Текст книги "Сердце. Справочник кардиопациента"

Недавно университетский профессор антропологии позвонил нам, чтобы отложить свою операцию по замене аортального клапана на шесть месяцев, чтобы у него перед операцией было время подать заявку на получение гранта. Хотя подавать заявку на финансирование нужно не за двенадцать месяцев, он счел, что после операции на сердце его умственные способности не будут на высоте, поэтому и хотел написать по возможности лучшую заявку до того, как наступит спад его мыслительных способностей.

У нас оказалось в связи с этим две проблемы. Во-первых, ЭхоКГ и анамнез показывали, что у него серьезный и симптоматический стеноз аортального клапана. Это означало, что существует реальный риск смертельного исхода, если мы отложим операцию. Во-вторых, дезинформация: операции на сердце редко вызывают стойкое снижение когнитивной функции.

Когда мы собрались, чтобы обосновать наши рекомендации по быстрейшему проведению хирургического вмешательства, мы объясняли, что существует небольшой риск инсульта во время операции на сердце – это, как правило, около 1 %. Инсульт – это основная неврологическая проблема при операции на сердце, но он не является обычным осложнением. Сразу после операции на сердце, как и после любой операции, затяжные последствия анестезии вызывают усталость и временное нарушение кратковременной памяти. Такое состояние длится несколько недель, но практически всегда проходит без последствий. Вполне можно ожидать, что операции на сердце исправляют сердце, не причиняя вреда мозгу.

«Мне будет очень больно? Каким образом вы сумеете контролировать мою боль?» Это вполне правомерные вопросы. Хотя только трети больных понадобится переливание крови при кардиохирургии, купирование боли требуется 100 % пациентов. Мы были удивлены числом пациентов, которые не задают вопросов о купировании боли.

Вы определенно должны поднять вопрос о купировании боли перед вашим хирургом и ожидать хорошо продуманного ответа на ваш вопрос. Вам нужен ответ, который выходит за рамки «не волнуйтесь, мы об этом позаботимся» или «боль после операции неизбежна».

Какой-то дискомфорт обязательно возникнет, но он не должен быть экстремальным. Ваша хирургическая бригада может и должна принимать меры, чтобы умерить вам боль. Если у вас разрез на груди сбоку, врач может ввести туда долгодействующую местную анестезию прежде, чем вы очнетесь; блокада нервов такого рода, аналогичная той, которую делает стоматолог, чрезвычайно эффективна. Кроме того, анестезиолог или хирург должен убедиться, что вы получаете внутривенные обезболивающие, прежде чем вы придете в себя. Они могут включать в себя наркотическое средство, а если у вас нет заболеваний коронарных артерий, ненаркотическое мотриноподобное[23]23
  Мотрин – нестероидный противовоспалительный препарат. Оказывает противовоспалительное, анальгетическое и жаропонижающее действие.


[Закрыть] соединение под названием кеторолак (торадол). Если у вас есть опыт тошноты от болеутоляющих лекарств в прошлом, скажите об этом врачам перед операцией, чтобы они смогли создать стратегию обезболивания, которая подошла бы вам.

Спросите у хирурга, будут ли вам давать болеутоляющие круглосуточно (каждые четыре – шесть часов), или же вы должны просить лекарства от боли. Как правило, предпочтительнее принимать их регулярно, а не ждать, когда возникнет боль, а уж потом просить лекарство. Многие больницы используют контролируемое пациентом обезболивание (КПО), когда пациент нажимает кнопку и болеутоляющее автоматически вводится с помощью насоса через капельницу в руку. Если вам нравится действовать без посредника и брать ответственность на себя, сообщите врачу, что вы хотите попробовать этот вариант. Помните, хорошо выполненный план контроля боли ускорит ваше выздоровление, сократит срок пребывания в больнице и внесет ценный вклад в ваш жизненный опыт в целом.

Вы выпишетесь из больницы с несколькими рецептами, в том числе и с рецептом на обезболивающее. Не совершайте той же ошибки, что Фрэнк Валлах, – принимайте препараты для обезболивания. Вам будет легче заниматься физическими упражнениями и хорошо высыпаться – два важных элемента, необходимые для полного выздоровления. Рассчитывайте, что вам придется пользоваться наркотическими анальгетиками до одного месяца. После этого будет помогать тайленол или мотрин, хотя вы должны обсудить применение мотрина с вашим врачом, особенно если вы принимаете аспирин или варфарин (кумадин), так как каждое из этих лекарств ухудшает свертываемость крови.

Хотя вы не спрашиваете своего автомеханика, что именно он собирается делать, когда заглядывает под капот вашего автомобиля, вполне нормально спросить вашего кардиохирурга, как он собирается исправлять ваш «двигатель», когда вскроет вам грудную клетку. Есть несколько технических вопросов, которые стоит задать до начала операции. Эти вопросы варьируются в зависимости от типа операции.

Операция аортокоронарного шунтирования

Хирург может использовать множество различных методик, чтобы сделать вам операцию шунтирования. Одни из них подойдут вам лучше, чем другие. Оказывается, многие методики, которые лучше всего подходят именно вам и вашему сердцу, в частности использование для вашего шунтирования артерии вместо вены, требуют больше усилий и больше времени со стороны вашего хирурга. Это означает, что вы должны быть готовы выступать за свои интересы, добиваясь оптимальной для вас операции.

Первый технический вопрос вашему кардиохирургу: «Что вы собираетесь использовать для моего шунтирования?» Если у вас закупорка сердечной артерии, хирург использует артерию или вену другой части тела, чтобы направить поток крови вокруг закупорки. Ваша миссия заключается в обеспечении, чтобы хирург планировал использовать в качестве шунта по крайней мере одну из ваших внутренних грудных артерий. Левая внутренняя грудная артерия, длинная артерия, проходящая позади ребер, легко отделяется от стенки грудной клетки, оставляя верхнюю часть соединенной с большой подключичной артерией. Нижний конец артерии можно подшить к коронарной артерии сердца, обеспечивая дополнительный приток крови к сердечной мышце. Такое шунтирование является очень прочным, оно функционирует у почти 90 % больных еще двенадцать лет после операции. Когда во время операции шунтирования используется именно эта артерия, пациент имеет больше шансов прожить дольше, чем когда все шунты осуществляются с помощью вен ног. У относительно молодых пациентов (до 70 лет), которые не больны сахарным диабетом и не страдают ожирением, можно также использовать и правую внутреннюю грудную артерию.

Поскольку большинству пациентов, которым будут делать операцию АКШ, требуется три или более шунта, вашему хирургу понадобится дополнить вашу внутреннюю грудную артерию другими артериями и венами. Шунтирование может быть завершено венами на ногах (подкожная вена бедра), артериями рук (лучевой артерией) и даже артерией, которая проходит вдоль желудка (желудочно-сальниковая артерия). В общем, чем моложе пациент, тем больше артерий, которые можно использовать для шунтирования, так как артерии остаются открытыми дольше, чем вены, и дают лучшие долгосрочные результаты.

Это ваше сердце. Не бойтесь спросить у хирурга о его (или ее) плане. Если хирург не упомянул, что будет использоваться одна или более артерий, спросите, почему он этого не сделал.

Для понимания системы вашего нового кровообращения совсем нелишне будет спросить, нельзя ли воспользоваться в вашем случае менее радикальным вариантом и будет ли хирург использовать аппарат искусственного кровообращения во время операции. Минимально инвазивный подход может быть возможен у тех редких пациентов, которым требуется только один шунт. Если ваша единственная заблокированная артерия – это левая передняя нисходящая коронарная артерия, врач может выполнить операцию через небольшой разрез между ребрами с левой стороны груди. Однако большинство пациентов нуждается в нескольких шунтах, а это почти всегда требует стернотомии – надреза через грудную кость, так как у хирурга должна быть возможность обхода артерии справа и слева, а также спереди и сзади сердца.

Поэтому есть вероятность, что во время операции АКШ у вас будет выполнена стернотомия. Не волнуйтесь – почти всегда все прекрасно заживает. Дэвид Леттерман, Билл Клинтон, Робин Уильямс[24]24
  Уильям Робин (род. 21 июля 1951 г.) – американский актер и продюсер. Обладатель премии «Оскар» (1998) и шестикратный лауреат премии «Золотой глобус».


[Закрыть], Арнольд Шварценеггер, Барбара Уолтерс[25]25
  Уолтерс Барбара (род. 25 сентября 1929 г.) – американская телеведущая, журналистка и писательница. Барбара была ведущей утренней передачи Today и ток-шоу The View, вечерних новостей «20/20» и ABC Evening News, а также корреспондентом на World News.


[Закрыть] и Реджис Филбин – это только несколько примеров людей, которым делали стернотомию при операции на сердце. Все они хорошо восстановились и вернулись к активной жизни. И с вами будет так же.

Каждый из этих знаменитостей провел пару часов на аппарате искусственного кровообращения, представляющем собой многочисленные трубки и насосы, которые временно берут на себя функции сердца и легких. Операция на сердце состоит из сшивания кровеносных сосудов, диаметром с толстый шнурок, поэтому большинство хирургов предпочитают работать на неподвижном и свободном от крови поле. Именно это и обеспечивается путем временного изменения маршрута кровообращения через аппарат искусственного кровообращения, который хирурги называют «насосом».

ВЫ ОСТАНОВИТЕ МОЕ СЕРДЦЕ? ЗАБЬЕТСЯ ЛИ ОНО СНОВА?

Большинство операций на сердце требует остановки сердца и легких на период от одного до трех часов. Сделать это позволяет аппарат искусственного кровообращения. Впервые успешно использовать аппарат искусственного кровообращения удалось в Филадельфии хирургу Джону Гиббону[26]26
  6 мая 1953 г. хирург Джон Гиббон из Филадельфии впервые успешно применил аппарат «искусственное сердце – легкие» во время операции на открытом сердце. Над созданием этого прибора он работал с 1937 г.


[Закрыть]. 6 мая 1953 г. Гиббон применил аппарат искусственного кровообращения во время операции восемнадцатилетней девушке, он сделал разрез в сердце и за 26 минут зашил отверстие между верхними камерами сердца.

Сегодня использование аппарата искусственного кровообращения (также называемого экстрапульмональным кровообращением) считается обычным делом. Венозная кровь удаляется из организма с помощью трубки, помещенной в правое предсердие. Эта кровь направляется в аппарат искусственного кровообращения, где добавляются кислород и питательные вещества, а углекислый газ удаляется. Затем кровь закачивается через трубку в аорту, самую большую артерию организма, которая поддерживает кровообращение. Сердце же останавливается путем введения в его артерии холодного, богатого калием раствора. Этот специальный прием, называемый кардиоплегией[27]27
  Кардиоплегия (cardioplegia) – прием в медицине, при котором производится остановка сердца с помощью впрыскивания в него солевых растворов при помощи гипотермии или электростимуляции.


[Закрыть], сохраняет сердце в то время, пока на нем работает хирург. Когда хирург заканчивает работу, он дает нормальному кровоснабжению смыть кардиоплегические растворы. Затем он касается сердца электродами – в точности как показывают по телевизору, – и сердце начинает биться. Так что ваше сердце будет, как правило, остановлено на время операции. Но не волнуйтесь об этой особенности операции. Мы всегда можем снова запустить сердце, когда закончим его «починку».

Хотя аппарат искусственного кровообращения (ИК) позволил проводить безопасные и эффективные операции на сердце у миллионов пациентов, можно сделать шунтирование и без него. При таком подходе используются специальные инструменты для стабилизации области, в которой работает хирург, так как он подшивает шунты к артериям на бьющемся сердце. Изначально все думали, что неиспользование аппарата искусственного кровообращения повысит безопасность операции АКШ, но последние крупные исследования показывают, что пациентам это не принесло никакой пользы. И неудивительно, что большинство хирургов лучше выполняют операцию шунтирования на небьющемся и бескровном сердце.

Тем не менее некоторые хирурги действительно достигли отличных результатов при выполнении аортокоронарного шунтирования без аппарата ИК. Аортокоронарное шунтирование без аппарата ИК требует исключительного хирургического мастерства. Спросите своего хирурга, планирует ли он делать эту процедуру с использованием или без использования аппарата искусственного кровообращения. Если ответ: «С аппаратом ИК», то вы получаете стандартный подход. Если ответ: «Без аппарата ИК», осведомитесь, имеет ли ваш хирург опыт работы по такой методике.

КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК ПЕРЕД РАЗРЕЗОМ

Нам всем известен тот факт, что перед взлетом пилоты самолетов проходят предполетную проверку по списку. Сейчас хирурги делают то же самое, и вы должны в этом поучаствовать. В 2009 г. исследования, опубликованные в «Медицинском журнале Новой Англии», показали, что использование списка хирургической безопасности сокращает риск смерти на 50 %, а больничных осложнений – на 35 %. Это действительно потрясло медицинскую общественность, так как мы думали, что неплохо справляемся без этого этапа. Этот перечень включает в себя идентификацию пациента, обсуждение плановой операции (какой из клапанов сердца, сколько шунтов), подтверждение того, что доступно необходимое оборудование, обзор важной медицинской информации, а также ответы на любые интересующие вас вопросы. Недавно один из наших пациентов недоуменно смотрел, как мы сверяемся с контрольным списком перед тем, как ввезти его в операционную. «Вы действительно ждали до этого момента, чтобы начать выяснять всю эту ерунду?» – спросил он нас. Мы заверили его, что это просто была последняя проверка перед очень важным шагом. Стоит потратить лишние три минуты, чтобы убедиться, что у нас все правильно.

Операция на сердечном клапане

В то время как почти всех кардиохирургов операция АКШ не напрягает, они значительно различаются в опыте и способностях, когда дело доходит до операций на сердечных клапанах. У сердца есть четыре клапана: аортальный, митральный, трехстворчатый и легочный. Из них наиболее часто операция требуется на аортальном и митральном клапанах, как правило, потому, что они бывают регургитирующими, то есть «протекающими» в обратном направлении, или суженными (стенозированными).

Операция на аортальном клапане

Стеноз аорты является наиболее распространенным дефектом клапанов сердца, требующим оперативного лечения. Аортальный клапан работает как шлюз между сердцем и остальными органами тела. Когда левый желудочек сжимается или сокращается, чтобы направить кровь к органам, каждая капля должна пройти через аортальный клапан. Нормальный аортальный клапан бывает размером 2–2,3 сантиметра. Если клапан сужен, сердце вынуждено работать напряженнее, поэтому и возникают серьезные проблемы. Если тяжелый аортальный стеноз не лечить – это равносильно смертельному исходу. Если у вас диагностированный аортальный стеноз и есть какие-либо симптомы: одышка, боль в груди или обморок, вам необходима операция. И возможно, она вам потребуется скоро, в течение двух или трех месяцев.

Если у вас есть аортальный стеноз, основное решение, которое нужно принять, – это какого типа новый клапан вы хотите. Стенозный аортальный клапан нельзя восстановить, он должен быть заменен. Пациенты часто говорят нам, что хирург сказал им, какой клапан они получат. Это неправильный путь принятия решения. Не дело хирурга говорить вам, какой клапан вам должны поставить. Скорее это ваша забота – задавать правильные вопросы, а затем работать с хирургом, чтобы сделать совместный выбор.

Так каковы же варианты? Существуют две основные категории замены сердечных клапанов – биопротезы клапана и механические клапаны. Биопротезы клапанов изготавливаются из тканей свиней, коров или человека. Хотя может показаться логичным, что лучшие клапаны для человека будут человеческие, имплантация человеческого клапана (также называемого аллотрансплантатом) является технически сложной задачей, занимает больше времени и не обеспечивает преимущество по сравнению со свиным или коровьим биопротезом. Свиные биопротезы клапана – это фактически аортальные клапаны сердца свиньи, в то время как клапаны, изготавливаемые из коровьей ткани, делаются из кусочков коровьего перикарда, кожного мешка, который окружает и защищает сердце.

И коровий и свиной биопротезы клапана отлично подходят человеку. Ключевым преимуществом биопротезов клапана является тот факт, что после операции не потребуется принимать кроверазжижители. Но проблемой является продолжительность срока службы: биопротезы клапана изнашиваются. Это не результат иммунного ответа. Скорее то, что клапаны подвержены износу, связано с 100 тысячами сердечных ударов в день. За период от десяти до двадцати лет большинство биопротезов клапанов изнашивается. Поэтому ваш возраст становится решающим фактором выбора. Если вам 65 лет или больше, биопротез клапана, вероятно, прослужит вам всю вашу жизнь. Если вам 40 или 50 лет и вам поставили биопротез клапана, то есть вероятность, что он износится в течение вашей жизни и вам потребуется повторная операция по установке нового клапана.

Как может более молодой человек избежать повторной операции? Выбирайте механический клапан. Механические клапаны, также называемые металлическими клапанами, изготавливаются из углерода и металла, окруженных тканевым кольцом для наложения швов – это та часть, которая подшивается к сердцу. Такие клапаны практически никогда не изнашиваются. Но при таком клапане необходимо, чтобы пациент принимал кроверазжижители ежедневно всю оставшуюся жизнь. Как мы более подробно обсуждали в главе 11, варфарин (кумадин) является наиболее распространенным препаратом для разжижения крови. Он эффективен, но имеет и недостатки. Каждый год у 1 % людей, принимающих кумадин, возникает кровотечение, требующее медицинского вмешательства. Иногда проблема бывает незначительной, такой, например, как носовое кровотечение, которое не останавливается. Но иногда возникает большая проблема – кровоизлияние в мозг в результате необратимых неврологических повреждений.

В дополнение к этому медицинскому требованию есть еще и различия в образе жизни, который придется вести после установки как биопротеза клапана, так и механического клапана. В то время как биопротез клапана может в конечном счете потребовать замены, между тем вы можете игнорировать его (за исключением ежегодной ЭхоКГ и приема антибиотиков перед посещением дантиста или выполнением медицинских процедур). Механические клапаны постоянно напоминают о своем присутствии. Они издают щелкающий звук при каждом ударе сердца. Через несколько лет после установки механического клапана один пациент рассказывал, что щелчок по-прежнему беспокоит его – но это было предпочтительнее альтернативы, когда никакого щелчка нет!

Людям с механическими клапанами требуется ежемесячная (а иногда и более частая) проверка уровня варфарина (кумадина) с помощью анализа крови, называемого МНИ (международный нормализационный индекс), либо в лаборатории, либо путем самостоятельного теста. Если вы рассматриваете установку механического клапана, расспросите своего врача об измерении МНИ в домашних условиях. Получается, что люди, которые самостоятельно следят за своими значениями МНИ, делают это лучше, чем озабоченные врачи и медсестры, которые пытаются обследовать десятки пациентов одновременно.

Один простой вопрос: можно ли вам делать МРТ после установки механического сердечного клапана. Ответ: да. Такая операция на сердце не помеха МРТ-сканированию. Пока вам не поставили постоянный электрокардиостимулятор, вы можете делать МРТ после любого типа операции на сердце.

Итак, как же выбрать новый аортальный клапан? Большинство исследований показывают, что ни один вариант не лучше и не хуже другого. Вы должны остановиться на клапане, который лучше всего вам подходит. Если вы не хотите принимать кроверазжижители, или если у вас есть угроза кровотечения, или вы ведете образ жизни, который подвергает вас риску получения физических травм (офицер полиции, пожарный, солдат, приверженец боевых искусств и т. д.), выбирайте биопротез клапана. Если вы относительно молоды и ваша главная мотивация – избежать в дальнейшем повторной процедуры, ставьте механический клапан – пока вы готовы и способны принимать ежедневно варфарин.

Не важно, на каком типе клапана вы остановите свой выбор, спросите у своего хирурга, подойдет ли вам минимально инвазивный метод замены аортального клапана. Большинству людей, которым требуется только операция по замене аортального клапана, можно сделать 8—10-сантиметровый разрез вместо 25-сантиметрового разреза. Малоинвазивным подходом к замене аортального клапана чаще всего является разрез посередине груди (частичная стернотомия), но иногда можно осуществить замену аортального клапана через разрез с правой стороны.

Операция на митральном клапане

После аортального клапана митральный является вторым клапаном, который чаще всего требует хирургического лечения. Когда митральный клапан сужен или происходит его стеноз, как правило в результате ревматизма, перенесенного в детстве, обычно необходима замена клапана. В этом случае выбор клапана (биопротез или механический) происходит точно так же, как и при принятии решения о замене аортального клапана.

Разница между митральным и аортальным клапанами становится важной, когда у больного есть более общая проблема «протечки» или регургитирующий митральный клапан, такой как был у Фрэнка Валлаха.

В большинстве случаев «протечка» митрального клапана может быть устранена и не требует замены всего клапана, но бывают случаи, когда этого сделать нельзя. И вы должны действовать как свой собственный адвокат, чтобы убедиться, что получите самое лучшее лечение. По сравнению с больными, которым заменили митральный клапан, те, кому просто устранили «протечку», как правило, живут дольше и менее подвержены снижению функции сердца, тромбообразованию, инсультам и сердечным инфекциям. Кроме того, после такой операции прием варфарина не является обязательным.

Наиболее частой причиной «протечки» митрального клапана бывает пролапс, который означает, что клапан несколько ослабленный или вялый. В то время как у 2 % всех людей имеется пролапс митрального клапана, только несколько случаев прогрессирует до состояния значительной «протечки», которая требует хирургического вмешательства. Но если у вас действительно есть пролапс митрального клапана и серьезная «протечка», вам нужно найти хирурга, который отвечает трем критериям: он (или она) должен иметь 90 % или более успешных операций, должен иметь крайне низкую смертность при операции (менее 1 %) и должен быть обучен работать менее инвазивными методами. Если ваш хирург не может обеспечить такого рода показатели, вы должны двигаться дальше, чтобы найти того, кто сможет.

Стоит изучить возможности менее радикального подхода к восстановлению митрального клапана. Многие пациенты, которым требуется операция только на митральном клапане, являются кандидатами для восстановления клапана через небольшой разрез в груди справа. При таком подходе для подключения человека к аппарату искусственного кровообращения используются артерии и вены на ноге (бедренные артерия и вена). Кровь перекачивается из аппарата искусственного кровообращения в артерию на ноге и доставляется к мозгу (в отличие от обычного направления кровотока). Если в бедренной артерии или аорте имеются бляшки, поток крови способен выбить кусочек кальция и перенести его в мозг, где он может вызвать инсульт. Поэтому перед операцией делают КТ-сканирование для определения, находится ли пациент в группе риска при минимально инвазивной операции; этим больным сделают стандартную стернотомию, которая для них безопаснее.

Отбор пациентов – это ключ к тому, чтобы сделать менее инвазивную хирургию безопасной и эффективной.

Вы со своим хирургом должны рассмотреть ее, только если она вам подходит.

Преимущества менее инвазивной хирургии включают лучший косметический результат, меньшую потерю крови и более быстрое выздоровление. Мы иногда сталкиваемся с пациентами, которые концентрируют все свое внимание только на размере разреза. Не забывайте, зачем вы приходите к кардиохирургу. Если хирург говорит, что менее инвазивный подход также и менее безопасен, не настаивайте на нем. Это не пластическая хирургия, где результат определяется красотой разреза.