорафобия – боязнь открытых пространств, площадей, широких улиц; клаустрофобия – боязнь закрытых помещений; кенофобия – боязнь пустых помещений; астропофобия – боязнь молний; гипсофобия – боязнь подъема и пребывания на высоте; гелиофобия – боязнь солнечных лучей; пирофобия – боязнь пламени, возгорания; акрофобия – боязнь высоты, пребывания на балконе, крыше и т. п., сопровождающаяся головокружением; амаксофобия – боязнь колесного транспорта; анемофобия – боязнь быть застигнутым бурей; базофобия – страх ходить; батофобия – боязнь глубины; бронтофобия – страх перед громом; гефирофобия – страх ходить по мосту.

3. Социофобии – страхи, содержанием которых являются различные аспекты межперсональных отношений: лалофобия – страх выступать в аудитории; вомитофобия – боязнь рвоты в присутствии людей; антропофобия – боязнь общения с людьми, особенно с посторонними; монофобия (аутофобия) – страх одиночества; мифофобия – страх солгать, невольно сказать неправду; ситофобия – страх поперхнуться при приеме пищи в присутствии посторонних; гидрозофобия – страх вспотеть или же стать источником неприятного запаха и простудиться; эрейтофобия – страх покраснеть, смутиться в обществе; гинекофобия – боязнь общения с женщинами; андрофобия – страх у женщин перед половым актом; миксефобия – боязнь оказаться несостоятельным при интимной близости; коитофобия – страх перед половым актом; урофобия – боязнь неодолимого позыва к мочеиспусканию в условиях, препятствующих его реализации; акнефобия – боязнь появления на коже лица угрей, привлекающих внимание окружающих; аутомизофобия – боязнь стать источником неприятного запаха (пота, кала, кишечных газов и т. п.), что может затруднить общение с другими людьми; гамартофобия – страх совершить недостойный поступок; гаптофобия – боязнь перед прикосновением окружающих; петтофобия – боязнь общества; гарпаксофобия – боязнь быть ограбленным; гедонофобия – боязнь наслаждения; геронтофобия – страх встретиться с пожилым человеком, стариком; некрофобия – боязнь трупов; бромидрофобия – боязнь, что окружающие почувствуют запах тела больного.

4. Прочие навязчивые страхи: фобофобия – страх перед возвратом ранее имевшего место страха; трискайдекафобия – страх перед числом «13»; паралинофобия – боязнь невозможности выполнить ритуальное действие, навязчивый ритуал; пантофобия – множественные навязчивые страхи разнопланового содержания; оксифобия – боязнь острых предметов, которые могут быть использованы для нанесения телесных повреждений самому себе или окружающим; зоофобия – страх перед животными; арахнофобия – боязнь пауков; атаксиофобия – боязнь нарушения координации автоматизированных движений, сопровождающихся их сознательным контролем; айлорофобия – боязнь кошек; айхмофобия – боязнь прикосновения к телу заостренного предмета или пальца; гематофобия – боязнь вида крови; тафофобия – боязнь быть погребенным заживо.

Навязчивые волевые расстройства делятся на две категории:

1. Навязчивые влечения – желание совершать ненужные, порой опасные действия, что сопровождается внутренним дискомфортом. Обычно они не реализуются в двигательные акты, действия.

К ним относятся: суицидомания – навязчивое стремление к самоубийству; гомицидомания – навязчивое влечение к убийству, часто близкого человека, ребенка.

Например, навязчивые мысли и действия у пациентки «сделать больно» дочери подруги грудного возраста, «которую крепко сжимала, щипала, давала ей подзатыльники, чтобы не оставлять следов, пока не видела ее мать; понимала, что это неправильно». Данные мысли и действия противоречили моральным принципам пациентки, сопровождались беспокойством, дискомфортом, «но сдержаться не могла». «Когда девочке исполнилось два года, перестала это делать, потому что она может выдать меня, но постоянно хочется ей сделать больно».

2. Навязчивые действия – реализованные навязчивые влечения. Часто носят характер ритуальных.

Среди них: аблютомания – навязчивое мытье рук при мизофобии, бациллофобии. Встречаются также самостоятельные (первичные) навязчивые действия: аутодепиляция – выдергивание собственных волос: трихотилломания и трихотиллофагия – выщипывание собственных волос и их поедание; онихофагия – обгрызание ногтей; бруксомания – скрежетание зубами; геофагия – поедание земли; навязчивые тики – элементарные движения в виде миганий, наморщивания лба, подергивания плечами, респираторных тиков (шмыгание носом, хмыкание, покашливание и т. п.). Признаки навязчивых тиков представлены на рисунке II.1.13.

Рис. II.1.13. Признаки навязчивых тиков

◆ Навязчивости встречаются в рамках обсессивных и фобических синдромов, а также при синдроме ларвированной депрессии.

А2. Сверхценные идеи.

Сверхценные идеи – продуктивные расстройства мышления, при которых возникает логически обоснованное убеждение, тесно связанное с особенностями личности, базирующееся на реальной ситуации и обладающее большим эмоциональным зарядом. В силу этого оно приобретает не соответствующее ему по степени значимости доминирующее положение во всей духовной жизни человека, определяет его деятельность и приводит к дезадаптации в социальной среде.

При дифференциации навязчивых и сверхценных идей следует обращать внимание на отношение к ним личности: первые воспринимаются личностью как нечто чуждое, тогда как вторые часто являются составным элементом ее мировоззрения.

В силу этого при сверхценных идеях критика отсутствует или носит формальный характер (формальная критика – ситуационное согласие с контрдоводами при внутреннем убеждении в своей правоте), тогда как при навязчивостях она истинная. Важно учитывать и то, что сверхценная идея выступает побудителем узконаправленной деятельности в соответствии со своим содержанием, тогда как навязчивости являются побудителями в борьбе с ними.

В отличие от систематизированного бреда, сверхценная идея не имеет ложного содержания, в ее основе лежат реальные события и факты. Она кататимно изменяет наблюдательность, память, несколько сужает круг интересов, приводит к избирательному подбору впечатлений и фактов, что не сопровождается изменением ядра личности, ее грубой дисгармонией. Систематизированный же бред сочетается с изменением ядра личности и имеет тенденцию к дальнейшему развитию. При сверхценной идее, в отличие от бреда, возможна временная коррекция поведения извне. С течением времени в ряде случаев сверхценные идеи теряют свою актуальность.

Выделяются три вида сверхценных идей (рис. II.1.14).

1. Сверхценные идеи, связанные с переоценкойбиологических свойств своей личности, имеют четыре варианта.

Рис. II.1.14. Классификация сверхценных идей

Дисморфофобические сверхценные идеи – убежденность больного в том, что имеющийся у него косметический или физиологический дефект или недостаток настолько выражен, что приводит к уродливости, делая пациента неприятным в глазах окружающих. На устранение этого недостатка и направлены все жизненные интересы и волевые усилия больного. Например, пациентка в 9–10 лет считала, что у нее слишком большие щели между зубов (что не соответствовало действительности), поэтому, когда чистила зубы, наносила зубную пасту между зубами, маскируя щели, ждала, пока паста высохнет, и только затем шла в школу. В школе в течение дня наносила несколько раз повторно зубную пасту, старалась не улыбаться, чтобы никто не видел ее «уродливых зубов». По окончании школы на совершенно здоровые зубы (и, со слов матери, красивой формы, без щелей) установила коронки «без щелей», при этом ей пришлось работать на двух работах, чтобы заработать деньги на протезирование зубов. Постоянно в течение дня смотрится в зеркало, проверяя, «не разъехались ли зубы».

Ипохондрические сверхценные идеи характеризуются преувеличением тяжести имеющегося соматического заболевания. В отличие от больных с ипохондрическим бредом систематизированного характера, такие больные не устанавливают своего диагноза, не разрабатывают собственных теорий этиопатогенеза страдания и т. п.

Например, пациент с катаральным гастритом считает, что у него «серьезные проблемы с ЖКТ», «тщательно следит за своим здоровьем»: постоянно придерживается достаточно строгой диеты (не рекомендованной гастроэнтерологом), не принимает медикаментов, «чтобы не обострился желудок», выполняет зарядку, покупает и выписывает множество книг о здоровом образе жизни и системах оздоровления, изучает их, конспектирует, тратя на это большое количество времени, находит «единомышленников», с которыми посещает клуб «Здоровье», регулярно, чаще рекомендованных сроков, обследуется у гастроэнтеролога и терапевта.

Сверхценные идеи сексуальной неполноценности проявляются убеждением в тяжелых медицинских и социальных последствиях незначительных временных или эпизодических неудач в сексуальной сфере (подростковая мастурбация, случайный срыв при интимной близости и т. п.).

Сверхценные идеи самоусовершенствования проявляются преувеличением роли и значимости общеизвестных и спорных взглядов на роль физических упражнений и психологической тренировки для здоровья, формирования личности, ее гармонии, мировоззрения, жизненных установок. Это убеждение становится самоцелью. Для его реализации используются известные системы (культуризм, йога и т. п.) или создаются новые.

2. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой психологических свойств личностиили ее творчества, делятся на три варианта.

Сверхценные идеи изобретательства характеризуются преувеличением больным значимости сделанных им изобретений, рационализаторских предложений и т. п., что сочетается со стремлением к их всеобщему признанию.

Сверхценные идеи реформаторства возникают на основе предвзятой, чаще всего дилетантской, ревизии существующих научных, социальных, экономических, культурных и иных концепций и систем с болезненной убежденностью в необходимости коренных их изменений. Обычно больные взамен ревизуемых предлагают собственные концепции и реформы, осуществление которых становится целью их жизни.

Сверхценные идеи талантливости характеризуются убеждением больного в том, что он – особо одаренная личность. В силу этого достижение всеобщего признания становится целью его жизни.

3. Сверхценные идеи, связанные с переоценкой социальных факторов, имеют три варианта.

Сверхценные идеи виновности проявляются преувеличением негативной социальной значимости реальных поступков больного. Эротические сверхценные идеи проявляются в том, что обычные знаки внимания, кокетство лиц противоположного пола и т. п. расцениваются больными как признаки страстной влюбленности в них и вызывают соответствующие поведенческие реакции. Сюда же относятся сверхценные идеи ревности – убеждения в неверности сексуального партнера, основанные на реальных фактах, не имеющих характера достоверных доказательств. Сверхценные идеи сутяжничества (кверулянтства) определяются тем, что при них возникает убеждение в необходимости борьбы с реальными общеизвестными или малозначимыми недостатками, возводимыми больными в ранг социальной несправедливости. Эта борьба становится целью жизни пациентов. В силу своей патологической активности они порой дезорганизуют деятельность различных учреждений, загружая их письмами, заявлениями, жалобами и т. п.

◆ Сверхценные идеи могут встречаться как самостоятельное психопатологическое расстройство (малый, «моносимптоматический» синдром), в форме реакций акцентуированных и психопатических личностей, а также на начальных этапах формирования хронических бредовых синдромов.

А3. Бредовые идеи.

Бред – продуктивное расстройство мышления, характеризующееся возникновением непоколебимых суждений и умозаключений, не соответствующих объективной реальности, не поддающихся коррекции и нарушающих адаптацию больного в биологической и социальной среде.

Психиатр всегда должен тщательно исследовать все признаки феномена, чтобы не совершить ошибку в квалификации состояния. Общеизвестно, что Джордано Бруно был сожжен на костре инквизиции в Риме за гелиоцентрические убеждения – он отказался отречься от них (непоколебимые суждения, не поддавшиеся коррекции, не соответствовали распространенным убеждениям, реальности того времени, воспринимались как нелепые, неправильные, максимально нарушили адаптацию и привели к смерти ученого; и при всем этом бредом не являлись). Чтобы уменьшить вероятность подобного неверного типирования, WPA предлагает использовать вместо термина «бред» новое, «толерантное» понятие «неразделяемые дисфункциональные идеи».

Бред является формальным признаком психоза и, по мнению большинства исследователей, выступает одним из основных признаков психических заболеваний. Входит в структуру большинства психотических синдромов.

Классификация бреда проводится по двум основным параметрам: структуре и содержанию (рис. II.1.15).

Рис. II.1.15. Классификация бредовых идей

По структуре бред делится на систематизированный и несистематизированный.

Систематизированный бред характеризуется наличием логической структуры и системы доказательств. Он имеет внутреннюю субъективную логику, в соответствии с которой факты трактуются больным односторонне и искаженно. Такой бред называют интерпретативным, первичным бредом. Развитие его обычно медленное, хроническое. Входит в структуру хронических бредовых синдромов.

Несистематизированный бред характеризуется безотлагательными болезненными утверждениями и отсутствием достаточно разработанных логических построений, его отличает более тесная связь с сиюминутной ситуацией. Источником информации чаще всего является все то, что находится в пределах чувственного восприятия больного.

Например, пациент был снят с поезда из-за развившегося у него психотического состояния. На вопросы врача отвечал: «Конечно, я нервничал, не мог себе места найти, весь этот цирк вокруг, почему-то клоуны в поезде; все из-за бабушки, пришлось выбросить чемодан», сообщал также, что «в поезде казалось, что меня преследуют, что-то непонятное происходит». Пациент не мог пояснить, кто и за что его преследовал, почему именно его: «Непонятно, зачем преследовали… может, только меня, может, не только».

Формирование этого бреда обычно острое, фабула возникает внезапно, она неустойчива и полиморфна. Высказывания больных нередко двойственны, противоречивы и довольно изменчивы. Не являясь продуктом рационального осмысления, последовательных рассуждений, эти мысли не объясняются больными, могут быть непоследовательными и фрагментарными. Для этого вида бреда характерна тенденция к генерализации с вовлечением в поле зрения больного все большего числа новых событий, фактов, лиц. Развитие несистематизированного бреда, как правило, сочетается с другими, обычно довольно обильными, психопатологическими феноменами – галлюцинациями, эмоциональной патологией, моторными расстройствами, помрачением сознания.

◆ Входит в структуру многих сложных психотических состояний – помрачений сознания, острых галлюцинозов, галлюцинаторно-бредовых, параноидных, аффективно-параноидных, аффективно-кататонических, кататоно-параноидных, парафренных синдромов.

По содержанию различают четыре основные формы бреда.

1. Бред с пониженной самооценкой характеризуется болезненным преувеличением имеющихся или приписыванием себе несуществующих недостатков или неприятностей (психических, соматических, биографических и т. п.). Выделяют: ипохондрический бред – патологическая идея о неизлечимой болезни; бред самообвинения (греховности, самоосуждения) – приписывание себе мнимых или непомерное преувеличение имевших место незначительных неблаговидных поступков и действий и т. п.; бред самоуничижения (микромания) – болезненное утверждение об исключительно отрицательных собственных моральных, интеллектуальных, физических или иных качествах, о собственном ничтожестве; бред дисморфоманический (бред физического недостатка) – убежденность в якобы замечаемых окружающими мнимом уродстве больного или вроде бы исходящем от него крайне неприятном запахе (пота, гениталий, кишечных газов) – соответственно косметический и парфюмерный варианты; нигилистический бред – убежденность в тяжелейшем заболевании, которое сопровождается прекращением функционирования внутренних органов, исчезновением или гниением внутренностей, всего тела.