Текст книги "Реабилитация после инсульта"

Различают традиционный метод (обычные банки) и вакуумный баночный массаж (более эффективен). Последний проводят после обработки кожи вазелиновым маслом: на кожу ставят банки и передвигают их в течение 5—20 минут. Критериями достаточности воздействия являются развитие стойкой гиперемии, пастозности кожи, расслабление мышц, обезболивание.

При нарушениях мозгового кровообращения, приводящих к длительному постельному режиму, могут возникать застойные явления в легких (даже застойные пневмонии), обостряться хронические бронхиты, бронхиальная астма. Проведение вышеописанного массажа (банка скользит по спине вдоль позвоночника) позволяет избежать осложнений, уменьшить болевой синдром, способствует отхождению мокроты.

Сегментарно-рефлекторный массаж

В его основе лежит использование особенностей сегментарного строения тела: раздражение рецепторов кожи определенных зон оказывает воздействие на внутренние органы и системы организма, иннервируемые теми же сегментами спинного мозга. Так называемая воротниковая зона особенно богата рецепторами. Массаж этой зоны делают, например, при мигрени сосудистого происхождения, при гипертонической болезни.

Чтобы оказать влияние на центральную нервную систему, сосуды верхних конечностей, органы грудной клетки, массируют паравертебральные области шейных и верхнегрудных спинномозговых сегментов, ткани головы, шеи и воротниковой зоны. Для воздействия на сосуды нижних конечностей, органы брюшной полости малого таза массируют паравертебральные области нижне-грудных поясничных и крестцовых спинно-мозговых сегментов, ткани области таза и грудной клетки.

Сегментарно-рефлекторный массаж оказывает более полное регулирующее и нормализующее влияние на обменные процессы, секреторную деятельность и другие функции организма. При сегментарно-рефлекторном воздействии также применяют четыре основных приема массажа – поглаживание, растирание, разминание и вибрацию. Разновидностью сегментарно-рефлекторного массажа является точечный массаж, при котором массируют узко ограниченные участки тканей. Выбор точек определяется их функциональной активностью и топографическим соответствием проекции проходящих в тканях нервных стволов и сосудисто-нервных пучков отдельным органам и системам.

Точечный массаж дает хороший эффект при восстановлении подвижности конечностей. Он улучшает крово– и лимфообращение, способствует восстановлению утраченных функций, укрепляет организм. Массаж пораженных конечностей можно начинать спустя два-четыре месяца после острого нарушения мозгового кровообращения.

Если поражены рука и нога, сначала массажируют ногу – от бедра к голени. Потом приступают к массажу руки. Начинают процедуру с области большой грудной мышцы, затем массируют области надплечья, спины, трапециевидные и дельтовидные мышцы. После этого переходят к массажу точек, расположенных на плече, предплечье и кисти.

Точки для массажа после инсульта:

1. Бай-хуэ (рис. 1)

2. Сы-бай Е2 (рис. 2)

3. Тянь-цзин TR 10 (рис. 3)

4. Цзу-сань-ли Е 36 (рис. 4)

Эффективность процедуры можно усилить, воздействуя на точки укусами пчел.

Лечение должно проходить под наблюдением врача. Перед его началом необходимо провести не менее 2 биологических проб.

^Рис. 1

^Рис. 2

^Рис. 3

^Рис. 4

^Рис. 5

При первой пробе на кожу в точку «яо-ян-гуань» (рис. 5, точка на позвоночнике) приставляется для ужаления одна пчела, жало которой извлекается через 10–15 секунд. На следующий день проверяется моча на белок и сахар. На второй день проводится вторая проба и вторая проверка на белок и сахар. Если после двух биологических проб в моче не появились белок и сахар и не возникла резко выраженная аллергическая реакция, то можно начинать лечение пчелами.

Лечение проводят циклами по 5—10 процедур (ужаление пчелами) либо через день, либо через 2 дня – в зависимости от индивидуальной реакции. После проведения цикла делается перерыв на 1,5–2 месяца.

Ужаление пчелами производят в биологически активные точки, указанные на рис. 1–3. Выбор точек осуществляется индивидуально в зависимости от физического состояния пациента, подвижности конечностей и др. Следует начинать с точек в местах, где утрачена подвижность. Чтобы безошибочно отыскивать нужные точки, советуем воспользоваться учебником по рефлексотерапии. После процедуры надо не менее 30 минут понаблюдать за пациентом. Начинают лечение с одной-двух пчел, всего за цикл проводится 8—14 ужалений.

Массаж надо сочетать с гимнастическими упражнениями. Это могут быть активные движения, которые выполняет сам больной, или пассивные, которые делаются с посторонней помощью. Под действием пассивных движений значительно быстрее рассасываются выпоты (мягкие выпячивания) в суставах. Кроме того, пассивные движения предупреждают сморщивание и укорочение связок и мышц, восстанавливают эластичность мышц.

При выполнении пассивных движений необходимо соблюдать определенные правила:

1) направление и амплитуда движений должны соответствовать анатомическому строению сустава;

2) движения проводятся только в одном суставе, как это показано на рис. 4;

3) сложность движений должна возрастать постепенно в процессе лечения. Вначале все движения выполняют по прямым линиям, в одной плоскости, с малой амплитудой и в медленном темпе. Затем амплитуду, темп и сложность (добавление круговых и полукруговых движений) увеличивают. Главное, все движения следует выполнять плавно, ритмично, в спокойном темпе, не вызывая у больного болевых ощущений.

Активные движения пациент может выполнять до, в процессе и после массажа. Сочетание массажа и активных движений повышает работоспособность мышечной ткани и предупреждает мышечные атрофии, которые могут развиваться при длительной неподвижности. Каждый цикл начинают с легкого поглаживания парализованной конечности с использованием крема либо разогревающей мази.

За один раз следует делать от двух до четырех пассивных или активных движений на каждом суставе. Гимнастические упражнения надо проводить каждый час. Это трудно, но необходимо.

Во время занятий нужно следить, чтобы артериальное давление было в норме. При усталости следует отдохнуть или пропустить один-два цикла упражнений.

В особых случаях, когда общее состояние больного не позволяет проводить занятия лечебной гимнастикой (отсутствие сознания, резкое снижение уровня бодрствования, грубые нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, распространенные, выраженные парезы и параличи мышц туловища и конечностей), массаж становится важным самостоятельным лечебным методом. При этих ситуациях необходимо удлинение сеанса массажа – одномоментно до 50–60 минут или дробно 2–3 раза по 15–30 минут. По мере улучшения состояния больного и включения элементов лечебной гимнастики объем воздействия массажем уменьшается.

Итак, важными задачами, которые решаются с помощью массажа, являются:

1) общетонизирующее воздействие путем усиления крово– и лимфообращения (классический, сегментарный, точечный массаж);

2) регионарно-тоническое воздействие на вялопаретичные мышцы – достигается применением различных способов классического массажа в большом объеме, с достаточной силой, а также специального массажа с растиранием и разминанием мышцы при различных ее состояниях (расслабления или разной степени напряжения) и последующим потряхиванием, мелкоточечной вибрацией и кратковременным, до болевого ощущения, прижатием мышцы;

3) расслабляющее воздействие на ригидные, спастические и локально-спазмированные мышцы – осуществляется с помощью общих расслабляющих приемов классического массажа (поглаживания, потряхивания, мелкой вибрации), выполняемых в медленном темпе с обязательными паузами между приемами, а также с помощью точечного и сегментарного массажа определенных точек и зон;

4) противоболевое воздействие – достигается рефлекторными влияниями точечного, сегментарного, восточного и классического массажа (в расслабляющем варианте).

Все приемы массажа должны сочетаться с различными методами лечебной гимнастики.

Следует также указать на необходимость обучения пациентов приемам самомассажа: поглаживанию, растиранию, прижатию определенных точек и более сложному приему – разминанию, которые могут входить в общий комплекс самостоятельных дополнительных занятий лечебной физкультурой, способствуя большей эффективности реабилитации.

Лечебная гимнастика

Лечебная гимнастика включает в себя два различных типа упражнений, два самостоятельных приема – физические упражнения и постуральные упражнения (лечение положением).

Постуральные упражнения осуществляются с помощью придания телу больного специальных положений и поз в зависимости от имеющихся у него нарушений. Они используются как подготовительные, обеспечивающие успех физических упражнений. Конечно, лечение положением по своей эффективности не может сравниться с активными физическими упражнениями, но оно применяется при общей резкой ослабленности больного, снижении уровня его сознания (сопор, кома).

Под лечением положением понимается специальная укладка конечностей, а иногда и всего туловища в определенное коррегирующее положение с помощью различных простых приспособлений: лонгеток, фиксирующих повязок и др. Оно направлено на то, чтобы предупредить или устранить патологическую позицию в одном или нескольких суставах или группе мышц. Это особенно важно для предупреждения контрактур.

Основной объем занятий лечебной гимнастикой занимают собственно физические упражнения, так как они являются наиболее активной формой воздействия на организм больного и на его функциональный дефицит. Упражнения, оказывающие влияние на двигательные и чувствительные функции, составляют основной арсенал лечебного физического воздействия.

Группы физических упражнений

При одном из основных проявлений двигательного дефицита – парезе – самую многочисленную группу составляют упражнения для увеличения мышечной силы. Арсенал их приемов и способов весьма велик. В частности, это все способы затруднения движений: многократное их повторение, преодоление сопротивления движению. Постепенный адекватный рост всех величин затруднения и есть главный тренирующий момент этой группы упражнений.

Рост величин допустим только вместе с увеличением силы тренируемых мышц, с повышением их функциональных возможностей. В связи с этим в своей работе методист ЛФК должен стремиться к подбору упражнений, которые, постепенно увеличиваясь по своему объему и интенсивности воздействия, имели бы четко возрастающий тренировочный эффект.

Повышение способности произвольного напряжения и расслабления мышц осуществляется главным образом путем тренировки дозированных мышечных напряжений и расслаблений. Распад, потеря такого двигательного качества происходят очень быстро и после острого очагового поражения мозга плохо осознаются самим больным, что существенно ухудшает его двигательные возможности.

Как правило, сохраняются только 2 степени мышечного усилия – минимальная и максимальная, без промежуточных степеней. Например, больной с гемипарезом зачастую не может пользоваться стеклянным стаканом, так как, взяв его с малым усилием, может уронить, а со слишком большим – раздавить. В этом кроется суть функционального дефицита. Если попросить здорового человека (или больного, но здоровой рукой) сжать двумя пальцами – большим и указательным – кисть другой руки, причем сделать это в виде ступенчатого усилия по командам «слабо, чуть сильнее, еще, совсем сильно, максимально», т. е. применив 5 степеней усилия, то он проделает это без всяких затруднений. После самой непродолжительной тренировки любое подобное задание будет выполнено с большой точностью. Это же относится и к дозировке амплитуд движений (при отсутствии вялопаретических, спастических и других контрактур).

При паретической конечности эти задания невыполнимы. Однако больные хорошо поддаются обучению управлению своими движениями. Появление у больного дополнительно к имевшимся хотя бы еще 2–3 степеней усилия сразу же значительно расширяет его возможности при обучении какому-нибудь двигательному акту. Даже одна дополнительная степень усилия мышц двух первых пальцев кисти сразу позволяет больному захватывать, удерживать или бросать ломтик хлеба во время еды, удерживать расческу и другие бытовые предметы.

Выполнение этой группы упражнений имеет очень большое психологическое значение для больного, так как он видит, что активное восстановление самых необходимых действий возможно с помощью простых, но обдуманных целенаправленных приемов, которые быстро дают желаемый эффект при малой затрате сил с его стороны.

Упражнения, направленные на расширение всей гаммы мышечной деятельности

Объектами тренировки являются скорость, плавность, ускорение и замедление движения.

Действия, тренирующие эти качества, могут быть такими: вращение телефонного диска при наборе номера, взбивание мыльной или белковой пены, помешивание ложкой в стакане, перенос стакана с водой разной наполненности. Эта группа упражнений также имеет для больного большое психологическое значение, так как приближает его к восполнению знакомых и важных навыков.

Группа упражнений, направленная на нормализацию и повышение координационных возможностей

Это упражнения, направленные на повышение точности и меткости движений, согласованности действий между двумя и более мышечными группами и суставами, на уменьшение тремора различного происхождения, на тренировку функции равновесия в положении стоя и при ходьбе.

Повышение точности и меткости достигается медленными, а затем быстрыми движениями с внезапными (по команде) остановками и сменой направления, тренировкой движений прицеливания – перед точным уколом иглой, циркулем, перед разрезом ножницами, ножом, перед началом письма, перед ударом по мячу, бильярдному шару, тренировкой попадания указательным пальцем в неподвижную, а затем движущуюся цель, а также выполнением этих упражнений в отягощенных условиях (в разных исходных положениях, с увеличением массы, в темноте и т. п.).

Баллистические упражнения – метание, толчки, броски разных предметов, а также имитация этих движений могут быть отвлеченными, т. е. преследовать только выполнение рисунка броска, или сугубо целевыми – метание на дальность и (или) точность попадания в определенную цель. Меняя вес и форму предмета (мяч, камень, палка), дальность броска, величину цели (большая, средняя, малая), можно всячески варьировать подбор и характер этих упражнений. Выполнение баллистических упражнений носит эмоционально положительную окраску (как всякая игра), особенно при включении элементов спорта – метание копья, броски мяча, удары по мячу рукой и (или) ногой и т. д.

Осложняющими факторами являются использование ракеток, бит, т. е. предметов промежуточных, которые жестко захватываются рукой и служат посредником между рукой и ударяемым предметом, а также бросков с возвратом, когда бросаемый предмет при возвращении назад должен быть пойман – например, любое подбрасывание и ловля предмета одной или двумя руками либо броски упругого мяча с отскоком. Такой отскок может быть однократным, заканчиваясь ловлей мяча, и многократным, когда мяч отбивается. Размер мяча, его вес меняются в зависимости от поставленной задачи. Так, теннисный мяч применяется для тренировки одной руки, хотя его бросок может осуществляться одной, а ловля другой, а затем наоборот. Более крупные мячи – волейбольный и даже баскетбольный – могут отбиваться и одной, и двумя руками. Удары по мячу ногой также могут серийно повторяться, если мяч с помощью эластичных тяг привязан к неподвижному предмету, в этом случае после удара мяч возвращается назад по несколько измененной траектории, и поэтому больной должен выбрать для повторного удара новую исходную позицию, что значительно усложняет выполнение упражнения.

Вообще существует множество вариантов игр-упражнений с мячом. Это и упражнение с отскоком мяча от стены, от пола, с бросками мяча вверх, попаданием в цель, и игры с использованием элементов баскетбола, футбола, бадминтона, настольного и большого тенниса и т. п. Все они тренируют точность и меткость движения, восстанавливают правильные отношения между мышцами, увеличивают объем движений в суставах и силу мышц.

Упражнения с изменением массы работающего сегмента

При выполнении таких упражнений используют приспособления для утяжеления – например, груз, привязанный к предплечью, карандаш (или ручку), утяжеленный в несколько раз, свинцовые полукруглые пластины, прикрепленные к голени или бедру и т. д. При этом рекомендуется достаточно часто менять груз и место его прикрепления на конечности для включения в работу новых мышц.

Упражнения для повышения согласованности движений между двумя и более суставами или мышечными группами

Для повышения согласованности между двумя и более суставами или мышечными группами используются специальные тренажеры.

Тренировка функции равновесия и обучение ходьбе

Применяются следующие приемы:

1) увеличение площади опоры – ноги на ширине плеч или шире;

2) уменьшение площади опоры – ступни плотно вместе;

3) дополнительная опора – брусья, трости;

4) уменьшение информации – стояние, ходьба с закрытыми глазами или в темных очках, в наушниках;

5) изменение нормального движения – ходьба спиной или боком вперед, по линиям, ориентирам.

Все перечисленные приемы можно сочетать с глазодвигательной гимнастикой, особенно если больной страдает головокружением.

Она включает следующие упражнения:

1) фиксация глазами неподвижной точки, затем медленные повороты и наклоны головы с фиксацией этой точки (выполняется лежа, сидя, стоя, во время ходьбы);

2) движения глазами в различных направлениях при неподвижной голове.

Эти упражнения проводятся короткими сеансами и рекомендуются больным для многократных самостоятельных занятий.

Важное место в реабилитации занимают дыхательные упражнения. Они подразделяются на динамические (сочетаются с движениями рук, плечевого пояса, туловища) и статические (осуществляются при участии диафрагмы и межреберных мышц). Выделяются общие и специальные дыхательные упражнения. Задача общих дыхательных упражнений – улучшение легочной вентиляции и усиление основных дыхательных мышц.

Тренировка аппарата внешнего дыхания осуществляется с помощью глубокого дыхания и упражнений, усиливающих вентиляцию легких. Глубокое дыхание проходит с участием диафрагмы и брюшного пресса. Для этого методист по лечебной гимнастике сдавливает обе реберные дуги пациента, ограничивая экскурсию грудной клетки во время вдоха. Улучшение вентиляции нижних долей легких достигается при исходном положении с поднятыми над головой руками.

Во время занятий необходимо глубоко и равномерно дышать, периодически откашливать мокроту (если есть).

В комплекс упражнений включают также движения в плечевом поясе, элементарные упражнения для мелких и средних мышечных групп рук и ног; упражнения с удлиненным вдохом и выдохом, диафрагмальное дыхание. Несколько раз в день рекомендуется надувать резиновые игрушки.

Дыхательная гимнастика проводится 8—12 раз в сутки, по 3–6 минут.

Абсолютными противопоказаниями к назначению дыхательных упражнений являются лишь тяжелые нарушения функции сердечно-сосудистой системы со значительной неустойчивостью АД и тенденцией к его снижению, а также аритмия сердечных сокращений, сопровождающаяся сердечной недостаточностью.

Специфика проведения дыхательной гимнастики в раннем периоде болезни во многом определяется состоянием сознания больного. В тех случаях, когда активность больного недостаточна, используют пассивные дыхательные упражнения, которые осуществляет инструктор лечебной физкультуры. Инструктор, стоя сбоку от больного и расположив свои руки на его грудной клетке, вначале следует пассивно за дыхательными экскурсиями, как бы подстраиваясь под ритм дыхания больного. Затем во время выдоха начинает вибрирующими движениями сдавливать грудную клетку, активизируя тем самым выдох, вначале прилагая минимальное усилие. С каждым выдохом степень воздействия на грудную клетку больного усиливается. Место приложения рук меняют через каждые 2–3 дыхательных движения, что позволяет усилить раздражение дыхательного аппарата. Руки можно попеременно располагать на различных участках грудной клетки и живота. Во время вдоха инструктор оказывает незначительное сопротивление расширяющейся грудной клетке пациента, что также усиливает раздражение рецепторов. Количество форсированных дыхательных упражнений в среднем составляет 6–7, а затем больной совершает 4–5 обычных циклов, после чего вновь повторяется указанное дыхательное упражнение. Продолжительность этих занятий обычно 10–12 минут. Одновременно рекомендуется легкий массаж грудной клетки, что также усиливает раздражение рецепторов дыхательного аппарата.

В раннем периоде заболевания для достижения большего эффекта занятия пассивной дыхательной гимнастикой желательно проводить 5–6 раз в сутки. В более позднем периоде занятия расширяют в направлении активного принятия пациентом необходимых исходных положений и самостоятельного выполнения дыхательных упражнений. Пациенты осваивают диафрагмальный, грудной и смешанный типы дыхания. Кроме того, дыхательные упражнения сочетаются с некоторыми полупассивными и активными движениями верхних и нижних конечностей.

Перечисленные группы упражнений разделяются достаточно условно, так как в лечебной практике они чаще всего сочетаются друг с другом в различных комбинациях и пропорциях.

Большую роль в реабилитации больного играет группа упражнений специального характера, направленных на восстановление простейших бытовых действий. Привычные нам двигательные навыки весьма сложны для больного (особенно на ранних стадиях восстановления). Для того чтобы он овладел ими, необходима активная помощь методиста по лечебной физкультуре и ухаживающего персонала или родственников. Например, восстановление такого простого, но важного навыка, как переход из положения сидя в положение стоя, т. е. вставание, требует специального обучения. Распад этого навыка происходит удивительно быстро, особенно это выражено при развитии гемипареза. Схема движения вставания выглядит следующим образом: до того, как начнется разгибание в коленных и тазобедренных суставах и подъем таза, должен быть совершен наклон корпуса вперед таким образом, чтобы плечи были в «проекции» над линией колен, а стопы были подвинуты назад, за эту линию. Тогда подъем всего тела произойдет без особых затрат силы и энергии и станет легкодоступным для больного. Если паретичная нога недостаточно сильна или тонус в ней слишком высок, то методисту достаточно создать упор на уровне колена больной ноги своим коленом, рукой или предметом.

Переход из положения стоя в положение сидя осуществляется точно по такой же схеме, но в обратном направлении: сначала сгибаются коленные и тазобедренные суставы, а затем корпус и плечи наклоняются вперед. Это позволяет осуществлять присаживание мягко, без сотрясений («плюханья») всего корпуса (что характерно для необученных больных).

Все остальные варианты вставания – с захватом поручня или бруса, с помощью методиста – происходят точно по такой же схеме и должны быть прочно освоены больным в первые же дни занятий.

Более сложным является овладение ходьбой. Сразу же после того, как больной может стоять, нужно приступить к обучению правильному рисунку ходьбы.

Для этого учат сгибать голень при вертикальном положении бедра. Вначале необходимо фиксировать бедро, создать для него упор. Лишь после овладения этим сгибанием голени можно обучать сгибанию – вынесению бедра вперед с одновременным свободным разгибанием голени при тыльном сгибании стопы. Выполнение этого упражнения облегчает акт ходьбы, делает его рациональным и повышает двигательные возможности больного.

На первых этапах все указанные действия выполняются только с помощью методиста, который, сидя на маленькой скамеечке, придерживает бедро и разгибает голень, а затем сопровождает больного при ходьбе, придерживая и поднимая голень с помощью бинта или другой тяги. Ходьба с тростью не препятствует подобному обучению, а даже его облегчает.

Важное значение имеет и группа упражнений, направленных на восстановление навыков обращения с простыми бытовыми объектами – одеждой, посудой, средствами связи, а также навыка письма. Этими же упражнениями воспроизводятся действия и движения, применяемые в трудотерапии. Достигается это не только многократным повторением действий (хотя это абсолютно необходимый фактор), но и их выполнением в различных ситуациях, из разных исходных положений, в комбинации с другими двигательными актами. Так, например, двигательный акт письма может осуществляться на бумаге и грифельной доске, карандашом, кисточкой или мелом, в положении лежа, сидя или стоя, с различной скоростью.

Двигательные навыки бытового самообслуживания являются одним из важнейших объектов упражнений специального характера. Процесс одевания и раздевания, пользования ложкой и вилкой, ножом и чашкой, самостоятельное выполнение основных гигиенических манипуляций, выполнение простейших операций по приготовлению и подогреванию пищи, мытье посуды и уборка комнаты, пользование телефоном, выключателями, утюгом, возможность застелить и расстелить постель – все эти простые, но ежедневно повторяющиеся бытовые навыки и действия составляют основные двигательные проблемы для больного человека и требуют специального обучения с помощью лечебных физических упражнений. Далеко не всегда они восстанавливаются самостоятельно, но направленная тренировка в овладении этими навыками почти всегда бывает успешной.

В целом эффективность тренирующего воздействия лечебных физических упражнений достигается использованием ряда важных принципов, таких как последовательность выполнения упражнений – от простых к сложным, постепенное наращивание нагрузки, чередование максимальных, минимальных и усредненных нагрузок, обучение и тренировка отдельных звеньев двигательного акта и последующее «собирание» этих звеньев в целое.