Текст книги "Реабилитация после инсульта"

Артериальная гипертония нередко сопутствует атеросклерозу, как правило, в пожилом возрасте. В этом случае, особенно если вас мучают головокружение и головная боль, помогут:

1) настой травы омелы белой. За день выпивайте стакан. Длительность курса – 3–4 недели, после перерыва в 10–12 дней его можно повторить. Настой допустимо принимать и в качестве поддерживающей терапии (по столовой ложке 2–3 раза в день);

2) спиртовая настойка корней шлемника – пейте по 20–30 капель с 1/2 стакана теплой кипяченой воды 2–3 раза в день. Длительность курса – не менее 3–4 недель;

3) 2 ст. л. растертых семян укропа заварите в термосе 0,5–1 л крутого кипятка. Настаивайте полчаса, процедите и пейте по 1/2 стакана за полчаса до еды 3–4 раза в день. Такой настой оказывает еще и успокаивающее действие, снижает внутриглазное давление;

4) возьмите в равных количествах свежую траву петрушки, сельдерея, семена тмина. Залейте смесь (в соотношении 1:10) крутым кипятком, выдержите 10–15 минут на водяной бане, остудите и процедите.

Чтобы почувствовать эффект от лечения, выпивайте в день примерно 250 мл чая. Хранят его в холодильнике не более 2 суток.

Повышенное артериальное давление может стать причиной нарушения сна. Что и говорить, очень неприятно. Зато приятным будет лечение: отныне на вашем столе в изобилии должны появиться соки:

1) свежевыжатый свекольный сок смешайте с медом в пропорции 1:1 и пейте по 2–3 ст. л. 3–4 раза в день;

2) смешайте по стакану свежевыжатых соков свеклы, моркови и хрена. Добавьте сок 1–2 лимонов. Вылейте полученный коктейль в посуду (не металлическую), где уже находится стакан меда. Тщательно все перемешайте, перелейте в стеклянную банку с плотной крышкой и поставьте в темное прохладное место. Примерно через неделю лекарство готово. Принимайте по столовой ложке за час до еды или через 2–3 ч после еды 3 раза в день в течение 1,5–2 месяцев. Примечание: вместо сока хрена можно взять сок черной редьки;

3) клюква с медом – прекрасное (и самое вкусное) гипотензивное средство. Пропустите клюкву через мясорубку, процедите через марлю, в отжатый сок добавьте такое же количество меда. Тщательно перемешайте, положите в стеклянную плотно закрытую банку и поставьте в теплое место. Через 1–2 дня начинайте принимать по столовой ложке 3 раза в день за 15–20 минут до еды в течение 1,5–2 месяцев.

Правильное питание – половина успеха как лечения, так и профилактики гипертонической болезни.

Перво-наперво исключите из рациона все острое и соленое. И придерживайтесь следующих рекомендаций:

1) гипертоникам полезны абрикосы, брусника, жимолость, клюква, черника, яблоки, черемша, щавель, морковь, картофель;

2) в сезон почаще ешьте черноплодную рябину, которая оказывает гипотензивное и спазмолитическое действие, а в остальное время года пейте ее сок (по 50 мл 3 раза в день за 30 минут до еды курсами по 2–3 недели).

3) устраивая разгрузочные дни, не забывайте про бананы: хотя бы один надо съесть обязательно;

4) ешьте побольше лимонов или пейте отвар из их свежей или сушеной кожуры.

1) 300 г очищенных зубчиков чеснока натрите на мелкой терке или пропустите через мясорубку, к кашице добавьте сок, выжатый из 3–4 лимонов. Массу тщательно размешайте, поместите в стеклянную банку, закройте и оставьте на 2–3 дня. Принимайте по чайной ложке перед едой, растворив в стакане кипяченой воды или чая. Курс рассчитан на 30–35 дней и полезен страдающим атеросклерозом и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Уже через 15 дней вы заметите, как улучшилось ваше самочувствие и повысилась работоспособность. Для закрепления эффекта повторите курс через месяц, а впоследствии – каждые 3–6 месяцев;

2) 250–300 г очищенного измельченного чеснока залейте 400–450 мл жидкого меда, хорошо перемешайте и оставьте в темном месте на 5–6 дней. Готовое лекарство принимайте по столовой ложке 3 раза в день за полчаса до еды. Курс – около месяца. Рекомендуется при атеросклерозе, ишемической болезни сердца, а также варикозном расширении вен.

Боярышник (плоды) – 4 части, шиповник (плоды) – 4 части, морковь (семена) – 2 части, арония (плоды) – 2 части.

Три ст. л. сбора заливают 1 л кипятка, кипятят 3 минуты, настаивают 3 ч и процеживают. Пьют по 100 мл шесть раз в день при атеросклерозе с плохой памятью, перебоями в сердце.

Боярышник (плоды):

1) 150 г свежих плодов разминают, заливают 1 стаканом 70-процентного спирта, настаивают 3 недели и процеживают. Принимают по 1 ч. л., разбавив водой, до еды на ночь;

2) 20 г сушеных плодов заливают стаканом кипятка, настаивают 30 минут (или кипятят 5 минут), процеживают. Всю дозу выпивают за день в 2 приема – перед едой и на ночь;

3) 1 стакан свежих или сушеных плодов заваривают 500 мл кипятка, добавляют 2 ст. л. сахара и кипятят на слабом огне 40 минут (отвар должен увариться наполовину). Отвар не процеживают, хранят в холодильнике и принимают по 1 ст. л. перед едой и по 2 ст. л. на ночь;

4) 500 г зрелых плодов моют, тщательно дробят деревянной толкушкой, добавляют 100 мл воды, нагревают до 40 °C и отжимают сок. Принимают по 1 ст. л. 3 раза в день перед едой.

Очень полезны больным, перенесшим инсульт, продукты пчеловодства и препараты на их основе.

«Апилак», полученный из маточного молочка, которым вскармливается матка рабочих пчел, является биологическим стимулятором с тонизирующими и трофическими свойствами. Он повышает аппетит, уменьшает вялость, улучшает тонус и тургор тканей, нормализует артериальное давление. «Апилак» принимают по одной таблетке 2 раза в день утром и днем, держа под языком до полного рассасывания. Курс лечения – 20 дней. После месячного перерыва курс повторяют.

Одновременно с «Апилаком» надо принимать цветочную пыльцу по 1 ч. л. 2–3 раза в день до еды. В природе нет пищевого аналога, равного пыльце по концентрации всех компонентов, необходимых для нормального развития и функционирования организма. Пыльца стимулирует рост и регенерацию поврежденной ткани, нормализует деятельность нервной и эндокринной систем, укрепляет капилляры, снижает содержание холестерина в крови, стимулирует иммунную систему. Она оказывает общеукрепляющее действие, способствует повышению аппетита, восстанавлению веса тела, повышению умственной и физической работоспособности. Однако биологическая активность цветочной пыльцы при хранении быстро снижается, но – законсервированная с медом она сохраняется лучше.

Ценнейшим пищевым продуктом является мед. В день необходимо съедать до 50–80 г меда в 3–4 приема. В меде содержатся сахара, минеральные вещества, соли органических кислот, почти все известные в природе микроэлементы. Их процентное содержание в меде зависит от нескольких факторов: от вида растений-медоносов, почвы, погодных условий и географического положения места сбора меда и др.

Атеросклероз сосудов и проблемы с сердцем

Факторами риска мозгового инсульта являются болезненные процессы в сосудах, происходящие вследствие атеросклероза. Опасной локализацией атеросклероза для развития инсульта являются крупные сосуды, отходящие от дуги аорты, которые называются брахеоцефальными, внутричерепные сосуды (артерии) и сосуды нижних конечностей.

Исследования больших групп пациентов показали, что проблемы сердца, так же как и нарушение сердечного ритма (например, аритмия), нарушение процессов трофики (т. е. питания) тканей сердца (миокарда) – инфаркт миокарда, – повышают риск развития инсульта в 6 раз. Это происходит вследствие закупорки сосудов. Инфаркт миокарда и инсульт являются осложнениями атеросклероза (т. е. его последствиями).

Атеросклерозом называется распространенное хроническое заболевание артерий эластического типа (аорта и ее ветви) и мышечно-эластического, т. е. смешанного типа (артерии среднего диаметра, сосуды головного мозга и сердца). При атеросклерозе образуются одиночные и множественные очаги холестериновых отложений – атеросклеротические бляшки. В стенках сосуда разрастается соединительная ткань (склероз), а также откладывается кальций (кальциноз). Эти болезненные процессы приводят к деформации и сужению просвета сосуда вплоть до его полной закупорки (облитерация).

В ходе развития атеросклеротических изменений в артериях постепенно возникает хроническая недостаточность кровоснабжения органов, в том числе и головного мозга. Кроме того, возможна и острая закупорка просвета артерии тромбом (окклюзия) или, что бывает реже, содержимым распространившейся атеросклеротической бляшки. Могут иметь место и оба процесса. В результате нарушения поступления крови образуются очаги распада (т. е. некроза) тканей в питаемом артерией участке мозга, сердца или другого органа.

Атеросклероз чаще встречается у мужчин в возрасте 50–60 лет и у женщин старше 60 лет. Лечение атеросклероза ставит целью предупредить прогрессирование сосудистых нарушений, а также стимулировать развитие путей притока крови через неповрежденные атеросклеротическими бляшками сосуды.

Основные принципы лечения атеросклероза:

1) регулярная, периодическая и циклическая физическая активность, соразмерная возрасту и физическим возможностям;

2) рациональное питание, обогащенное витаминами, с преобладающей долей растительных жиров, с исключением факторов, способствующих прибавке в весе;

3) снижение избыточной массы тела до оптимального уровня;

4) контроль регулярности стула. При необходимости периодические приемы солевого слабительного (отчасти – с целью эвакуации холестерина, выводимого в кишечник с желчью);

5) постепенное лечение имеющихся сопутствующих заболеваний, особенно артериальной гипертонии и сахарного диабета;

6) гипохолестериновая диета;

7) контроль уровня холестерина в крови;

8) отказ от вредных привычек – табакокурения, употребления алкоголя;

9) борьба с хроническим стрессом;

10) медикаментозное лечение атеросклеротического процесса по назначению врача;

11) в ряде случаев – хирургическая реконструктивная операция на брахеоцефальных артериях для улучшения кровоснабжения головного мозга.

Сахарный диабет

Сахарный диабет – эндокринологическое заболевание, которое обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме. В результате появляются нарушения обмена веществ (углеводов), повышается уровень глюкозы в крови, может быть обнаружена глюкоза в моче (в норме глюкоза в моче не обнаруживается). Позднее развиваются другие нарушения обмена веществ.

Неврологические осложнения сахарного диабета:

1) поражения мелких сосудов с ухудшением кровоснабжения головного мозга;

2) ускоренное развитие атеросклероза крупных сосудов: аорты, брахеоцефальных и внутримозговых артерий.

Вследствие этих причин при длительно текущем сахарном диабете поражается центральная и периферическая нервные системы. Болезненные процессы снижают также компенсаторные возможности головного мозга, делая сахарный диабет фактором риска инсульта.

Постановка диагноза «сахарный диабет» основывается на определении уровня глюкозы в крови натощак и на протяжении суток (суточный ишемический профиль). Для выявления скрытого сахарного диабета исследуют глюкозу в крови натощак и после пробного завтрака ежечасно в течение 2–3 часов. В норме уровень глюкозы в крови – 3,36—6,4 ммоль/л, в моче глюкозы быть не должно. Если диагноз установили, необходимо лечение у эндокринолога. Анализ крови на глюкозу входит в алгоритм обследования при определении степени риска инсульта.

Профилактика кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца

Частыми причинами кардиоэмболического инсульта является мерцательная аритмия (около половины всех случаев такого инсульта), обычно связанная с атеросклерозом и митральным стенозом, кардиомиопатия, инфаркт миокарда.

Оценке риска развития такого инсульта помогают:

1) эхокардиография (исследование состояния клапанного аппарата, пристеночных тромбов);

2) холтеровское мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение 1–2 суток), направленное на выявление нарушений ритма;

3) компьютерная томография головы (выявление клинически асимптомных очаговых ишемических поражений мозга).

Назначение антикоагулянтов непрямого действия (при высоком риске) и антиагрегантов (при менее выраженном риске церебральной эмболии) существенно уменьшает риск развития заболевания.

В ряде случаев больным с пароксизмальными нарушениями ритма показана имплантация искусственного водителя ритма сердца.

Повторные острые нарушения мозгового кровообращения

Желательно не допустить повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА).

Риск развития инсульта при указанных обратимых формах церебровакулярной патологии высок.

Для уточнения механизмов развития инсульта применяется комплексное терапевтическое и неврологическое обследование больного, включающее:

1) ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография);

2) электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ и АД;

3) коагулограмма;

4) компьютерная томография головы.

Ишемический инсульт у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий

Значимость патологии сонной артерии (стеноз, окклюзия) для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, а также выраженностью и распространенностью ее поражения.

На основании данных ультразвукового исследования сонных артерий можно определить не только степень стеноза, но и структуру бляшки (плотность капсулы, контуры, объем, тромбы). Общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта: применение антиагрегантов и проведение ангиохирургической операции – ликвидация стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия). Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, дипиридамол) применяются при стенозе сонной артерии до 30 % просвета сосуда. В случае значительного стеноза (более 70 %) эффективнее оперативное лечение.

Методика применения антиагрегантов

Наиболее изученными являются три группы препаратов: ацетилсалициловая кислота (аспирин), тиклопидин и дипиридамол (курантил).

Аспирин применяется один раз в день утром до еды в дозе 1 мг на 1 кг веса больного (75—100 мг) постоянно. Возможны побочные действия – желудочно-кишечные кровотечения, диспепсические явления. Их частота значительно уменьшается при применении малых доз, а также препаратов с кишечнорастворимой оболочкой (аспирин-кардио, тромбо АСС).

Тиклопидин (тиклид) снижает вязкость крови, удлиняет время кровотечения. Назначается по 0,25 г 2 раза в день. Побочные действия – тромбоцитонения, кровотечения, понос. Лечение проводится под контролем анализов крови (1–2 раза в месяц).

Дипиридамол (курантил) снижает агрегационную активность тромбоцитов. Применяется по 25–50 мг 3 раза в день перед едой. Назначается также в тех случаях, когда противопоказан прием аспирина.

Возможно сочетание малых доз аспирина (50 мг в день) с приемом курантила по 200 мг 2 раза в день.

Профилактическая антиагрегантная терапия должна проводиться непрерывно и длительно (несколько лет).

Глава VII
Последствия инсультов

Нарушения мозгового кровообращения (инсульты) являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. Из 100 больных, перенесших инсульт, в первые 3–4 недели умирают 35–40 человек. По данным европейских исследователей, на каждые 100 тысяч человек приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 60 % являются инвалидами. Экономические потери от инсульта в США составляют около 30 миллиардов долларов в год.

В России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов. Больные, пережившие инсульт, нуждаются в проведении разнообразных реабилитационных мероприятий, наблюдении со стороны участковых или семейных врачей, невролога поликлиники, в опеке социальных органов, заботе со стороны родных и близких. Только совместные усилия реабилитологов, врачей поликлиник, социальных работников, родных и близких позволят больным после инсульта восстановить полностью или частично нарушенные функции, социальную активность (а в значительной части случаев и трудоспособность), приблизить качество жизни к доинсультному периоду.

1. Параличи и парезы

Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства – обычно односторонние гемипарезы. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода двигательные расстройства наблюдались у 81,2 % выживших больных, в том числе гемиплегия составляла 11,2 %, грубый и выраженный гемипарез – 11,1 %, легкий и умеренный – 58,9 %. Наиболее тяжелые двигательные нарушения встречаются у больных с поражением заднего бедра внутренней капсулы. В восстановительном периоде наблюдался значительный регресс парезов конечностей; спустя год после инсульта они отмечались у 49,7 % больных.

Восстановление движений происходит в основном в первые 3–6 месяцев после инсульта – периоде, наиболее эффективном для проведения реабилитации. Сложные бытовые и трудовые навыки обычно восстанавливаются дольше. Основным методом восстановительного лечения при постинсультных гемипарезах является кинезотерапия, включающая лечебную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, биоуправление с обратной связью. В качестве дополнительных методов используют массаж и электростимуляцию нервно-мышечного аппарата.

2. Изменения тонуса мышц паретичных конечностей

Обычно это повышение тонуса по спастическому типу, гораздо реже – мышечная гипотония (преимущественно в ноге). Спастичность часто усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто приводя к развитию контрактур. Вместе с тем легкая или умеренная спастичность в разгибателях нижней конечности на первых этапах способствует восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония, напротив, препятствует переходу в вертикальное положение.

Для исследования спастичности, особенно в амбулаторных условиях, используют миорелаксанты: мидокалм, баклофен, сирдалуд. Мидокалм хорошо переносится, но, к сожалению, миорелаксирующий эффект его невелик. Средняя суточная доза – 0,15—0,45 (т. е. по 1–3 драже 3 раза в день).

Баклофен (лиорезал) – производное гамма-аминомасляной кислоты. Механизм действия заключается в тормозящем влиянии на гамма-систему, регулирующую состояние мышечного тонуса. Начинают принимать баклофен с небольших доз: 0,01—0,015 в день (по 0,005 2–3 раза в день), постоянно повышая дозу каждые 2–3 дня на 0,005—0,015 в день. Средняя терапевтическая доза при постинсультных спастических парезах – 0,03—0,06 в день, в отдельных случаях – 0,075. Побочные явления – общая слабость, ощущение тяжести в паретичной ноге.

Эффективным миорелаксантом, одновременно снижающим выраженность болезненных мышечных спазмов, является сирдалуд (тизанидин), избирательно действующий на полисинаптические пути в спинном мозге и уменьшающий поток возбуждения на альфа-мотонейроны. Начальная доза – 0,001—0,002 в день (в один или два приема). Повышают дозу постепенно и осторожно. Оптимальная суточная доза, которую принимают в 2–4 приема, колеблется в больших пределах – от 0,002 до 0,014. Побочные эффекты – слабость, сонливость, снижение артериального давления, иногда сопровождающееся полуобморочным состоянием. Для уменьшения побочных явлений при сохранении терапевтического действия ряду больных можно рекомендовать комбинацию двух-трех миорелаксантов. Следует помнить, что, если имеется значительная диссоциация между выраженной спастичностью руки и легкой спастичностью (или гипотонией) ноги, прием миорелаксантов противопоказан.

Для снижения спастичности используются также методы физического воздействия: лечение положением (специальные укладки конечностей), избирательный массаж, пассивная гимнастика, специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление, точечный массаж и иглорефлексотерапия, теплолечение (парафиновые и озокеритовые аппликации) или криотерапия (лечение холодом), гидропроцедуры.

При мышечной гипотонии используют активирующие методы массажа, электростимуляцию, прозеринотерапию (от 0,5–1,0 до 2,0–2,5 мл 0,05-процентного раствора подкожно, постепенно повышая дозу на 0,25 мл каждый день, курс 15–25 дней).

3. Постинсультные трофические нарушения

Нередко у больных развиваются различные трофические нарушения: артропатии суставов паретичных конечностей, «синдром болевого плеча», связанный с сублюксацией плечевого сустава; мышечные атрофии, пролежни. Развитие артропатий может привести к образованию контрактур, при которых из-за резкой болезненности в области суставов значительно ограничивается объем активных и пассивных движений.

Наиболее часто у больных в первые 4–5 недель после инсульта возникает «синдром болевого плеча», в генезе которого могут играть роль два фактора – трофические нарушения (артропатия) и выпадение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающее под действием тяжести паретичной руки, а также вследствие паралича мышц. Боли в плече могут появиться уже в первые дни после инсульта, наибольшая болезненность возникает при ротации и отведении руки. На рентгеновских снимках и при клиническом исследовании в этих случаях удается обнаружить выхождение головки из суставной щели даже через несколько месяцев и лет после инсульта.

Помимо случаев поражения плечевого сустава артропатии наблюдаются у 15 % больных с постинсультными гемипарезами. Локализуются они преимущественно в суставах пальцев паретичной руки и лучезапястном суставе, в 45 % случаев распространяются на другие суставы. Развиваются артропатии в среднем в течение первых 2 месяцев после инсульта.

В НИИ неврологии РАМН разработан комплекс лечения постинсультных артропатий, включающий обезболивающие электропроцедуры (средствами выбора являются диадинамические токи, синусоидально-модулированные токи, чрескожная стимуляционная аналгезия, электрофорез лекарственный, иглорефлексотерапия), а также методы, улучшающие трофику суставов и окружающих их мягких тканей (парафино– или озокеритолечение, вакуумный массаж, турбулентный гидромассаж, анаболические гормоны). Лечение проводится в сочетании с методами, направленными на восстановление движений (кинезотерапия, массаж и др.).

При выпадении головки плеча показаны ношение фиксирующей повязки, электростимуляция мышц плеча и плечевого пояса. Рекомендуется начинать лечение сразу же после появления первых признаков трофических изменений суставов (небольшая припухлость в области сустава, нерезкая болезненность при движениях в нем и надавливании и др.). Ни у одного из больных, которым было проведено своевременное лечение, не наблюдалось развития контрактур.

4. Нарушение чувствительности

Среди нарушений чувствительности, часто сочетающихся с гемипарезом, наибольшее значение имеет расстройство мышечно-суставного чувства, встречающееся почти у трети больных, перенесших инсульт. Как показал Н.А. Бернштейн (1947), в осуществлении любого целенаправленного двигательного акта обязательно присутствует механизм обратной связи, то есть требуется постоянный афферентный контроль. У больных с постинсультными гемипарезами снижение мышечно-суставного чувства не влияет на восстановление движений и силы, но существенно затрудняет восстановление ходьбы и самообслуживания, делая невозможным выполнение тонких целенаправленных движений. У ряда больных наблюдаются так называемые афферентные парезы, когда при полном объеме движений, сохранности силы наблюдаются значительные нарушения выполнения целенаправленных действий.

В качестве коррекции сенсомоторных нарушений, в том числе и при чисто афферентных парезах, используются специальные приемы лечебной гимнастики и методы биоуправления с обратной связью.

5. Центральный болевой синдром

Примерно у 3 % больных, перенесших инсульт, возникают боли центрального происхождения. Обычно обнаруживаются очаги поражения в области зрительного бугра. Таламический синдром включает: острые, часто жгучие боли на противоположной очагу поражения половине тела и лица, временами пароксизмально усиливающиеся при перемене погоды, прикосновении, эмоциональном напряжении, надавливании; снижение всех видов чувствительности по гемитипу; гемигиперпатию; гемипарез (обычно легкий); легкую гемиатаксию; хореоатетоидный гиперкинез.

У больных отмечается выраженный астенодепрессивный синдром со значительными колебаниями настроения. В клинической практике нередко встречается неполный таламический синдром, когда могут отсутствовать гемипарез, атаксия, гиперкинезы и даже снижение чувствительности, а сами болезненные ощущения проявляются в виде стягивания, парестезий.

Таламический синдром чаще развивается не сразу после инсульта, а через несколько месяцев и имеет тенденцию к дальнейшему нарастанию болей. Основным методом лечения болевого таламического синдрома является прием карбамазепина (финлепсина) в дозе 0,3–0,6 в сутки (в три приема) в сочетании с антидепрессантами (амитриптилин). Определенный эффект при таламическом синдроме можно получить при использовании метода транскраниальной электростимуляции.

6. Речевые нарушения

Афазия наблюдается более чем у трети больных, перенесших инсульт. Выделяют следующие виды афазий: моторная (нарушение произвольной собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (речевые нарушения проявляются только в забывании названия отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены и собственная речь, и понимание речи окружающих), крайним выражением которой является тотальная афазия (собственная речь полностью отсутствует, больной не понимает речь окружающих). Афазия обычно сопровождается нарушением других, связанных с речью функций – письма (аграфия) и чтения (алексия).

Другой частый вид речевых расстройств после инсульта – дизартрия, для которой характерно нарушение правильной артикуляции звуков при сохранении «внутренней» речи, понимания речи окружающих, чтения и письма.

Прогностически наиболее неблагоприятным фактором для восстановления речи является наличие в острой стадии инсульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, особенно если выраженные сенсомоторные нарушения сохраняются в течение 3–4 месяцев.

Главную роль в реабилитации больных с постинсультными речевыми нарушениями играют длительные и систематические занятия по восстановлению речи, чтения и письма, проводимые логопедом-афазиологом. В Москве и Санкт-Петербурге создана сеть амбулаторной и логопедической помощи при афазиях. Занятия по восстановлению речи рекомендуют проводить на фоне приема ноотропов: ноотропил (пирацетам) 0,4 по 2–3 капсулы 2–3 раза в день или энцефабол 0,1 по 1–2 таблетки 2–3 раза в день; курс – несколько месяцев; внутримышечные инъекции ноотропила (пирацетама) по 5,0 мл 20–30 инъекций на курс или внутривенных капельных вливаний церебролизина (по 10,0 на 250,0 физраствора).

Речевую реабилитацию необходимо начинать уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания. В связи с большой истощаемостью пациентов занятия на первых этапах следует проводить по 10–15 минут несколько раз в день. Необходимо привлекать к выполнению «домашних заданий» родных и близких больного, проводить их обучение.

Восстановление речи затягивается, как правило, на большие сроки, чем восстановление движений, иногда на годы. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом-афазиологом и обученными логопедом родственниками.

7. Нарушения высших психических функций

Кроме речевых расстройств инсульт может привести к нарушению других высших психических функций: когнитивным нарушениям (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания), эмоционально-волевым расстройствам, нарушениям праксиса (нарушение выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов, нарушений чувствительности и координации движений), счета (акалькулия), гнозиса, чаще пространственного (дезориентация в пространстве). Их развитие в значительной степени связано с локализацией очагов поражения. При очагах в лобной области может развиться апатико-абулический синдром, для которого характерны отсутствие собственных побуждений к деятельности (аспонтанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), интеллекта и критики. Восстановление самообслуживания, навыков ходьбы у этой группы больных в значительной степени затруднено, многие остаются полностью беспомощными в повседневной жизни.

При обширных поражениях правого полушария наблюдаются снижение психической и двигательной активности, анозогнозия (недооценка имеющегося двигательного дефекта), изменения в эмоционально-личностной сфере в виде беспечности, расторможенности, потери чувства меры и такта. С пассивным, безучастным отношением к своему дефекту связана характерная для этих больных недостаточная активность в его преодолении, что приводит к усилению их социальной дезадаптации.

Таким пациентам показаны длительные, часто повторные курсы кинезотерапии, многомесячное применение ноотропов (ноотропил, энцефабол) и других нейротрофических средств (пикамилон, церебролизин). Для коррекции анозогнозии с больными должна проводиться рациональная психотерапия с целью появления у них озабоченности по отношению к имеющемуся двигательному дефекту и желания его преодолеть.

Преодолению депрессии, сопровождающейся астенией и возникающей у 40–60 % постинсультных больных, наряду с антидепрессантами (амитриптилина, мелипрамина) и психотерапией в значительной степени способствует активное восстановительное лечение и особенно включение в программу реабилитации метода биологической обратной связи.

При реабилитации больных с апраксией, акалькулией, агнозией используются психокоррекционные занятия, которые проводит нейропсихолог или специально обученный им реабилитационный персонал: методисты ЛФК (при апраксии) или логопеды-афазиологи (при акалькулии).

8. Зрительные нарушения

Чаще всего это гомонимная (односторонняя) гемианопсия (выпадение левого поля зрения при очагах в правом полушарии мозга и правого поля – при очагах в левом), возникающая при поражении зрительного анализатора в затылочной доле мозга и зрительных путей к нему от хиазмального перекреста.

Возможны также глазодвигательные нарушения: парезы глазных мышц, иннервируемых глазодвигательными нервами. При очагах в верхних отделах ствола головного мозга основная жалоба больных – двоение. При полушарных и стволовых очагах возникают парезы взора.