Текст книги "Судебно-медицинская экспертиза пищевых отравлений"

Растения классифицируют в зависимости от вида токсинов, симптомов отравления, избирательности воздействия на отдельные органы-мишени и системы организма (табл. 4).

Таблица 4.

Ядовитые растения, вызывающие характерные клинические синдромы отравления[1]1
  Таблица составлена согласно информации из кн.: Медицинская токсикология: национальное руководство / под ред. Е. А. Лужникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 697.


[Закрыть]

1.3. Объекты судебно-медицинской экспертизы при пищевых отравлениях

Объекты СМЭ традиционные, но имеются и некоторые особенности (подгруппы сформулированы нами).

A. Трупы людей, умерших:

1) насильственной смертью от воздействия биологических факторов внешней среды (от истинных пищевых отравлений: острого отравления ядовитыми или условно съедобными, но неправильно обработанными грибами или ядовитыми растениями, рыбами и др.) – при смерти на месте происшествия и/или в стационаре;

2) в стационаре в первые сутки при неустановленном клиническом диагнозе (и подозрении на истинное пищевое отравление);

3) скоропостижно – при подозрении на пищевое отравление (в катамнезе: незадолго до наступления смерти или за 12–24 ч и более до нее – потерпевший(ая) употреблял(а) в пищу грибы, или растения, или косточки ягод, орехи, рыбу, железы внутренней секреции крупного рогатого скота и др.);

4) скоропостижно – при подозрении на изолированное (или сочетанное) отравление галлюциногенными грибами (псилоцибинсодержащими грибами);

5) от пищевого отравления (особенно группы людей) после посещения предприятия общественного питания и т. п. (при подозрении на нарушение санитарно-гигиенических и других правил для установления причинной связи со смертью).

Б. Живые лица – потерпевшие и другие лица в случаях:

1) подозрения на пищевое отравление ядовитыми, условно съедобными, псилоцибинсодержащими и другими грибами; ядовитыми растениями, морепродуктами, животными;

2) отравления пищей группы людей в заведении общественного питания – для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью каждого из них.

B. Вещественные доказательства:

1) остатки пищи или исходное сырье, полуфабрикаты сырых или термически обработанных продуктов, вытяжки, отвары, изъятые с места происшествия;

2) биологические объекты, изъятые у потерпевшего (промывные воды, рвотные и каловые массы, реже, при подозрении на наличие остатков растений, грибов и/или их спор, – содержимое полости рта и мазки; кровь; моча; диализная жидкость и др.), от трупа (кровь; моча, желчь, почка, печень, желудок с содержимым – остатками растений, грибов, рыб и пр.);

3) другие объекты (посуда в которой готовили и/или хранили пищевые продукты).

Г. Материалы судебных и следственных дел (уголовных, гражданских, административных): экспертизы в случаях массовых пищевых отравлений при посещении предприятий общественного питания или в оздоровительных летних лагерях, школах и других подобных учреждений по требованию Роспотребнадзора – Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Глава 2
Судебно-медицинская экспертиза отравлений ядовитыми (по своей природе) пищевыми продуктами растительного и животного происхождения (истинные пищевые отравления)

К истинным пищевым отравлениям относят те, которые возникают от употребления продуктов, ядовитых по своей природе: ядовитых грибов, растений, ядер косточковых плодов и орехов, рыб, эндокринных желез крупного рогатого скота и др., а также пищевых продуктов временно приобретающих токсические свойства, в частности, длительно или неправильно хранившихся.

2.1. Судебно-медицинская экспертиза острых пищевых отравлений грибами (ядовитыми, несъедобными, условно съедобными)

В данной главе Пособия уделено внимание наиболее опасным грибам и/или часто используемым в пищу.

По составу и количеству токсинов, содержащихся в 1 г мякоти грибов, бледная поганка – самый опасный для человека растительный яд.

Механизм действия. Яды, содержащиеся в высокотоксичных грибах, с химической точки зрения – циклопептиды, состоящие из 6-10 аминокислот. При отравлении основное токсическое действие оказывают аманитотоксины – ATs (альфа-, бета-, гамма-, эпсилон-аманитины), из них особенно токсичен α-аманитин. Другие токсины, имеющиеся в этих грибах, – фаллоидины (фаллотоксины/PhTs) – не проявляют значимый токсический эффект при пероральном введении. Они не всасываются в ЖКТ, теряют токсичность при нагревании свыше 60 °C, разрушаются в кислой среде при значении pH 5 (оказывают сильное гепатотоксическое действие при парентеральном введении). Аманитины (ATs) ингибируют РНК-полимеразу II типа (участвующую в синтезе предшественника информационной – РНК), блокируют синтез внутриклеточного белка, специфически воздействуют на клетки печени и тонкой кишки. Кроме того, ATs рециркулируют по следующему пути: кишечник – гепатоциты – желчь – кишечник и повторно поражают гепатоциты и энтероциты. Прямое действие ATs приводит к некрозу слизистой оболочки ЖКТ, гибели сапрофитной флоры кишечника и интенсивному росту патогенной флоры (и дальнейшему разрушению слизистой ЖКТ с утратой барьерной функции). Возникает бактериальная токсемия в бассейне портального кровотока, что еще больше ухудшает функциональное состояние печени, пораженной грибным токсином.

Прямое токсическое действие аманитинов на другие органы незначительно. Изменения в почках происходят вследствие поражения печени, водно-электролитных и гемодинамических расстройств, часто развивается гепаторенальный синдром. Изменения в сердце и поджелудочной железе вторичные, обусловлены нарушениями гомеостаза, ДВС-синдромом, интоксикацией. Поражение ЦНС (нарушение сознания, развитие комы) связано с прямым и опосредованным токсическим воздействием на клетки головного мозга. Прямое повреждение аманитинами коры надпочечников (в зависимости от степени тяжести и сроков отравления) приводит к развитию астении и сосудистого коллапса.

Причины отравлений, сезон. Из предварительных сведений имеют значение анамнестические данные об употреблении собранных в лесу грибов, особенно неопытными грибниками, часто это отравления группы людей. Отсюда правило: при обращении больных после употребления в пищу грибов с ранними симптомами отравления необходимо выяснить, кто еще ел эти же грибы. Отравления могут возникнуть и при употреблении в пищу грибов, купленных с рук на стихийных рынках, или при неправильном сборе грибов, когда от шляпки отрезают всю ножку – обычно путают со съедобными сыроежками, шампиньонами и др. Имеет значение сезон отравления (август-сентябрь – отравление бледной поганкой и мухомором вонючим, весна – мухомором весенним), длительный латентный период – от не менее 6–8 ч до 40–48 ч. Смерть может наступить при употреблении в пищу около 30–50 г свежих грибов бледной поганки взрослым человеком с массой тела 70 кг.

Клиническая картина и результаты лабораторных исследований при отравлении бледной поганкой. Развитие у потерпевшего фаллоидного синдрома – одного из наиболее опасных синдромов при отравлении грибами, при тяжелых отравлениях смертельный исход – в 70–90 % случаев. В клинической картине фаллоидного синдрома различают пять периодов. I инкубационный период – продолжительный (от 6 ч до 24–48 ч). В конце I периода возникают неспецифические признаки интоксикации: общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение. II период – острого гастроэнтерита (от 2 до 5 суток). Потерпевшие жалуются на боли в животе, тошноту, обильную рвоту (съеденной пищей, желчью), диарею (испражнения водянистые с примесью крови и слизи, частотой от 10 до 20 раз в сутки). Желудочно-кишечные расстройства уже после первых 12–24 ч обусловливают общее обезвоживание, развитие астении, адинамии, острой жажды, мышечных судорог (преимущественно в области голеней), артериальной гипотензии, тахикардии, а затем – шокового состояния и анурии. При выраженных признаках вне– и внутриклеточного обезвоживания развивается гипертермия. III период – мнимого благополучия – стихание признаков гастроэнтерита (может длиться от нескольких до 6-12 ч). IV период – острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности (от 1 до 3–5 суток). Именно в этот период у потерпевших наблюдается выраженный фаллоидный синдром (острая печеночная и энтеральная недостаточность, обезвоживание, эндотоксемия, нарушения водно-электролитного баланса и КОС) и осложнения (токсические нефропатия, энцефалопатия, миокардиопатия, панкреатит, коагулопатия, ДВС-синдром, признаки желудочно-кишечного кровотечения).

Лабораторные исследования в стационаре подтверждают клинические признаки поражения печеночных клеток: повышенные показатели сывороточной трансаминазы и билирубина в крови, изменение функциональных тестов печени и реакций свертывания, гипопротромбинемия, гипербилирубинемия, гипопротеинемия. Поражения печени, обусловливающие этот синдром, заключаются преимущественно в центродолевом некрозе, который в случаях смертельного исхода, охватывает всю долю печени. У период отравления – либо выздоровление, либо массивный цитолиз печени с развитием необратимой печеночной комы, полиорганной недостаточности (ПОН), гнойно-септических осложнений и летального исхода.

Наряду с характерной клиникой отравления для судебно-медицинской диагностики (и, особенно, для клинической диагностики) решающее значение имеют результаты ХТИ биожидкостей больного (рвотные, каловые массы, промывные воды) на токсины ядовитых грибов, а именно выявление аманитинов и фаллотоксинов.

Патоморфологические изменения трупов людей, умерших от острого отравления высокотоксичными грибами. При наружном исследовании: слабовыраженное трупное окоченение или его отсутствие; желтушность кожного покрова и слизистых; множественные петехиальные, мелкоточечные и очаговые кровоизлияния в кожу, склеры, соединительные оболочки глаз; диаметр зрачков может быть в норме, но иногда – миоз или мидриаз.

При внутреннем исследовании трупа: множественные кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки внутренних органов, некроз печени, кишечника, дистрофические и некробиотические изменения (в основном в виде жировой дистрофии) печени, почек, миокарда, головного мозга, поджелудочной железы, надпочечников и поперечнополосатых мышц.

Дополнительные методы лабораторной диагностики отравлений бледной поганкой и др. В настоящее время применяют наиболее чувствительный метод определения токсинов (ATs, PhTs) в различных биологических средах человека – высокоэффективную жидкостную хроматографию (ВЭЖХ) с масс-спектрометрическим детектированием. Кроме того, для идентификации грибов (их рода, вида) в судебных расследованиях в последние годы применяют генетическое исследование – ДНК-анализ.

Необходимо помнить об обязательной регистрации каждого случая пищевого отравления грибами. Обращение к компетентной санитарной инспекции или областной санитарной станции одновременно гарантирует определение вида употребленных в пищу грибов. Необходимо изъять и послать на исследование собранные грибы, их остатки или кусочки грибов из промывных вод, рвотных и каловых масс.

В случаях изъятия с места происшествия остатков грибов (бледной поганки, мухоморов) или пищевых продуктов с этими грибами, а также при обнаружении в промывных водах, рвотных массах, содержимом желудка и/или кишечника остатков грибов применяют микологический и/или генетический методы. При сохранившихся кусочках (остатках) высокотоксичных грибов их идентифицируют на основании характерных особенностей строения плодового тела и ДНК-анализа. В случаях полного переваривания грибов в ЖКТ и невозможности их идентификации по внешним признакам, необходимо исследовать в кишечном содержимом споры грибов, которые сохраняют строение, размеры и форму, характерные для этих видов грибов. Биологический метод позволяет выявить характерные для отравления высокотоксичными грибами патоморфологические изменения внутренних органов лабораторных животных.

Основные критерии судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений высокотоксичными грибами.

Нами обобщены основные критерии, позволяющие судебно-медицинскому эксперту сформулировать диагноз и заключение (выводы) в случаях отравления высокотоксичными ядовитыми грибами (табл. 5).

Таблица 5.

Критерии судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений бледной поганкой, мухоморами весенним и вонючим

Механизм действия. Токсины, содержащиеся в ядовитых мухоморах (красном и пантерном): иботеновая кислота (воздействует на глутаминчувствительные рецепторы головного мозга, повышает двигательную активность, в больших концентрациях вызывает судороги), мусцимол (метаболит иботеновой кислоты, блокирует рецепторы головного мозга, угнетает эмоционально-психическую деятельность), – имеют наибольшее значение в клинической картине отравления. Действие других токсинов и их метаболитов менее значительно. Это триптофан, триптамин, баеоцистин, стизолобовая и стизолобиновая кислоты, мускаридин, метилентетра-гидрокарболинкарбоновая кислота (галлюциногенный эффект), мускарин (в весьма малых количествах). Мусказон, стизолобовая и стизолобиновая аминокислоты обладают антихолинергическим действием (атропиноподобный эффект). Содержание алкалоидов мускарина и его изомеров чрезвычайно мало (около 2 % от общего химического состава) и в клинике отравления, как правило, значения не имеют. Трихоломическая кислота обладает слабым инсектицидным действием, по структуре близка к антибиотику циклосерину.

Причины и сезон отравления. Отравления этими грибами встречаются чаще у детей, так как эти грибы (в частности, мухомор красный) очень яркие, хорошо окрашенные и поэтому сильно отличаются от других грибов. Но среди молодых людей есть «любители» употреблять различные токсические вещества (токсикомания), вызывающие галлюцинации. Кроме того, мухоморы могут входить в состав рецептов настоек (водных или спиртовых), вытяжек и других «лекарств» некоторых «целителей» (знахарей, а иногда – просто шарлатанов) для лечения ревматизма, невралгии, хореи, атеросклероза и др. При пероральном приеме этих снадобий может произойти отравление их составом. Бывают и случайные отравления в результате невнимательного сбора грибов, плохой обработки или в результате незнания некоторых видов грибов. Поскольку наряду с ядовитыми мухоморами (мухомор красный – Amanita muscaria и мухомор пантерный – Amanita pantherind) имеются и неядовитые их разновидности – мухомор яйцевидный (Amanita ovoidea) и мухомор серо-розовый («лесной шампиньон» – Amanita rubescens), грибники их могут перепутать. Растут мухоморы в июле-ноябре, особенно распространены в хвойных лесах. Поганковидный мухомор (Amanita citrina, тарра) можно спутать с шампиньоном и зеленушкой (рядовкой настоящей). Эти грибы используют в качестве ритуального средства народы Сибири (возникают галлюцинации и состояние экстаза).

Если в расследовании отравления принимала участие санитарно-эпидемиологическая служба, то результаты этой экспертизы обязательно должны быть оценены судебно-медицинским экспертом. Иногда необходимо также исследовать различные документы, характеризующие пищевые продукты: ГОСТ, ВТУ, сертификаты и др.

Клиническая картина отравления и лабораторные исследования в стационаре. Латентный период кратковременный – от нескольких минут до 3 ч. Основной клинический синдром пантериновый (психотонический), а также резиноидный (желудочно-кишечных нарушений), редко – мускариновый. После употребления в пищу мухомора явления интоксикации наступают через 1/2-6 ч: тошнота, рвота, резкие приступообразные боли в животе, усиленное слюно– и слезотечение, потоотделение, одышка. Пульс замедленный (действие мускаридина), иногда ускоренный (действие мускарина), головокружение, страх, спутанность сознания, галлюцинации, бред. Зрачки расширены (от мускаридина), редко сужены (от мускарина), реакция на свет отсутствует. При интоксикации легкой степени – выздоровление через несколько часов, при тяжелой – судороги, кома, возможна смерть через 6 ч или несколько суток. Дифференцируют с отравлением фосфорорганическими соединениями (ФОС).

Патоморфологические изменения. На вскрытии обнаруживают изменения, характерные для острого гастроэнтерита, и общеасфиктические признаки, а также, в зависимости от преобладания того или иного токсина в конкретном виде мухомора, вызвавшего отравление, признаки, сходные с отравлением ФОС.

Дополнительные методы лабораторной диагностики отравлений грибами – мухоморами красным, пантерным.

СХИ и/или ХТИ. В настоящее время данные по определению токсинов мухоморов (мусцимола, иботеновой кислоты и мусказона, буфотенина, мускарина – последнего в незначительных количествах) в биологических жидкостях крайне ограничены. Эти соединения близки между собой, мусцимол – основной токсин, содержится в количестве 0,03-0,1 % в массе свежих грибов мухомора красного. Наиболее важное диагностическое значение имеют методы выявления мусцимола, иботеновой кислоты и мусказона.

Ботаническое исследование. При отравлении грибами, в частности мухоморами, наибольшее диагностическое значение имеет определение вида этого гриба специалистами – ботаниками. Судебно-медицинский эксперт во время вскрытия трупа перевязывает лигатурами желудок, часть тонкой и толстой кишок, извлекает их из трупа и содержимое этих отделов ЖКТ (с переварившимися или полупереварившимися частицами грибов или невидимых макроскопически спор) помещает в отдельную химически нейтральную посуду без применения каких-либо консервирующих веществ. Затем следователь содержимое желудка и кишок от трупа направляет на ботаническое исследование.

В табл. 6 нами обобщены основные критерии судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений грибами рода мухоморов (мухомором красным – Amanita muscaria, мухомором пантерным – Amanita panterina, мухомором желтым – Amanita gemmata / junquillea).

Механизм действия. Строчки во многих специализированных справочниках относят к условно съедобным грибам (хотя во многих странах мира их относят к безусловно ядовитым грибам). Ядовитые свойства обусловлены гиромитрином, который в процессе жизни и роста строчка превращается в более токсичные соединения – гидразины: N-метил-N-формил-гидразин (МФГ) и в N-монометил-гидразин (ММГ). В свежих строчках содержание ММГ может варьировать от 50 до 300 мг/кг, но в отдельных случаях достигает 1200–1600 мг/кг. При употреблении в пищу недостаточно обработанных строчков в кислой среде желудка также происходит гидролиз гиромитрина с образованием более токсичных соединений гидразина: МФГ и ММГ («летальный синтез»). Специфическое действие гидразинов на гепатоциты проявляется развитием некроза печени.

Таблица 6.

Критерии судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений мухоморами красным, пантерным, желтым

Причины отравлений строчками. Сезон отравления. Некоторые виды строчков считаются не токсичными и имеют прекрасные вкусовые качества. Причинами отравлений может быть ошибочное употребление в пищу токсичных видов этих грибов (принятых за съедобные) и/или неправильная предварительная их обработка и употребление в пищу. Рекомендуют отваривание строчков в 2,5–3 л воды (на 1 кг грибов) в течение 25–30 мин. с двукратной сменой раствора. Наиболее высокотоксичен отвар строчков, особенно при варке нескольких порций грибов в одном и том же растворе. Очень опасно неоднократное употребление этих грибов (более 1–3 раз) в течение 1–2 суток, даже в условиях соблюдения всех правил предварительной их обработки. Это обусловлено кумуляцией в организме человека токсинов строчков, а также истощением активности ферментных систем, их разрушающих. При термической обработке (отваривании, обжаривании) гиромитрин и его производные разрушаются и переходят в отвар. При кратковременном кипячении (5-10 мин.) токсины частично сохраняются в плодовом теле гриба и употребление их в пищу вызывает отравление. В сухих строчках содержание токсинов в несколько раз (иногда более чем в 100 раз) превышает предельно допустимую концентрацию.

У потерпевших от отравления строчками в катамнезе – употребление в пищу отвара (бульона) этих грибов или консерванта или употребление в пищу жареных неотваренных строчков либо их неоднократный прием в течение небольшого промежутка времени. При этом врачу-токсикологу необходимо выяснить, как долго кипятили грибы, в каком объеме воды, меняли ли отвар и сколько раз.

Клиническая картина. Наиболее важный клинический признак отравления строчками – развитие гиромитрового синдрома: симптомы острого гастроэнтерита, токсического гепатита с острой печеночной недостаточностью, коагулопатия, острый гемолиз эритроцитов, ДВС-синдром, признаки желудочно-кишечного кровотечения, гемоглобинурийный нефроз с острой почечной недостаточностью, наряду с неспецифическими общими признаками интоксикации.

Патоморфологические изменения при смертельных отравлениях строчками. Морфологические признаки сходны с патологическими изменениями, которые выявляют при острых смертельных отравлениях бледной поганкой и другими высокотоксичными грибами.

В некоторых случаях необходима дифференциальная диагностика смертельных отравлений строчками с некоторыми инфекционными заболеваниями (например, с болезнью Боткина и дизентерией).

Дополнительные методы лабораторной диагностики отравлений строчками. Для определения гиромитрина и его метаболитов в биологических средах применяют метод тонкослойной спектро-фотометриии. Количественный анализ с высокой степенью точности – методом ГЖХ и ХМС.

Основные критерии судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений строчками (род Gyromitra) приведены в табл. 7.

Таблица 7.

Критерии судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений строчками обыкновенным, гигантским и др. видами