Текст книги "Ловушка диагноза. О психотерапевтах, которые изобретают все больше болезней и все меньше помогают людям"

Классификация по диагнозам

Человек, испытывающий в Германии психические проблемы, не может просто так отправиться на лечение к психотерапевту. Если обычный врач может лечить пациента без особого разрешения, то психотерапевт должен заранее получить разрешение на лечение. Клиент идет к психотерапевту, тот записывает данные и симптомы, затем посылает клиента к врачу, чтобы тот подтвердил, что его симптомы не имеют соматических причин. Затем психотерапевт подает заявку в больничную кассу обязательного медицинского страхования на возмещение расходов и таким образом запускает продолжительный процесс управления пациентом. Чтобы назначить курс психотерапии, по закону сначала должно произойти «выяснение, излечение или уменьшение расстройств с показателем болезни, показанием для лечения которых служит психотерапия». До того как больничная касса возьмет на себя расходы, следует представить доказательство, что пациент психически болен и что его лечение перспективно. Поэтому первая обязанность управления пациентами состоит в том, чтобы констатировать зафиксированное в классификации расстройство. Все расстройства соматического или психического свойства приведены в так называемом МКБ-10 (10-й пересмотр Международной классификации болезней). Международная классификация болезней, имеющая соответствующие адаптированные национальные издания, выпущена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), и все психотерапевты должны при постановке диагноза руководствоваться ей.

Классификация соматических заболеваний по МКБ-10 целесообразна. В конце концов, астма во всем мире астма, в Европе, Азии и Африке, и ее лечение проходит по одинаковым медицинским стандартам. Однако крайне сомнительно сходным образом классифицировать психические нарушения.

Так, ВОЗ возводит, например, транссексуальность ¹⁰ под понятие «нарушение гендерной идентичности» в психические расстройства = болезнь. Во Франции, однако, это не является патологией, там транссексуал считается здоровым. И в МКБ-11 трансгендерность уже не относится к психическим расстройствам. Когда ВОЗ в 1992 году исключила гомосексуальность из перечня сексуальных расстройств в МКБ-10, во всем мире произошло чудесное исцеление. Миллионы гомосексуалов и лесбиянок враз психически выздоровели – по указу. Данные примеры показывают, что классификация «больной – здоровый» в большей степени зависит от соответствующей культуры и господствующей правовой системы. Страшно предположить, какие психические болезни классифицируют, если страны с господствующим христианством или исламским фундаментализмом приобретут больше влияния в ВОЗ. Тогда секс до брака станет «ненормальным сексуальным желанием»? А стремление женщин к равноправию будет рассматриваться как «антисоциальное расстройство»?

МКБ-10 вначале включала в себя соматические болезни, позднее в классификацию вошли психические заболевания. Но что следует понимать под психическим заболеванием?

Повсеместно приводятся четыре основных признака психического расстройства: девиация (отклонение от нормы), психологический дискомфорт, причинение вреда и создание угрозы. Если кто-либо в своем восприятии и поведении отличается от нормы (от среднего показателя), страдает от психологического дискомфорта, не способен полностью справиться с повседневной жизнью и может причинить вред себе или другим, то следует говорить о психическом расстройстве, подлежащем лечению. О каком конкретно расстройстве, МКБ-10 указывает в своих параграфах, где описаны соответствующие признаки. Разумеется, должны наличествовать не все приведенные там критерии, а только некоторые. При таком подходе остается довольно расплывчатым, что понимается под психическим расстройством.

Рассмотрим описание нарциссического расстройства личности в МКБ-10 (см. с. 67–68). Это расстройство содержит девять специфических критериев, пять из которых должны быть выполнены, чтобы кого-либо снабдили ярлыком «нарциссическое расстройство личности». При внимательном ознакомлении с описанием в МКБ-10 складывается впечатление, что нарциссическим расстройством личности страдают многочисленные предприниматели, поп-звезды, политики, такие, например, незаурядные люди, как бывший президент Германии Кристиан Вульф, барон Карл-Теодор цу Гуттенберг или Дитер Болен.

Кажется, будто общество считает нарциссическое расстройство личности идеалом, к которому должен стремиться успешный человек. С точки зрения психологов, данному расстройству, по-видимому, подвержены широкие слои населения, не подозревающие об этом и не замечающие его.

Нарциссическое расстройство личности в МКБ-10 F60.80

А. Должны быть выполнены общие критерии расстройства личности (F60).

В. По крайней мере пять из нижеследующих признаков:

1. Гиперболизация собственного значения (например, больные преувеличивают свои достижения и таланты и, не обладая соразмерными результатами, ожидают, что их сочтут значимыми личностями).

2. Склонность к фантазиям о безграничном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви.

3. Убеждение в своей «особенности» и уникальности, в том, что их могут понять только особенные люди или таковые с высоким статусом (или соответствующие институции) и что их можно поставить в один ряд только с ними.

4. Потребность в чрезмерном восхищении.

5. Завышенные претензии, необоснованные ожидания исключительного обхождения или автоматического исполнения ожиданий.

6. Использование в своих целях межчеловеческих отношений, обман других людей для достижения собственных целей.

7. Недостаток эмпатии; отказ признавать чувства и потребности других или идентифицировать себя с ними.

8. Частая зависть к другим или убежденность, что им завидуют другие.

9. Вызывающее, высокомерное поведение и манеры.

Столь общие и довольно расплывчатые описания расстройств встречаются в МКБ-10 в большом количестве. Они нечетки прежде всего потому, что допускают выбор между различными симптомами. Удивительно, что врачи применяют такие критерии отбора для диагноза болезней, которые не удается четко диагностировать, так как не получается установить их причину. Например, красная волчанка (lupus erythematosus). Это аутоиммунное заболевание диагностируется, если из 11 симптомов наличествуют четыре. В этом случае никто не знает, действительно ли у пациента волчанка, но получается так, что врач может начать лечение, хотя орудует скорее в темноте.

Диагнозы на основе подобных критериев отбора неизбежно оказываются расплывчатыми. Их неясность нельзя поставить в вину многим диагнозам психических расстройств, зато их можно упрекнуть в том, что они судорожно пытаются создать впечатление объективности. До постановки диагноза все кажется неопределенным, после – ясным, хотя и остается неопределенным. Психотерапевты и пациенты в равной степени благодарны такой мнимой ясности. Психотерапевты теперь «знают», что делать, а пациентам спокойнее «иметь» что-то ясное, чем неясное.

Но именно при психических расстройствах диагнозы большей частью весьма спорные. Они складываются во время короткого 45-минутного разговора с пациентом. За такое небольшое время психиатр или психотерапевт выносит решение, крайне субъективное, которого затем придерживается.

Сколь сомнительна система психических диагнозов, выяснилось еще в 1973 году после опубликования сенсационного эксперимента, проведенного в Стэнфордском университете профессором психологии Дэвидом Розенханом.

Эксперимент Розенхана

Эксперимент Розенхана ¹¹, опубликованный в 1973 году в журнале Science под заголовком «Психически здоровые на месте сумасшедших», явился исследованием надежности психиатрических диагнозов. Эксперимент состоял из двух этапов. На первом этапе психически здоровые люди тайно симулировали галлюцинации, чтобы попасть в психиатрические больницы для проверки реакции лечебных заведений. На втором этапе, наоборот, утверждалось, что в некоторые психиатрические лечебницы проникли «псевдопациенты», что, однако, было не так.

В эксперименте с псевдопациентами восемь человек обратились в общей сложности в 12 психиатрических заведений, утверждая при осмотре в приемном отделении, что слышат голоса. После госпитализации в соответствующую клинику они снова стали вести себя абсолютно нормально. Госпитализировали всех участников эксперимента, диагностировав в 11 случаях шизофрению и в одном – маниакально-депрессивный психоз. Ни один из участников исследования не был признан здоровым. Так как псевдопациенты во время пребывания в клиниках не демонстрировали больше симптомов, они в среднем через 19 дней (в одном случае через 52 дня) были отпущены, но не вылеченными, а без симптомов. Участникам экспериментов было в общей сложности выдано 2100 таблеток различных медикаментов, которые те тайно выбрасывали. Они тщательнейшим образом протоколировали все события – вначале тайно, затем открыто, потому что никто не обращал внимания. В больничных журналах это обычно отмечалось как «патологическое желание писать». В отличие от психиатров другие обычные пациенты мгновенно распознали, что псевдопациенты не «настоящие больные».

Во второй части эксперимента одному институту, с гордостью заявившему – после обнародования результатов первого эксперимента, – что у них такого бы не случилось, сообщили, что в течение трех месяцев к ним обратятся псевдопациенты и институт должен выявить среди пациентов симулянтов. За три месяца в заведении приняли 193 пациента, 41 из них посчитали псевдобольными и еще 42 – подозрительными. Самое невероятное, что ни один из них не был псевдопациентом.

Нашумевший эксперимент показывает, насколько субъективны и ненаучны психотерапевтические и психиатрические диагнозы. Признание больным или здоровым зависит главным образом от ожиданий и мнения психолога, ставящего диагноз. Из 193 пациентов клиники, где проводился эксперимент (не знавшей, что псевдопациентов не будет), 41 посчитали симулянтами и 42 возможно симулирующими лишь потому, что психологов предупредили. Без этого предупреждения тех же самых людей признали бы шизофрениками или психотиками и лечили бы соответствующим образом, скорее всего медикаментозно.

Вы думаете, что все это в прошлом и подобное не может повториться сегодня? То, что эксперимент Розенхана без проблем мог бы произойти и в Германии, подтверждает дело мошенника Герта Постеля. После окончания школы он выучился на почтальона. А в 1995 году устроился завотделением в специализированной клинике психиатрии в Чадрасе под Лейпцигом. Там он успешно проработал полтора года, лечил пациентов, составлял заключения и читал доклады перед коллегами. На одном из таких выступлений в присутствии 120 врачей он озвучил придуманный им диагноз «биполярная депрессия 3-й степени», и никто не насторожился и не переспросил. Когда в 1997 году обман случайно вскрылся, из-за того, что в его потерянном портмоне обнаружилось два разных удостоверения личности, сорвалось намеченное приглашение его на должность профессора, а также главного врача и директора клиники в Саксонской больнице психиатрии и неврологии в Арнсдорфе. Впрочем, позже Постель утверждал, что хотел опорочить психиатрию, так как его мама страдала депрессией, однако ее неправильно лечили, отчего она в конечном счете и умерла.

Эксперимент Розенхана и злая шутка Постеля и сегодня не утратили значимости, напротив, из-за избыточной регламентации в последние годы ситуация представляется еще более туманной. Психотерапевты пока могут выбирать из сотни диагнозов, причем один из них точно подойдет. Необходимость под давлением системы в условиях неясности психических проблем получать ясные диагнозы порождает абсурд, недоступный для нормального человеческого разума.

Рассмотрим пример швейцарского сексуального терапевта Клауса Хеера. На значимом мероприятии по повышению квалификации для психотерапевтов ¹² он метко критикует набирающее обороты классифицирование сексуальных отношений на примере группы F.52.0 в МКБ-10, подлежащей денежному возмещению обязательным страхованием. Сформулированный там диагноз гласит: «Недостаток или утрата сексуальной потребности». Диагностические критерии для данного сексуального расстройства следующие.

1. Недостаток или утрата сексуальной потребности выражается в снижении поиска сексуальных раздражителей, мыслей о сексе с соответствующим желанием или потребностью и сексуальных фантазий.

Согласно данному определению, быть здоровым означает искать сексуальные раздражители, а также иметь сексуальные желания и фантазии. Клаус Хеер высказывает меткое замечание: «В сексуальном плане я в порядке, если у меня достаточно секса в голове. Что считается достаточным, определяют чиновники ВОЗ». И это не все. Согласно данному пункту, папе римскому и его кардиналам, епископам и священникам незамедлительно следовало бы назначить психотерапию. Не только монашки и пожилые люди, соответственно, считаются нуждающимся в лечении, но и асексуальные, и вообще большинство пар, находящихся в длительных отношениях. Они же не придают особого значения сексуальности и радуются, если их не слишком мучат вожделением.

Диагностические критерии дополнительно имеют наготове количественное определение проблемы:

2. Недостаток интереса, сексуальная активность с одним партнером или с самим собой в виде мастурбации означает однозначно более низкую частоту, чем следовало бы ожидать, учитывая возраст и обстоятельства, или частота по сравнению с прежней существенно снизилась.

Можно спорить, кто оценивает обстоятельства и возраст и каким образом он это делает, несомненно, что во всех отношениях интерес к сексуальной активности со временем сильно падает. В любом случае интересна реакция более чем 1000 терапевтов, сидящих в зале. Они слушали доклад, от души смеялись и с восторгом аплодировали. Им понятен абсурд предписаний, они сами от него страдают. Однако, принимая очередного пациента, они снова будут (вынуждены) опираться на такую классификацию, чтобы «провести» терапию, как говорится на врачебном жаргоне. Профессор Ивер Ханд высказался по данному поводу:

К сожалению, система позволяет злоупотреблять собой и вписывать диагноз в эти рамки. Всегда можно быстро обнаружить какое-нибудь расстройство, чтобы протащить продление. С этим можно бороться только с помощью более узкого толкования директив психотерапии, что таит в себе другие риски: например, что слишком многие ограничивающие правила и контроль над ними задушат необходимую в отдельных случаях креативность или лишат общение между терапевтом и экспертом открытости ¹³.

Даже несколько примеров доказывают обоснованность сомнений в классифицировании психических состояний. Подобные сомнения выражают и другие психотерапевты, в том числе профессор, доктор Ставрос Ментцос – один из ведущих немецких психоаналитиков:

Во введенных повсеместно в мире классификационных системах (МКБ-10 и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам IV издания) все расстройства стандартизированы согласно относительно строгим правилам, то есть учтены полуколичественно: для постановки диагноза из девяти заданных описательных признаков должны соответствовать минимум пять. <…> Поставленные таким образом диагнозы полезны… для первого общения экспертов. В остальном они, однако, мало что говорят о причинах расстройства и его актуальной динамике. Но даже как описание они вызывают вопросы…¹⁴.

Диагнозы неточны в своих описаниях, несут мало информации о причине и динамике расстройства и, соответственно, так же мало говорят о лечении, которое должно вытекать из диагноза. Однако вся система основывается на диагнозах – по простой причине, ведь эта процедура позаимствована из медицины и создает иллюзию, что можно вторгаться в психические процессы и регулировать их.

Профессор Ментцос не одинок в своей критике. Другой опытный психотерапевт, профессор Райнер Заксе, в принципе разделяет ее, формулируя положение дел еще четче:

Такие системы диагнозов, как Международная классификация болезней и Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM), указывают, сколько каких признаков должен иметь человек, чтобы считаться душевнобольным. Однако при более тщательном анализе обнаруживается, что не существует эмпирического подтверждения ни описанных признаков, ни их количества и интенсивности. Поэтому определение, с какого момента проявление признаков считать расстройством, является абсолютно произвольным ¹⁵.

Уважаемые специалисты откровенно признают, что распознавание психического здоровья и расстройства происходит бессистемно, что оно мало что говорит о причинах расстройств, и, соответственно, в последующем лечении на него можно опираться лишь ограниченно. Тем не менее психотерапию заставляют принять такую диагностическую систему.

В ходе подготовки к данной книге я общался со многими психотерапевтами, работающими в данной профессии по 30 лет и более. Никто из них не смог мне ясно и доступно объяснить разницу между психозом, расстройством личности, депрессией, тревожным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством и его видами. Чтобы, несмотря на индивидуальное многообразие проблем, «поместить» клиента в ящик с каким-нибудь диагнозом, терапевты, составляющие заключение, должны взять в руки книги, дабы соответствовать теоретическим и бюрократическим директивам и не давать больничным кассам повода отклонить лечение.

Трудно не потеряться в джунглях диагнозов. Идет ли речь о расстройстве личности или психопатии? А может, о симптоматическом неврозе? Нарциссическом расстройстве личности? Шизофренном психозе? Маниакально-депрессивном психозе? Психотическом или невротическом расстройстве? Ананкастическом, гистрионическом расстройстве? Или шизоидном, шизотипическом, параноидальном, антисоциальном, гипертимном или пограничном расстройстве личности? Или об одной из многих возможных комбинаций? Извращении? Садомазохизме? Мании? Сексуальной дисфункции?

Как уже говорилось, в настоящее время имеются сотни диагнозов, из которых может и должен выбирать психотерапевт, и еще гораздо больше критериев, по которым выставляются эти диагнозы. Аналитик-исследователь еще способен как-то пробиться через все эти термины, но терапевт-практик вряд ли. Что осознает даже такой топовый специалист, как профессор Ментцос.

Принимая во внимание диагностические и классификационные трудности, можно сдаться, полагая, что лучше отказаться от классификаций. Что, однако, не целесообразно, так как определенное упорядочивающее ориентирование требуется не только по теоретическим, но и по практическим причинам ¹⁶.

Практические причины, на которые намекает здесь профессор, касаются потребностей психотерапевта и необязательно связаны с потребностями пациента. Врачи хотят диагнозов, для того чтобы профессионально беседовать о пациентах, выписывать формально обоснованные направления и т. д. Но помогают ли эти диагнозы действительно, например, тогда, когда коллеги перенаправляют друг другу пациентов? Опрошенные мной психотерапевты все как один заявили, что не руководствуются диагнозом коллеги, направившего пациента, а сами составляют себе картину. Этот подход говорит в пользу практикующих психотерапевтов, их интуитивного знания о неясных вещах и пока еще имеющейся гибкости, ведь диагноз в рамках психотерапии годится в лучшем случае как временное предположение.

Диагнозы служат пониманию! Их следует воспринимать как гипотезы, подлежащие изменению и постоянной перепроверке¹⁷.

Профессор, доктор Райнер Заксе, которому принадлежит данная цитата, видит в диагнозах чисто рабочий инструмент. По сути, в диагнозах речь идет о предположениях, в лучшем случае о вероятностях. Но если в ходе лечения диагноз меняется, многие терапевты, по крайней мере на бумаге, придерживаются первоначального диагноза, так как любое изменение связано с бюрократической волокитой и новый диагноз, как и другое направление лечения, следует убедительно обосновать.

Надо уяснить, что система диагнозов не соответствует потребности психотерапевтических методов, а представляет бюрократический балласт, необходимый для возмещения расходов и управления пациентами. Методы психотерапии адаптированы к данной необходимости. Впрочем, это относится и к системной терапии, признанной в 2008 году научным методом и в настоящее время пытающейся получить допуск в качестве директивной терапии. На эту тему высказался социолог Петер Фукс:

Вот почему мне кажется странным, что [системная] психотерапия столь интенсивно работает над тем, чтобы быть допущенной к больничным кассам обязательного страхования. Ведь тогда во врачебных кабинетах появятся компьютеры, куда будут заносить номера [диагнозы], символизирующие определенную картину болезни. Тогда внезапно появится дефектология… обязательство стереотипного мышления ¹⁸.

Если системная терапия однажды будет считаться методом, подлежащим оплате больничными кассами, ей придется ставить диагнозы, составлять заключения и планы лечения на основе МКБ-10. В кругах системной терапии уже появляются комментарии, что системным терапевтам стоит не загораживаться от классификации диагнозов, а видеть в ней «стимул к созданию гипотез». Как будто гипотез недостаточно.

Прежнюю позицию системной терапии по отношению к диагнозам показывает следующая цитата:

Различные модификации системной терапии до сего дня не знали какого-либо конкретного учения о расстройствах, а диагностика «расстройств» или даже «психических болезней» вместе с традиционными концепциями психопатологии отвергалась большей частью как неадекватная… Социальные и психические особенности рассматривались не как «болезнь» или патология, а как в целом оправданные реакции на проблемы или требования, которые в отдельных случаях сами могут стать проблематичными ¹⁹.

Системной терапии, видимо, придется отказаться от такого взгляда на расстройства, если она хочет получить свой кусок от «пирога» системы здравоохранения.

То, что мы установили здесь относительно описания и классификации психических расстройств, свидетельствует об отсутствии четкой разделяющей линии между «здоровым» и «больным». Оценка того, что следует считать здоровым или больным, субъективна и социально предопределена. Субъективна, так как право выбора предоставляется врачу, который классифицирует пациента. Социальна, потому что в каждом обществе свои понятия. Так, в западной культуре страсть к азартным играм считается болезнью, а страсть к деньгам – образцом для подражания. Человека, никогда ничего не выбрасывающего, считают больным, потому что в квартире у него царит хаос, а коллекционера, складирующего сотни или даже тысячи предметов большей частью в закрытых для публики охраняемых помещениях, – тонким ценителем искусства. У неисправимого воришки обнаруживают антисоциальное расстройство личности, а у спекулянта пшеницей, не обращающего внимания на голодную смерть людей и систематично разоряющего других на бирже, – коммерческую жилку. Многое говорит в пользу переосмысления этих оценок, а может, даже пересмотра ВОЗ соответствующих пунктов.

Принуждение к классифицированию не может никого ввести в заблуждение насчет того, что сфера, в которой действует психотерапия, является «серой зоной» и останется таковой и что психотерапия преимущественно существует в неопределенности. Предполагается, что система диагнозов замаскирует эту неясность, чему служат экспертные заключения – следующий шаг в управлении пациентами.