Текст книги "Ловушка диагноза. О психотерапевтах, которые изобретают все больше болезней и все меньше помогают людям"

Внимание к клиенту

Понятие сопровождения указывает на другой важный признак хорошей психотерапии – на значение, которое уделяется человеческому контакту и коммуникации между психотерапевтом и клиентом.

Человек с психическими проблемами, ищущий помощи в определенной точке в определенный период жизни, не сможет дальше идти один. Он не в состоянии обнаружить иные, лучшие объяснения и возможности поведения, следовательно, нуждается в специалисте для распознания имеющихся и обнаружения новых смыслов, а также поиска поведенческих альтернатив. Теперь открытый психотерапевт сопровождает своего клиента, полагаясь на то, что совместный поиск внутренних и внешних обстоятельств приведет к переосмыслению ситуации и тем самым улучшит психическое состояние человека. Разумеется, новые или иные объяснения – не результат лечения, а результат отношений. Отношений, которые приносят плоды тогда, когда сопровождающий, с одной стороны, принимает и уважает клиента, а с другой – даже сбивает его с толку, что оказывает позитивное воздействие. Психотерапия, чтобы помочь, должна в определенном смысле вводить в замешательство, ставить под сомнение поведение, убеждения, чувства, толкования клиентов. Но подобное сбивание с толку приведет к хорошим результатам только при прочных межличностных отношениях.

Замешательство вызывается разными способами. Даже время и внимание, уделяемое психотерапевтом своему клиенту, то есть чисто человеческая заинтересованность, могут приводить в растерянность, например людей, воспринимающих себя как малоценных и ненужных. Ведь уже сам факт, что кто-то слушает тебя и общается с тобой, противоречит внушенной мысли «Я ничего не стою» и на продолжительное время создает уважительное отношение к самому себе.

Замешательство возникает и в том случае, когда сопровождающий высказывает свое мнение и ставит тем самым под сомнение точку зрения клиента. Тогда в кабинете существует уже две интерпретации, и мнимая истина, от которой страдает клиент, например убеждение, что в жизни самое главное – не обращать на себя внимание и держаться любой ценой, оказывается поколебленной. А если психотерапевт предлагает испробовать непривычные способы поведения, причем креативно, и выражает позитивную реакцию на них, то намечаются осуществимые альтернативы прежним переживаниям и поведению. Смятение может также появиться из-за того, что психотерапевт видит и ощущает вещи, которые клиент прежде не замечал. Четыре глаза видят больше, чем два, так же как и четыре уха больше слышат. Встреча пациента и психотерапевта – это встреча двух людей с различными мнениями и позициями, и подмеченная и изложенная психотерапевтом информация часто меняет имеющиеся представления клиента.

Подобное сбивание с толку необходимо; произойдет ли оно и окажет ли позитивное действие – это в меньшей степени вопрос техники, чем отношений между двумя людьми, договорившимися о встрече для осуществления психотерапии. В этих отношениях участвуют, с одной стороны, терапевт, от которого требуются открытость и креативность, с другой – клиент, который в конечном счете решает, как ему поступить с коммуникативными предложениями своего сопровождающего, принять их или отклонить, и что он получит в том или ином случае. Правда, в современных условиях отношения отходят на задний план по сравнению с техникой, на чем я остановлюсь позднее.

Гибкость

Огромная роль человеческих отношений в психотерапии не означает, что методы и техники неважны. Метод, независимо от его качества, сработает только в том случае, если клиент раскроет двери навстречу ему. Если он эмоционально восприимчив, то методы, сфокусированные на эмоциях, повлияют на него в первую очередь. Рациональному клиенту понять ситуацию поможет, вероятно, аналитический подход. Если клиент доступен на поведенческом уровне, допустимо прибегнуть к поведенческому тренингу. Возможно, удастся подступиться к нему другими путями, например через силу воображения или тело. Тогда, вероятно, хорошие результаты дадут методы, основанные на воображении или связанные с телом.

Но даже из проверенного и полезного метода не вытекает ни общеупотребительное руководство по применению для других, ни специальная инструкция для конкретного клиента. В любой момент одна дверь может захлопнуться, зато откроется другая, и появится новый неожиданный подход. Но клиент предоставит доступ к себе только на основе хороших отношений, в противном случае он «закроется». Если дверь отворится, психотерапевт обязан подладить свой метод под клиента, не ожидая, что тот приспособится к методу, подобранному психотерапевтом. Сопровождение действует тогда, когда клиенту ничего не подсовывают, ничего не навязывают и не накладывают на него никаких ограничений. В конечном счете психотерапевт должен следовать за клиентом, который определяет путь, иначе психотерапевт был бы не сопровождающим, а вожаком.

Способность к такой гибкости зависит среди прочего от того, владеет психотерапевт одним или несколькими методами. Разнообразие методов – вот ключевое слово. Неслучайно в течение десятилетий возникало множество психотерапевтических школ и методов, и все они имеют право на существование. Между тем в директивной психотерапии осталось всего лишь три метода. Таким образом, больше не обеспечивается необходимая гибкость в психотерапии, о чем свидетельствуют примеры в разделах о классификации, схематизации и экономизации.

Имеются серьезные сомнения в развитии психотерапии

Констатируем: учитывая общественную среду, перечисленные критерии современной, соответствующей общественному развитию психотерапии и ее реальное развитие, возникают изрядные сомнения в правильности пути, по которому в настоящее время двигается психотерапия.

Чтобы сориентироваться в современном мире, человек превращается в индивидуума, демонстрирует множественные личности и выстраивает многосложные психические структуры. В блужданиях по многим «Я» у людей возникают определенные проблемы. Индивидуализируются не только люди, но и их проблемы, поэтому и решать проблемы надо каждый раз по-разному. Психотерапии необходимо учитывать эту индивидуализацию; она – единственная общественная область, соответствующая растущей потребности в решении проблемы, связанной с разнообразными формами жизни, общения, отношений и необходимыми для этого идентичностями. Для психотерапевтов все не ясно, а туманно, и это является предпосылкой для хорошей «работы».

Но вместо того чтобы, как предлагает Петер Фукс, гордо признавать: «Да, мы специалисты по неясным, непонятным вещам», – психотерапия движется в противоположном направлении.

• Вместо пропаганды открытости и защиты психотерапии как искусства она приступает к классификации и лечению так называемых психических заболеваний.

• Вместо того чтобы провозгласить себя исследователем контекста в индивидуальных мирах, психотерапия пытается завоевать, то есть научно исследовать душу и психику.

• Вместо введения в замешательство толпа психотерапевтов говорит об интервенции. Психотерапия создает ложное впечатление, что может «вторгаться» в психику, «исправлять» ее и приводить расшатавшуюся психику, «в порядок».

• Вместо того чтобы отстаивать отношения как центральный признак психотерапии, психотерапия классифицирует и схематизирует формы лечения согласно расстройствам и бюрократическим предписаниям.

• Вместо защиты неопределенности психотерапия пытается выразить свою эффективность в цифрах и таблицах, создавая видимость науки.

• Вместо заботы о многообразии методов каждый допущенный метод борется с другими методами с целью получения максимума из громадного котла расходов на здравоохранение.

• Вместо того чтобы оставаться психотерапией, она пытается стать медициной.

Открытость, внимание к клиенту и гибкость в современном развитии психотерапии находятся на втором плане. Поэтому более чем уместны сомнения в том, что психотерапия в будущем справится с изначальной задачей. Психолог доктор Вернер П. Захон пишет:

…повсеместно победила губительная тенденция считать психотерапию медицинским способом лечения. Следствием явилась возрастающая экономизация, схематизация и деперсонализация психотерапии. Это уже закреплено нормативным определением психотерапии в § 1 Закона о психотерапии, включением до сих пор независимой психотерапии в систему обязательного медицинского страхования, а также всеми институциями и предписаниями. С этих пор существуют нормативы по лечению, ориентированные на расстройства, а не на личность ⁷.

Итак, налицо деперсонализация, бюрократизация, технизация психиатрии. Почему же стало возможным столь прискорбное развитие? Одна из важнейших причин – переход психотерапии под государственный надзор. С этого момента без преувеличения можно говорить о том, что психотерапия оказалась на ложном пути.

4. По поручению государства – момент, когда начался спад

Как из когда-то нерегулируемой формы человеческого сопровождения возникла регламентированная директивная психотерапия? Почему психотерапия с такой легкостью согласилась на государственный надзор?

С середины XX века психические расстройства и проблемы увеличивались такими темпами, что стали приносить большой экономический урон, например из-за отсутствия сотрудников на работе и раннего выхода на пенсию. Эта тенденция сохраняется. Если в 2000 году только 6 % отсутствия на работе по болезни было вызвано психическими заболеваниями, то в 2011 году – уже 12 %⁸. Необходимость психотерапевтического лечения не отрицалась, но практически никто не проходил его, так как клиентам приходилось оплачивать его самим. Поэтому от государства потребовалось принять регулирующие меры и создать возможность для получения психотерапевтической помощи в рамках общего права на медицинское лечение. Разумеется, такое устремление соответствовало желанию психотерапевтов, а также медиков, так как у них возникали дополнительные возможности работы. После долгих лет упорной борьбы за обучение и разрешение на работу для психотерапевтов, способы компенсации расходов и за то, какие методы допускаются, а какие нет, психотерапию наконец законодательно регламентировали и включили в финансируемую государством систему здравоохранения.

Это событие стало ключевым пунктом описанного здесь спорного развития. Психотерапия не ставилась наравне с медициной, а должна была приспосабливаться к действующим в медицинской системе правилам и положениям, так, словно не существовало взаимоисключающей разницы между двумя дисциплинами. С годами утвердилось управление клиентами, ориентированное на медицинскую систему, призванное сделать психотерапию просчитываемой, надежной, проверяемой, планируемой и с контролируемыми расходами.

Подобное включение в систему здравоохранения кажется на первый взгляд разумным и внушает доброе чувство, что в психотерапевтическом лечении гарантируется определенный стандарт качества. Со второго взгляда дело выглядит не таким уж радостным. Ведь попав под государственное крыло, психотерапия превратилась в часть бюрократической системы, состоящей из законов, комитетов, министерств, больничных касс обязательного медицинского страхования, ассоциаций врачей, аккредитованных при больничных кассах, лоббистов и профессиональных объединений. Иными словами, психотерапия не просто включилась в систему, представляющую различные интересы, но и прямо подчинилась ей.

Нас могут спросить, что здесь такого. С такой же судьбой пришлось мириться и медицине. Верно. Но, во‑первых, в медицине, как я уже изложил, это отчасти имеет смысл, потому что она занимается не расплывчатыми психическими вещами, а классифицируемыми соматическими проблемами. Во-вторых, именно медицинская система показывает, к какому неблагоприятному развитию и невероятному росту расходов приводят государственное управление и влияние лоббистов. А в‑третьих, психотерапии вменяются обязанности, затрудняющие выполнение изначальной миссии, так как они в значительной степени ограничивают описанные выше открытость, внимание к клиенту и гибкость.

Поэтому я утверждаю: с тех пор как психотерапия работает не по общественному, а по особому государственному поручению, ее дела пошли под уклон, так как с этого момента она попала в бюрократический и экономический «переплет». Следует обосновать этот тезис. Рассмотрим внимательнее отдельные пункты управления пациентами, дабы указать на проблемные последствия государственного регламентирования.

Управление пациентами состоит из следующих частей:

• закон о психотерапии;

• директивная терапия;

• обязательная классификация;

• представление заключений;

• качественный менеджмент;

• контроль эффективности;

• лечение согласно протоколам диагностики и лечения.

Закон о психотерапии

В 1999 году вступил в силу закон о психотерапевтах, регулирующий сферу психотерапии. В предшествующие годы уже предпринимались попытки по регламентированию и включению психотерапии в систему медицинского обеспечения, но дело завершилось лишь после закона о психотерапевтах. До этого времени в принципе любой человек мог предлагать услуги по психотерапии и называться терапевтом. Отныне закон защищает понятие психотерапии и устанавливает, что только имеющие государственную лицензию терапевты, то есть врачи-психотерапевты и психологи-психотерапевты или психиатры и целители без медицинского образования, имеющие разрешение на ограниченную медицинскую деятельность и сдавшие дополнительный экзамен, могут заниматься психотерапевтическим лечением и обещать исцеление.

Далее в законе определены условия допуска к практике. Для психолога-психотерапевта это законченное высшее психологическое образование, включающее предмет «Клиническая психология», а также образование и экзамен по одному из официально признанных терапевтических методов в соответствии с психотерапевтическими директивами. Кроме того, начинающий психотерапевт обязан отработать 1800 часов в психотерапевтическом учреждении. С момента появления данного законодательного урегулирования государственные больничные кассы обязаны гарантировать лечение психических расстройств и нести расходы по обязательной помощи.

Монополия на лечение вследствие директивной терапии

Закон ввел директивы в психотерапии, разрешающие применение только так называемых научно признанных методов. Какой метод считается научным, устанавливает Общий федеральный комитет (Gemeinsame Bundesausschuss, G-BA), правомочный орган. По решению комитета в Германии допустимы только три метода в психотерапии. Это психоанализ, глубинно-психологическая психотерапия и поведенческая терапия.

До 1999 года законодатели и ученые, в конечном счете отвечающие за научное признание метода, не вмешивались в психотерапию. Еще в начале 1970-х в университетах практически не было курсов по психотерапии, кроме семинаров, на которых можно было получить свидетельство о разговорной (клиент-центрированной) или поведенческой терапии. Те, кто после изучения психологии хотел пойти в терапию, а не в научно-исследовательскую область, продолжали обучение по одному из методов, предлагаемых на свободном рынке.

Нерегулируемый терапевтический рынок несколько десятилетий позволял существовать различным методам, даже когда психотерапия была введена в университетах.

К тому же со временем выяснилось, что нет одного-единственного метода, способного осчастливить пациента. Это не страшно, так как имеется достаточно других, которые можно испытывать. Рынок не состоял из немногочисленных «допущенных» методов, а являлся открытым рынком терапии и самопознания, на котором друг с другом конкурировали самые разные предложения: первая помощь, разговорная психотерапия, поведенческая, биоэнергетика, различные формы телесной психотерапии, гештальт-терапия, групповая психотерапия, использующая драматическую импровизацию, дыхательная терапия, различные направления психоанализа, процессно-ориентированная терапия и десятки других. Позднее добавилась позитивная психология, фокусирование, десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR), травматерапия, системная терапия и т. д.

Закон о психотерапии в одночасье положил конец многообразию психотерапевтических методов, допустив для возмещения расходов только три названных выше метода в качестве возможных. Разумеется, большинство клиентов отныне стали пользоваться услугами терапевтов обязательного страхования, избегая частных практик, в которых хотя и предлагались разнообразные методы, но платить за них нужно было самим.

В первые годы после вступления в силу закона о психотерапии царил благословенный хаос. Терапевты различных направлений, желая войти в привилегированный круг страховых врачей, спешили выполнить наспех придуманные условия допуска. Собирая необходимые документы, они несколько лет могли работать по «переходному методу». Терапевты, действуя на свое усмотрение, в данной сумятице каким-то образом лечили пациентов, которым многообразие методов ни в коей мере не навредило, обеспечив даже определенный выбор в области психотерапии.

В течение относительно немногих лет, прошедших с момента принятия закона о психотерапии, система здравоохранения медленно, но верно ужесточила контроль над терапевтами, процедурами и методами, подлежащими денежному возмещению. Сегодня три оставшихся метода ведут борьбу за оправдание своего существования, пытаясь вытеснить друг друга с рынка. Ясно, что федеральный комитет и другие организации, отвечающие за допуск методов, стали полем деятельности для лоббистов, не в последнюю очередь лоббистов фарминдустрии, на чем я подробнее остановлюсь в шестой главе в разделе «Мнимая научная объективность».

Мы становимся свидетелями процесса, ведущего к ликвидации многообразия методов – многообразия, из которого возникла современная психотерапия. Количество методов сокращают не только законы и предписания, но и психотерапевты. Так как расходы в здравоохранении ограничены, метод может упрочить свое влияние и увеличить доход его представителей только за счет других методов. Ниже – небольшой, но выразительный пассаж о вражде, царящей в этой сфере:

Вражда среди специалистов

Общий федеральный комитет (G-BA), выносящий решение о допуске психотерапевтического метода, в 2008 году констатировал: «Разговорная психотерапия… считается методом, не выполняющим требования директив психотерапии». Федеральный комитет обосновывает свое решение в том числе и так: «Эклектическое разнообразие методов противоречит принципу постоянной дефиниции метода». Разговорную терапию упрекают в том, что она является набором методов и не обладает единой теоретической структурой, как требует закон о психотерапии. Это утверждение основывалось на мнении одного из обществ поведенческой терапии, то есть конкурирующего метода. Это тем более абсурдно, что общества поведенческой терапии в своей официальной документации для научного совета психотерапии описывают собственный метод следующим образом: «В поведенческой терапии речь идет не о гомогенном методе, а о группе интервенционных методов». Следовательно, оба метода эклектичны, только один может быть таковым, а другой – нет. Что это, если не произвол в политике обществ и заинтересованных групп?⁹

В целом действует следующее правило: у кого наилучшие результаты исследований, тому и карты в руки. А так как у поведенческой терапии традиционно более крепкая связь с университетами и она в первую очередь может изображать из себя «научную», в настоящее время складывается впечатление, что поведенческая терапия надолго останется лидером и, возможно, единственным методом. Уже сейчас большинство учебных курсов проходят по поведенческой терапии, и с некоторого времени она стремится восполнить явные пробелы в своих теоретических основах, интегрируя элементы из других методов. Методические заимствования в психотерапии, в принципе, можно лишь приветствовать. Однако необходимо уяснить, что методы, которыми пользуется поведенческая терапия, большей частью возникли вне университетов или государственных институций. Из каких источников утвердившийся подход сможет подпитываться в будущем, если остальные методы исчезнут с рынка и вследствие монополии на лечение возникнет единая психотерапия?

Психотерапия сейчас недалека от подобной монополии. Например, психотерапевты обязаны регулярно повышать квалификацию. В принципе похвально, но данная обязанность строго увязана с допущенными методами, и палаты психотерапевтов зорко следят за тем, чтобы повышение квалификации соответствовало директивам. Эта практика создает возможность для признанных методов и образовательных учреждений держаться подальше от новшеств в психотерапии. Повышение квалификации в психотерапевтической сфере стало хорошим бизнесом. Тот, кто получил разрешение на проведение обучения и повышения квалификации по одному из допущенных методов, может рассчитывать на полные залы и хорошую прибыль. Для обучающихся это прежде всего означает необходимость приспосабливаться. Это следствие отсутствия конкуренции, которое ведет к застывшим отношениям, иерархии и произволу, а также уменьшению креативности и открытости.

Тот, кто думает, что контроль над допуском методов неизбежен, посчитает австрийский вариант чистым сумасшествием. Там насчитывается 22 (!) аккредитованных психотерапевтических метода, а именно:

аналитическая психология, групповой психоанализ, индивидуальный анализ, психоанализ, аутогенная психотерапия, анализ бытия, динамическая групповая психотерапия, психотерапия с помощью гипноза, кататимно-имагинативная психотерапия, концентративная терапия движения, транзакционный анализ, экзистенциальный анализ, экзистенциальный анализ и логотерапия, гештальт-теоретическая психотерапия, интегративная гештальт-терапия, клиент-центрированная (разговорная) психотерапия, интегративная терапия, психоцентрическая психотерапия, психодрама, нейролингвистическая психотерапия, системная семейная терапия, поведенческая (бихевиоральная) терапия.

До сих пор мы не слышали, чтобы австрийцам особо навредило подобное разнообразие, а в психотерапевтическом плане их лечили плохо или неправильно. К тому же они обходятся без трудоемкой диагностики, как это требуется в Германии.