Текст книги "Психиатрия и психосоматика. Учебник для последипломного образования"

◆ Психосенсорные расстройства встречаются при синдромах психосенсорных, особых состояний сознания, психоорганических, абстинентных.

Б. Иллюзии — симптом патологии восприятия, при котором субъективный образ не соответствует реальному объекту перцепции и замещает его, идентификация реального объекта восприятия нарушена (вместо одного объета пациент воспринимает другой).

Существует несколько видов иллюзий. Аффективные иллюзии возникают при выраженных аффективных состояниях: страхе, тревоге, депрессии, экзальтации, экстазе. Условиями их возникновения, помимо аффективного напряжения, обычно являются слабость раздражителя (слабая освещенность, удаленность объекта, тихие звуки, невнятная речь) и признаки астении. Содержание аффективных иллюзий чаще всего связано с ведущим аффектом и содержанием основной психопатологической симптоматики.

Например, пациентке, недавно похоронившей супруга, дома, ночью, когда не могла уснуть и долго лежала, плакала, вспоминала мужа, показалось, что он стоит в прихожей; «придя в себя, поняла, что это всего лишь вешалка с пальто».

◆ Встречаются на начальных этапах делирия, при острых тревожно-депрессивных синдромах, острых парафренных, параноидных синдромах.

При вербальных иллюзиях вместо нейтральной речи больной слышит речь иного содержания, адресованную, как правило, к нему (обычно брань, угрозы, осуждение).

Например, больной жалуется, что ему «слышалось», как в очереди через проходную на завод беседующие между собой рабочие «говорят обо мне – ругаются, что я опаздываю и не выполняю план».

Этот симптом следует отличать от бреда толкования и отношения при острых параноидных состояниях. В последнем случае больной слышит и пересказывает речь окружающих правильно, но понимает ее иначе, обнаруживая в ней иной смысл, подтекст (ошибка суждений, а не восприятия). При иллюзиях же реальная речь замещается иллюзорной.

◆ Появляются на ранних этапах становления синдромов острого вербального галлюциноза, галлюцинаторно-параноидного.

Парейдолии – это зрительные иллюзии, при которых игра светотени, пятна, морозные узоры, щели, трещины, облака, сплетения ветвей деревьев и т. п. замещаются фантастическими образами.

«Узоры на ковре, висящем на стенке, складывались в ряды слонов с наездниками, шедшими среди барханов», «в рисунке обоев виделись монстры, корчащие рожи».

Парейдолии возникают вне зависимости от аффекта и воли больного. Если парейдолии теряют характер объективности, реальности для пациента и это сопровождается появлением чувства их сделанности, бредовым толкованием, то они называются псевдопарейдолиями.

◆ Отмечаются во второй стадии делирия, при некоторых состояниях наркотического опьянения (мескалин, марихуана, ЛСД-25); псевдопарейдолии – при онейроидном помрачении сознания, острой парафрении.

Патология представлений

Симптомы патологии представлений – галлюцинации, классификация которых приведена на рисунке II.1.4.

Рис. II.1.4. Классификация галлюцинаций

Галлюцинации – это чувственно яркие представления, доведенные патологическим процессом до степени восприятия реальных предметов.

Основными признаками галлюцинаций являются:

● реальный предмет или явление в поле досягаемости анализатора в момент галлюцинаторного переживания отсутствует («мнимое восприятие»); это патология представлений – следов бывших восприятий;

● галлюцинация всегда появляется в результате биологического страдания, патологического процесса (традиционно считается формальным признаком психоза). Вызывается не органической деструкцией коркового конца анализатора, его рецепторных полей или проводящих путей, а изменением функционального состояния центральной нервной системы; в противном случае должны возникнуть симптомы центрального выпадения функции – гемианопсия, амблиопия, скотома, а не психопатологическая продукция;

● патологический процесс меняет функционирование центральной нервной системы таким образом, что представления приобретают несвойственные им ранее психологические характеристики, которыми в норме определяется восприятие.

Наиболее существенным и клинически важным является разделение галлюцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации), критерии разграничения приведены в таблице II.1.1.

Таблица II.1.1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСТИННЫХ И ЛОЖНЫХ ГАЛЛЮЦИНАЦИЙ

Классификация галлюцинаций по анализаторам: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные (интероцептивные), кинестетические (моторные, проприоцептивные) и их вариант – речедвигательные.

Необходимо дифференцировать висцеральные галлюцинации и сенестопатии, проекция которых совпадает (внутрь телесного «Я»). Основным критерием при этом является то, что первые всегда предметны (больной называет объект, его качества – размеры, форму, температуру и т. п., местонахождение, выполняемые им действия и т. д. (например, больной жалуется на «синий овальный холодный тяжелый, как камень, кусочек стекла с гладкими краями в желудке»), а вторые беспредметны, так как являются ощущениями (крайне неприятное тягостное «ощущение тяжести, давления, как будто комок из мокрых газет в животе»).

● ● ●

Варианты галлюцинаций по вовлеченности анализаторов в формирование галлюцинаторного образа:

Простые – галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе.

Сложные – в формировании галлюцинаторных образов участвуют два и более анализатора. Разновидностью таких галлюцинаций являются так называемые синестетические галлюцинации Майера – Гросса: галлюцинаторные образы в двух или более анализаторах существуют одновременно и связаны общей фабулой. Например, больной «видит» во дворе оживленно беседующих людей и до него доносится их речь. Не следует идентифицировать данные галлюцинации с ассоциированными (связанными), при которых галлюцинаторные образы последовательно сменяют друг друга в различных анализаторах в соответствии с логикой развития фабулы. Например, «голос» сообщает о каком-либо событии, которое затем возникает перед глазами больного.

По условиям возникновения галлюцинации разделяются следующим образом (рис. II.1.5).

Рис. II.1.5. Классификация галлюцинаций по условиям возникновения

Функциональные галлюцинации – всегда слуховые. Имеют все признаки истинных или ложных, появляются лишь при реальном звуковом раздражителе, не смешиваясь, сосуществуют и исчезают вместе с ним. Их следует отличать от иллюзий, для возникновения которых также необходим реальный раздражитель. При иллюзиях патологически возникший образ поглощает образ реального предмета (больной слышит вместо…), при функциональных же галлюцинациях патологический образ с реальным не сливается, больной отличает его от галлюцинаций (слышит вместе с…). Например, во время шума включенного пылесоса пациенту «слышались какие-то голоса»; после того как он выключал пылесос, «голоса пропадали», затем, при включении пылесоса, слышались вновь.

Рефлекторные галлюцинации – правильно воспринимаемые реальные образы тут же сопровождаются появлением сходного с ними галлюцинаторного. Например, больной открывает дверь ключом и в тот же момент чувствует у себя в области сердца такой же ключ, который тоже поворачивается (пример Э. Блейлера), или больной слышит реальную фразу – и тут же в голове у него начинает звучать идентичная или похожая на нее фраза.

Гипногагические галлюцинации – чаще всего зрительные, но могут быть и слуховые. Появляются при закрытии глаз, в покое, чаще всего предшествуют засыпанию, проецируются на темный фон. Например, больной говорит, что в полудреме, «когда уже почти уснул, в мою комнату вошла бабушка, при этом видел, что на кровати рядом сидит мой друг и что-то мне в этот момент рассказывает». В то время его друг находился в другом месте.

Гипнопомпические галлюцинации – то же самое, но отмечаются в момент пробуждения. Например, больная сообщает, что во время пробуждения ночью слышала плач ребенка, а в другой раз видела стоявшего посередине палаты мужчину. Окончательно проснувшись, понимала, что ей это «показалось и никого вокруг нет».

Апперцептивные галлюцинации – слуховые или зрительные. Появляются после волевого усилия больного, желающего их испытать. Связаны с предшествующим оживлением патологической идеаторной деятельности, в процессе которой возникает желание увидеть или услышать что-либо. Например, пациент представляет картину Джоконды, при этом видит ее очень подробно, в мельчайших деталях, «во всех переплетениях цвета, постепенно Джоконда начинает видеться в полный рост».

Галлюцинации Шарля Бонне – зрительные, реже слуховые. Наблюдаются при повреждении периферического отдела анализатора (слепота, глухота), а также в условиях сенсорной депривации или изоляции (заключение в одиночную камеру, иноязычное окружение и т. п.) в поле пораженного или информативно ограниченного анализатора. Например, пациентка, потерявшая зрение вследствие катаракты обоих глаз, сообщает: «Вижу людей в белых одеждах, стоящих в палате возле кровати».

Психогенно возникающие галлюцинации (рис. II.1.6):

Рис. II.1.6. Психогенные галлюцинации

● доминантные – чаще слуховые, реже зрительные. Отмечаются при аффективно насыщенном переживании в момент кульминации. Имеют психологически понятное содержание, связанное с содержанием психотравмы, эмоционально насыщены и исчезают по мере дезактуализации переживаний и уменьшения силы аффекта. Например, женщина, на глазах которой погибает ее ребенок, слышит его голос, как он зовет ее, видит, как он приходит и разговаривает с ней; постепенно, по мере течения времени, стала все реже «слышать» его, он все «реже приходил», пока совсем не покинул ее через два месяца;

● эйдетические – чаще слуховые; повторение по типу клише реальных событий, сопровождавших психогенную ситуацию на одном из этапов ее развития в виде галлюцинаторных переживаний (например, постоянное галлюцинаторное воспроизведение похоронной музыки и рыданий при похоронах);

● воображения Дюпре – чаще зрительные, их фабула вытекает из идей и мечтаний, длительно и детально разрабатываемых, представляемых и вынашиваемых в воображении; условия их возникновения: приятность и желательность для пациента, который, как правило, обладает художественным типом высшей нервной деятельности и обостренным воображением (встречается при истерической психопатии). Например, пациентка мечтает, постепенно представляя все более ярко, как она выходит замуж, постепенно начинает отчетливо «видеть себя в свадебном платье, фате, с букетом в руках, под руку с женихом, произносящей слова молитвы в церкви во время венчания»;

● индуцированные – чаще зрительные; возникают по типу взаимовнушения (например, актриса, исполняя роль в пьесе, где ее убивают уколом кортика в сердце, чувствует настолько выраженную боль, что теряет сознание) или внушения активно галлюцинирующим больным на фоне эмоционального напряжения, приближающегося порой к экстатическому; у лиц с художественным типом высшей нервной деятельности, нередко при истерических чертах характера;

● внушенные – встречаются при алкогольном делирии во время «люцидного окна» (дневного прояснения сознания) и служат основанием для дифференциации незавершенного делирия и выхода из него: симптом Рейхардта – внушенное чтение по чистому листу бумаги, симптом Ашаффен – Бурга – внушенный мнимый разговор по отключенному телефону, симптом Липмана – внушенные зрительные галлюцинации после предварительного десятисекундного надавливания на глазные яблоки, внушенные тактильные галлюцинации – выполнение больным внушенных действий с мнимым предметом (наматывание на палец несуществующей нитки).

Таким образом, индуцированные галлюцинации отличаются от внушенных тем, что первые возникают у людей с ясным сознанием, а внушенные – с помраченным. Общее между ними то, что для возникновения обоих видов галлюцинаций необходимо активное внешнее провоцирующее (индуцирующее или внушающее) воздействие.

Варианты галлюцинаций по их проекции

Экстракампинные – разновидность псевдогаллюцинаций. Проецируются вне поля досягаемости соответствующего анализатора. При этом больные «видят» сзади себя, за стеной, «слышат» за сотни и тысячи километров.

Например, пациент «слышит», как соседи, живущие от него через подъезд, разговаривают о нем, обсуждая его и замышляя его ограбить.

Гемианоптические – возникают в поле гемианопсии, чаще всего при поражении коркового конца анализатора (опухоль, травма, кистозный арахноидит, сосудистое поражение).

Варианты галлюцинаций по содержанию

✓ С незавершенной предметностью – простейшие(элементарные):

● зрительные – фотопсии (искры, круги, мушки, шары, линии и т. п.);

● слуховые:

– акоазмы – нечленораздельные звуки (шаги, шорохи, скрипы и т. п.);

– фонемы – членораздельные звуки с незавершенной фразовой структурой (слоги, местоимения, оклики и т. п.).

✓С завершенной предметностью:

● зрительные – целостные и парциальные, моно– и полиопические, черно-белые, одноцветные, цветные, бесцветные и прозрачные; подвижные и неподвижные; сценоподобные, ландшафтные, портретные; зрительные вербальные – «видение» слов, текстов на реальных предметах или в пространстве; аделоморфные – чаще простые, лишенные четкости форм, объемности, яркости, силуэтные; аутоскопические (появление галлюцинаторного образа двойника) и отрицательные аутоскопические (исчезновение своего отражения в зеркале); по величине – нормальные, лилипутные, гигантские. Например, пациентка сообщает: «У меня на правом плече сидит ангел – он в белых одеждах, с серебристыми крыльями». Она периодически гладит его, трется о него лицом, далее рассказывает, что три года назад она «стала видеть вокруг своего дома кресты и могилы, а потом появился ангел»;

● вербальные (галлюцинаторная фразовая речь): по форме – монологи, диалоги, беседы на родном или иностранном языке; по фабуле – комментирующие, угрожающие, императивные, повествовательные, контрастные, стереотипные; по громкости – тихие, натуральные, громкие, оглушающие; по продолжительности – эпизодические, протекающие наплывами, постоянные; по звучанию – невнятные, ясные, поющие; по принадлежности – знакомые, незнакомые, мужские, женские, детские. Например, пациент «слышит» голос архангела, который рассказывает об устройстве мироздания и предназначении больного в этом мире, для чего он был рожден на свет. Другой пациент сообщает, что слышит у себя в голове мужские и женские голоса незнакомых ему людей, «каждый говорит ни о чем, их где-то семнадцать, но иногда их всех перекрывает громкий железный голос, который говорит, что расплата близко». Или пациент рассказывает: «В голове у меня голос, наверное, женский, который комментирует все мои действия: хвалит, если я сделал что-то хорошее, например, умылся, поставил свою чашку на место, называет меня ласковыми словами или ругает, если сделал что-то не так, например, подумал плохо о ком-то»;

● тактильные – на коже, под кожей (предметы, насекомые, животные, порошок, паутина и т. п.); температурные – жар, холод; гаптические – ощущение схватывания; гигрические – ощущение влаги. Например, пациентка жалуется, что по ногам у нее «ползают мелкие черные блестящие жучки, похожие на скарабеев»;

● висцеральные – эндоскопические («видение» своих внутренних органов); галлюцинации трансформации (ощущение изменяемости внутренних органов, их удлинение, перемещение); генитальные (ощущение манипуляций на половых органах – насилие, мастурбация и т. п.); «появление» внутри тела одушевленных и неодушевленных предметов.

Например, пациентка жалуется: «Вижу свою матку и маточные трубы, они черного цвета и сморщенные». Другая пациентка утверждает, что чувствует, как «во влагалище проникает предмет, похожий на половой член, но не являющийся им».

При определении индивидуального диагноза необходимо выявить признаки утяжеления симптоматики. В патологии чувственного познания оно представлено последовательностью симптомов: психическая гиперестезия, иллюзии, простейшие или функциональные галлюцинации, истинные галлюцинации с завершенной предметностью и, наконец, ложные галлюцинации. Об облегчении симптоматики можно говорить в том случае, если прослеживается обратная динамика. Например, у пациента в клинической картине вначале возникли парейдолии, когда в игре светотени на потолке ему «виделись машины смерти и орудия пыток», затем возникли функциональные галлюцинации, описанные выше, когда вместе со звуком включенного пылесоса ему слышались голоса, затем ему «стали видеться люди на улице», идущие рядом с ним, пристально смотрящие на него и угрожающие ему расправой, которых бабушка, идущая рядом с ним, «почему-то не замечала», затем «в голове появились голоса, которые то угрожали расправой, то сообщали, что нужно бежать, скрываться, прятаться, иначе убьют».

◆ Галлюцинации встречаются в структуре всех продуктивных психопатологических синдромов (психотических форм, т. е. начиная с IV круга, по систематике А. В. Снежневского, см. далее).

Память – это психический процесс отражения и накопления непосредственного и прошлого индивидуального и общественного опыта. Основными функциями ее являются запоминание, сохранение, воспроизведение.

Патология памяти

Клиника расстройств памяти разнообразна (рис. II.1.7). Принципиальным является разделение на дисмнезии (количественные нарушения памяти) и парамнезии (качественные нарушения).

Рис. II.1.7. Патология памяти

А. Дисмнезии.

К дисмнезиям относятся гипермнезии, гипомнезии и амнезии.

Гипермнезия – непроизвольное оживление памяти, повышение способности воспроизведения, вспоминания давно забытых событий прошлого, незначительных и малоактуальных для больного в настоящем. Усиление вспоминания (гиперпродукция экфории), как правило, сочетается с ослаблением запоминания текущей информации (гипопродукция фиксации). Особенно сильно страдают произвольное запоминание и воспроизведение. Гипермнезия возникает при облегченном, порой беспорядочном течении ассоциаций и связана с облегчением воспроизведения простых абстрактных ассоциаций, усилением механической памяти, тогда как значительно ухудшается логико-смысловая память, затрудняется воспроизведение сложных абстрактных ассоциаций.

◆ Встречается при маниакальных и гипоманиакальных состояниях, некоторых вариантах ауры при эпилептических припадках, опьянении некоторыми наркотиками (опий, ЛСД), помрачениях сознания инфекционного и психогенного (истерические) генеза, гипнотическом сне, некоторых вариантах особых состояний сознания.

Гипомнезия – нарушение способности запоминать, удерживать, воспроизводить некоторые события и факты или отдельные их части. Возникает так называемая «прорешливая память», когда больной вспоминает не все, что должен был бы помнить, а лишь наиболее важное для него, сильные и яркие впечатления, а также часто повторяющиеся в его жизни события. Легкая степень гипомнезии проявляется слабостью воспроизведения дат, имен, терминов, цифр и т. п.

◆ Входит в структуру синдромов невротических, измененной реактивности в рамках большого наркоманического синдрома (палимпсесты как измененной формы опьянения), психоорганического, паралитического, начальных этапов прогрессирующей амнезии, асемического слабоумия.

Амнезия – полное выпадение из памяти событий, фактов, явлений, имеющих место в определенный временной период, или же выпадение из памяти той или иной конкретной ситуации (рис. II.1.8).

Варианты амнезий по отношению периода, подвергшегося амнезии, к периоду болезни

Ретроградная амнезия – выпадение из памяти впечатлений, предшествовавших острому периоду болезни. Длительность промежутка времени, охватываемого амнезией, различна (от нескольких минут до нескольких дней, недель, месяцев, лет).

Основной функцией памяти, страдающей при этом виде амнезии, по-видимому, является воспроизведение.

Например, пациент, получивший удар тупым предметом в область затылка, не помнит, когда ушел с работы, как добирался до дома, заходил в подъезд, где подвергся нападению.

◆ Встречается при тяжелых интоксикациях (токсические, странгуляционные и др.), травмах головного мозга с клиникой сопора и комы, некоторых вариантах аменции.

Рис. II.1.8. Классификация амнезий

Антероградная амнезия – утрата воспоминаний о событиях, переживаниях, фактах, происходящих в период, следующий за острым этапом болезни. При этом, как правило, страдают функции запоминания и ретенции. Нередко в основе данного расстройства лежат остающиеся после острого периода болезни нарушения сознания в легкой степени. При антероградной амнезии поведение больных упорядоченное, правильное, они критически оценивают ситуацию, что свидетельствует о сохранности кратковременной памяти.

◆ Встречается при корсаковском синдроме, аменции.

Конградная амнезия – выпадение воспоминаний (полное или частичное), ограничиваемое только событиями острого периода болезни (периода нарушенного сознания). В основе лежат не столько непосредственные расстройства памяти, сколько затруднения, часто невозможность воспринять информацию, фиксировать на событиях активное внимание. Следствием этого и является неспособность запомнить происходившее – «плегия фиксаций».

Например, больной, перенесший сумеречное состояние сознания, не помнит, как метался по квартире, крушил мебель, бил посуду, швырял вещи по комнате, в том числе в свою жену, выбросил несколько предметов интерьера в окна, разбив их и повредив стоявший во дворе автомобиль; утверждает, что не может этого быть, это не он, да он и не мог такого совершить, «потому что по характеру спокойный», с недоумением слушает рассказ супруги и соседей о его состоянии, повторяя «я этого не делал».

◆ Встречается при глубоком оглушении, сопоре, коме, некоторых формах делирия, аменции, онейроида и особых состояниях сознания, сумеречных состояниях сознания.

Антероретроградная (полная, тотальная) амнезия – выпадение из памяти событий, происходивших до, во время и после острого периода болезни.

Например, пациент помнит, как выехал рано утром из дома на мотороллере, но куда, по какой дороге ехал, припомнить не может, также не вспоминает того, что когда он ехал на мотороллере вместе со своим другом, то попал в ДТП с грузовым автомобилем; помнит только момент, когда очнулся на мгновение в машине скорой помощи, затем вспоминает себя в палате ЛПУ, но уже через девять суток после получения травмы и госпитализации.

◆ Встречается при некоторых вариантах ком и аменции, наблюдающихся при тяжких травматических, токсических поражениях мозга или внутричерепных катастрофах (инсульт).

Варианты амнезий по преимущественно нарушенной функции памяти

Фиксационная амнезия – резкое ослабление или отсутствие способности запоминать, фиксировать текущие события (гипопродукция). В связи с этим слабеет или утрачивается память о текущих, недавних событиях, но сохраняется способность полного вспоминания приобретенного ранее опыта, фактов. Невозможность фиксировать текущие события и факты приводит к неспособности ориентироваться в месте и во времени (амнестическая дезориентировка). Такой больной плохо ориентируется или не ориентируется вовсе в палате, стационаре, не может запомнить обслуживающий персонал, окружающих больных, а также даты. Вместе с тем он довольно связно и подробно рассказывает о своей прошлой жизни, не утрачивает профессиональных знаний и навыков.

Например, пациент, выходя из палаты, не может найти туалет, столовую, несмотря на то, что стационирован месяц назад, не может найти свою палату, койку в ней на обратном пути, не помнит, как зовут медицинский персонал отделения, соседей по палате, не может ответить, что ел на завтрак, не помнит, что накануне встречался с дочерью и выходил с ней на прогулку, не знает, сколько уже находится в больнице, не может назвать профиль стационара, затрудняется назвать текущую дату, считая, что сейчас 1996 год, ему 40 лет, он находится в г. Шахты, но подробно, по просьбе врача, рассказывает о характере, устройстве и принципах ведения бизнеса, которым занимался в тот период времени, называет своих партнеров, поставщиков и покупателей.

◆ Входит в структуру корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, асемической деменции, паралитического синдрома.

Анэкфория – неспособность к произвольному вспоминанию тех или иных фактов, событий, слов, которые извлекаются из памяти только после подсказки.

◆ Входит в структуру астенического и психоорганического синдромов, лакунарной деменции, асемического слабоумия.

Варианты амнезий по динамике

Прогрессирующая амнезия – распад памяти в соответствии с законом Рибо. Ход этого процесса идет в порядке, обратном формированию памяти. Вначале исчезает память о наиболее поздно запечатленных событиях и фактах. Более ранние исчезают в последнюю очередь. Прогрессирующая амнезия имеет ряд этапов. Самые первые проявления – забывчивость с элементами анэкфории.

В последующем появляется фиксационная гипомнезия, степень выраженности которой постепенно нарастает. В связи с этим из памяти начинает выпадать все большее число текущих событий и фактов. Затем процесс постепенно начинает распространяться и на память о прошлом, захватывая вначале близкий период, а потом все более и более отдаленные отрезки времени.

В первую очередь страдает «память времени» при сохранении «памяти содержания». Больные помнят отдельные события и факты, испытывают затруднения при определении их локализации во времени и последовательности. Лишь затем постепенно тускнеет «память содержания», по мере выпадения из памяти периодов недавнего или менее отдаленного прошлого воспоминания о давних событиях (детство, юность) всплывают в памяти довольно ярко и зачастую являются основным содержанием сознания больных. При дальнейшем прогрессировании амнезии из памяти исчезает все больший объем сведений. В первую очередь исчезают наиболее зрелые, но вместе с тем менее организованные знания (научные, знание иностранных языков и т. п.). То, что приобреталось в юности, многократно повторялось в жизни, подкрепляя систему энграмм, стало более устойчивым, автоматическим. Оно и исчезает в последнюю очередь. Может возникнуть почти полное выпадение «памяти фактов», но еще длительно сохранится так называемая «память аффективного тона отношений», или «память эмоциональных и морально-этических реакций», которая закладывается в раннем детстве и поэтому имеет очень стойкий характер. В дальнейшем постепенно ослабевает и исчезает и этот вид памяти, но еще остается «память простейших навыков» – праксис, исчезающий в последнюю очередь, что сопровождается формированием апраксии.

◆ Встречается при деменции (асемической, парамнестической, дисмнестической), прогрессирующих церебральных атрофиях (церебральный атеросклероз, сенильная деменция, болезнь Пика и Альцгеймера).

Ретардированная амнезия – отставленная, запаздывающая амнезия. Какой-то период времени и события, имевшие в нем место, выпадают из памяти не сразу, а лишь спустя некоторое время после болезненного состояния. В течение этого периода пациент может рассказать окружающим о бывших у него болезненных переживаниях. Через короткое время он забывает их напрочь.

◆ Встречается при некоторых вариантах сумеречных состояний сознания, тяжелых формах делирия, онейроида.

Стационарная амнезия – стойкий дефицит памяти, фактически не имеющий динамики.

Регрессирующая амнезия – вариант амнезии с постепенным восстановлением памяти; почти никогда она не возвращается полностью. Обратная динамика заключается в постепенном восстановлении воспоминаний об амнезированном периоде, в первую очередь вспоминаются наиболее важные и яркие события для больного.

Данный вариант может сменить этап ретроантероградной или ретроградной амнезии при указанных выше патологических состояниях.

Причинами амнезии чаще всего являются мощные экзогенно-органические воздействия. Однако к амнезии могут приводить и психогении.

Варианты психогенной амнезии

Аффектогенная (кататимная) амнезия – пробелы памяти возникают психогенно, по механизму вытеснения аффективно насыщенных, индивидуально неприятных и неприемлемых личностью впечатлений и событий, а также всех событий (даже индифферентных), совпавших во времени с сильным потрясением.

Например, пациентка не помнит, как привезли тело погибшего в катастрофе сына, как проводилось его опознание, похороны, чем занималась в это время, принимала пищу или нет, спала или нет, что говорила, кто был с ней рядом в это время.

◆ Встречаются при различного рода психогенных состояниях.

Истерическая амнезия – из памяти выпадают лишь отдельные неприятные события и факты, психологически неприемлемые для больного. От аффектогенной амнезии данное расстройство отличается тем, что воспоминания об обстановке, индифферентных событиях, совпавших с амнезируемыми во времени, сохраняются. Своеобразный вариант истерической амнезии – фантастическая псевдология. При ней объектом вытеснения обычно являются не удовлетворяющие больного факты автобиографии или особенности социального статуса.

Сочетающаяся с этим склонность к переоценке собственной личности, эгоизм, эгоцентризм нередко приводят к тому, что пробелы памяти замещаются вымышленными событиями, нередко носящими оттенок гротескности, утрированности. Это так называемые истерические фантазмы. Они занимательны по фабуле, часто имеют интригующее содержание, подчеркивают значимость личности больного. В отличие от патологической лживости, критическое осмысление таких вымыслов утрачивается, появляется убежденность в их истинности.

Например, пациентка, после развода тяжело переживая одиночество, уверяет коллег на работе, что имеет множество поклонников, которые за ней «красиво ухаживают, дарят цветы охапками», вытесняет из памяти факт ухода своего мужа к другой женщине, утверждая, что «это она его бросила, он же ее любил без памяти и ползал на коленях, чтобы она не ушла от него».

◆ Входит в структуру истерического психопатического синдрома. При седуксен-кофеиновом растормаживании и в гипнозе воспоминания могут быть оживлены.

Скотомизация имеет то же самое клиническое содержание, что и истерическая амнезия, но данным термином обозначают случаи, возникающие преморбидно у лиц, не имевших истерических черт характера.

Б. Парамнезии.

Парамнезии встречаются в форме псевдореминисценций, криптомнезий, эхомнезий, конфабуляций, галлюцинаторных воспоминаний Кальбаума, псевдогаллюцинаторных псевдовоспоминаний (рис. II.1.9).

Рис. II.1.9. Парамнезии

Псевдореминисценции – ошибочные воспоминания, «иллюзии памяти». Воспоминания о действительно имевших место событиях относятся больным в иной временной отрезок. Перенос событий осуществляется обычно из прошлого в настоящее, в котором замещает провалы памяти, возникающие в результате фиксационной или прогрессирующей амнезии. Псевдореминисценции обычно довольно стабильны по содержанию, повторно рассказываются больными, имеют обыденное содержание. Их разновидностью являются экмнезии – сдвиг ситуации в прошлое («жизнь в прошлом»), когда стирается временная грань между прошлым и настоящим, давние события переносятся болезненной памятью в настоящее. Такому переносу подвергаются не отдельные факты или события, а целые, часто довольно значительные периоды жизни. Иногда этот симптом сочетается с симптомом неузнавания – больные не узнают себя в зеркале.