Текст книги "ГОРМОНичное тело"

Во многих развитых странах этот метод занимает лидирующую позицию в лечении ДТЗ. Обусловлено это тем, что он:

• эффективен;

• безопасен;

• дешев.

Да-да, несмотря на то что «это радиация», это безопасно для пациента и окружающих, это дешевле, чем хирургия или полуторагодичный курс тиреостатиков, и это эффективный метод ликвидации тиреотоксикоза навсегда.

Показания к радиойодтерапии (РЙТ) такие же, как и к оперативному лечению ДТЗ, то есть они определяются необходимостью радикального решения этой проблемы.

Противопоказания:

• беременность (имеющаяся, а не планируемая);

• лактация.

В чем суть метода РЙТ?

Метод основан на уникальной способности клеток щитовидной железы захватывать йод, в том числе радиоактивный изотоп Y-131.

Пациент выпивает раствор или проглатывает капсулу, содержащую определенную активность Y-131. После этого изотоп накапливается только в ткани ЩЖ и затем распадается с выделением практически только β-частиц. Последние имеют очень низкую ионизирующую активность и «пролетают» всего 1–1,5 мм, вследствие чего происходит локальная лучевая деструкция клеток щитовидной железы. Окружающие ткани при этом не страдают. Метод был предложен в 1942 году и с тех пор очень успешно используется, причем не только при ДТЗ, но также при дифференцированном раке щитовидной железы (в последнем случае используются в десятки раз большие активности Y-131).

После РЙТ в течение некоторого промежутка времени происходит разрушение клеток щитовидной железы, в результате чего в конечном итоге щитовидная железа замещается рубцовой тканью и перестает функционировать.

Цель РЙТ – гипотиреоз, который нужно будет компенсировать приемом тироксина, так как только при полном разрушении щитовидной железы можно будет говорить о радикальном избавлении от тиреотоксикоза.

Основные вопросы касательно РЙТ:

1. РЙТ, в отличие от хирургического лечения, не требует подготовки в виде полной нормализации уровня тиреоидных гормонов. Если человек в ожидании РЙТ принимал тиреостатики, то за 2 недели до процедуры их отменяют и назначают диету с низким содержанием йода для того, чтобы обеспечить максимальный захват Y-131 клетками щитовидной железы.

2. Для проведения РЙТ в нашей стране предусматривается госпитализация на несколько дней в специализированный радиологический центр и пребывание человека в закрытом боксе. Однако в ряде других стран эта процедура проводится амбулаторно, что связано с особенностями радиационных норм в разных странах.

3. После выписки из стационара, опять же, в нашей стране рекомендуется на 2 недели ограничить близкий прямой контакт с очень маленькими детьми (например, не пользоваться одним полотенцем, не спать в одной кровати), однако в ряде других стран особого акцента на данной мере не делается. Проще говоря, никакой радиационной опасности ни для себя, ни для окружающих человек после РЙТ не представляет.

4. В течение некоторого времени после РЙТ на человека могут «срабатывать» магнитные рамы в общественных местах, транспорте. Это не опасно, но, чтобы избежать недоразумений, лучше носить с собой выписку с информацией о проведенной процедуре.

5. Лучевая нагрузка от РЙТ меньше, чем при обзорной рентгенографии легких, от нее не выпадают волосы и не погибают сперматозоиды. Однако определенные перепады самочувствия после РЙТ могут присутствовать; они будут обусловлены колебанием уровня тиреоидных гормонов в крови. Клетки щитовидной железы разрушаются, из них выходят Т3 и Т4, поэтому в течение первого месяца после лечения возможно некоторое обострение симптомов тиреотоксикоза, однако оно редко бывает значительным.

6. Сразу после РЙТ ни тиреостатики, ни тироксин не назначаются. Контроль гормонов осуществляют через месяц после процедуры. Как правило, в этот период отмечается нормальное или повышенное содержание свободного Т3 и свободного Т4 (ТТГ на данном этапе не проверяют). Если уровень тиреоидных гормонов очень высок, доктор может назначить вам короткий курс тиреостатиков в небольших дозировках. В противном случае ограничиваются наблюдением. В дальнейшем анализ крови на гормоны проводится с периодичностью в 1–2 месяца.

7. Стойкий гипотиреоз после РЙТ развивается в течение 6–12 месяцев после лечения. Об этом будет свидетельствовать повышение уровня ТТГ и снижение – свободного Т3 и свободного Т4. При развитии гипотиреоза назначают тироксин (эутирокс, L-тироксин) и постепенно количество сдачи анализов уменьшается до 1 раза в 1–2 года. Функция щитовидной железы после РЙТ может угасать очень долго, порой годами, поэтому если на начальном этапе достаточно небольшой дозы тироксина (около 50 мкг), то впоследствии эту дозу, скорее всего, нужно будет постепенно увеличивать до полной заместительной (около 1,6 мкг/кг). Напомню, что изменение дозы тироксина при гипотиреозе осуществляется только на основании определения уровня ТТГ.

8. Если через 6 месяцев после РЙТ сохраняется тиреотоксикоз, это, как правило, говорит о необходимости повторного приема Y-131. Если к этому моменту имеется эутиреоз (нормальный уровень ТТГ, свободного Т3 и свободного Т4), то ситуация представляется неопределенной и может развиваться в разных направлениях. Если же развивается гипотиреоз, это, как правило, свидетельствует об успешном проведении РЙТ и радикальной ликвидации тиреотоксикоза.

9. РЙТ не оказывает пагубного влияния на репродуктивную функцию, в том числе на качество яйцеклеток и сперматозоидов.

10. Планировать беременность после РЙТ исходя из радиационной безопасности можно уже через 4–6 месяцев. Но на практике зачатие приходится отложить до момента, когда точно определена эффективность проведенного лечения, достигнут и компенсирован гипотиреоз. Обычно это занимает 9–12 месяцев. Именно поэтому при срочной необходимости беременности методом выбора лечения ДТЗ становится другой радикальный метод – тиреоидэктомия.

Если у вас остались вопросы о лечении болезни Грейвса, очень советую почитать книгу моего любимого учителя, профессора Валентина Викторовича Фадеева[1]1
  Фадеев В. В. То, что вы хотели бы знать о болезни Грейвса – диффузном токсическом зобе / В. В. Фадеев. – Москва, 2008.


[Закрыть]. Кстати, многое в моей голове и в этой книге взято из его лекций, монографий, книг, бесед, за что ему очередное преогромное спасибо.

Теперь более подробно о глазках, а именно – об эндокринной офтальмопатии (ЭОП) при болезни Грейвса (ДТЗ). Расскажу вам вкратце, что же такое ЭОП и что с этим делать.

ЭОП – это аутоиммунное воспаление, которое развивается в структурах глазницы и затрагивает находящуюся там жировую клетчатку (ретробульбарную) и мышцы, участвующие в движениях глазных яблок. Почему это происходит при ДТЗ, остается предметом дискуссий, однако известно, что клетки ретробульбарной клетчатки приобретают рецепторы к ТТГ, атакуются антителами к рецептору ТТГ, Т-лимфоцитами, а также начинают расти и делиться. Воспаление ведет к отеку, увеличению объема ретробульбарных структур, а т. к. глазница – это закрытое почти со всех сторон костное пространство и деваться увеличенному объему особо некуда, то глазное яблоко начинает «выдавливаться» вперед, развивается экзофтальм.

Из-за этого верхнее веко не прикрывает глазное яблоко полностью, глаза становятся широко открытыми, а взгляд – как бы испуганным. Ночью, так как глаз закрыт не полностью, роговица может подсыхать, воспаляться, даже изъязвляться. Глаза краснеют, возникает постоянное ощущение рези, «песка в глазах», боли в области висков и т. д. Кроме того, при вовлечении в процесс глазодвигательных мышц нарушается подвижность глазного яблока, зачастую не одинаково с двух сторон, что ведет к двоению (диплопии), косоглазию. Конечно, все эти симптомы возникают далеко не всегда, чаще всего ЭОП протекает гораздо легче, но бывают и достаточно сложные случаи.

ЭОП может развиваться одновременно с тиреотоксикозом, отстоять от него во времени на недели-месяцы и даже возникать без нарушения функции щитовидной железы (т. н. изолированная ЭОП, в диагностике которой, помимо различных методов визуализации орбиты (УЗИ, КТ, МРТ), ключевую роль играет анализ крови на антитела к рецептору ТТГ).

Прогнозировать развитие и течение ЭОП в конкретном случае практически невозможно, однако точно известно, что крайне негативное влияет на ЭОП курение.

Иногда одного отказа от этой вредной привычки бывает достаточно, чтобы уменьшить глазные симптомы при ДТЗ. Кроме того, выраженные нарушения функции щитовидной железы (как тиреотоксикоз, так и гипотиреоз) могут негативно влиять на тяжесть ЭОП, однако порой ЭОП сохраняется или развивается, к сожалению, даже после радикального лечения болезни Грейвса. Иногда ЭОП может утяжеляться после проведения радиойодтерапии Y-131, однако это вовсе не означает, что данный метод противопоказан при офтальмопатии, просто данный вопрос следует решать индивидуально. Кроме того, возможный негативный эффект радиойодтерапии может быть снят временным назначением глюкокортикоидов.

Диагностика ЭОП

• Осмотр эндокринолога и специализированный осмотр офтальмолога.

• Оценка функции щитовидной железы и установка диагноза болезни Грейвса (ТТГ, свободного Т3, свободного Т4, АТ-рТТГ, УЗИ щитовидной железы, иногда – сцинтиграфия ЩЖ).

• Компьютерная/магнитнорезонансная томография орбит в двух проекциях.

Важна оценка тяжести и активности ЭОП, так как данный пункт – ключевой в выборе тактики лечения ЭОП. Объясню, почему так. Дело в том, что воспаление в глазнице при ЭОП конечно по времени, т. е. оно возникает, прогрессирует и самопроизвольно стихает по истечении определенного периода (не более 1–2 лет).

Чем сильнее воспаление, тем больше тяжесть ЭОП. Со временем активность воспалительного процесса убывает, острые проявления стихают, поврежденные структуры замещаются рубцовой (фиброзной) тканью.

Но: если воспаление было агрессивным, а течение ЭОП тяжелым, то стойкие остаточные явления ЭОП никогда не исчезнут (например, экзофтальм).

Чем сильнее тяжесть ЭОП, тем больше будет остаточных явлений. Как-либо консервативно (то есть без хирургии) изменить проявления ЭОП на этапе остаточных явлений уже нельзя. А вот если вмешаться в этот процесс в фазе активного воспаления, то можно «сбить», или модифицировать, тяжесть ЭОП и таким образом свести к минимуму выраженность остаточных явлений.

Оценку активности ЭОП проводят с помощью шкалы клинической активности (CAS):

1. Спонтанная ретробульбарная (заглазная) боль.

2. Боль при движении глаз.

3. Покраснение век.

4. Инъекция конъюнктивы («красный» глаз).

5. Отек век.

6. Хемоз (отек конъюнктивы).

7. Покраснение и отек век полулунной складки и слезного мясца.

Дополнительные признаки определяют при повторном осмотре у офтальмолога:

8. Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм за 2 месяца.

9. Уменьшение подвижности глаза в любом направлении более чем на 8 градусов за 2 месяца.

10. Снижение остроты зрения более чем на ¹/₁₀ за 2 месяца.

Активной ЭОП считается при наличии 3 и более баллов.

Для оценки тяжести ЭОП используют классификацию EUGOGO:

1. Легкая степень ЭОП.

2. ЭОП средней тяжести.

3. ЭОП, угрожающая потерей зрения, тяжелая.

Лечение ЭОП

1. Для большинства пациентов с легкой степенью ЭОП предпочтительна выжидательно-наблюдательная тактика. Терапия глюкокортикоидами не назначается, т. к. пользы от нее в данном случае будет меньше, чем возможных побочных эффектов. В любом случае настоятельно рекомендуется отказ от курения, нормализация функции щитовидной железы, защита роговицы (капли по типу «искусственной слезы», защитные гели, повязка на ночь, сон с приподнятым положением головы, ношение солнцезащитных очков, иногда ограничение зрительной нагрузки).

2. В активной фазе ЭОП средней и тяжелей степени показаны глюкокортикоиды, для того чтобы, как я говорила, «сбить» тяжесть ЭОП. Глюкокортикоиды назначаются в виде так называемой пульс-терапии: то есть внутривенными вливаниями больших доз (обычно это Метипред 500 мг) примерно раз в неделю в течение 4–6 недель.

Иногда могут потребоваться повторные курсы пульс-терапии, однако при этом кумулятивная (суммарная) доза не должна превышать 8 г. Основное преимущество пульс-терапии глюкокортикоидами состоит в гораздо большей ее безопасности, по сравнению с длительным пероральным приемом данных препаратов в меньших дозах.

3. Также эффективным методом лечения ЭОП в активной фазе является лучевая терапия на область глазниц, однако, к сожалению, данный метод не имеет широкого распространения в нашей стране.

4. В ряде случаев для лечения ЭОП используются хирургические методы лечения. В активной фазе тяжелой ЭОП, особенно при неэффективности или невозможности пульс-терапии глюкокортикоидами, иногда прибегают к декомпрессии орбиты, когда хирурги удаляют часть ретробульбарной клетчатки или даже часть костной стенки глазницы. Такая необходимость может возникнуть, например, при угрозе потери зрения вследствие сдавления зрительного нерва (компрессионная нейропатия зрительного нерва) или при выраженном проптозе глазного яблока с изъязвлением роговицы, подвывихом глазного яблока из глазницы. К счастью, такие ситуации возникают достаточно редко.

5. С другой стороны, в неактивной фазе ЭОП могут быть осуществлены операции, направленные на коррекцию остаточных явлений и устранение косметических дефектов (экзофтальма, косоглазия). В данном случае осуществляются операции на веках, глазодвигательных мышцах, декомпрессионные вмешательства на структурах орбиты. Самое главное, что необходимо знать: косметические операции проводятся только в неактивной фазе, не менее чем через 6 месяцев после стихания воспаления, а лучше через год-два стойкого отсутствия активности ЭОП, т. к. в противном случае весь эффект от операции просто «разъедется» в разные стороны под действием продолжающегося воспалительного процесса.

Узловой или многоузловой токсический зоб (УТЗ/МТЗ) – это вторая по частоте причина тиреотоксикоза после болезни Грейвса (диффузного токсического зоба). Проблема достаточно распространенная, поэтому стоит о ней поговорить.

В данном случае мы имеем дело с избытком тиреоидных гормонов (тиреотоксикозом), который вырабатывается одним или несколькими «горячими» узлами в щитовидной железе. Это заболевание может быть обусловлено:

1) функциональной автономией щитовидной железы. Это когда железа в течение длительного времени существует в условиях нехватки йода, приспосабливаясь к ним, в результате чего образуются узлы, которые постепенно выходят из-под контроля гипофиза и начинают самопроизвольно выделять много тиреоидных гормонов;

2) токсической аденомой щитовидной железы (болезнью Пламмера). Это доброкачественная опухоль щитовидной железы, исходно «сошедшая с ума», т. е. гиперфункционирующая.

Диагностика следующая:

• Гормональный анализ крови: пониженный ТТГ, повышенный свободный Т4 и/или повышенный свободный Т3 – манифестный тиреотоксикоз, или может быть пониженный ТТГ при нормальных свободного Т3 и свободного Т4 – субклинический тиреотоксикоз. Здесь – уже отличие от болезни Грейвса, при которой тиреотоксикоз, как правило, всегда выраженный, манифестный.

• Антитела к рецептору ТТГ – отрицательные.

• УЗИ щитовидной железы – видны 1 или несколько узлов (т. е. узловой/многоузловой зоб).

• Сцинтиграфия щитовидной железы – обязательное и крайне важное в данном случае исследование. Немножко расскажу, в чем суть. Внутривенно вводится радиофармпрепарат (РФП), который накапливается в клетках щитовидной железы в количестве, пропорциональном их функции. То есть если клетка не синтезирует гормон, РФП не накапливается. Если синтезирует много гормона – накапливается много РФП. РФП дает «свечение» на снимке. Когда он накопился и сделан снимок – мы получаем картинку, отражающую функцию щитовидной железы (типа бабочки). Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция – 99mTc, 123I, реже 131I. 99mTc имеет короткий период полураспада (6 часов), что значительно уменьшает дозу облучения.

При функциональной автономии РФП накапливается в активно функционирующем узле/узлах, при этом окружающая тиреоидная ткань не накапливает РФП. При ДТЗ (болезни Грейвса) отмечается равномерное увеличенное накопление РФП.

• Пункционная биопсия – чаще всего показана при узловых образованиях размерами от 1 см и более.

В отличие от болезни Грейвса, при которой мы можем попробовать полечить тиреотоксикоз длительным курсом тиреостатиков (тирозол, пропицил), методом выбора терапии УТЗ/МТЗ является радикальное лечение, т. е. радиойодтерапия (РЙТ) или операция. В данном случае длительный прием тиреостатиков бесперспективен и может быть назначен только при невозможности радикального лечения (например, старческий возраст с тяжелой сопутствующией патологией). В абсолютном большинстве случаев нужно провести РЙТ или операцию. Тиреостатики и бетаблокаторы могут быть назначены на этапе подготовки/ожидания основного метода лечения.

Если по данным пункции исключен злокачественный/условно злокачественный узел в щитовидной железе, зоб не очень большой (условно не более 80 мл), в ближайшее время не планируется беременность, следует отдать предпочтение РЙТ. Метод хорош тем, что лечебная доза радиоактивного йода накапливается только в гиперфункционирующем узле/узлах, разрушая его/их. Окружающая здоровая ткань щитовидной железы не накапливает йод и останется неповрежденной. Поэтому целью РЙТ в данном случае становится восстановление нормальной функции щитовидной железы. Как правило, эффект развивается в течение 6 месяцев после проведения лечения.

Если в качестве метода лечения выбрана операция, то при узле только в одной доле проводят удаление этой доли, при узлах в обеих долях – удаление всей железы. В первом случае через 4–6 недель проверяют уровень ТТГ и свободного Т4 в крови, чтобы выяснить, справляется ли оставшаяся доля, достаточно ли вырабатывает гормонов. Во втором случае сразу назначают полную заместительную дозу левотироксина из расчета 1,6 мкг/кг с последующей ее коррекцией по результатам уровня ТТГ в крови.

e. Щитовидная железа и беременность

Тема щитовидной железы неисчерпаема, и нужно обязательно осветить такой важный для всех будущих мам вопрос, как тиреоидные патологии во время беременности и после родов. Об этом мы с вами и поговорим в этой главе. Начнем с показателей ТТГ при беременности.

ТТГ – гормон гипофиза, определяющий функцию щитовидной железы. В норме он составляет 0,4–4,0 мЕд/л. Во время беременности происходит гиперстимуляция щитовидной железы, то есть повышение ее функции, что имеет огромное физиологическое значение для нормального протекания беременности и формирования органов плода, в первую очередь его нервной системы. Соответственно, обычно ТТГ у беременных ниже, чем у небеременных. Но вот насколько? Тут начинается свистопляска с референсными значениями (нормами) ТТГ.

В 2011 г. Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА) рекомендовала применение у беременных следующих для каждого триместра норм ТТГ:

• I триместр – 0,1–2,5 мЕд/л;

• II триместр – 0,2–3,0 мЕд/л;

• III триместр – 0,3–3,0 мЕд/л.

(Скажу вам по секрету, есть предпосылки для повышения верхних границ референса (где-то до 4), но пока пользуемся этими.)

Эти результаты были получены на основании результатов шести исследований, в которых приняли участие в общей сложности 5500 беременных. В России, как и во многих других странах, стали использоваться именно эти нормы ТТГ у беременных. Однако со временем стало понятно, что они не идеальны.

Использование указанных значений ТТГ привело к закономерному увеличению частоты случаев субклинического гипотиреоза. Например, в Китае она достигла 28 %. В то же время в ряде исследований доказано, что лечение (назначение терапии левотироксином) беременных женщин с небольшим повышением ТТГ, особенно при отсутствии у них антитиреоидных антител, не улучшает исходы беременности.

В связи с этим во многих странах были проведены эпидемиологические исследования и определены собственные референсные значения ТТГ у беременных (в настоящее время в таких исследованиях приняло участие более 60 тысяч беременных женщин).

Проведенные исследования показали, что нормы ТТГ различаются в зависимости от обеспеченности региона йодом, индекса массы тела и этнической принадлежности.

Так, в Китае установлено нормальное cодержание ТТГ для I триместра в пределах 0,14–4,87 мЕд/л, при переходе на эти показатели частота субклинического гипотиреоза составила 4 %. Схожие данные были получены в Корее, где верхняя граница референсных значений ТТГ cоставила от 4,1 мЕд/л в I триместре до 4,57 мЕд/л в III триместре. Подобные результаты были получены при обследовании беременных в Европе.

Например, в Чехии нормой для I триместра беременности признан уровень ТТГ 0,06–3,67 мЕд/л. При применении таких показателей распространенность гипотиреоза среди беременных составила 4,48 %. Суммарные данные нескольких исследований показывают, что в I триместре беременности верхняя граница нормы ТТГ находится в интервале от 2,15 до 4,68 мЕд/л.

В 2017 г. АТА опубликовала новые рекомендации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и послеродовом периоде. В этом документе рекомендуется в случае отсутствия собственных референсных диапазонов использовать в качестве верхней границы нормы ТТГ обычно применяемый критерий – 4 мЕд/л; либо, учитывая физиологические особенности беременной, снизить этот верхний порог на 0,5 мЕд/л.

К слову, в РФ собственные нормативные значения ТТГ для каждого триместра беременности пока не разработаны.