Текст книги "Психологическое консультирование. Учебное пособие"

Л.В. Смолова
Психологическое консультирование
Учебное пособие

© Смолова Л.В., 2016

© Издательство «ФЛИНТА», 2016

Введение

Оглянуться назад,

Заново пережить и подвести черту…

Что нужно еще, чтобы начать новую жизнь?..

Перепевы – они скучны всегда.

По теме психологического консультирования написано так много! Повторяться очень не хочется.

Да и любой жанр литературы по психологическому консультированию (учебник, книга или лекции), на мой взгляд, в какой-то мере похож на руководство по пользованию компьютером. Вроде как шаги работы описаны, и довольно четко. Но срабатывает режим «реального времени» и «индивидуального опыта». И даже имея под рукой какие-то схемы, это порой не спасает пользователя от ошибок или зависания сей умной машины.

А в психологическом консультировании все намного сложнее, потому что человек как система, сидящая перед консультантом, – живая, многогранная, многоуровневая и постоянно меняющаяся. Синтез частей, так сказать. Ее невозможно просчитать. И выскажу очевидную мысль, успех работы связан со многими факторами, решающими из которых являются профессиональный опыт и внутренняя зрелость самого психолога.

Опыт чтения лекций в Санкт-Петербургском государственном институте психологии и социальной работы более 14 лет показал довольно сильный и устойчивый интерес слушателей к этому курсу.

Количество часов, как правило, является очень ограниченным (что ж, это особенность академического образования, цель которого дать представление о многообразии направлений, теорий, течений и методов в психологии). Поэтому те, кто настроен на получение знаний и дальнейшую деятельность в профессии, стараются взять чем больше информации, тем лучше.

Нетерпение, желание охватить все и сразу – очень хорошие качества, свидетельствующие об интересе, готовности трудиться.

Всегда благоприятным (более того, единственно возможным!) является сочетание академического и практического образования, посещение тренингов и семинаров вне учебного процесса в институте. Возможно – практика на телефоне доверия.

Однако желание быть профессионалом «здесь и сейчас», столь часто наблюдающееся у студентов, при всем уважении к этому настрою несколько наивно.

К сожалению, очень часто встречается механистический подход: недостаточно широкий взгляд на консультирование в целом, неглубокое знание теории, стремление побыстрее наработать техники, причем только те, которые с точки зрения студента «работают хорошо». И «сделать» клиента, т. е. решить в короткие сроки то, что он заявляет как свою проблему. В голове не редко просчитывается экономическая выгода и сумма будущей заработной платы, на которую можно рассчитывать в месяц.

При этом не такое большое внимание уделяется собственной личности и готовности работать с собой. Требование обязательной личной терапии нередко игнорируется или выполняется лишь частично (сходил пару раз, поработал с собой – и хватит).

Очень часто задается вопрос: сколько лет нужно выпускнику, чтобы освоить профессию психолога-консультанта и состояться в ней?

Конечно, точной цифры не назовет никто.

Но рассматривать данную профессию (а мы говорим не о психологии вообще, а именно о специалисте, занимающемся психологическим консультированием) как что-то, чего можно достичь очень быстро и зарабатывать много денег, невозможно.

В представлении студентов есть очень много иллюзий, о некоторых из них мы поговорим в рамках предложенных глав. Разговор на эти темы, с нашей точки зрения, необходим, чтобы слушатели адекватно оценили свои желания и возможности с реальным положением дел.

Как объяснить слушателям, что простое восприятие информации «через голову» не только не поможет им в профессии, но может повредить самому консультанту? (Бездумное применение техник – дорога в выгорание. Причем трагедия состоит в том, что сам входящий в профессию часто это не осознает.)

Как донести, что это не та профессия, где вообще можно делать что-то механистически, не вкладывая туда Душу, которую, между прочим, надо все время совершенствовать?

Как рассказать, что столь часто употребляющаяся фраза «психолог работает собой» не просто красивые слова? И за ними стоит самый настоящий труд?..

Впрочем, наверное, объяснить все это нельзя. Студент должен будет осознать это сам, на личном опыте, в процессе становления в профессии. Если, конечно, сможет…

Цель настоящего учебного пособия состоит не в том, чтобы просто предоставить информацию по темам, рассматриваемым в рамках курса (ее можно найти во многих источниках). Но в том, чтобы поставить на первое место в психологическом консультировании самого консультанта. В том, чтобы осознать суть и значение его позиции, как Человека и как Профессионала. В осмыслении важности формирования собственной картины мира. Именно в этом – ключ к успеху консультанта.

Несомненно, все идеи, высказанные выше, не новы, но прочувствованы автором на себе. Совершенно не претендуя на что-то, буду рада, если для кого-то они окажутся полезными.

Благодарности

Выражаю глубокую признательность уважаемым рецензентам:

B. И. Курпатову – вице-президенту Российской психотерапевтической ассоциации, профессору, доктору медицинских наук;

C. Л. Соловьевой – зав. кафедрой психологии и педагогики медицинского университета им. И.И. Мечникова, профессору, доктору психологических наук – за неформальный подход и ценные советы при подготовке рукописи к печати.

Также хочется выразить искреннюю благодарность Елене Б. – за глубину, мужество, душевную щедрость и мудрость; моральную и материальную поддержку в издании данной книги.

Автор будет признателен за отзывы и комментарии, которые можно присылать по адресу: [email protected]

Глава 1
Психологическое консультирование как вид консультативной психологической помощи

Знать, кто ты такой,

И уважать других —

Долг мудрого человека.

Прежде чем говорить о самом психологическом консультировании, необходимо понять место, которое оно занимает среди других видов психологической помощи. Для того чтобы понимать, где начинается и заканчивается психологическое консультирование и возникает что-то другое, свободно и ответственно действовать на своей территории и не переходить границ собственной компетентности, мы начнем с того, что найдемся в пространстве.

Вот прямо сейчас ответьте на вопрос: в чем отличие между психиатрией, психоанализом, психотерапией и психологическим консультированием? То, что все они начинаются с «пси» и имеют непосредственное отношение к душе – это понятно. (И несмотря на то, что тут же возникает вопрос: а что такое Душа, мы, как и положено психологам, не будем здесь зацикливаться на сем неясном предмете исследования.) Но различие-то в чем?

Ответ на этот вопрос имеет принципиальное значение. И несмотря на его очевидность, практика показывает, что даже студенты старших курсов психологических вузов недостаточно внятно могут ответить на него.

Тема различия консультирования и психотерапии обсуждается практически в каждом учебнике и монографии по психологическому консультированию или психотерапии. Однако, несмотря на исключительную актуальность, в отечественных и зарубежных источниках представлены не имеющие четкости и ясности, часто противоречивые сведения[1]1
  Изложенные ниже соображения представляют собой авторскую версию представления о соотнесении психологического консультирования с другими видами психологической консультативной помощи, основанную тем не менее на достаточном количестве литературных источников и собственном опыте.


[Закрыть].

Тем не менее мы постараемся очертить границы психологического консультирования, обратив при этом внимание на соседствующие с ним области.

А.Г. Лидерс[2]2
  Лидерс А.Г. Психологический тренинг с подростками: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Академия, 2001. – С. 6—29.


[Закрыть] выделяет три слоя работы психолога в целом (критерием является разное отношение психологов к человеку – носителю психики).

1. Теоретическая психология исследует (изучает, наблюдает, экспериментирует) человека – носителя психики. В слое теоретической психологии работают психологи-исследователи. А человек – носитель психики для психолога-исследователя превращается в испытуемого.

2. Прикладной психолог соорганизует деятельность других профессионалов (врачей, педагогов, менеджеров и т. д.), которые не имеют психологических знаний о человеке, но часто хотят их иметь для регуляции своей деятельности по отношению к человеку.

3. Практическая психология восстанавливает непосредственные отношения с человеком – носителем психики. Но теперь это отношения оказания психологической помощи, а человек здесь уже не испытуемый, а клиент. Практический психолог имеет собственную практику – практику оказания психологической помощи добровольно обратившемуся к нему клиенту.

Очевидно, что нас будет интересовать область практической психологии и психологической помощи.

Под психологической помощью понимают область практического применения психологии, ориентированную на повышение социально-психологической компетентности людей[3]3
  Головин С.Ю. Словарь практического психолога. – М.: АСТ: Харвест, 1998.


[Закрыть]; профессиональную помощь психолога в разрешении психологических проблем клиента[4]4
  Карпенко Л.А., Петровский А.В., Ярошевский М.Г Краткий психологический словарь. – Ростов н/Д.: Феникс, 1998.


[Закрыть].

В литературных источниках можно обнаружить различное представление о видах и формах психологической помощи[5]5
  Гусакова М.П. Психологическое консультирование. Теория и практика. – М.: Эксмо, 2010; Гулина М. Терапевтическая и консультативная психология. – М.: Речь, 2001; Основы психологического консультирования: учеб. пособие / под ред. проф. С.Л. Соловьевой, проф. В.А. Кортунина. – СПб.: Айсинг, 2009.


[Закрыть]. Перечисляются такие виды психологической помощи как: психопрофилактика (предупреждение); психологическое просвещение (в консультировании); психодиагностика (выявление проблем и других психологических показателей); психологическое консультирование (психологическая помощь людям, находящимся в пределах психологической нормы в адаптации, развитии и расширении личностного потенциала); психотерапия (направлена на решение глубинных личностных проблем и глубинную трансформацию личности); психиатрия (медицинский вид помощи, использование медикаментов, либо гуманистическая психиатрия, которая рассматривает человека не как больного, а как человека с другим мировоззрением, использует медикаменты ограниченно, следовательно, идет по психотерапевтическому пути); психокоррекция (восстановление нормы как с точки зрения эмоционального состояния, так и с точки зрения личностных черт).

Подобная структура, пытающаяся охватить все виды помощи, является исключительно дискуссионной, поскольку не имеет с нашей точки зрения в своей базе достаточно логических оснований.

Мы будем говорить именно о консультативной психологической помощи как специально организованном процессе взаимодействия консультанта и клиента, с целью актуализации дополнительных сил и способностей клиента для отыскания новых возможностей преображения актуальной ситуации и собственной жизни в целом. Таким образом, эта помощь осуществляется не в форме лекций, семинаров или проведения тестовых психологических методик, а именно в рамках индивидуальных или групповых консультаций.

В настоящее время основными видами консультативной психологической помощи являются: психотерапия, психологическое консультирование, консультирование в рамках медицинской (клинической) психологии, психологическая коррекция, телефонное консультирование и консультирование по скайпу. Объясним нашу логику более подробно.

В рассматриваемые нами виды мы не включили психиатрию. Напомним, что психиатрия (психе – душа; терапия – лечение) – медицинская дисциплина, изучающая причины и сущность психических болезней, их проявления, течение, способы их лечения и предупреждения, систему организации помощи больным. Основным методом является клиническое исследование. Кроме того, современная психиатрия использует нейрофизиологические, биохимические, иммунологические, генетические, психологические, эпидемиологические и другие методы. Особенности оказания помощи в данной области не всегда связаны только с методом «лечения словом» как консультативной психологической помощью.

Психодиагностика (психе – душа; диагностикос – способность распознавать) – отрасль психологии, разрабатывающая теорию, принципы и инструменты оценки и измерения индивидуально-психологических особенностей личности. Применение психодиагностики в рамках психологического консультирования зависит от парадигмы, в которой работает консультант, и от целей, поставленных перед ним.

Результаты психологического диагноза, выявленные при помощи тестов – серии однотипных стандартизированных кратких испытаний, – могут быть использованы при осуществлении консультативной психологической помощи; однако являются инструментарием, но не помощью как таковой.

Взгляд на психологическую диагностику с точки зрения ракурса оказания помощи говорит о том, что это есть лишь промежуточный этап с точки зрения оказания помощи.

В обсуждаемых нами видах консультативной психологической помощи нет и психопрофилактики. В Психотерапевтической энциклопедии[6]6
  Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. – СПб.: Питер, 2000.


[Закрыть] указывается, что психопрофилактика разрабатывает и внедряет в практику меры по предупреждению психических заболеваний, их хронизации; способствует реабилитации психически больных.

Психологическая профилактика, например, предусматривает деятельность по разработке, апробации и внедрению развивающих программ для детей разных возрастов с учетом задач каждого возрастного этапа; контролю за соблюдением психогигиенических условий обучения и развития детей в образовательных учреждениях и семье; обеспечению условий оптимального перехода детей на следующую возрастную ступень; подготовке детей и подростков к сознанию тех сфер жизни, в которых они хотели бы реализовать свои способности и знания; своевременному предупреждению возможных нарушений психосоматического и психического здоровья детей.

Несомненно, психопрофилактика может проводиться в рамках психологического консультирования как взаимодействие консультанта и клиента, с целью осознания защитных сил и ресурсов последнего, что может помочь осознать и усилить внутренние возможности его организма. В этом случае она представляет собой частный случай психологического консультирования.

Психологическое просвещение – раздел профилактической деятельности специалиста-психолога, направленный на формирование у населения, учителей, воспитателей, школьников, родителей, широкой общественности положительных установок к психологической помощи, деятельности психолога-практика и расширение кругозора в области психологического знания. Так же как и в предыдущем случае, являясь психологической помощью в целом, просвещение не имеет отношения к взаимодействию в рамках консультативной психологической помощи.

Далее мы рассмотрим виды консультативной психологической помощи более подробно по мере их возникновения.

Виды консультативной психологической помощи

Основанием для рассмотрения психотерапии как вида консультативной психологической помощи является ее направленность на достижение психологических изменений. По выражению Б.Д. Карвасарского[7]7
  Карвасарский Б.Д. Психотерапия: учебник для студ. медицинских вузов. – 2-е изд. – М., 2002.


[Закрыть], несмотря на то что всякую психотерапию можно считать консультированием, не всякое консультирование является психотерапией.

Психотерапия стала первым методом «лечения словом». Термин «психотерапия» был предложен в 1872 г. Д. Тьюком, который впервые использовал его в своей книге «Иллюстрация влияния разума на тело». Хотя первая систематическая дискуссия на тему психотерапии была открыта Райльсом книгой «Метод психического лечения» в 1803 г., а первое преподавание как самостоятельной дисциплины начато в 1811 г. Хайнротом.

Мы не будем затрагивать историю становления психотерапии в нашей стране и за рубежом, обозначив лишь основные этапы ее развития[8]8
  Подробно историю психотерапии за рубежом и в нашей стране можно прочитать: Карвасарский Б.Д. Психотерапия: учебник. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2010; Слабинский В.Ю. Основы психотерапии: практическое руководство. – М.: Наука и техника, 2008; Психотерапия / под ред. В.К. Шамрея и В.И. Курпатова. – СПб.: СпецЛит, 2012.


[Закрыть].

Во второй половине XIX в. в России и Европе происходит зарождение и развитие научных представлений о гипнозе, а также негипнотических методов психотерапии (рациональная психотерапия П. Дюбуа, арететерапия А.И. Яроцкого, психотерапия миросозерцанием Д. Марциновского и др.).

В 1895 г. З. Фрейд после многочисленных попыток усовершенствовать технику гипнотического лечения больных неврозами открывает метод свободных ассоциаций. С помощью их интерпретации оказалось возможным выявить бессознательное значение слов, поступков и продуктов воображения (сновидений и фантазий) и понять, как эти скрытые содержания связаны с болезненными симптомами. Через анализ происходит синтез – восстановление целостности личности. Необходимой частью психоанализа было создание контекста, в котором непонятные для пациента чувства, действия и мысли, являющиеся источником невротических нарушений, могут быть объяснены, т. е. обретают смысл, связываются в последовательный и внятный рассказ. Таким образом, появился новый метод лечения – лечение словом. Интересно, что Слову Фрейд придавал особое значение. Не случайно он сравнивал написанные им истории болезни с романами и даже получил (в 1930 г.) литературную премию имени Гете.

Как мы помним из истории психотерапии, психоанализ дал толчок формированию других направлений. Развиваются юнгианское, райхианское, адлерианское направления, направления К. Хорни, Г. Саллевана, М. Кляйн, Э. Эриксона, А. Ассаджиоли и др.

Таким образом, метод «лечения словом» в Европе находился в состоянии активного становления. Однако приход Гитлера к власти в 1933 г., складывающаяся политическая ситуация, впоследствии война, оказали сильное влияние как на всю жизнь общества в целом, так и на становление психотерапии. Результатом стал отток интеллектуальных сил из Европы и формирование центра психотерапевтической мысли на этот период в США.

К середине ХХ в. за рубежом насчитываются десятки теорий личности, разрабатывающих не только глубокие теоретические концепции, но и применяющих их на уровне практики.

Развитие психоанализа в России в первой половине ХХ в. было приостановлено революцией 1917 г., гражданской войной и господствующей идеологией.

Большой вклад в развитие отечественной коллективной психотерапии, как известно, внес В.М. Бехтерев. Особое значение он придавал сочетанию индивидуального и группового психотерапевтических методов. Развитием коллективной психотерапии в нашей стране кроме В.М. Бехтерева занимались Д.С. Озерецковский (1927), В.А. Гиляровский (1946), Н.В. Иванов (1960), В.Н. Мясищев (1967), В.Е. Рожнов (1971), Р.А. Зачепицкий (1976) и др.

В СССР в 1930—1940-х годах В.Н. Мясищевым, на основе разработанной им клинико-патогенетической концепции неврозов человека, была предложена система патогенетически обоснованной психотерапии при этих заболеваниях. Сущность патогенетической психотерапии заключалась в том, что проводимая терапия носила прежде всего психофизиологический и социально-педагогический характер, при котором больной вновь обретал смысл жизни посредством самоперевоспитания в ходе преодоления болезни. Однако на создание патогенетической психотерапии не могла не повлиять идеология советского общества. Следствием стали чрезмерно частые ссылки на марксистско-ленинскую методологию и учение о высшей нервной деятельности и критика психоанализа.

Первые кафедры психотерапии в СССР были открыты в медицинских институтах усовершенствования врачей в Харькове (1962), Москве (1966) и Ленинграде (1982). Именно тогда начался активный процесс становления психотерапии.

Для понимания отношений между психотерапией и другими видами консультативной психологической помощи (прежде всего медицинской (клинической) психологией и психологическим консультированием) мы остановимся на приказах, регламентирующих деятельность в данной профессии.

В 1975 г. выходит приказ Министерства здравоохранения СССР № 791 от 2 сентября 1975 г. «О мерах по улучшению психотерапевтической помощи населению». Он содержит положение об открытии в стране в качестве эксперимента нескольких сот психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках крупных городов, приблизивших психотерапию к населению и сделавших ее более доступной и понятной для пациентов. По данным на 1980 г., в России психотерапевтические кабинеты были организованы в 150 поликлиниках 46 крупных городов[9]9
  Казаковцев Б.А. Развитие служб психического здоровья: руководство для врачей. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.


[Закрыть]. В связи с этим впервые возникает вопрос о необходимости систематической подготовки психотерапевтов-профессионалов. Она проводилась на двух кафедрах психотерапии в институтах усовершенствования врачей, а также в профильных научно-исследовательских институтах.

Однако отсчет эпохи новейшей психотерапии в СССР можно начинать с 1985 г., когда произошли следующие важнейшие события: 1) вступил в силу приказ № 750; 2) впервые появилась специальность врача-психотерапевта и 3) вышла книга Б.Д. Карвасарского «Психотерапия»[10]10
  Макаров В.В. Избранные лекции по психотерапии. – М.: Академический проект; Екатеринбург: Деловая книга, 1999.


[Закрыть].

Вторым приказом Министерства здравоохранения СССР № 750 от 31 мая 1985 г. «О дальнейшем совершенствовании психотерапевтической помощи населению» был сделан следующий шаг в развитии отечественной психотерапии: психотерапия была включена в качестве самостоятельной отрасли медицины в номенклатуру врачебных специальностей, а в номенклатуре врачебных должностей появилась должность «врач-психотерапевт». В приказе указывается, что врач-психотерапевт имеет специальную подготовку по психиатрии и психотерапии. В связи с положением приказа об открытии психотерапевтических кабинетов в городских поликлиниках, обслуживающих не менее 30 тыс. взрослого населения, наметилась тенденция превращения психотерапии в массовую общемедицинскую специальность.

Третьим приказом Министерства здравоохранения России № 294 от 30 октября 1995 г. «О психиатрической и психотерапевтической помощи» были сформулированы основные требования к образовательному стандарту по специальности «психотерапия», типовым программам и планам непрерывной подготовки по данной специальности; нормативные требования к оснащению психотерапевтических подразделений (кабинетов и отделений); к должностным инструкциям бригады специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь (в число этих специалистов входят врач-психотерапевт, клинический психолог, специалист по социальной работе – социальный работник). В соответствии с этим приказом психотерапевт определяется как специалист с высшим образованием по специальности «Лечебное дело», имеющий предшествующую специализацию по психиатрии и стаж практической работы в качестве врача-психиатра как минимум 3 года. И только затем возможна его подготовка по субспециальности в психиатрии – по психотерапии.

Существенное значение имели и приказы Министерства здравоохранения России № 391 от 26 ноября 1996 г.[11]11
  Приказ Минздрава РФ от 26 ноября 1996 г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь».


[Закрыть] и № 226 от 28 июля 1997 г.[12]12
  Приказ Минздрава РФ от 28 июля 1997 г. № 226 «О подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи».


[Закрыть]. В них, в частности, содержатся требования к профессиональной непрерывной подготовке медицинских психологов и специалистов по социальной работе, а также принципы взаимодействия бригад, состоящих из указанных специалистов. Таким образом, была сформулирована концепция развития психотерапевтической службы, в основу которой заложены следующие элементы: образовательные стандарты и требования к обучению специалистов, участвующих в оказании психотерапевтической помощи; система образовательных учреждений, проводящих подготовку специалистов, положения по их взаимодействию; нормативы оснащения психотерапевтических подразделений (кабинетов и отделений); потребность в психотерапевтической помощи для населения.

На развитие психотерапии в России оказала влияние Страсбургская декларация психотерапии (принята 21 октября 1990 г.), которая содержит в себе в качестве основного положения утверждение, что психотерапия/консультирование является независимой дисциплиной, практическая работа в которой предполагает наличие самостоятельной, независимой профессии.

Европейская ассоциация психотерапевтов (основана в 1991 г.) официально использует двойной термин «психотерапия/консультирование»; ее основная задача заключается в продвижении ключевых положений страсбургской декларации.

В 1990-х годах происходит рождение двух общественных профессиональных организаций: Российская психотерапевтическая ассоциация (1995 г.) и Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига (1996 г.), которые по-разному понимают профессию психотерапевта.

Профессиональная психотерапевтическая лига – интенсивно развивающееся, независимое профессиональное объединение психотерапевтов, практических психологов и психологов-консультантов – всех тех специалистов, которые занимаются или обучаются психотерапии, созданное для развития как профессионалов в области психотерапии, так и психотерапии как новой профессии[13]13
  Сайт Профессиональной психотерапевтической лиги: http://www.oppl.ru/


[Закрыть]. Профессия психотерапевта рассматривается достаточно широко. К ней допускаются те, кто: «…получил высшее образование в области медицины, психологии, педагогики, социальной работы, философии, информационных технологий, имеет документы установленного образца и удостоверяющие данный факт, признаваемые в Российской Федерации… успешно прошел процедуру отбора к лицензионному психотерапевтическому образованию». Сама психотерапия определяется как «специфическая профессиональная форма эффективного психического (психологического) взаимодействия с целью развития индивидуального и социального, психического, а также интегрального здоровья и благополучия».

Российская психотерапевтическая ассоциация является добровольным общественным объединением врачей и других специалистов (психологов, социальных работников), работающих в области психотерапии, созданным в целях совершенствования их профессиональной, научной, просветительской деятельности и повышения эффективности психотерапевтической помощи населению.

Нормативными документами в области психотерапии и медицинской (клинической) психологии являются[14]14
  Сайт Российской психотерапевтической ассоциации: http://www.rpa-russia.ru/base/rpa1


[Закрыть] «Положение о лицензировании медицинской деятельности» (в ред. Постановления Правительства РФ от 07.04.2008 № 241) (в перечне услуг указана психотерапия), приказ Минздрава РФ от 16 сентября 2003 г. № 438 «О психотерапевтической помощи» и другие документы.

Психотерапия рассматривается исключительно в рамках медицинской сферы: «психотерапевтическая деятельность реализуется в качестве самостоятельной медицинской специальности…».

М.М. Решетников[15]15
  Решетников М.М. Психодинамика и психотерапия депрессий. – СПб.: Восточно-Европейский институт психоанализа, 2003. – 328 с.


[Закрыть] указывает, что первым и самым актуальным вопросом является кадровое обеспечение психиатрической и психотерапевтической служб. Эта проблема, однако, отличается трудной преодолимостью, поскольку, во-первых, требует пересмотра практически всех руководящих документов, во-вторых, часть решений сводится к тому, как осуществлять подготовку психотерапевтов и какова последовательность этой подготовки.

В большинстве европейских стран психотерапия – это самостоятельная специальность (в рамках медицины, а не психиатрии), или даже самостоятельная профессия (вне медицины). Автором подробно проводится анализ западного опыта, и в частности того, как осуществляется подготовка клинических психологов и врачей к деятельности психотерапевтов. Для решения этих проблем центральным становится не обсуждение программы подготовки, а выработка стратегии их решения.

В последнее время было предложено несколько проектов закона о психотерапии: «О профессиональной психотерапевтической деятельности» (автор – Профессиональная психотерапевтическая лига); «Закон (проект) о психотерапии и специалистах, занимающихся психотерапевтической деятельностью» (автор – Российская психотерапевтическая ассоциация); Закон (проект) РФ «О психотерапии» (автор – Ульяновская ассоциация трансактного анализа) и др.

Предложенные проекты закона о психотерапии видят данную дисциплину совершенно по-разному[16]16
  Подробный анализ проектов, предложенных РПЛ и РПА, проделан Ольгой Решетниковой: http://psy.1september.ru/article_ext.php?dir=2001/07/&file=13.htm


[Закрыть], что отражает состояние нечеткого понимания области психотерапии в целом.

В.В. Макаров[17]17
  Макаров В.В. Лекции по психотерапии. – М., 1999.


[Закрыть] указывает, что в самой психотерапии выделяют «шесть моделей»: медицинскую, психологическую, социальную, педагогическую, философскую и недифференцированную.

Работая в медицинской модели, психотерапевт занят лечением и профилактикой заболеваний и расстройств здоровья; в психологической модели – психологическими проблемами, нарушениями адаптации и, условно говоря, неуспешностью человека, группы, семьи; в педагогике – работа с личностью педагогов, а также с учащимися и их семьями. Психотерапия в ее социальной модели направлена на формирование адаптивного поведения человека в изменяющемся обществе. Философская модель психотерапии занята мировоззрением человека. Тем не менее описание данных моделей, с нашей точки зрения, не способствует четкости в понимании самой психотерапии.

Как мы видим, в настоящее время в профессиональном сообществе прослеживается отсутствие единого представления о сути профессии психотерапевта, в название которой представители разных концепций вкладывают совершенно разное значение.

В определениях психотерапии преобладает медицинская направленность и терминология[18]18
  Психотерапия (от психе – душа и терапия – лечение) – система психических воздействий, направленных на лечение больного. Цель психотерапии – устранить болезненные отклонения, изменить отношение больного к себе, своему состоянию и окружающей среде.
  Психотерапия – система психического (психологического) воздействия (словом, мимикой, молчанием, при помощи техник, изменяющих психические процессы и соматическое состояние, воздействия группы, специально организованной среды) на психику, а через нее и весь организм человека или группу с целью лечения или профилактики заболеваний и состояний дезадаптации, развития здоровья или достижения других сформулированных целей (В.Е. Рожнов и Б.Д. Карвасарский).
  Психотерапия – комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека при многих психических, нервных и психосоматических заболеваниях. Условно различают клинически ориентированную психотерапию, направленную преимущественно на смягчение или ликвидацию имеющейся симптоматики, и личностно ориентированную психотерапию, ставящую задачей содействие пациенту в изменении его отношений к социальному окружению и собственной личности (Психология: словарь / под ред. М.Г. Ярошевского и А.В. Петровского. – М., 2000).


[Закрыть], хотя в психологических словарях акцент делается на широкое применение этого вида помощи[19]19
  Психотерапия: В узком смысле – лечение человека (пациента) с помощью психологических средств воздействия. В широком смысле психотерапия включает и оказание психологической помощи здоровым людям (клиентам) в ситуациях различного рода психологических затруднений, а также в случае потребности улучшить качество собственной жизни. Большой психологический словарь.


[Закрыть].

Итак, кто такой психотерапевт? Врач, т. е. специалист, который кроме беседы может назначить фармакотерапию? Или профессионал, не имеющий медицинского образования, но осуществляющий воздействие словом?[20]20
  Не стоит забывать о том, что врач и психолог имеют абсолютно разные парадигмы мышления, поэтому их взгляд на одного и того же человека будет различным. Кроме того, каждый ставит «свой» диагноз, за который несет свою величину ответственности. Подробно о психотерапевтическом диагнозе, который базируется в том числе на клинико-психопатологическом подходе, можно прочитать: Кулаков С.А. Супервизия в психотерапии: учеб. пособие для супервизоров и психотерапевтов. – СПб., 2004.


[Закрыть] Рассуждать об этом можно очень много.

Но пока не принят новый закон о психотерапевтической помощи, имеющим законодательную силу является приказ от 16 сентября 2003 г. № 438 «О психотерапевтической помощи», в котором под врачом-психотерапевтом понимается «специалист с высшим медицинским образованием по специальности “лечебное дело” или “педиатрия”, прошедший подготовку по специальности “психиатрия” в интернатуре, клинической ординатуре, а также прошедший профессиональную переподготовку либо клиническую ординатуру по психотерапии в медицинском образовательном учреждении высшего или дополнительного профессионального образования, либо в профильных научно-исследовательских медицинских институтах в соответствии с требованиями к образовательному стандарту типовой программой и учебным планом профессиональной переподготовки, утвержденными в установленном порядке»[21]21
  Именно поэтому в своей деятельности врач-психотерапевт руководствуется законом РФ от 02.07.1992 № 3185-1 (ред. от 28.12.2013, с изм. от 04.06.2014) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Правовая ответственность медицинских работников перед пациентом может быть гражданской, административной, уголовной, дисциплинарной. Возмещение материального ущерба, а также компенсация морального ущерба, нанесенного в результате несоответствующего оказания (неоказания) медицинской помощи или нарушения прав пациента, происходят в рамках гражданско-правовых отношений и регулируются Гражданским кодексом.


[Закрыть].

Согласно Приложению 1 данного приказа врач-психотерапевт «дает клиническую оценку состояния пациента, назначает и проводит необходимое психотерапевтическое вмешательство при необходимости с привлечением других методов терапии». Указанные положения приказа МЗ РФ не могут вызывать возражений, поскольку основой психотерапии как лечебной медицинской дисциплины является установленный пациенту диагноз. Не существует вненозологической психотерапии (т. е. без постановки диагноза).

Таким образом, лечебное воздействие врач-психотерапевт оказывает на основании поставленного им диагноза. Ошибочные действия врача-психотерапевта, как при установлении последнего, так и при проведении на его основе лечебного процесса с помощью психотерапевтических методов влекут за собой юридическую ответственность либо административного, либо уголовного характера в зависимости от их тяжести.

О деятельности медицинского психолога и социального работника говорится как об участвующих в оказании психотерапевтической помощи.

Таким образом, на основании действующих законов психолог не приравнивается к психотерапевту, но именуется не иначе как «медицинский психолог, участвующий в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи» и осуществляет свою деятельность «по направлению врача» либо «совместно с врачом». Пока законы, проясняющие суть профессии, не приняты, эта версия является официальной в трактовке данных понятий.