Текст книги "Справочник семейного доктора"

Грипп – острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи, клинически характеризующаяся кратковременной, но выраженной лихорадочной реакцией, симптомами общего токсикоза и поражением верхних дыхательных путей; периодически он принимает эпидемическое и пандемическое распространение.

Клиническая картина

После инкубационного периода, продолжающегося от нескольких часов до 1–1,5 суток, болезнь обычно начинается остро и бурно, с подъема температуры тела до высоких цифр (39–40 °C), озноба, головокружения, общей слабости, разбитости, мышечных и суставных болей. Температура тела достигает максимума к концу первых суток, реже – на вторые сутки болезни.

К этому времени все симптомы гриппа максимально выражены. Больные жалуются на головную боль (часто в области висков, лба, надбровных дуг, глазных яблок); у них исчезает аппетит, ухудшается сон, бывает бред, галлюцинации, тошнота, рвота (обычно после приема лекарств, пищи, воды). Характерны слабые катаральные явления в виде покашливания, заложенности носа, скудных слизистых выделений из носа, болей или першения в горле, особенно при глотании. В тяжелых случаях часто бывают носовые кровотечения, судороги, кратковременная потеря сознания, менингеальные симптомы, ригидность затылочных мышц, слабоположительный симптом Кернига.

На высоте интоксикации кожные покровы бледные, возможны единичные петехиальные высыпания, повышенная потливость, боли в животе, кратковременные расстройства стула, лабильность пульса, снижение артериального давления. Печень и селезенка не увеличены.

Одним из тяжелых осложнений гриппа, развивающимся у детей вследствие присоединения бактериального процесса с последующими некротическими поражениями и отеком слизистой оболочки гортани, является гриппозный круп. Он начинается остро, на 3—4-й день болезни, со стенозом, но без характерных фаз дифтерийного крупа, хотя и с выраженной одышкой, цианозом, «лающим» кашлем (ложный круп).

По клиническому течению грипп подразделяют на легкие, среднетяжелые, тяжелые и молниеносные формы. Последние две формы, часто необоснованно называемые токсическим гриппом (токсикоз – это характерная особенность любой формы гриппа, а не только тяжелых его форм), протекают часто с судорогами, рвотой, возбуждением, галлюцинациями, бредом, даже с потерей сознания, то есть по типу синдрома Рея. Эти формы нередко имеют место у детей и у пожилых больных и, как правило, являются следствием обширного геморрагического отека легких и отека головного мозга. Прогрессирующее ухудшение общего состояния и нарастание температуры, тахипноэ и тахикардия, появление колющей боли в груди и ржавой мокроты, усиливающаяся одышка позволяют правильно подойти к распознаванию патологии и принять нужные меры. Молниеносная форма дает наибольшую летальность. Наряду с этим встречаются и атипичные формы болезни с субфебрильной температурой при нерезко выраженной интоксикации. Они чаще наблюдаются у людей среднего возраста, особенно физически хорошо развитых.

Диагностика и дифференциальная диагностика Диагностика и дифференциальная диагностика гриппа основывается на эпидемиологических особенностях инфекции и на указанном выше клиническом сипмтомокомплексе болезни, суть которых представляется следующей:

1) всегда крутой подъем заболеваемости, чаще в осенне-зимний период, с возникновением крупных очагов;

2) поражаемость всех возрастных групп населения;

3) высокая контагиозность;

4) длительность инкубационного периода – в пределах 12–36 ч;

5) острое начало болезни;

6) выраженный токсикоз;

7) всегда высокая температура, иногда двухфазная, длительность – 3–6 дней;

8) гиперемия и инъекция сосудов склер и гиперемия лица;

9) гиперемия слизистой оболочки носоглотки и носовые кровотечения;

10) отсутствие увеличения селезенки и лимфатических узлов;

11) лейкопения с относительным лимфоцитозом с третьего дня болезни;

12) нормальная или слегка повышенная СОЭ.

Подтверждение диагноза и дифференциация его в клинических условиях и на дому, как в период эпидемий, так и при спорадическом заболевании осуществляется методом иммунофлюоресценции (ИФ), который выступает как метод экспресс-диагностики, причем не только гриппа, но и других острых респираторных вирусных болезней. Метод ИФ позволяет через 2–3 ч проводить дифференциальную диагностику гриппа А и В, парагриппа, аденовирусной, PC-вирусной и других инфекций в клинико-диагностических лабораториях, оборудованных люминесцентным микроскопом, центрифугой и термостатом, при наличии материала для исследования – клеток цилиндрического эпителия носовых ходов.

Также проводится серологическая диагностика с помощью РПГА.

Лечение

Лечение гриппа должно проводиться дифференцированно – в зависимости от тяжести течения болезни, ее осложнений и возраста больных. При легких и среднетяжелых формах болезни лечение проводят на дому, с соблюдением постельного режима, обильного питья (чай, морс, фруктовые соки), щадящей легкоусвояемой диеты (некрепкие бульоны, паровые котлеты, овощные и фруктовые пюре). Из противогриппозных средств в первые двое суток болезни рекомендуется назначение ремантадина, интерферона, гриппферона (1–2 капли в день), виферона (1 свечка 2 раза в день), альгерена (нетоксический ремантадин) – с первого года жизни, арбидола – с двухлетнего возраста – 2 раза в день в течение месяца (кроме противовирусного воздействия, обладает иммуномодулятивными свойствами), реофероналипина в течение трех дней 2 раза в день по 1 флакону, амексина – по 1–2 капли 1 раз в день в течение 21 дня, азельтамивира – с 12 лет по 75 мг 1 раз в день, которые обладают противовирусной активностью в отношении всех известных штаммов вируса серотипа А. При легкой форме болезни ремантадин назначают по 0,05 г 3 раза в сутки в первые 3–4 дня. При среднетяжелой и тяжелой формах препарат назначают по 0,3 г в первые сутки (первая доза – 0,2 г и вторая – 0,1 г) и по 0,05 г 3 раза в сутки в последующие 3–4 дня. Рекомендуется также вводить в носовые ходы при помощи ватного тампона

2—3 раза в сутки 0,25 %-ную оксолиновую мазь и лейкоцитарный интерферон, который закапывают по 1–2 капли в нос ход 4 раза в день в течение 2–3 дней. В случаях заложенности носа и насморка за 5—10 мин до введения оксолина или интерферона вводят по 5 капель в каждый носовой ход санорин, нафтизин, галазолин, назол, которые могут применяться и самостоятельно. Из патогенетических и симптоматических (болеутоляющих и жаропонижающих) средств назначают ацетилсалициловую кислоту (аспирин), анальгин, парацетамол и др. Можно также использовать комплекс в виде антигриппина (аспирина – 0,5 г, аскорбиновой кислоты – 0,3 г, рутина – 0,02 г; димедрола – 0,02 г и лактата кальция – 0,1 г) по 2 порошка 3 раза в день, терафлю, аспирин УПСА. Лечение больных тяжелой формой гриппа должно проводиться в условиях стационара, где прежде всего рекомендуется введение донорского противогриппозного гамма-глобулина в дозе 3–6 мл для взрослых (можно использовать противокоревой гамма-глобулин), комплекса патогенетических и симптоматических средств, в том числе введение жидкости с целью дезинтоксикации, антигриппина, сердечно-сосудистых средств (по показаниям). При выраженном токсикозе проводят дезинтоксикационное введение жидкости (физиологический раствор, гемодез, полиглюкин, реополиглюкин), однако не более 800—1000 мл в сутки во избежание развития отека легких и мозга, причем обязательно с салуретиками (лазикс, фурасемид), вдыхание увлажненного кислорода, щелочные ингаляции.

При инъекциях необходимо обязательно проводить спиртовую обработку кожного покрова (до и после) в месте укола (очень хороши одноразовые спиртовые салфетки «АСЕПТИКА»). Не следует пропагандировать антибиотики с целью профилактики осложнений при гриппе, так как это способствует развитию или усилению аллергизации организма и выработке устойчивости некоторых бактерий к химиопрепаратам. В дальнейшем это может привести к осложнениям, не поддающимся антибактериальной терапии.

При развитии явлений стеноза гортани (крупа) как осложнения применяется увлажненный кислород, паровые ингаляции с содой и натрия хлоридом, седативные препараты: диазепам (реланиум), нозепам в терапевтических дозах 1–2 раза вдень (у детей по массе тела), глюкортикоиды – преднизолон – 1 мг на 1 кг веса однократно до купирования симптоматики с повтором через 4–6 ч парентерально или через небулайзер, адреналин 0,25 % ингаляционно 2–3 раза в день, муколитики (мукалтин, АЦЦ) 3 раза в день, антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин и др.) в терапевтических дозах – в первый день развития стеноза однократно внутримышечно, в дальнейшем – внутрь, антибиотики (после третьего дня появления крупа).

Парагрипп – острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи и клинически во многом напоминающая грипп, но отличающаяся от него меньшим токсикозом, несколько более длительным течением и более выраженными изменениями верхних дыхательных путей.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 2–7 дней, чаще – 3–4 дня. Болезнь обычно начинается постепенно, с насморка, который является одним из частых симптомов, сухого кашля, боли в горле и часто – охриплости голоса. При наличии лихорадочной реакции для парагриппа наиболее характерен ларингит и ларинготрахеит с болями в горле и груди, лающим кашлем. Возможны также бронхит, бронхиолит и пневмония, причем у детей, особенно новорожденных, болезнь протекает с выраженными острыми ларинготрахеобронхитами, типичной картиной ложного крупа, с тяжелыми пневмониями. Чем старше дети, тем легче протекает болезнь. Взрослые почти всегда переносят болезнь легко. Головная боль умеренная. При осмотре выявляется умеренная гиперемия дужек мягкого нёба и задней стенки глотки. Температура чаще всего субфебрильная и лишь изредка у взрослых бывает выше 38 °C. У детей же может быть и более высокой, особенно при развитии пневмонии, почти всегда выражен ларингит, в то же время ринит и фарингит умеренные. Течение болезни более продолжительное и вялое, чем при гриппе.

Наиболее частым осложнением, как у детей, так и у взрослых, является пневмония. С появлением ее клиническая картина меняется: процесс приобретает остролихорадочный характер со значительным повышением температуры, ознобом, сильной головной болью и даже признаками менингизма, болями в груди, усиленным кашлем и выделением разного характера мокроты, иногда с примесью крови, цианозом губ и обычно с выраженными физикальными данными, вплоть до появления шума трения плевры. Тяжелые формы болезни редки и обусловливаются пневмонией. Осложнениями могут быть ангины, синуситы, отиты и обострения хронических процессов.

Диагностика

Клиника парагриппа имеет много общего с гриппом. В связи с этим объективная дифференциация процесса пока что может быть сделана лишь с помощью лабораторных методов исследования. Из них наиболее существенное значение имеет РНГА, в то время как РСК часто бывает перекрестной. Однако с помощью серологических методов диагноз удается подтвердить лишь ретроспективно. Обнаружение вируса в клетках эпителия верхних дыхательных путей возможно с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции.

Лечение

При отсутствии осложнений лечение парагриппа сводится к назначению простых мероприятий в виде ванн, отвлекающих и иногда жаропонижающих средств. При осложненных формах болезни, в частности при пневмониях, показана антибактериальная терапия (антибиотики и сульфаниламиды, причем с учетом чувствительности к выявленной микрофлоре). В случае необходимости используются сердечно-сосудистые средства и симптоматическая терапия. Лечение крупа проводится по принципу интенсивной терапии.

Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфекция) – острое вирусное заболевание с умеренно выраженными симптомами интоксикации, преимущественным поражением нижних дыхательных путей и частым развитием бронхиолитов.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от 3 до 7 дней. Болезнь в половине случаев начинается остро, с повышения температуры, озноба или познабливания. Часто, не с первого дня, появляются головная боль, слабость, боль в мышцах, реже – ломота в теле. Эти общетоксические признаки болезни возникают на фоне субфебрильной или нормальной температуры, которая в таких случаях повышается в более поздние сроки и держится до 10-го дня от начала болезни. Общие симптомы токсикоза даже при высокой температуре остаются умеренными. Выраженный токсикоз с более сильной головной болью, слабостью, головокружением и рвотой регистрируется редко. В этих случаях возможны носовое кровотечение, геморрагии на мягком нёбе. Считается, что по общетоксическим проявлениям PC-вирусная болезнь занимает промежуточное положение между гриппом и парагриппом. Катаральные изменения в полости носа и глотки незначительны и представляются в виде кашля, насморка, умеренной или слабой гиперемии мягкого нёба, дужек, реже – задней стенки глотки и лишь иногда ларингита. К типичным симптомам PC-вирусной болезни относится затрудненное дыхание, иногда удушье с цианозом губ. При развитии бронхита, бронхиолита и пневмонии определяются хрипы различных характеристик (сухие и влажные), иногда – шум трения плевры, укорочение перкуторного звука.

Диагностика

Диагностика PC-инфекции и дифференциация ее осуществляется по тому же принципу, что и гриппа.

Лечение

В большинстве случаев лечение проводится в домашних условиях: постельный режим, щадящую полноценную диету, симптоматические средства, как и при других ОРВИ. При обструктивном синдроме дают эуфиллин с димедролом или другими антигистаминными препаратами. Показаны мукалтин, микстура с алтеем, термопсисом, бикарбонатом натрия. В тяжелых случаях необходима госпитализация. При сочетании обструктивного синдрома с пневмонией назначают антибиотики. Важно помнить о безопасности применения инъекций – обязательно обрабатывать кожную поверхность до и после укола – одноразовые спиртовые салфетки под маркировкой «АСЕПТИКА» – оптимальны.

Риновирусная инфекция, или заразный насморк (common cold) – острое вирусное заболевание дыхательный путей, протекающее с преимущественным поражением слизистой оболочки носа и носоглотки.

Клиническая картина

Инкубационный период – от 1 до 5 дней, чаще – 2–3 дня. Заболевание начинается остро, с общего недомогания, познабливания, субфебрильной температуры тела, заложенности носа, чихания, чувства инородного тела в горле или неловкости, царапания, покашливания. Часто отмечаются легкая головная боль в области переносицы и ломота во всем теле. Уже к концу первых суток нос полностью заложен. Появляются обильные водянисто-серозные выделения. Слизистая оболочка полости носа гиперемирована, отечна. Вследствие обильного выделения из носа и частого пользования носовыми платками в преддверии носа кожа мацерирована. Иногда появляется герпес на губах и в преддверии носа. Лицо ребенка несколько пастозно, отмечается обильное слезотечение из глаз, склеры инъецированы. Возможны слабая гиперемия и набухание слизистой оболочки нёбных миндалин, передних дужек, задней стенки глотки. Из-за першения в горле может быть покашливание, часто регистрируется ларингит с некоторой охриплостью голоса. Трахеит и бронхит у взрослых не выявляются. На 2—3-й день болезни выделения из носа становятся более густыми, слизисто-гнойными, что свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции. Продолжительность болезни – до 5–7 дней.

Диагностика и дифференциальная диагностика

При дифференциации болезни учитывается превалирование катарального синдрома на фоне слабо выраженной интоксикации. Для лабораторного подтверждения используют выделение вируса на культуре тканей. Для быстрой диагностики используется метод иммунофлюоресценции, с помощью которого обнаруживают антиген в эпителиальных клетках, взятых с нижних носовых раковин.

Лечение

Симптоматическое. Для улучшения носового дыхания показано закапывание в полость носа сосудосуживающих средств: 0,05 %-ный раствор нафтизина, санорина, назола или галазолина по 1–2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день и др. Показаны теплое питье, горячие ножные ванны, при головной боли – анальгин, парацетамол, терафлю и другие, содержащие парацетамол, антигистаминные препараты (супрастин, тавегил), глюконат кальция. В первый день болезни можно распылять в носовые ходы лейкоцитарный интерферон.

Аденовирусные болезни – это группа циклических инфекционных болезней дыхательных путей, легких, глаз, кишечника, вызываемых своеобразными вирусами, передающимися от больных воздушно-капельным и алиментарным путем.

Клиническая картина

Клиника аденовирусных поражений разнообразна. Инкубационный период длится 4–7 дней. Болезнь начинается остро, нередко с озноба, температура тела повышается до 39 °C. Частый симптом – гиперемия ротоглотки и тонзиллит. Обычно поражение дыхательных путей сочетается с поражением конъюнктив с выраженной экссудативной реакцией, иногда наблюдается отечность миндалин с наложениями на них в виде пленок. Течение болезни в неосложненных случаях длительнее, чем при гриппе: лихорадочный период затягивается до 5–7 и даже 8—14 дней. При появлении таких осложнений, как пневмония и воспаление придаточных полостей носа, болезнь может приобрести волнообразное течение. С появлением пневмонии состояние больного ухудшается, температура достигает 40 °C, появляются одышка, цианоз, интоксикация, физикальные явления в легких. Эти формы болезни могут заканчиваться летально, особенно у детей. При благополучном исходе выздоровление затягивается, причем патологический процесс в легких может выявляться даже через несколько месяцев.

Диагностика

Выделение и идентификацию аденовирусов из-за сложности не используют в широкой врачебной практике. Но для подтверждения отдельных вспышек и их этиологической характеристики этот метод играет ведущую роль. Из серологических методов используют РТГА. Более ранним и специфическим методом лабораторной диагностики является метод иммунофлюоресценции, с помощью которого в клетках эпителия дыхательный путей, пораженных аденовирусами, удается выявить вирусный антиген в первые дни болезни по наличию или отсутствию свечения при люминесцентной микроскопии.

Аденовирусные болезни могут быть обоснованно диагностированы лишь при условии полного учета клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

Лечение

Лечение проводится в зависимости от формы каждой из них. Применяются интерферон, донорский противогриппозный или противокоревой гамма-глобулин, сывороточный полиглобулин по соответствующей схеме, а также оксигенация, сердечно-сосудистые препараты, плазма, витамины, гормональные средства. При острой и респираторной аденовирусной болезни рекомендуется закапывать в нос 0,2 %-ный раствор дезоксирибонуклеазы или вводить ее по 3 мл 2–3 раза в виде ингаляции аэрозолей, галазолин.

Инфекционный мононуклеоз – острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением всех групп лимфатических узлов (преимущественно шейных), поражением ротоглотки, гепатолиенальным синдромом и наличием атипичных мононуклеаров в периферической крови.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода – в основном 5—20 дней. Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с подъема температуры тела до высоких цифр, однако весь клинический симптомокомплекс, свойственный инфекционному мононуклеозу, развертывается обычно к концу первой недели. Наиболее ранними симптомами являются повышение температуры тела, припухание шейных лимфатических узлов, наложения на миндалинах, затруднение носового дыхания. К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенные печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.

Наиболее характерным является увеличение шейных и особенно заднешейных лимфатических узлов, которые располагаются как бы цепочкой сзади грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Они становятся видимыми на глаз, при ощупывании плотноватые, эластичные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, малоболезненные. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни.

Полиадения – важный симптом инфекционного мононуклеоза. Это результат гиперплазии лимфоидной ткани в ответ на генерализацию инфекции. Иногда при инфекционном мононуклеозе отмечается увеличение бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов.

Поражение зева и глотки – постоянный синдром инфекционного мононуклеоза. Отмечаются увеличение и отечность нёбных миндалин, язычка, иногда миндалины бывают настолько отечны, что соприкасаются между собой. Также отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и хрипящее дыхание полуоткрытым ртом. Несмотря на заложенность носа, выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после того, как восстанавливается носовое дыхание. Объясняется это тем, что при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины и входа в носоглотку (задний ринит). Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, зерниста, с гиперплазией лимфоидной ткани (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. Гиперемия зева (миндалин, язычка и дужек) обычно умеренно выражена, боль в горле незначительная.

Очень часто (до 85 %) у детей при инфекционном мононуклеозе на нёбе и носоглоточных миндалинах появляются наложения в виде островков и полосок; иногда они сплошь покрывают нёбные миндалины. Наложения чаще бывают беловато-желтоватого или грязно-серого цвета, рыхлые, бугристые, шероховатые, легко снимаются, ткань миндалины после снятия налета обычно не кровоточит. Иногда при попытке снять их пинцетом они крошатся и как бы рвутся.

Наложения на миндалинах могут появиться в первые дни болезни, иногда спустя 3–4 дня. При появлении наложений на миндалинах обычно еще более повышается температура тела и значительно ухудшается общее состояние.

Увеличение размеров печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно (в 97–98 % случаев). Размеры печени начинают увеличиваться с первых дней болезни и достигают максимума к 4—10-му дню от начала заболевания. Край печени становится плотным, острым, иногда закругленным. При пальпации может отмечаться легкая болезненность. Иногда появляется небольшая желтушность кожи и склер. Желтуха обычно возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни.

Размеры печени уменьшаются более медленно, чем другие проявления болезни. У большинства больных они нормализуются только в конце первого – начале второго месяца с момента заболевания, в ряде случаев размеры печени остаются увеличенными в течение трех месяцев от начала заболевания.

Увеличение селезенки является одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза. Максимальные размеры селезенки отмечаются на 4—10 день. Сокращаются и полностью нормализуются размеры селезенки в более ранние сроки, чем размеры печени. У половины больных к концу третьей недели от начала заболевания селезенка уже не пальпируется.

Диагностика

Инфекционный мононуклеоз диагностируют на основании таких клинических проявлений, как лихорадка, затрудненное носовое дыхание, отечность и умеренная гиперемия ротоглотки, налеты на нёбных и носоглоточных миндалинах, увеличение всех групп лимфатических узлов (особенно заднешейных), размеров печени и селезенки, а также гематологические изменения (умеренный лейкоцитоз лимфоцитарного характера, наличие атипичных мононуклеаров, повышение СОЭ).

Серологическая диагностика инфекционного мононуклеоза основывается на обнаружении гетерофильных антител к эритроцитам различных животных (барана, быка, лошади и др.). Реакция, основанная на обнаружении в сыворотке крови больного инфекционным мононуклеозом антител против эритроцитов барана, была предложена в 1932 г., /. R. Paul и W. Bunneil. Однако позже убедились в ее неспецифичности.

В 1938 г. /. Davidson предложил для диагностики инфекционного мононуклеоза использовать модифицированную реакцию Пауля – Буннеля, отличающуюся большей специфичностью.

Весьма простой и высокоспецифичной реакцией является РА эритроцитов лошади на стекле. Эта реакция предложена G. Hoff и S. Bauer (1965 г.). При инфекционном мононуклеозе эта реакция бывает положительной более чем у 90 % больных, в то время как при других заболеваниях она почти всегда отрицательна. Для выполнения этой реакции требуется всего одна капля сыворотки крови больного. Ответ получается немедленно.

Лечение

Специфической терапии инфекционного мононуклеоза нет, поэтому в практике используется симптоматическая терапия. В периоде лихорадки показано назначение жаропонижающих средств и обильного питья. Антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, пипольфен, кларетин), НПВС (ибупрофен, диклофенак) в соответствующих возрастных дозировках способствуют уменьшению воспалительных явлений.

К лечению антибиотиками рекомендуется прибегать, когда лихорадка продолжается более 6–7 дней, явления резко выражены и сопровождаются значительным увеличением регионарных миндалин (тонзиллярных), лимфатических узлов. Курс антибиотиков должен быть коротким.

В разгар болезни необходим постельный режим, чтобы избежать разрыва селезенки в случаях ее резкого увеличения.

Питание больных при благополучном течении не требует особых ограничений, диета может быть обычной, принятой при лечении лихорадящих инфекционных больных. Индивидуальные рекомендации должны основываться на клинических данных.