Текст книги "Судебно-медицинская экспертиза пищевых отравлений"

Галлюциногенные грибы часто применяют молодые люди для получения наркотического эффекта, как правило – перорально в высушенном или измельченном виде.

В России имеются три вида псилоцибинсодержащих грибов (ПСГ), обладающих психодислептическим эффектом (наркотическим с галлюцинациями). Это представитель рода Psilocybe – пси-лоцибеполуланцетовидная (Psilocybe semilanceata), ареал распространения – Ленинградская область, Дальный Восток; представитель рода Inocybe – волоконница хохлатковая (Inocybe corydalina), ареал – центральные и южные регионы России; представитель рода Panaeolus – панеолус подпоясанный/суббалтеатус (Panaeolus subbalteatus), ареал – центральные регионы и Средняя Сибирь.

Механизм действия. Основные токсины этих грибов – псилоцибин и псилоцин – по законодательству относят к наркотическим веществам. Они метаболизируются в ЖКТ, наиболее активно всасываются и расщепляются в тонкой кишке.

Причины отравления, сезон. Распространенность в природе РФ ПСГ и, следовательно, их доступность и дешевизна привели к увеличению случаев их использования в качестве рекреационного наркотика. Отравления ПСГ имеют выраженный сезонный характер, происходят в августе-октябре. Однако такие отравления могут возникнуть и в другие периоды года, что связано с возможностью их заготовки (сушки) и искусственного культивирования.

Клиническая картина отравления псилоцибинсодержащими грибами и лабораторные исследования. Основной синдром – пси-лоцибиновый (галлюцинаторный). При поступлении на лечение потерпевшие часто предъявляют жалобы на галлюцинации, слабость, тревожность, тошноту, в единичных случаях – сухость или горечь во рту, сердцебиение, озноб, потоотделение, боли в животе, нарушение зрения и речи. Возможно психомоторное возбуждение, нарушение сознания. Наряду с воздействием на ЦНС, при приеме ПСГ у потерпевших возникают вегетативные расстройства: мидриаз, рвота, приглушенность тонов сердца, повышение или понижение артериального давления, тахикардия, потоотделение, неотчетливое зрение, тремор, прилив крови к лицу и рукам, дрожание (подобно дрожи от холода). При передозировке ПСГ у потерпевших наблюдают гипертермию, миалгию, метгемоглобинемию, диспноэ, нарушение функции почек.

У взрослых смертельные случаи отравлений ПСГ крайне редки, а у детей и подростков употребление больших количеств этих грибов приводит к тяжелым отравлениям с судорогами, гипертермией (ректальная температура может достигать 41,1 °C), коматозным состоянием, эпилептическим статусом; возможен смертельный исход.

При лабораторных исследованиях в стационаре, а именно при ХТИ, выявляют токсины этих грибов – псилоцин, псилоцибин.

Патоморфологические изменения при отравлениях псилоцибинсодержащими грибами. Неспецифические – общеасфиктические.

Дополнительные методы диагностики. С целью определения рода и вида галлюциногенных грибов (идентификация) в биологическом материале и вещественных доказательствах, изъятых с места происшествия, разработан надежный, быстрый генетический метод (ДНК-анализ).

Судебно-медицинская экспертиза/обследование лиц при подозрении на отравление ПСГ, а также экспертиза по установлению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, проводятся с учетом результатов СХИ крови и мочи (обнаружение наркотических алкалоидов – псилоцибина и псилоцина), клинической картины (галлюцинаторный синдром), результатов ХТИ в стационаре, патоморфологических (макро– и микроскопических) признаков (при смертельном отравлении) и других дополнительных исследований (гистологических, гистохимических, ботанических, биологических, генетических).

Основные критерии судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений псилоцибинсодержащими грибами приведены в таблице 8.

Таблица 8.

Критерии судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений псилоцибинсодержащими грибами

При употреблении навозников (чернильночерного или белого – Coprinus atramentarius, С. comatus) и алкоголя (даже не обязательно в одно и то же время, но в течение 1–2 суток с момента приема грибов) у потерпевших развивается коприновый синдром. Из токсина этих грибов (коприна) образуется метаболит – L-аминоциклопропанол, который ингибирует альдегид-дегидрогеназу, вследствие этого нарушается процесс окисления этилового спирта, происходит накопление ацетальдегида, воздействующего на ЦНС и вегетативную нервную систему. Скрытый период – от 15–30 мин. до 2 ч, реже 2–3 суток. Резкая головная боль, тошнота, рвота, диарея, страх смерти, психомоторное возбуждение, коллапс. При тяжелых отравлениях – судороги, кома. Смертельные случаи возникают редко. Патоморфологические признаки неспецифичны (общеасфиктические). При раннем обращении за медицинской помощью и своевременном взятии биоматериала на ХТИ /СХИ можно выявить этанол, а также грибной токсин – коприн и его метаболит – L-аминоциклопропанол и подтвердить диагноз отравления.

Среди грибов рода паутинник есть съедобные виды (сезон сбора июль-октябрь), несъедобные и ядовитые, которые грибники могут перепутать со съедобными. Ядовитые виды паутинников: оранжевокрасный, красивейший, благородный (Cortinarius orellanus, С. Gen-tilis, С. speciosissimus) и другие. Яд этих грибов – орелланин состоит из нескольких стойких токсических веществ, по химической структуре близких к аманитину. Клинические симптомы отравления паутинниками развиваются после продолжительного инкубационного периода – от 2 до 17 суток. Ореллановый синдром проявляется острым канальцево-интерстициальным нефритом и острым токсическим гепатитом, расстройствами ЖКТ. Летальность составляет 15 % случаев тяжелых отравлений. Непосредственная причина смерти – острая почечная недостаточность (ОПН) продолжительностью несколько недель. У выживших пострадавших часто развивается хроническое воспаление почек.

Разделение грибов на съедобные и несъедобные является несколько условным, так как отравления могут быть вызваны не только ядовитыми, но и съедобными грибами.

Некоторые грибы становятся пригодными в пищу только после их обработки. Например, сморчки (род Morchella, виды: обыкновенный, деликатесный (М. esculenta, М. deliciosa)), которые считаются условно съедобными, пользуются большим спросом кулинаров Германии, Польши, России и др. Сезон сбора – апрель-май. Съедобны после отваривания, либо сушки, либо быстрого замораживания. Сморчки часто путают с очень опасными строчками.

Грибы млечники (род Lactarius): груздь (виды: золотисто-желтый, белый бахромчатый, смолисто-черный, черный, перечный (L. chrys-orrheus, L. citriolens, L.picinus, L. necator, L.piperatus)), горькушка (вид L. rufus), волнушка (вид белая (L.pubescens)), серушка (вид L.flexuo-sus) и другие – на изломе выделяют обильный, едкий, горький, жгучий, водянисто-белый млечный сок, обладающий ядовитыми свойствами и вызывающий острый гастроэнтерит. Клинические признаки отравления: приступообразные боли в животе, отрыжка, рвота, диарея. В странах Западной Европы многие млечники (например, черный груздь) считают несъедобными и даже ядовитыми грибами. А в России соленые грузди – деликатесный продукт. Используется традиционная для нашей страны культура их приготовления: после длительного замачивания со сменой воды и отваривания их солят и употребляют через 3–4 недели. Сезон сбора: июль-октябрь.

Отравление свинушками. Свинушки тонкая и толстая (род Pax-illus, вид Р. involutus, Tapinella atrotomentosä) встречаются с середины июня до ноября, широко распространены в наших лесах. До середины 80-х годов XX в. свинушки (грибы IV категории) считали условно съедобными и широко использовали в пищу. Но затем было доказано, что свинушка тонкая содержит токсины (гемолизин, мускарин – в небольшом количестве) и очень опасна при регулярном многократном употреблении, особенно для детей. Токсины разрушают эритроциты, возникает гемолитическая анемия, нефропатия и почечная недостаточность. Может наступить смертельный исход. Свинушка толстая тоже относится к несъедобным грибам, но вопрос о наличии в ней ядовитых веществ до конца не решен.

серно-желтым (гифолома – Hypholoma fasciculare) и окаймленным (Hypholoma poly-trichum). Механизм действия. Сезон. Клиническая картина. Патоморфология. Обе разновидности несъедобны из-за горького вкуса. Можно легко перепутать со съедобными видами, например с опенком летним (Kuehneromyces mutabilis). При отравлении скрытый период короткий – от 30 мин. до 2–3 ч, затем развивается картина острого гастроэнтерита: боль в животе, тошнота, рвота, диарея. В тяжелых случаях наблюдаются слабость, головокружение, судороги. Длительность интоксикации 2–6 суток. Отравления несмертельные.

Отравление сатанинским (чертовым) грибом (род Boletus, вид B.satanas) и/или желчным грибом (род Tylopilus, вид T.felleus). Эти грибы относятся к несъедобным, по внешнему виду несколько похожи на белый гриб (Boletus edulis), их могут перепутать неопытные грибники. Токсическое действие проявляется через 22–24 ч после употребления в пищу: тошнота, рвота, диарея (иногда с кровью), общая слабость, нередко расстройство зрения в виде сужения поля зрения. Отравления редки из-за горького вкуса грибов. Смертность до 1 %.

2.2. Судебно-медицинская экспертиза острых пищевых отравлений дикорастущими ядовитыми растениями

Употребление ядовитого растения в пищу по ошибке, неправильный прием растительных лекарственных средств или намеренное употребление ядовитого растения могут привести к опасному для жизни отравлению. Однако смерть от такого отравления наступает редко.

Мехамизм действия. Вех ядовитый – одно из самых ядовитых растений, особенно опасно корневище поздней осенью и ранней весной. Яды цикутотоксин (до 0,2 %) и энантотоксин, содержащиеся в растении, относятся к классу ядовитых спиртов, действуют на

ЦНС. Цикутотоксин – мощный неконкурентный антагонист рецептора нейромедиатора ГАМК (судорожный яд). Изменяет проницаемость натриевых каналов.

Причина отравления. Сезон. Растение широко распространено на всей территории России – на болотах, сырых лугах, берегах рек, прудов и канав. Цикута весной быстро растет и привлекает животных. Их мясо также может стать ядовитым. Стебель и корневище имеют специфический ароматный запах, напоминающий запах сушеных яблок или сельдерея, вкус слегка сладковатый. Ядовиты все части растения и в любом виде. Корневище по внешнему виду и запаху похоже на морковь и/или репу и потерпевшие могут принять это ядовитое растение за съедобные овощи, употребив в пищу. Смертельная доза 50 мг растения на 1 кг массы тела.

Клиническая картина отравления, патоморфология, диагностика. В малых дозах оказывает седативное действие, снижает двигательную активность, вызывает шаткую походку. При тяжелых отравлениях яд быстро всасывается в ЖКТ, латентный период короткий – 15–20 мин. У потерпевшего возникают боли в животе, слюнотечение, головная боль, головокружение, цианоз, мидриаз, эпилептиформные припадки и клонико-тонические судороги. Непосредственная причина смерти – паралич дыхательного центра, ОДН, ОССН. На вскрытии – общеасфиктические признаки, могут быть обнаружены остатки растения в рвотных массах, содержимом желудка, кишечника.

Механизм действия. Содержащиеся в наперстянке пурпуровой (Digitalis purpurea) токсины дигоксин, дигитоксин, в олеандре обыкновенном (Nerium oleander) – олеандрин, дигитоксигенин, и ландыше майском (Convallaria majalis) – конвалларин и другие сердечные гликозиды относят к кардиотропным веществам, вызывающим «дигиталисную» реакцию. Они замедляют внутрисердечную проводимость, усиливают сократимость миокарда и удлиняют фазу диастолы, а в токсической концентрации вызывают брадикардию (блокада синусового узла) и замедляют электрическую АВ-проводимость (внутрижелудочковая блокада). Нарушают деятельность центральной и вегетативной нервной системы, кровообращение, микроциркуляцию и функциональное состояние жизненно важных органов и систем.

Причина отравления. Эти растения широко распространены в природе. Могут быть приняты по ошибке: например, дети часто пробуют плоды ландыша («ягодки»).

Клиническая картина. Патоморфология. Диагностика. При отравлении возникает тошнота, рвота, расстройство зрения и сознания. При тяжелых формах отравления: резко снижено АД, коллапс, фибрилляция желудочков и остановка сердца. Смертельная доза дигиталиса – 2 г, дигоксина – около 10 мг, дигитоксина – 5 мг. Смертельная концентрация дигитоксина в крови – 350 мкг/л. Патоморфология – общие признаки быстро наступившей смерти. Диагноз отравления необходимо подтверждать результатами ХТИ и/или СХИ, ботаническим исследованием остатков растения в содержимом желудка, кишечника, рвотных массах, промывных водах. Смертельные случаи у взрослых редки, могут быть у детей. Непосредственная причина смерти – паралич дыхательного центра, ОДН, ОССН. На вскрытии – общеасфиктические признаки, остатки растения в рвотных массах, содержимом желудка, кишечника.

Механизм действия. Содержит алкалоид аконит. Смертельная доза – около 1 г растения, 5 мл настойки, или 2 мг алкалоида. Алкалоид обладает кардиотоксическим, нейротоксическим (курареподобным) действием.

Клиническая картина. Патоморфология. Диагностика. В малых дозах оказывает возбуждающее, а в больших – угнетающее действие на центральную и периферическую нервную систему с ганглиоблокирующим эффектом. Алкалоид аконита вызывает снижение артериального давления (особенно диастолического). В начальной стадии наблюдается брадиаритмия, экстрасистолия, затем пароксизмальная тахикардия, переходящая в фибрилляцию желудочков. Отмечается тошнота, рвота, головная боль, онемение языка, губ, щек, кончиков пальцев рук и ног, чувство ползания мурашек, ощущение жара и холода в конечностях, сухость во рту, жажда, судорожное подергивание мышц лица, конечностей, потеря сознания. Смертельные случаи крайне редки. При исследовании трупа выявляют признаки быстро наступившей смерти.

Механизм действия. В чемерице содержится около 14 стероидных гликоальдегидов, возбуждающих блуждающий нерв и вызывающих сверхвозбудимость нервно-мышечного аппарата. Ядовиты все части растения, но особенно корневища и корни, как в сыром, так и в высушенном виде. Смертельная доза составляет около 0,02 г.

Причина отравления. В большинстве случаев потерпевшие ошибочно принимают чемерицу за съедобную черемшу или превышают дозу средства при самолечении.

Клиническая картина. Патоморфология. Диагностика. При отравлении возникают спонтанные мышечные сокращения, судороги. Позже происходит угнетение нервной проводимости, развитие парезов и параличей. Первые признаки перорального отравления: жжение во рту, обильное слюнотечение, кашель, тошнота, рвота, головная боль, боли в животе, диарея. В тяжелых случаях – головокружение, бледность кожи и слизистых, прогрессирующая слабость, брадикардия, жажда, затрудненное глотание, обезвоживание, гиповолемия, гипотония. Затем нарушается сознание, развиваются клонико-тонические судороги, коллапс, возможно наступление смерти. На аутопсии – общеасфиктические признаки.

Растение рода бузина семейства адоксовые представляет собой кустарник. Растет в июне-июле. Плод – черные сочные ягоды, 5–7 мм в диаметре. Созревают в августе-сентябре. Ядовито все растение.

Механизм действия. Токсины бузины – цианогенные гликозиды самбунигрин и альфа-амигдалин. При их ферментативном гидролизе образуются сахар и промежуточный цианогидрид, разлагающийся спонтанно с образованием кетона (альдегида) и синильной кислоты. Токсичность последней обусловлена ее способностью образовывать комплекс с цитохромоксидазой и блокировать клеточное дыхание.

Причина отравления. Отравление может возникнуть у детей и взрослых при употреблении ягод бузины или настоев и отваров растения при самолечении простуды, гриппа, заболеваний верхних дыхательных путей, почек и мочевого пузыря.

Клинические симптомы отравления. Патоморфология. Диагностика. Основные симптомы отравления – головокружение, головная боль, слабость, першение в горле, боли в животе, тошнота, рвота. Тахикардия в поздних стадиях сменяется брадикардией. Одышка с задержкой дыхания на выдохе, возможны судороги. Смерть наступает от остановки дыхания на фоне острой сердечной недостаточности. На вскрытии – признаки быстро наступившей смерти.

Механизм действия. Эти растения – сильнодействующие м-холиноблокаторы. Содержат ядовитые алкалоиды датурины (класс тропановые): атропин, скополамин, апоскополамин, гиосциамин, гиосцин, норатропин, апоатропин, а также флавоноиды и оксикумарины. Попадая в организм человека, алкалоиды с м-холино-литическим действием блокируют действие ацетилхолинэстеразы, но при этом мало влияют на н-холинорецепторы.

Красавка растет в дикой природе на рыхлых перегнойных почвах – в буковых, дубовых, пихтовых и грабовых лесах.

Дурман и белена из семейства пасленовых (Solanaceae) растут как сорняки почти по всей европейской части России – на пустырях, около жилья, у дорог, в огородах. Все части растений, и особенно семена, ядовиты, содержат алкалоиды в количестве от 0,2 до 0,6 %. Максимальная концентрация антихолинергических веществ содержится в семенах дурмана (0,1 мг атропина в 1 семени). Всего в плоде до 50 зерен.

Причина отравления. Дурман используют вместо табака, иногда с целью получения галлюциногенного эффекта.

Клиническая картина. При отравлении красавкой обыкновенной, дурманом, беленой черной развиваются симптомы, характерные для блокады постсинаптических рецепторов и парасимпатической нервной системы. При легком отравлении – мидриаз, учащенное сердцебиение, сухость во рту, нарушение зрения. При тяжелой форме отравления – клонико-тонические судороги.

Механизм действия. Содержит токсичные алкалоиды: кониин, N-метилкониин, коницеин, конгидрин, псевдоконгидрин, из них наиболее ядовиты кониин и коницеин, обладающие никотино– и курареподобным действием. Нейротоксическое действие обусловлено блокадой н-холинорецепторов. Кониин всасывается в желудочно-кишечном тракте и быстро метаболизируется в организме. В неизмененном виде около 25 % выводится с мочой, потом и с воздухом, выдыхаемым легкими. Смертельная доза болиголова – от 0,5 до 1 г.

Причина отравления. Случайные отравления могут возникнуть при употреблении корня болиголова (вместо хрена), его листьев, похожих на петрушку, или плодов (вместо плодов аниса, тмина). Возможно отравление при передозировке снадобий, изготовленных из болиголова и применяемых знахарями для «лечения» заболеваний (в том числе онкологических). Отравления у детей бывают при попадании в рот стеблей болиголова, ошибочно принимаемых ими за дудник.

Клиническая картина. Патоморфология. Диагностика. Вначале отравления возникают головная боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, слюнотечение, холодный пот, незначительное снижение температуры тела. Пульс: брадикардия сменяется тахикардией. Зрачки сужены. Расстройство зрения (аккомодации) и слуха, затруднение глотания, миофибрилляции, возможно развитие «восходящего» паралича (в том числе и дыхательной мускулатуры). Непосредственная причина смерти – остановка дыхания и сердечной деятельности. На вскрытии – общеасфиктические признаки, обнаружение в содержимом желудка и кишечника остатков принятого растения, выявление алкалоидов (кониина и др.).